Glaucome à angle ouvert
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR MAÏTENA TEKNETZIAN ET ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES
ANALYSE D’ORDONNANCE
MONSIEUR T., 55 ANS, PASSE SOUS BITHÉRAPIE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Monsieur T., 55 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Son ophtalmologiste.L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
M. T. est un patient connu de la pharmacie. Il est myope et porte des lunettes correctrices. Depuis 5 ans, il vient essentiellement pour renouveler son traitement antiglaucomateux à base de latanoprost. Au moment du diagnostic, il était régulièrement suivi par son ophtalmologiste parce qu’il portait des lentilles, et que son père a également un glaucome.Depuis quelques mois, il essaie de se remettre au sport après être resté longtemps sans pratiquer d’activité physique, faute detemps.
QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
M. T. a consulté le Dr I. pour son rendez-vous annuel.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
L’ophtalmologiste a constaté que la pression intraoculaire (PIO) de M. T. avait augmenté dans les deux yeux. En plus de la mesure de la pression intraoculaire, le Dr I. a mesuré le champ visuel et a fait un fond d’œil qui n’a pas montré davantage de lésions du nerf optique qu’à la dernière consultation. L’ophtalmologiste a décidé d’ajouter le brinzolamide au latanoprost pour baisser la PIO. Il contrôlera la PIO dans 6 mois.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE DU PATIENT
L’historique patient mentionne, en plus du latanoprost, la délivrance de comprimés de méphénésine (Décontractyl) et de gel VoltarenActigo il y a un mois et demi, suite à une contracture musculaire au niveau du dos. En effet, M. T. s’est fait mal en reprenant trop brutalement le sport.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Le latanoprost est un analogue de prostaglandines qui diminue la pression intraoculaire en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse.Le brinzolamide est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, qui permet la diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse.
EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui. Les analogues de prostaglandines sont utilisés en 1re intention dans le traitement du glaucome à angle ouvert. Selon la sévérité et la progression du glaucome, différentes classes antiglaucomateuses peuvent être associées en bi-, voire en trithérapie.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non. M. T. ne souffre ni d’insuffisance rénale sévère ni d’antécédent connu d’allergie aux sulfamides qui contre-indiqueraient l’administration du brinzolamide (dérivé sulfamidé).LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La posologie recommandée du latanoprost est d’une goutte par jour. D’après le RCP, il ne faut pas augmenter le nombre d’instillations au risque de diminuer l’efficacité du collyre.La posologie habituelle du brinzolamide est d’une goutte deux fois par jour. L’augmentation à trois administrations par jour permet d’obtenir une meilleure réponse chez certains patients.
Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Le traitement nécessite la surveillance de la pression intraoculaire (PIO) pour vérifier l’efficacité du traitement.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Le renouvellement du latanoprost et l’ajout du brinzolamide sont l’occasion de vérifier que M. T. utilise et tolère bien le latanoprost, et de lui expliquer les modalités d’utilisation du brinzolamide.CONCERNANT LE LATANOPROST
OBSERVANCE
Il faut vérifier que l’augmentation de la PIO n’est pas liée à un problème d’observance. En effet, le glaucome étant une pathologie silencieuse, certains patients peuvent oublier leur traitement. Interrogé, M. T. dit garder ses dosettes dans le tiroir de sa table de chevet pour bien y penser quand il retire ses lunettes le soir.TOLÉRANCE AU TRAITEMENT
Le pharmacien vérifie qu’il n’y a pas de problème de tolérance du traitement, ce qui pourrait également être la cause d’un problème d’observance. Les effets indésirables les plus fréquents du latanoprost sont l’augmentation de la pigmentation de l’iris, l’irritation oculaire, l’hyperhémie conjonctivale et/ou la modification des cils et du duvet palpébral. Kératites ponctuées superficielles transitoires, blépharite, douleur oculaire et photophobie peuvent également survenir. Mais M. T. semble bien tolérer le latanoprost.CONCERNANT LE BRINZOLAMIDE
UTILISATION DU MÉDICAMENT
Le brinzolamide sera administré le matin et le soir. Tout comme pour Monoprost, il est recommandé d’exercer, après l’instillation, une pression du sac lacrymal au niveau de l’angle interne de l’œil pendant une minute. Cela permet de limiter une éventuelle absorption systémique.Il faut attendre au minimum entre 5 et 10 minutes entre les deux collyres.
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Le soir même.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
En cas d’oubli, le traitement sera poursuivi avec l’instillation suivante. Si la prise du matin du brinzolamide a été oubliée, elle pourra être rattrapée le midi.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Non. Le glaucome étant une maladie silencieuse, la baisse de la pression intraoculaire ne peut être vérifiée qu’en mesurant celle-ci.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Les effets indésirables possibles du brinzolamide sont principalement locaux. Les plus fréquents sont une vision trouble suivant l’instillation, une irritation voire une douleur oculaire, une sensation de corps étranger dans les yeux et/ou une hyperhémie. La dysgueusie est également fréquente.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Les effets indésirables pouvant être gérés à l’officine sont l’irritation oculaire, qui peut être en partie soulagée par des substituts lacrymaux à administrer à distance des collyres antiglaucomateux, et la dysgueusie qui peut être limitée grâce à la pression au niveau de l’angle interne de l’œil après administration.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Une forte douleur au niveau oculaire et la persistance d’une vision trouble nécessiteraient de contacter le médecin en urgence. Une intolérance à l’un des collyres, non soulagée par des substituts lacrymaux, nécessite également de revoir l’ophtalmologiste pour ne pas compromettre l’observance du traitement, de même qu’une dysgueusie persistante.CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Respecter les consignes de conservation des collyres. Concernant Monoprost, utiliser l’unidose immédiatement après ouverture et la jeter après administration ; après la première ouverture du sachet, utiliser les récipients unidoses suivants dans les 7 jours. Concernant Azopt, conseiller à M. T. de noter la date d’ouverture sur la boîte et de jeter le flacon 4 semaines après ouverture.Le glaucome doit être signalé à tout médecin afin d’éviter la prescription de médicaments risquant d’augmenter la PIO, notamment les corticoïdes.
QUINZE JOURS PLUS TARD
M. T. vient à la pharmacie et présente une ordonnance pour traiter une rhinopharyngite. Son médecin traitant lui a prescrit de l’amoxicilline (1 g. 3 fois par jour) et du tixocortol pivalate (Pivalone), une pulvérisation dans chaque narine 3 fois par jour (qsp 6 jours).Le pharmacien se demande si l’administration de corticoïdes par voie nasale ne risque pas d’augmenter la PIO. La consultation du RCP révèle que le pivalate de tixocortol est un corticostéroïde dépourvu d’effets systémiques. Par ailleurs, le risque avec les corticoïdes nasaux et inhalés est limité lorsqu’ils sont administrés sur quelques jours. En cas d’administration prolongée, notamment d’un traitement antiasthmatique, un avis spécialisé est nécessaire. Par voie orale, un avis spécialisé n’est recommandé qu’en cas de traitement prolongé (plusieurs mois ou années).
En revanche, l’administration périoculaire ou intraoculaire d’un corticoïde, même sur quelques jours, nécessite un avis spécialisé.
qu’en pensez-vous ?
Quand est-il préférable d’administrer le latanoprost ?
1) Le matin
2) Le soir
Réponse : Il est recommandé d’administrer le latanoprost le soir, ce qui permet d’obtenir un effet optimal du collyre. Il faut choisir la 2e proposition.
qu’en pensez-vous ?
M. T. envisage de porter à nouveau des lentilles car il s’est remis à la course à pied, et il trouve le port de lunettes contraignant lors de cette activité. Est-ce compatible avec ses collyres ?
1) Oui, c’est possible avec certaines précautions.
2) Non, le port de lentilles n’est pas possible.
Réponse : Les collyres antiglaucomateux peuvent entraîner une irritation cornéenne et conjonctivale liée à leurs principes actifs et/ou à leurs conservateurs, notamment le chlorure de benzalkonium (présent dans Azopt) qui présente en plus un risque de coloration des lentilles. Pour envisager le port permanent de lentilles, il serait donc préférable que les collyres de M. T. soient sans conservateur (unidoses ou système Abak). Il pourrait ainsi porter des lentilles souples durant ses activités sportives, à condition de toujours les retirer avant d’instiller ses collyres, et de respecter un délai de 20 minutes minimum avant de poser à nouveau ses lentilles. En pratique, il faudra privilégier les lentilles souples journalières. Il faudrait choisir la 1re proposition.
PATHOLOGIE
LE GLAUCOME EN 4 QUESTIONS
1 QU’EST-CE QUE LE GLAUCOME ?
Le glaucome est une neuropathie optique irréversible évoluant progressivement. Il s’accompagne le plus souvent d’une augmentation de la pression intraoculaire (PIO), liée à un défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse. Il existe toutefois des glaucomes à pression oculaire normale (dans un quart des cas).Il en résulte une excavation (creusement) du nerf optique associée à un rétrécissement du champ visuel périphérique, qui peut évoluer vers la cécité.
Le glaucome reste inaperçu pendant dix à vingt ans : l’augmentation de la PIO est asymptomatique jusqu’aux environs de 35 mm Hg(normale comprise entre 10 et 21 mm Hg) et l’amputation du champ visuel n’est pas perceptible à son début.
2 QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES FORMES ?
En fonction de l’angle iridocornéen, on distingue le glaucome à angle ouvert (GAO), le plus fréquent en Occident, et le glaucome par fermeture de l’angle.A ANGLE OUVERT
Le GAO représente 60 à 80 % des cas en Occident et en Afrique. L’atteinte est le plus souvent binoculaire et asymétrique.Il apparaît insidieusement et est découvert la plupart du temps fortuitement, lors d’un examen ophtalmologique de routine.
Il peut être primitif ou secondaire à une maladie génétique (cas du glaucome exfoliatif ou du glaucome pigmentaire), à un traumatisme oculaire, à un décollement de rétine, à une tumeur oculaire (dans ces cas, l’atteinte peut être monoculaire), à une rétinopathie diabétique ou encore à une prise prolongée de corticoïdes, responsable de modifications trabéculaires.
PAR FERMETURE DE L’ANGLE
Forme la plus rare en Occident, ce type de glaucome survient sur un œil prédisposé par un angle iridocornéen étroit (ce qui est le cas des hypermétropes). Avec l’âge, le cristallin peut augmenter de volume, pousser l’iris en avant et fermer l’angle iridocornéen. D’autre part, sous l’effet d’une dilatation de la pupille provoquée par l’obscurité, le stress, le froid ou iatrogène (anticholinergiques, vasoconstricteurs, collyres mydriatiques), l’iris peut aussi se bomber et s’appliquer contre la cornée, provoquant une fermeture soudaine de l’angle. La tension oculaire augmente alors brutalement et de façon importante (> 50 mm Hg).L’œil est rouge et dur comme une bille de bois. Des douleurs oculaires, périoculaires, des céphalées éventuellement accompagnées de nausées et de vomissements complètent le tableau clinique.
La crise aiguë par fermeture de l’angle constitue une urgence ophtalmique absolue, la cécité pouvant survenir en 5 à 6 heures en l’absence d’instauration d’un traitement.
Il existe des formes de glaucome chronique par fermeture de l’angle évoluant de façon asymptomatique jusqu’à la crise aiguë, ou par fermeture intermittente de l’angle avec hypertonie intraoculaire pendant les crises (céphalées, douleurs oculaires, halos lumineux, sensation de brouillard).
Le glaucome par fermeture de l’angle peut être primitif ou secondaire à une pathologie oculaire : kyste du corps ciliaire, tumeur de l’iris, anomalies morphologiques du cristallin, rétinopathie du prématuré…
3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
DU GLAUCOME À ANGLE OUVERT
Les principaux facteurs de risque sont l’âge et l’hypertonie intraoculaire.Les autres facteurs de risque sont une forte myopie, les antécédents familiaux, l’appartenance à une ethnie à peau noire (3 à 4 fois plus de cas chez les mélanodermes que chez les Caucasiens), une épaisseur de cornée fine.
Le diabète, le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’hypothyroïdie, les apnées du sommeil, une pression systolique basse (diminuant la perfusion des vaisseaux de la tête du nerf optique) sont des facteurs favorisants ou aggravants.
DU GLAUCOME À ANGLE FERMÉ
Les facteurs de risque sont l’âge, le sexe féminin (quatre fois moins fréquent chez l’homme), une origine asiatique, l’hypermétropie.4 COMMENT EST POSÉ LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic repose sur la mesure de la PIO (ou tonométrie) par jet d’air ou par aplanation, au moyen d’un petit cône appliqué sur l’œil sous collyre anesthésique.Cette mesure est complétée par un examen du fond de l’œil et de la papille optique, qui révèle une excavation de la papille. La tomographie par cohérence optique permet de mesurer l’épaisseur des fibres optiques péripapillaires et d’apprécier l’importance de leur dégénérescence. Cet examen permet également, une fois le diagnostic posé, de suivre l’évolution de la maladie.
La gonioscopie permet d’observer l’angle iridocornéen et donc de définir la forme du glaucome.
Enfin, la périmétrie permet d’apprécier l’étendue du champ visuel. Elle est indispensable au diagnostic et au suivi de la pathologie.
Du fait de l’évolution silencieuse et irréversible du GAO, le dépistage et le traitement précoces sont indispensables pour en stabiliser la progression. Une consultation ophtalmologique régulière est ainsi à encourager tous les deux ans à partir de 50 ans, voire dès 40 ans en cas d’antécédents familiaux.
Cependant, 20 à 40 % des cas restent non dépistés en France.
Glaucome exfoliatif
Forme sévère et la plus fréquente des glaucomes secondaires, il est lié à la pseudo-exfoliation capsulaire, une maladie systémique provoquant des dépôts fibrillaires sur les tissus oculaires.
Glaucome pigmentaire
Glaucome lié à une dispersion dans la chambre antérieure de pigments issus de l’iris et pouvant obstruer l’angle iridocornéen.
ridotomie
Incision de l’iris.
Sclère
Ou sclérotique ; tunique externe de l’œil.
Gonioscopie
Examen indolore consistant à appliquer une lentille spéciale sur l’œil préalablement anesthésié localement, permettant de mesurer l’angle entre l’iris et la cornée.
Contre-indications médicamenteuses
→
• De nombreux médicaments sont mydriatiques et exposent à un risque de fermeture brutale de l’angle iridocornéen chez des patients prédisposés anatomiquement. Il s’agit des molécules sympathomimétiques (comme les dérivés de l’éphédrine à visée rhinologique) et parasympatholytiques (ou anticholinergiques, comme la scopolamine, les antidépresseurs tricycliques, certains neuroleptiques, certains antiparkinsoniens, les médicaments de l’incontinence comme l’oxybutynine, certains anti-H1, les bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés en cas de projection accidentelle dans les yeux…).
• →Ils sont donc contre-indiqués en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle (patient hypermétrope, ayant un angle iridocornéen étroit, une chambre antérieure étroite et n’ayant pas bénéficié d’une iridotomie au laser).
•A savoir : les patients opérés de la cataracte (sur les deux yeux) ne sont plus à risque de glaucome par fermeture de l’angle.
en chiffres
Dans le monde : 80 à 110 millions de cas, 2e cause de cécité dans les pays développés
En France : 1,2 million de glaucomateux dont 400 000 non dépistés donc non traités
Prévalence de 1 à 2 % à partir de 40 ans en Europe et en Amérique du Nord, 3 à 8 fois plus après 70 ans.
COMMENT TRAITER LE GLAUCOME À ANGLE OUVERT ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
L’objectif est de freiner, voire d’arrêter la dégradation du nerf optique pour maintenir la fonction visuelle, de prévenir la cécité et de préserver la qualité de vie. Les lésions sur les fibres optiques étant irréversibles, le traitement ne permet pas la guérison, mais de stabiliser la maladie. C’est pourquoi son observance est indispensable, même en l’absence de symptomatologie ressentie par le patient.Le seul traitement ayant prouvé son efficacité sur le ralentissement de l’évolution du glaucome à angle ouvert (GAO) consiste à abaisser la pression intraoculaire (PIO). Il vise à obtenir une « PIO cible », dont la valeur, propre à chaque patient, est déterminée en fonction de la sévérité du GAO et de sa progression, de la PIO au moment du diagnostic et de l’espérance de vie du patient. La PIO cible est a minima inférieure de 20 % à celle observée lors du diagnostic.
Parallèlement à cela, les facteurs de risque cardiovasculaire et les pathologies susceptibles d’aggraver l’évolution du glaucome, comme les apnées du sommeil par exemple, doivent être corrigés ou traités.
Plusieurs types de traitement peuvent être utilisés pour abaisser la PIO : médicamenteux, par laser ou chirurgical.
CHOIX DU TRAITEMENT
Le traitement de première ligne repose sur l’utilisation de collyres visant à diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse ou à en faciliter l’élimination. Les présentations sans conservateur sont à privilégier, le chlorure de benzalkonium (agent principal de conservation des collyres) ayant un effet détergent responsable d’irritation oculaire et aggravant le syndrome d’œil sec, fréquent chez les personnes âgées.En 1re intention, il est recommandé de commencer par une monothérapie par analogues de prostaglandines ou β–bloquants, classes les plus efficaces sur la réduction de la PIO. En cas de contre-indications, on utilise un α-2 agoniste ou un inhibiteur de l’anhydrase carbonique. Une bithérapie peut être envisagée d’emblée en cas de PIO très élevée et/ou de glaucome avancé.
Le traitement est surveillé généralement tous les 6 mois.
S’il s’avère inefficace ou mal toléré, un changement de monothérapie peut être envisagé (changement de classes de collyres ou dans le cas des prostaglandines, changement de principe actif, certains patients étant non répondeurs à certaines molécules).
Si la PIO cible n’est pas atteinte malgré une monothérapie bien suivie, une bithérapie est envisagée. Les associations fixes, qui permettent de réduire le nombre d’instillations, doivent être privilégiées pour faciliter l’observance.
Si la bithérapie est insuffisante, on peut modifier la dernière molécule ajoutée ou passer à une trithérapie.
En cas d’échec de la trithérapie locale, on a recours au traitement par laser (consistant à réaliser des impacts sur le trabéculum ou, plus rarement, à détruire les corps ciliaires), ou à la chirurgie. Dans l’attente de la chirurgie ou du traitement par laser, l’acétazolamide (inhibiteur d’anhydrase carbonique administré par voie systémique) est utilisé pour baisser la PIO.
CAS DE LA GROSSESSE
TOPIQUES
Les analogues de prostaglandines ne doivent pas être utilisés chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace, ainsi que pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue car les prostaglandines peuvent déclencher des contractions utérines.L’utilisation des collyres β–bloquants est possible pendant la grossesse, mais requiert une surveillance attentive du nouveau-né, à la recherche d’une bradycardie et/ou d’une hypoglycémie.
Les collyres inhibiteurs d’anhydrase carbonique ne sont pas recommandés pendant la grossesse, ni chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace.
Le risque potentiel des agonistes α-2 adrénergiques n’est pas connu dans l’espèce humaine. Il est d’usage de ne pas les utiliser pendant la grossesse.
Dans tous les cas, le passage systémique des principes actifs doit être limité en comprimant l’angle interne de l’œil après instillation.
TRAITEMENT SYSTÉMIQUE
L’acétazolamide (Diamox), un inhibiteur d’anhydrase carbonique utilisé par voie systémique dans les hypertonies oculaires non jugulables par un traitement topique, ne doit pas être utilisé chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace. Impliqué dans l’espèce humaine dans la survenue de malformations cardiaques, craniofaciales, oculaires, d’anomalies hydro-électrolytiques et de retard de croissance in utero, il est contre-indiqué au 1er trimestre de la grossesse. Son utilisation au 2e et 3e trimestre de grossesse ne peut s’envisager qu’en cas d’absolue nécessité.TRAITEMENTS
COLLYRES
ANALOGUES DE PROSTAGLANDINES
Les analogues de prostaglandines (bimatoprost, latanoprost, travoprost) représentent actuellement plus de 50 % des monothérapies de 1re intention, du fait de leur meilleure efficacité sur l’abaissement de la PIO. Ils augmentent l’évacuation de l’humeur aqueuse.Effets indésirables : leurs effets indésirables systémiques sont rares. Il s’agit surtout de céphalées, d’hypotension, et d’aggravation de l’asthme. En revanche, les effets indésirables locaux sont très fréquents : modification, parfois gênante et irritante, de la longueur et de l’épaisseur des cils, assombrissement définitif de la couleur des yeux (touchant en particulier les iris de couleur non uniforme), réactivation oculaire du virus de l’herpès (peu fréquente).
Β -BLOQUANTS
Les β-bloquants (bétaxolol, cartéolol, lévobunolol, timolol) diminuent la production d’humeur aqueuse. En termes de réduction de la PIO, les molécules non cardiosélectives sont plus efficaces que le bétaxolol cardiosélectif.Effets indésirables : les collyres β-bloquants (y compris le cartéolol possédant une activité sympathomimétique intrinsèque), exposent aux mêmes effets indésirables (fatigue en début de traitement, bradycardie, hypotension, bronchospasme, refroidissement des extrémités, troubles de l’érection, aggravation d’une hypoglycémie) que les β-bloquants administrés par voie générale, dont ils partagent d’ailleurs les mêmes contre-indications. Ces effets indésirables systémiques peuvent être limités en comprimant avec l’index le haut de l’aile du nez, au niveau du sac lacrymal, pendant environ 1 minute après l’instillation, pour obstruer le canal lacrymal et empêcher le passage de principes actifs dans la circulation générale. Les effets indésirables oculaires des collyres β-bloquants à type de sécheresse et d’irritation oculaire sont rares.
Interactions : l’association des collyres β-bloquants à l’amiodarone, au vérapamil, au diltiazem, aux β-bloquants utilisés dans l’insuffisance cardiaque ou au fingolimod est déconseillée (risque de bradycardie excessive). Leur association à l’insuline, aux antidiabétiques oraux insulinosecréteurs ou aux gliptines nécessite d’informer les patients que certains signes d’hypoglycémie (notamment palpitations et tachycardie) peuvent être masqués, et de leur conseiller de renforcer l’autosurveillance glycémique.
AGONISTES Α -2 ADRÉNERGIQUES
Les agonistes α-2 adrénergiques diminuent principalement la production d’humeur aqueuse et, de façon minoritaire, facilitent son évacuation. Pour un traitement au long cours, la brimonidine (Alphagan) est préférée à l’apraclonidine (Iopidine), car cette dernière est plus allergisante et perd de son efficacité avec le temps.Effets indésirables : ils sont essentiellement locaux à type d’hyperhémie, d’irritation de l’œil, de larmoiements et de manifestations allergiques oculaires.
Interactions : les α-2 adrénergiques sont contre-indiqués avec les IMAO, les antidépresseurs tricycliques ; l’apraclonidine est contre-indiquée avec les sympathomimétiques systémiques, et la brimonidine avec la miansérine.
INHIBITEURS D’ANHYDRASE CARBONIQUE
Le brinzolamide et le dorzolamide sont des dérivés sulfamidés qui diminuent la production d’humeur aqueuse.Effets indésirables : ils peuvent provoquer une irritation oculaire, des céphalées, une asthénie, des nausées et des dysgueusies (sensation d’amertume), et plus rarement, des manifestations d’hypersensibilité sévère de type nécrolyse épidermique toxique du fait de leur radical sulfonamide.
AUTRES TRAITEMENTS
PAR VOIE ORALE
L’acétazolamide est un inhibiteur d’anhydrase carbonique utilisé par voie orale (Diamox en comprimés), en cas d’inefficacité des traitements locaux ou en attente d’un geste chirurgical, pour provoquer une baisse rapide de la PIO.Effets indésirables : ils sont liés à son action diurétique – déshydratation et troubles hydro-électrolytiques à type d’hypokaliémie (justifiant son association usuelle aux sels de potassium), modification de l’équilibre acidobasique avec risque de lithiases urinaires. Plus exceptionnellement, du fait de son radical sulfamide, l’acétazolamide peut être responsable de manifestations allergiques, voire de choc anaphylactique.
Contre-indications : en cas de colique néphrétique, d’allergie aux sulfamides, d’insuffisances hépatique, rénale ou surrénalienne sévères et au 1er trimestre de la grossesse. D’après le Thésaurus de l’ANSM, son association à l’acide acétylsalicylique est déconseillée (risque majoré d’acidose métabolique).
LASER
La trabéculoplastie consiste à réaliser, en ambulatoire sous anesthésie topique, des impacts de laser sur le trabéculum pour améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse par voie trabéculaire. Elle est utilisée dans le traitement de glaucomes débutants ou modérés. Elle peut aussi être utilisée dans les formes sévères afin de retarder la chirurgie.Le cyclo-affaiblissement consiste à détruire partiellement les procès ciliaires au laser diode, pour diminuer la production d’humeur aqueuse. On parle de cyclophotocoagulation lorsqu’on utilise des tirs d’ultrasons pour détruire les corps ciliaires. Douloureux, ce procédé est réalisé sous anesthésie locorégionale ou générale. Le recours à cette technique utilisée dans les glaucomes avancés ou en cas d’échec des autres traitements, est plus rare, car si le geste est excessif, il expose au risque de phtyse oculaire irréversible.
CHIRURGIES FILTRANTES
La trabéculectomie consiste à perforer le trabéculum pour améliorer la résorption de l’humeur aqueuse.La sclérectomie profonde non perforante consiste à « peler » le trabéculum au niveau du canal de Schlemm, pour l’affiner et permettre ainsi la filtration de l’humeur aqueuse.
Les chirurgies filtrantes sont réalisées sous la paupière supérieure afin d’être invisibles. Ces techniques, associées aux risques d’hémorragie intra-oculaire, d’infection, de baisse de l’acuité visuelle, sont réservées aux glaucomes réfractaires aux traitements médicamenteux ou à la trabéculoplastie au laser. Elles nécessitent une anesthésie locorégionale ou générale.
MISE EN PLACE D’UNE VALVE
Proposé en cas d’échec des chirurgies filtrantes en raison d’un risque de décompensation cornéenne, ce principe consiste à compléter une trabéculectomie par la mise en place d’un tube dans la chambre antérieure de l’œil, permettant la dérivation de l’humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux.PERSPECTIVES
Deux nouvelles classes thérapeutiques, déjà commercialisées aux Etats-Unis, seraient à venir en Europe prochainement :-les agonistes de l’oxyde nitrique synthase, qui, en libérant du monoxyde d’azote, relâchent les fibres musculaires lisses, ce qui favorise l’élimination trabéculaire et uvéosclérale de l’humeur aqueuse.
-les inhibiteurs de rho-kinases qui augmentent la perméabilité du trabéculum en « élargissant » les mailles qui le constituent.
phtyse oculaire
Atrophie du globe oculaire.
rho-kinases
Protéines intervenant dans une cascade de réactions enzymatiques qui aboutit à la polymérisation de microfilaments d’actine, constituant le cytosquelette du maillage du trabéculum.
CE QUI A CHANGÉ
Xalatan (latanoprost) : depuis 2016, le flacon peut être stocké à température ambiante (alors qu’il devait auparavant être gardé au réfrigérateur avant ouverture).
APPARUS
– Cosidime (dorzolamide + timolol), collyre multidose sans conservateur, en 2018.
– Dualkopt (dorzolamide + timolol), collyre multidose sans conservateur, en 2017.
– Simbrinza (brinzolamide + brimonidine), en 2014.
– Monoprost (latanoprost) unidoses à 50 µg/ml, en 2013.
DISPARUS
– En 2018 :Cosopt unidoses (dorzolamide + timolol).
– En 2017 :Bétoptic 0,25 % (bétaxolol), Timocomod 0,5 % (timolol).
– En 2016 :Bétoptic 0,25 % unidoses.
– En 2014 :Saflutan (trafluprost) unidoses à 15 g/ml.
– En 2013 : Nyogel LP 0,1 % (timolol), Nyolol 0,5 % (timolol).
– En 2012 : Bétanol 0,6 % (métipranol), Nyolol 0,25 %.
vigilance !
Certaines contre-indications aux collyres antiglaucomateux sont à connaître :
–β-bloquants : hypotension, insuffisance cardiaque non contrôlée, bradycardie importante, bloc auriculoventriculaire de haut degré non appareillé, angor de Prinzmetal, asthme, BPCO, maladie de Raynaud (ces 3 dernières situations ne constituent pas une contre-indication absolue au bétaxolol -cardiosélectif – mais imposent la prudence).
–Bromidine : antécédents de pathologie cardiovasculaire sévère ou instable et non contrôlée.
–Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : insuffisance rénale sévère, acidose hyperchlorémique, hypersensibilité aux sulfamides.
Traitement du glaucome à angle fermé
- Le traitement de la crise aiguë du glaucome par fermeture de l’angle repose sur l’iridotomie (incision de l’iris) périphérique au laser, après avoir abaissé la PIO par administration intraveineuse d’acétazolamide (Diamox IV), sous surveillance étroite de la kaliémie, et exercé un effet myotique par l’instillation de pilocarpine. Le deuxième œil doit être traité préventivement.
- L’iridotomie au laser peut aussi être utilisée à titre préventif sur des yeux anatomiquement prédisposés à une fermeture brutale de l’angle, ou pour traiter les formes chroniques de glaucome par fermeture de l’angle.
Pointdevue
Dr Jean Maalouf, ophtalmologue au CHU de Nancy (Meurthe-et-Moselle)
« L’examen de l’angle iridocornéen vers la quarantaine est indispensable »
Il existe des formes chroniques de glaucome par fermeture de l’angle qui évoluent de façon asymptomatique jusqu’à une crise aiguë, ou qui évoluent par fermeture intermittente. Comment repérer et traiter ces formes chroniques de glaucome à angle fermé ?
Avec le temps et l’âge, le cristallin augmente en taille et, dans certains cas, peut finir par gêner, voire bloquer complètement la circulation de l’humeur aqueuse. On a alors une crise aiguë douloureuse de glaucome par fermeture de l’angle. Il existe également certaines prédispositions anatomiques congénitales (comme l’antéroposition des procès cilaires) qui peuvent finir par créer la même difficulté. C’est pourquoi l’examen de l’angle iridocornéen est absolument nécessaire. D’où l’intérêt de l’examen ophtalmologique, surtout vers la quarantaine au moment de la prescription de la correction de la presbytie, qui permet d’envisager si nécessaire un traitement préventif par laser, ou bien parfois de discuter d’une chirurgie du cristallin. Mieux vaut prévenir que guérir !
Quels sont les effets à long terme des conservateurs ? En termes de tolérance, le Polyquad présente-t-il réellement un intérêt par rapport au chlorure de benzalkonium ?
Tous les conservateurs sont délétères pour la surface oculaire, quels qu’ils soient. De multiples travaux scientifiques, notamment ceux publiés par le Pr Baudoin (Paris) confirment ce fait. Il est ainsi préférable de s’affranchir des conservateurs à chaque fois que cela est possible, afin de préserver la surface oculaire pour une éventuelle chirurgie ultérieure.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
MARC, 53 ANS, TECHNICIEN SUPÉRIEUR
LE GLAUCOME VU PAR LE PATIENT
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
L’annonce d’un glaucome soulève des questions et des angoisses : appréhension de la baisse de la vision et de la perte de la vue, éventuelle nécessité d’un traitement chirurgical…Au long cours, les collyres peuvent entraîner une irritation locale importante, qui peut occasionner une gêne esthétique.
IMPACT SUR LE QUOTIDIEN
Le glaucome retentit sur le champ visuel en gênant la vision sur le côté. La vision centrale est longtemps conservée mais, à un stade avancé, le handicap peut être important, rendant le patient dépendant (maladresses, chutes…).Seules les formes évoluées contraignent à des adaptations de l’activité professionnelle. La conduite automobile est possible sauf en cas d’une altération importante du champ visuel, la poursuite de la conduite est donc à discuter avec le médecin.
À DIRE AU PATIENT
A PROPOS DE LA PATHOLOGIE
Le glaucome implique un suivi et, le plus souvent, un traitement médicamenteux à vie.Une fois le glaucome stabilisé, la surveillance est en général bisannuelle. Seuls la mesure de lapression intraoculaire (PIO) et l’examen du nerf optique permettent d’évaluer l’efficacité du traitement ou de détecter une aggravation de la maladie. Toute perte de la vision périphérique nécessite une consultation médicale rapide.
S’assurer qu’un renouvellement d’ordonnance par le généraliste n’occulte pas une consultation ophtalmique nécessaire au suivi.
Proscrire le tabac et une consommation excessive d’alcool, car ils provoquent des atteintes du nerf optique. Modérer la consommation de café car il augmente la PIO transitoirement.
Pratiquer une activité physique régulière tend à faire diminuer la PIO. Seuls les sports pouvant entraîner une élévation de la pression au niveau de l’œil (postures « tête en bas » de yoga par exemple) ou entraînant une insuffisance d’oxygénation (plongée sous-marine, alpinisme à très haute altitude…) sont contre-indiqués. Les collyres β-bloquants peuvent induire une réaction positive au contrôle antidopage.
Certains traitements augmentent la PIO chez les glaucomateux et les patients à risque de glaucome : corticoïdes, quelle que soit la voie d’administration, certains antidépresseurs (comme la fluoxétine, la venlafaxine, la duloxétine, le milnacipran).
En cas de glaucome avec fermeture de l’angle, les traitements mydriatiques sont contre-indiqués (atropiniques et sympathomimétiques α). Interroger le patient, notamment lors de demandes de conseils au comptoir, sur le type de glaucome dont il est atteint afin de déceler ou non une contre-indication.
A PROPOS DU TRAITEMENT
OBSERVANCE
Même si la maladie est asymptomatique, l’observance du traitement est primordiale pour empêcher une progression rapide de la maladie et conserver la vue.S’assurer que le patient est en capacité de s’administrer le collyre (attention aux douleurs d’épaule et aux tremblements) ou qu’une tierce personne puisse l’aider. L’utilisation de formes LP et, si besoin, combinées doit être privilégiée.
Pour vérifier la bonne adhésion au traitement, poser des questions ouvertes incitant le patient à parler des difficultés rencontrées : « Comment cela se passe-t-il pour l’instillation des collyres ? »
Recommander au patient d’associer l’instillation à une habitude de la vie quotidienne (brossage des dents par exemple).
ADMINISTRATION DES COLLYRES
Se laver les mains avant l’administration, instiller une goutte sans toucher l’œil ni la paupière avec l’embout du collyre. Fermer l’œil. En cas d’utilisation d’unidoses, une seule peut traiterles deux yeux, mais elle doit ensuite être jetée.Respecter les horaires d’instillation préconisés des collyres (les analogues des prostaglandines sont plus efficaces le soir, les β-bloquants à libération prolongée, le matin). Inutile d’instiller plus d’une goutte de collyre à la fois, l’œil ne pouvant pas « absorber » plus d’une goutte.
Respecter un intervalle de 5 à 10 minutes entre l’instillation de 2 collyres pour garantir l’efficacité des traitements. Si un collyre à libération prolongée est prescrit, il est logique de terminer par lui. De même pour les gels ophtalmiques.
Un oubli de quelques heures peut être rattrapé. Pour éviter tout surdosage, notamment avec les bêtabloquants, si le patient ne se souvient plus avoir mis le collyre, mieux vaut « sauter » la prise que l’administrer deux fois.
Noter la date d’ouverture sur le flacon et respecter les dates limite d’utilisation.
EFFETS INDÉSIRABLES
Quel que soit le collyre instillé, des irritations ou une sécheresse oculaire peuvent apparaître. Ce phénomène est renforcé par la présence d’excipients, notamment de chlorure de benzalkonium, qui altèrent le film lacrymal. Il est préférable d’utiliser des unidoses ou des systèmes filtrants (Abak, Comod).Avertir que sous analogues des prostaglandines, il y a un risque d’allongement et d’épaississement des cils, et une augmentation de la pigmentation de l’iris. Penser à essuyer l’excès de collyre avec une compresse humide pour éviter un assombrissement de la paupière.
Même administrée par voie ophtalmique, une molécule peut présenter des effets secondaires généraux (notamment fatigue, bradycardie, aggravation d’une hypoglycémie avec les β–bloquants). Pour limiter ladiffusion systémique, appuyer sur la racine du nez pendant environ une minute après l’instillation.
Les dysgueusies sous inhibiteur d’anhydrase carbonique doivent être signalées au prescripteur.
PORT DES LENTILLES
Au long cours, les collyres induisent souvent une sécheresse oculaire pouvant rendre le port des lentilles inconfortable. Pour éviter d’endommager les lentilles souples, les retirer avant l’instillation et les remettre 15 minutes après. Les soucis de coloration sont moins importants avec les lentilles à renouvellement fréquent. Les lentilles rigides ne sont pas endommagées par les collyres antiglaucomateux.DÉPISTAGE
Favoriser le diagnostic précoce, car les lésions sur le nerf optique sont irréversibles.Inciter les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome à consulter un ophtalmologiste dès l’âge de 40 ans. Les patients ayant des facteurs de risque (diabète, HTA, myopie, traitement par corticoïdes au long cours…) doivent également bénéficier d’un suivi.
L’achat de lunettes loupe ne doit pas remplacer une consultation chez un spécialiste.
question de patient « Si je me fais opérer, est-ce que je n'aurai plus à mettre de gouttes ? »
«L’intervention chirurgicale permet parfois de se passer des collyres, mais il existe des cas où elle n'est pas suffisante pour faire baisser la pression intraoculaire : un traitement médicamenteux par collyre doit alors être poursuivi. »
EN SAVOIR PLUS
Site de la Société française du glaucome
- pour les professionnels de santé : les recommandations de la Société française du glaucome et de la Société française d’ophtalmologie sur la prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert (2014)
- à destination des patients : des informations et des conseils sur la pathologie et ses traitements
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
MÉMO DÉLIVRANCE
DE QUEL TYPE DE GLAUCOME SOUFFRE LE PATIENT ?
- Glaucome (et risque de glaucome) par fermeture de l’angle : les collyres mydriatiques et tous les sympathomimétiques et anticholinergiques, notamment oraux, sont contre-indiqués si le patient n’a pas bénéficié d’iridotomie au laser.- Glaucome à angle ouvert : les corticoïdes peuvent élever la pression intraoculaire. L’usage des formes oculaires nécessite un avis spécialisé, de même que l’usage (au long cours) des formes orales, nasales ou inhalées.
Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS AUX COLLYRES ANTIGLAUCOMATEUX ?
- Les collyres β-bloquants partagent les mêmes contre-indications que les formes générales.- Les inhibiteurs d’anhydrase carbonique sont contre-indiqués en cas d’allergie aux sulfamides.
QUELS PEUVENT ÊTRE LEURS EFFETS INDÉSIRABLES ET COMMENT LES LIMITER ?
Effets locaux :- Tous les collyres antiglaucomateux : irritation et sécheresse oculaires, en particulier s’ils contiennent du chlorure de benzalkonium. Les formes sans conservateur sont mieux tolérées. En cas de port de lentilles, les retirer avant l’instillation et les remettre environ 20 minutes après.
- Analogues de prostaglandines : risque d’épaississement des cils, d’assombrissement des iris et des paupières (essuyer l’excès de collyre avec une compresse humide).
Effets systémiques :
Limiter les diffusions systémiques en appuyant sur la racine du nez pendant environ 1 minute après l’instillation.
- β-bloquants : risque de bradycardie, d’hypotension, de bronchospasme et d’aggravation d’hypoglycémie.
- Inhibiteurs d’anhydrase carbonique : possibles dysgueusies et manifestations allergiques.
LE PATIENT CONNAÎT-IL LES MODALITÉS D’ADMINISTRATION ?
– Associer l’instillation à un geste quotidien (comme le brossage des dents) car l’observance est primordiale pour conserver la vue.Les analogues de prostaglandines s’administrent de préférence le soir et les formes LP de β-bloquants, le matin.
– Se laver les mains avant l’instillation. Ne pas toucher le globe oculaire ni la paupière avec l’embout. Attendre 5 à 10 minutes entre l’instillation de deux collyres. Respecter la durée de conservation des multidoses après ouverture (entre 15 jours et 3 mois selon les spécialités).
EST-IL CORRECTEMENT SURVEILLÉ ?
– Encourager les dépistages précoces (dès l’âge de 50 ans, ou de 40 ans en cas d’antécédents), les lésions sur le nerf optique étant irréversibles.– S’assurer que les patients diagnostiqués bénéficient d’un suivi ophtalmique régulier (en général bisannuel).
oui. Le maléate de phéniramine est contre-indiqué en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle, beaucoup plus rare que le glaucome à angle ouvert. Mme F. souffrant de glaucome à angle ouvert, Fervex n’est pas contre-indiqué. Il en est de même pour toutes les molécules à action sympathomimétique ou parasympatholytique qui sont contre-indiquées uniquement en cas de risque de glaucome à angle fermé.
OUI, mais pas sans certaines précautions. Il faut en effet avertir M. H. que le timolol peut masquer certains signes d’hypoglycémie, lui conseiller de comprimer le coin interne de l’œil après l’instillation pour éviter la diffusion du principe actif dans le sang, et de renforcer l’autosurveillance glycémique. Il faut également s’assurer que M. H. a prévu de revoir prochainement son diabétologue, car l’aggravation de son glaucome pourrait éventuellement être liée à un déséquilibre de son diabète.
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