Le Moniteur des pharmacies n° 3260 du 16/02/2019
ANALYSES BIOLOGIQUES (PARTIE 2)
Cahier 2
Conseil
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR ANNE-HÉLÈNE COLLIN E T ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES INFOGRAPHIES WALTER BARROS NOUS REMERCIONS JEAN-FRANÇOIS AUCLAIR, PHARMACIEN BIOLOGISTE À VAIRES-SUR-MARNE (SEINE-ET-MARNE), POUR SA PARTICIPATION
BILAN LIPIDIQUE
« PAS DE CHOLESTÉROL »
Philippe, 58 ans, diabétique de type 2, fumeur et hypertendu, apporte sa dernière analyse biologique. Il s’interroge :– Je ne comprends pas : j’ai bien fait le régime pendant 3 mois, j’ai réduit la cigarette et je n’ai pas de cholestérol. Regardez mon analyse, je suis partout dans les normes ! Pourtant, le médecin veut me mettre sous traitement !– Le paramètre à prendre en considération est le LDL-c. Le laboratoire ne tient pas compte des facteurs de risque. Dans votre cas, en raison de votre hypertension, votre diabète et le tabac, les objectifs à ne pas dépasser pour le LDL sont revues à la baisse. Vous êtes au-dessus, c’est pourquoi le médecin envisage un traitement.
Le bilan lipidique, ou exploration d’une anomalie lipidique (EAL), permet de mettre en évidence des anomalies du métabolisme des lipides, d’optimiser la prise en charge diététique et, si besoin, thérapeutique. Le bilan lipidique est recommandé pour évaluer le risque cardiovasculaire global, en particulier chez les patients diabétiques de type 2, les porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée, les patients hypertendus, les fumeurs, les patients souffrant d’une pathologie inflammatoire chronique, les insuffisants rénaux, les obèses, ou les patients avec antécédents familiaux d’évènements cardiovasculaires précoces ou de dyslipidémie familiale. Un bilan lipidique est également recommandé chaque année chez les diabétiques de type 1. L’EAL comprend systématiquement un examen visuel de l’aspect du sérum et la mesure du cholestérol total, des complexes lipoprotéiques HDL-cholestérol et LDL-cholestérol, et des triglycérides (TG). Le dosage des apolipoprotéines, de la lipoprotéine (a) et le lipidogramme peuvent compléter l’examen. Les analyses sont réalisées à partir d’un prélèvement de sang veineux.
Son aspect est directement lié à la quantité de lipoprotéines vectrices de triglycérides en solution (chylomicrons et VLDL) qui, compte tenu de leur grande taille (100 nm en moyenne pour les chylomicrons, et 1 000 nm pour les VLDL), troublent le sérum lorsque leur concentration augmente. La taille des LDL (25 nm) et HDL (10 nm) n’est pas suffisante pour troubler le sérum en cas d’augmentation des valeurs.
En cas d’hypertriglycéridémie, le sérum peut être opalescent (TG > 1,80 g/l) ou lactescent (TG > 10 g/l).
L’EAL comprend le dosage du cholestérol total (CT) et du cholestérol HDL (HDL-c). Le LDL-c est calculé à partir des autres paramètres lipidiques.
Le taux de CT ne peut être interprété seul (sauf dans les cas d’hypercholestérolémies familiales où la concentration de CT est très élevée et celle des TG normale). Il permet le calcul du LDL-c.
Même si le HDL-c est remis en question en tant que facteur de protection cardiovasculaire, son dosage est maintenu dans l’estimation du risque cardiovasculaire : un faible taux de HDL-c est un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire.
Le taux de HDL-c permet le calcul du LDL-c.
D’après les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ainsi que dans les dernières recommandations françaises avant qu’elles ne soient abrogées*), le LDL-cholestérol (LDL-c) est considéré comme un paramètre clé du bilan lipidique : il permet le dépistage et l’évaluation du risque cardiovasculaire, et détermine la stratégie de prise en charge des dyslipidémies en fonction des objectifs à atteindre (voir tableau p. 4).
Le LDL-c est calculé à partir du CT, des HDL-c et des triglycérides selon la formule de Friedewald : – pour un résultat en g/l : LDL-c = CT - HDL-c - TG/5 – pour un résultat en mmol/l : LDL-c = CT - HDL-c - TG/2,2. Cette formule n’est fiable que si les TG sont inférieurs à 4 mmol/l ou 3,5 g/l.
Ils apportent des informations complémentaires sur le risque cardiovasculaire (leur taux élevé est considéré comme un risque cardiovasculaire). Ils contribuent au diagnostic des pathologies lipidiques (dyslipidémies mixtes, hypertriglycidémies…) et au choix du traitement.
Une hypertriglycéridémie sévère (> 10 g/l ou 11,3 mmol/l) entraine un risque de pancréatite aiguë liée à la présence de chylomicrons.
Le dosage de l’Apo-A1, partie protéique des HDL-c, est indiqué lorsque le cholestérol HDL est inférieur à 0,3 g/l. La diminution de l’Apo-A1 est un marqueur de risque cardiovasculaire supplémentaire.
Le dosage de l’Apo-B correspond à la partie protéique des LDL-c. Son principal intérêt se limite au diagnostic différentiel de certaines hyperlipidémies mixtes, ou à l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les patients hypertriglycéridémiques.
Le dosage du non-HDL-c (toutes les formes de cholestérol excepté le HDL-c : CT - HDL-c) est un marqueur de risque secondaire, recommandé en cas d’hypertriglycéridémies.
Le risque cardiovasculaire est considéré comme augmenté lorsque la Lp(a) est supérieure à 0,5 g/l.
Cette classification est moins utilisée en pratique clinique au profit d’une classification pragmatique en trois types : hypercholestérolémies pures, dyslipidémies mixtes ou hypertriglycéridémies.
La valeur du LDL-c doit être inférieure à un seuil défini par le risque cardiovasculaire global du patient (voir tableau). Ce risque global prend en compte l’existence et l’interaction synergique de différents facteurs de risque, tels que : une atteinte cardiovasculaire, le diabète de type 1, le diabète de type 2 avec lésion d’un organe cible (micro-angiopathies), une insuffisance rénale modérée. Dernièrement, le modèle SCORE (systemic coronary risk estimation) a été approuvé par la Société européenne de cardiologie pour évaluer le risque cardiovasculaire global. Le SCORE définit quatre niveaux de risques cardiovasculaires (risque très élevé, élevé, modéré ou faible d’ischémie cardiovasculaire dans les 10 ans) en fonction de l’âge, du sexe, du statut tabagique, de la pression artérielle et de la cholestérolémie totale. Le SCORE n’est pas adapté en cas d’HTA sévère, de diabète, d’insuffisance rénale ou d’hypercholestérolémie familiale.
Le CT n’est plus une cible de traitement, excepté lorsque les autres analyses ne sont pas disponibles.
L’augmentation du HDL-c n’est pas un objectif thérapeutique.
b. 1 à 12 semaines
b. Tous les 3 à 6 mois, jusqu’à obtention des valeurs cibles
b. Tous les 5 ans
• A quel moment réaliser un bilan lipidique ? Dans la majorité des cas, le matin, le patient devant être à jeun.
• Le patient doit-il être à jeun ? Oui, depuis au moins 12 heures.
• Y a-t-il des précautions particulières ? Le patient ne doit pas modifier ses habitudes alimentaires avant l’analyse et doit éviter les prises d’alcool et le tabac. Le bilan doit être fait à distance de tout épisode infectieux ou inflammatoire aigu, ou d’une activité physique intense.
• Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
*Les dernières recommandations françaises publiées par la Haute Autorité de santé ont été abrogées en décembre 2018, des conflits d’intérêt ayant été mis en évidence chez certains experts.
Sérum : Liquide clair, légèrement jaune-verdâtre, se séparant du caillot après coagulation du sang. Le sérum se distingue du plasma par le fait qu’il ne contient plus les facteurs de coagulation, en particulier le fibrinogène.
Plasma : Composant liquide du sang, dépourvu des cellules sanguines, et qui contient toutes les protéines solubles du sang, mais aussi des ions minéraux, du glucose, de l’urée…
Suite page 4
HDL, LDL, VLDL-cholestérol : Les HDL-c (high density lipoprotein) et LDL-c (low density lipoprotein) sont, avec les VLDL-c (very low density lipoprotein), des complexes lipoprotéiques formés de phospholipides, de cholestérol et de triglycérides. Ils se différencient par leur densité : plus ils sont denses et plus ils contiennent de protéines ; plus leur densité est faible et plus ils contiennent de lipides.
Apolipoprotéines : Protéines qui se lient aux lipides pour les transporter entre les organes.
Chylomicrons : Lipoprotéine plasmatique de taille volumineuse (70 à 500 nm) de diamètre, contenant généralement près de 90 % de triglycérides et caractérisée, chez l’homme, par la présence d’une apolipoprotéine B. Ils sont présents dans le sang en période postprandiale.
BILAN LIPIDIQUE SYSTÉMATIQUE
ASPECT DU SÉRUM
Le sérum est normalement limpide.Son aspect est directement lié à la quantité de lipoprotéines vectrices de triglycérides en solution (chylomicrons et VLDL) qui, compte tenu de leur grande taille (100 nm en moyenne pour les chylomicrons, et 1 000 nm pour les VLDL), troublent le sérum lorsque leur concentration augmente. La taille des LDL (25 nm) et HDL (10 nm) n’est pas suffisante pour troubler le sérum en cas d’augmentation des valeurs.
En cas d’hypertriglycéridémie, le sérum peut être opalescent (TG > 1,80 g/l) ou lactescent (TG > 10 g/l).
CHOLESTÉROL
Le cholestérol est un lipide essentiel : il entre dans la composition des phospholipides membranaires et intervient dans la synthèse des hormones sexuelles, des corticoïdes et de la vitamine D. Il est transporté dans l’organisme par des lipoprotéines de haute densité (HDL) ou de faible densité (LDL).L’EAL comprend le dosage du cholestérol total (CT) et du cholestérol HDL (HDL-c). Le LDL-c est calculé à partir des autres paramètres lipidiques.
CHOLESTÉROL TOTAL
Il correspond au cholestérol « libre », non estérifié, présent dans l’enveloppe externe des lipoprotéines de transport, et au cholestérol estérifié, présent dans le cœur hydrophobe des lipoprotéines.Le taux de CT ne peut être interprété seul (sauf dans les cas d’hypercholestérolémies familiales où la concentration de CT est très élevée et celle des TG normale). Il permet le calcul du LDL-c.
HDL-CHOLESTÉROL
Ce sont des lipoprotéines de haute densité qui apportent au foie le surplus de cholestérol accumulé dans les organes pour le métaboliser.Même si le HDL-c est remis en question en tant que facteur de protection cardiovasculaire, son dosage est maintenu dans l’estimation du risque cardiovasculaire : un faible taux de HDL-c est un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire.
Le taux de HDL-c permet le calcul du LDL-c.
LDL-CHOLESTÉROL
Ce sont des lipoprotéines de faible densité qui distribuent le cholestérol aux différentes cellules de l’organisme.D’après les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ainsi que dans les dernières recommandations françaises avant qu’elles ne soient abrogées*), le LDL-cholestérol (LDL-c) est considéré comme un paramètre clé du bilan lipidique : il permet le dépistage et l’évaluation du risque cardiovasculaire, et détermine la stratégie de prise en charge des dyslipidémies en fonction des objectifs à atteindre (voir tableau p. 4).
Le LDL-c est calculé à partir du CT, des HDL-c et des triglycérides selon la formule de Friedewald : – pour un résultat en g/l : LDL-c = CT - HDL-c - TG/5 – pour un résultat en mmol/l : LDL-c = CT - HDL-c - TG/2,2. Cette formule n’est fiable que si les TG sont inférieurs à 4 mmol/l ou 3,5 g/l.
TRIGLYCÉRIDES
Les triglycérides (TG), constitués de glycérol et d’acides gras, sont source d’énergie pour l’organisme (via le cycle de Krebs).Ils apportent des informations complémentaires sur le risque cardiovasculaire (leur taux élevé est considéré comme un risque cardiovasculaire). Ils contribuent au diagnostic des pathologies lipidiques (dyslipidémies mixtes, hypertriglycidémies…) et au choix du traitement.
Une hypertriglycéridémie sévère (> 10 g/l ou 11,3 mmol/l) entraine un risque de pancréatite aiguë liée à la présence de chylomicrons.
BILAN LIPIDIQUE COMPLÉMENTAIRE
APOLIPOPROTÉINES ET NON-HDL-C
Les apolipoprotéines représentent la partie protéique des lipoprotéines nécessaires au transport sérique des lipides.Le dosage de l’Apo-A1, partie protéique des HDL-c, est indiqué lorsque le cholestérol HDL est inférieur à 0,3 g/l. La diminution de l’Apo-A1 est un marqueur de risque cardiovasculaire supplémentaire.
Le dosage de l’Apo-B correspond à la partie protéique des LDL-c. Son principal intérêt se limite au diagnostic différentiel de certaines hyperlipidémies mixtes, ou à l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les patients hypertriglycéridémiques.
Le dosage du non-HDL-c (toutes les formes de cholestérol excepté le HDL-c : CT - HDL-c) est un marqueur de risque secondaire, recommandé en cas d’hypertriglycéridémies.
LIPOPROTÉINE (A)
La lipoprotéine Lp(a) est considérée comme un facteur de risque athérogène. Son dosage est indiqué dans certaines situations particulières : patients à haut risque cardiovasculaire, maladies coronariennes ou évènements précoces, forte histoire familiale, traitement par statines inefficace.Le risque cardiovasculaire est considéré comme augmenté lorsque la Lp(a) est supérieure à 0,5 g/l.
LIPIDOGRAMME
L’électrophorèse des lipoprotéines ou lipidogramme, permet de définir une hyperlipidémie selon la classification de Frederickson (types I, IIa, IIb, III, IV et V).Cette classification est moins utilisée en pratique clinique au profit d’une classification pragmatique en trois types : hypercholestérolémies pures, dyslipidémies mixtes ou hypertriglycéridémies.
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
Selon les recommandations européennes, le taux de LDL-c est la cible thérapeutique principale dans la plupart des stratégies de prise en charge des dyslipidémies. Il constitue également un indicateur de réponse au traitement.La valeur du LDL-c doit être inférieure à un seuil défini par le risque cardiovasculaire global du patient (voir tableau). Ce risque global prend en compte l’existence et l’interaction synergique de différents facteurs de risque, tels que : une atteinte cardiovasculaire, le diabète de type 1, le diabète de type 2 avec lésion d’un organe cible (micro-angiopathies), une insuffisance rénale modérée. Dernièrement, le modèle SCORE (systemic coronary risk estimation) a été approuvé par la Société européenne de cardiologie pour évaluer le risque cardiovasculaire global. Le SCORE définit quatre niveaux de risques cardiovasculaires (risque très élevé, élevé, modéré ou faible d’ischémie cardiovasculaire dans les 10 ans) en fonction de l’âge, du sexe, du statut tabagique, de la pression artérielle et de la cholestérolémie totale. Le SCORE n’est pas adapté en cas d’HTA sévère, de diabète, d’insuffisance rénale ou d’hypercholestérolémie familiale.
Le CT n’est plus une cible de traitement, excepté lorsque les autres analyses ne sont pas disponibles.
L’augmentation du HDL-c n’est pas un objectif thérapeutique.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Qu’auriez-vous répondu ?1. DEUX BILANS LIPIDIQUES DOIVENT ÊTRE EFFECTUÉS AVANT D’INSTAURER UN TRAITEMENT HYPOLIPÉMIANT. QUEL INTERVALLE ENTRE LES DEUX BILANS ?
a. 1 à 3 semainesb. 1 à 12 semaines
2. APRÈS INSTAURATION OU MODIFICATION DU TRAITEMENT HYPOLIPÉMIANT, QUAND CONTRÔLER LES VALEURS LIPIDIQUES ?
a. Toutes les 4 à 12 semaines, jusqu’à obtention des valeurs ciblesb. Tous les 3 à 6 mois, jusqu’à obtention des valeurs cibles
3. LE PATIENT A ATTEINT SES OBJECTIFS. A QUELLE FRÉQUENCE EFFECTUER UN NOUVEAU BILAN LIPIDIQUE ?
a. Tous les ansb. Tous les 5 ans
FICHE PRATIQUE
Fiche pratique• A quel moment réaliser un bilan lipidique ? Dans la majorité des cas, le matin, le patient devant être à jeun.
• Le patient doit-il être à jeun ? Oui, depuis au moins 12 heures.
• Y a-t-il des précautions particulières ? Le patient ne doit pas modifier ses habitudes alimentaires avant l’analyse et doit éviter les prises d’alcool et le tabac. Le bilan doit être fait à distance de tout épisode infectieux ou inflammatoire aigu, ou d’une activité physique intense.
• Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
*Les dernières recommandations françaises publiées par la Haute Autorité de santé ont été abrogées en décembre 2018, des conflits d’intérêt ayant été mis en évidence chez certains experts.
Sérum : Liquide clair, légèrement jaune-verdâtre, se séparant du caillot après coagulation du sang. Le sérum se distingue du plasma par le fait qu’il ne contient plus les facteurs de coagulation, en particulier le fibrinogène.
Plasma : Composant liquide du sang, dépourvu des cellules sanguines, et qui contient toutes les protéines solubles du sang, mais aussi des ions minéraux, du glucose, de l’urée…
Suite page 4
HDL, LDL, VLDL-cholestérol : Les HDL-c (high density lipoprotein) et LDL-c (low density lipoprotein) sont, avec les VLDL-c (very low density lipoprotein), des complexes lipoprotéiques formés de phospholipides, de cholestérol et de triglycérides. Ils se différencient par leur densité : plus ils sont denses et plus ils contiennent de protéines ; plus leur densité est faible et plus ils contiennent de lipides.
Apolipoprotéines : Protéines qui se lient aux lipides pour les transporter entre les organes.
Chylomicrons : Lipoprotéine plasmatique de taille volumineuse (70 à 500 nm) de diamètre, contenant généralement près de 90 % de triglycérides et caractérisée, chez l’homme, par la présence d’une apolipoprotéine B. Ils sont présents dans le sang en période postprandiale.
BILAN GLYCÉMIQUE
« PAS LE MÊME RÉSULTAT QU’AU LABO ! »
Mme
H., 54 ans, diabétique de type 2 depuis de nombreuses années, utilise un lecteur de glycémie depuis quelques semaines :– Je ne comprends pas : je viens de faire une prise de sang et le laboratoire ne donne pas le même résultat que mon lecteur de glycémie ! Vous êtes sûr qu’il fonctionne bien, ce lecteur ?– Cette différence est tout à fait normale. Le laboratoire effectue l’analyse sur du sang veineux, et votre appareil sur du sang capillaire. Ce n’est pas le même échantillon, d’où les différences. Pour le suivi de votre diabète, le paramètre important à regarder est l’hémoglobine glyquée HbA1c. Connaissez-vous votre objectif ?
Le bilan glycémique permet de mettre en évidence les anomalies du métabolisme glucidique (diabète) et leur suivi par le dosage de différents paramètres sanguins (glycémie, hémoglobine glyquée, voire cétonémie) ou urinaires (glycosurie, cétonurie). Le bilan glycémique entre aussi dans l’évaluation du risque cardiovasculaire.
Chez un adulte en bonne santé à jeun, la glycémie peut varier de 0,7 à 1,10 g/l (3,9 à 6,1 mmol/l). La glycémie est plus faible chez l’enfant et le nourrisson. Elle varie également selon les moments de la journée en fonction des repas, des régimes alimentaires, de l’activité physique…
Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie mesurée en laboratoire (glycémie veineuse) après un jeûne de 8 heures est supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) à deux reprises, successivement, ou lorsque la glycémie mesurée à n’importe quel moment de la journée (glycémie aléatoire) est supérieure à 2 g/l (11,1 mmol/l) avec présence de signes d’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie).
Une glycémie comprise entre 1,10 et 1,26 g/l (6,1 et 7,0 mmol/l) définit la phase de prédiabète.
Une glycémie veineuse à jeun est recommandée dans le dépistage du diabète de type 2 chez tous les sujets symptomatiques ou asymptomatiques de plus de 45 ans appartenant à une population à risque (surpoids, sédentarité, origine non caucasienne ou migrante, antécédent personnel ou familial de diabète, diabète iatrogène, prédiabète), à haut risque cardiovasculaire ou en situation précaire. Le dosage de la glycémie s’effectue ensuite tous les 1 à 3 ans en cas de glycémie normale, tous les ans en cas de prédiabète. Chez le diabétique, une glycémie veineuse à jeun est réalisée une fois par an. Elle permet de contrôler l’autosurveillance glycémique (voir tableau) des patients concernés.
Le taux d’hémoglobine glyquée HbA1c, exprimé en pourcentage d’hémoglobine totale (valeur de référence chez un adulte sain : < 6 %), est fonction de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois (les globules rouges ayant une durée de vie de 120 jours).
Le dosage de l’HbA1c est effectué au moment du diagnostic d’un diabète, puis 4 fois par an pour le suivi des patients diabétiques. Elle constitue un indicateur des complications microangiopathiques du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) : < 7 %, les risques sont faibles ; < 8,5 %, les risques sont exponentiels.
Le dosage de l’HbA1c peut être faussé pendant la grossesse, en cas d’hémoglobinopathies, d’anémie hémolytique, de cancer, d’hépatite chronique sévère, de pathologie rénale, de variant de l’hémoglobine F.
La présence de glucose dans les urines est le signe d’une glycémie importante (> 1,80 g/l ou 10 mmol/l, correspondant au seuil rénal de réabsorption du glucose) dans les heures précédentes. Chez le patient diabétique, le glucose sanguin en excès est excrété dans les urines, entraînant une polyurie, et, par conséquent, une polydispsie.
La présence de corps cétoniques dans les urines ou le sang est anormale et peut être le signe d’une acidocétose avec risque de coma acidocétosique. Produits lors d’une carence en insuline, les corps cétoniques sont recherchés systématiquement en cas de glycémie > 2,5 g/l ou de glycosurie.
La recherche des corps cétoniques est prise en charge dans le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans, les femmes enceintes et les patients porteurs d’une pompe à insuline. Une cétonurie est également justifiée chez les patients diabétiques insulinotraités lors d’hyperglycémies inexpliquées et inhabituelles.
La cétonurie est réalisée à l’aide de bandelettes urinaires réactives (KetoDiastix, seules bandelettes inscrites sur la LPPR). La surveillance est quotidienne chez les femmes enceintes et les patients sous pompe à insuline, plus fréquente chez les enfants et les adolescents : 1 à 3 fois par jour.
La cétonémie est mesurée à l’aide de bandelettes ou d’électrodes adaptées à des lecteurs de glycémie spécifiques : bandelettes ß-Ketone Sensor pour le lecteur Glucofix Premium, ou électrodes Freestyle Optium Beta Cétone pour le lecteur Freestyle Optium Neo. Une surveillance par jour est prise en charge chez la femme enceinte diabétique et les porteurs de pompe à insuline, contre seulement 2 cétonémies par semaine chez les enfants et les adolescents diabétiques.
Pour les patients diabétiques de type 1, l’HbA1c doit être maintenue en-dessous de 7,5 % (à moduler selon les patients) en prenant en compte le risque hypoglycémique.
Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée, y compris chez les personnes âgées « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante. Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c est supérieure à 7 %, malgré des mesures hygiéno-diététiques bien suivies.
Toutefois, la cible de l’HbA1c est inférieure à 6,5 % chez les patients nouvellement diagnostiqués sans antécédent cardiovasculaire et dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans. Elle peut atteindre 8 % chez les patients avec comorbidité grave et espérance de vie limitée (< 5 ans), avec des complications macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite, accident vasculaire cérébral), ou dont la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères. La cible est également plus élevée chez les personnes âgées « fragiles » (≤ 8 %) ou malade », dépendantes (< 9 % et/ou glycémies capillaires prépandiales entre 1 et 2 g/l).
Chez la femme enceinte diabétique ou envisageant une grossesse, la cible de l’HbA1c ne doit pas dépasser 6,5 %.
• A quel moment réaliser un bilan glycémique ? Tout dépend du paramètre à mesurer : - glycémie à jeun : le patient n’a rien mangé depuis au moins 8 heures (de préférence le matin), - glycémie postprandiale : dans les 2 heures qui suivent le repas, - HbA1c : à n’importe quelle heure de la journée.
• Le patient doit-il être à jeun ? Oui, pour la glycémie à jeun.
• Y a-t-il des précautions particulières ? Non.
• Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
• L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) correspond à la mesure de la glycémie 1 heure puis 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose. Ce test, réalisé en laboratoire, a pour objectif de dépister le diabète gestationnel qui peut entraîner chez le fœtus : macrosomie, détresse respiratoire, hyperglycémie néonatale…
• La HGPO est recommandée chez les femmes ayant des facteurs de risque et dont la glycémie à jeun dépasse 0,92 g/l. Le test est considéré comme positif lorsqu’une seule des valeurs de glycémie est égale ou supérieure aux seuils définis par :
- une glycémie à jeun : 0,92 g/l,
– une glycémie 1 h après l’ingestion : 1,80 g/l,
– une glycémie 2 h après l’ingestion : 1,53 g/l.
• Le test est réalisé entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée.
• Le sachet de glucose n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.
Polyurie : augmentation du volume des urines.
Polydipsie : exagération de la sensation de soif, soif intense.
Corps cétoniques : Equivalents hydrosolubles des acides gras, ils sont produits lors de la dégradation des graisses et peuvent être utilisés comme carburants énergétiques dans les tissus périphériques, pour pallier l’absence de glucose.
GLYCÉMIE
La glycémie correspond à la concentration de glucose dans le sang. C’est le paramètre de diagnostic du diabète.Chez un adulte en bonne santé à jeun, la glycémie peut varier de 0,7 à 1,10 g/l (3,9 à 6,1 mmol/l). La glycémie est plus faible chez l’enfant et le nourrisson. Elle varie également selon les moments de la journée en fonction des repas, des régimes alimentaires, de l’activité physique…
Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie mesurée en laboratoire (glycémie veineuse) après un jeûne de 8 heures est supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) à deux reprises, successivement, ou lorsque la glycémie mesurée à n’importe quel moment de la journée (glycémie aléatoire) est supérieure à 2 g/l (11,1 mmol/l) avec présence de signes d’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie).
Une glycémie comprise entre 1,10 et 1,26 g/l (6,1 et 7,0 mmol/l) définit la phase de prédiabète.
Une glycémie veineuse à jeun est recommandée dans le dépistage du diabète de type 2 chez tous les sujets symptomatiques ou asymptomatiques de plus de 45 ans appartenant à une population à risque (surpoids, sédentarité, origine non caucasienne ou migrante, antécédent personnel ou familial de diabète, diabète iatrogène, prédiabète), à haut risque cardiovasculaire ou en situation précaire. Le dosage de la glycémie s’effectue ensuite tous les 1 à 3 ans en cas de glycémie normale, tous les ans en cas de prédiabète. Chez le diabétique, une glycémie veineuse à jeun est réalisée une fois par an. Elle permet de contrôler l’autosurveillance glycémique (voir tableau) des patients concernés.
HÉMOGLOBINE GLYQUÉE
L’hémoglobine glyquée résulte de la fixation irréversible du glucose sur l’hémoglobine. La fraction A de l’hémoglobine glyquée subit une réaction de glycation (liaison protéine-glucose) pour former l’hémoglobine A1 dont la quantité est proportionnelle à la glycémie et en fonction de la durée de vie des hématies. La fraction A1c est la mieux caractérisée et son dosage est recommandé dans le suivi des patients diabétiques. C’est aussi sur ce paramètre qu’est définie la stratégie médicamenteuse.Le taux d’hémoglobine glyquée HbA1c, exprimé en pourcentage d’hémoglobine totale (valeur de référence chez un adulte sain : < 6 %), est fonction de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois (les globules rouges ayant une durée de vie de 120 jours).
Le dosage de l’HbA1c est effectué au moment du diagnostic d’un diabète, puis 4 fois par an pour le suivi des patients diabétiques. Elle constitue un indicateur des complications microangiopathiques du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) : < 7 %, les risques sont faibles ; < 8,5 %, les risques sont exponentiels.
Le dosage de l’HbA1c peut être faussé pendant la grossesse, en cas d’hémoglobinopathies, d’anémie hémolytique, de cancer, d’hépatite chronique sévère, de pathologie rénale, de variant de l’hémoglobine F.
AUTRES PARAMÈTRES
La recherche de la glycosurie, de la cétonurie et de la cétonémie complète le bilan glycémique. Ces tests sont le plus souvent réalisés grâce à des bandelettes urinaires ou des bandelettes capillaires, et peuvent être effectués par le patient lui-même.
GLYCOSURIE
La glycosurie, correspondant au taux de glucose dans les urines, est normalement nulle : chez un adulte en bonne santé, la totalité du glucose est réabsorbée au niveau du néphron.La présence de glucose dans les urines est le signe d’une glycémie importante (> 1,80 g/l ou 10 mmol/l, correspondant au seuil rénal de réabsorption du glucose) dans les heures précédentes. Chez le patient diabétique, le glucose sanguin en excès est excrété dans les urines, entraînant une polyurie, et, par conséquent, une polydispsie.
CÉTONURIE/CÉTONÉMIE
Ces mesures sont moins des analyses en laboratoires que des tests réalisés par le patient.La présence de corps cétoniques dans les urines ou le sang est anormale et peut être le signe d’une acidocétose avec risque de coma acidocétosique. Produits lors d’une carence en insuline, les corps cétoniques sont recherchés systématiquement en cas de glycémie > 2,5 g/l ou de glycosurie.
La recherche des corps cétoniques est prise en charge dans le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans, les femmes enceintes et les patients porteurs d’une pompe à insuline. Une cétonurie est également justifiée chez les patients diabétiques insulinotraités lors d’hyperglycémies inexpliquées et inhabituelles.
La cétonurie est réalisée à l’aide de bandelettes urinaires réactives (KetoDiastix, seules bandelettes inscrites sur la LPPR). La surveillance est quotidienne chez les femmes enceintes et les patients sous pompe à insuline, plus fréquente chez les enfants et les adolescents : 1 à 3 fois par jour.
La cétonémie est mesurée à l’aide de bandelettes ou d’électrodes adaptées à des lecteurs de glycémie spécifiques : bandelettes ß-Ketone Sensor pour le lecteur Glucofix Premium, ou électrodes Freestyle Optium Beta Cétone pour le lecteur Freestyle Optium Neo. Une surveillance par jour est prise en charge chez la femme enceinte diabétique et les porteurs de pompe à insuline, contre seulement 2 cétonémies par semaine chez les enfants et les adolescents diabétiques.
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
Les objectifs thérapeutiques se concentrent sur la valeur de l’hémoglobine glyquée HbA1c. Chaque augmentation de 1 % au-delà de 6 % (valeur seuil) correspond à une élévation moyenne de la glycémie d’environ 0,29 g/l. Ainsi, une HbA1c de 7 % correspond à une glycémie moyenne de 1,54 g/l, une HbA1c de 8 % à une glycémie moyenne de 1,83 g/l une HbA1c de 9 % à une glycémie moyenne de 2,12 g/l.Pour les patients diabétiques de type 1, l’HbA1c doit être maintenue en-dessous de 7,5 % (à moduler selon les patients) en prenant en compte le risque hypoglycémique.
Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée, y compris chez les personnes âgées « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante. Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c est supérieure à 7 %, malgré des mesures hygiéno-diététiques bien suivies.
Toutefois, la cible de l’HbA1c est inférieure à 6,5 % chez les patients nouvellement diagnostiqués sans antécédent cardiovasculaire et dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans. Elle peut atteindre 8 % chez les patients avec comorbidité grave et espérance de vie limitée (< 5 ans), avec des complications macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite, accident vasculaire cérébral), ou dont la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères. La cible est également plus élevée chez les personnes âgées « fragiles » (≤ 8 %) ou malade », dépendantes (< 9 % et/ou glycémies capillaires prépandiales entre 1 et 2 g/l).
Chez la femme enceinte diabétique ou envisageant une grossesse, la cible de l’HbA1c ne doit pas dépasser 6,5 %.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Qu’auriez-vous répondu ?CLAUDE, 56 ANS, TRAITÉE DEPUIS 10 ANS POUR UN DIABÈTE DE TYPE 2, MONTRE SES RÉSULTATS D’ANALYSES BIOLOGIQUES :
« Mon HbA1c était à 8,6 % il y a 3 mois. Mon médecin m’a dit que si je ne faisais pas attention, il me mettrait sous insuline. J’ai tellement peur de devoir me piquer tous les jours que j’ai supprimé tout le sucre de mon alimentation depuis 10 jours. Vous croyez que mon HbA1c va suffisamment diminuer ? »QUE RÉPONDRE À CETTE PATIENTE ?
Suivre un régime uniquement les quelques jours précédant la prise de sang ne sert à rien car, contrairement à la glycémie plasmatique qui mesure le taux de sucre dans le sang à un instant T, le dosage de l’hémoglobine glyquée est le reflet de la glycémie des 3 derniers mois. Votre régime va donc peut-être faire bouger votre glycémie, mais pas votre hémoglobine glyquée. Pour réduire l’HbA1c, vous devez suivre le régime au quotidien. Envisagez l’aide d’un nutritionniste si vous n’y arrivez pas seule.FICHE PRATIQUE
Fiche pratique• A quel moment réaliser un bilan glycémique ? Tout dépend du paramètre à mesurer : - glycémie à jeun : le patient n’a rien mangé depuis au moins 8 heures (de préférence le matin), - glycémie postprandiale : dans les 2 heures qui suivent le repas, - HbA1c : à n’importe quelle heure de la journée.
• Le patient doit-il être à jeun ? Oui, pour la glycémie à jeun.
• Y a-t-il des précautions particulières ? Non.
• Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
L’HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE PAR VOIE ORALE
L’hyperglycémie provoquée par voie orale• L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) correspond à la mesure de la glycémie 1 heure puis 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose. Ce test, réalisé en laboratoire, a pour objectif de dépister le diabète gestationnel qui peut entraîner chez le fœtus : macrosomie, détresse respiratoire, hyperglycémie néonatale…
• La HGPO est recommandée chez les femmes ayant des facteurs de risque et dont la glycémie à jeun dépasse 0,92 g/l. Le test est considéré comme positif lorsqu’une seule des valeurs de glycémie est égale ou supérieure aux seuils définis par :
- une glycémie à jeun : 0,92 g/l,
– une glycémie 1 h après l’ingestion : 1,80 g/l,
– une glycémie 2 h après l’ingestion : 1,53 g/l.
• Le test est réalisé entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée.
• Le sachet de glucose n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.
Polyurie : augmentation du volume des urines.
Polydipsie : exagération de la sensation de soif, soif intense.
Corps cétoniques : Equivalents hydrosolubles des acides gras, ils sont produits lors de la dégradation des graisses et peuvent être utilisés comme carburants énergétiques dans les tissus périphériques, pour pallier l’absence de glucose.
PARAMÈTRES ENZYMATIQUES
« DES CRAMPES SOUS STATINE »
Claude, 47 ans, sous simvastatine depuis 6 mois, présente au pharmacien son dernier bilan sanguin : CPK < 171 UI/l, GGT < 55 UI/l, ALAT : 49 UI/l et ASAT : 42 UI/l.– Mon médecin m’a fait faire une prise de sang quand je lui ai parlé de mes crampes musculaires. Il me dit qu’il ne faut pas arrêter le médicament, mais regardez, les ASAT et les ALAT sont au-dessus des normes !– Vos crampes sont peut-être bien dues à la simvastatine, mais c’est le taux de CPK qui donne la conduite à tenir. Ici, il reste dans les valeurs de référence. Quant aux ASAT et ALAT, elles sont à peine au-dessus des normes. Vous n’avez pas de raison de vous inquiéter.
Le dosage des enzymes sériques est couramment effectué en pratique clinique, comme aide au diagnostic (certains dosages sont réalisés en urgence pour confirmer la survenue d’un infarctus du myocarde, par exemple), ou pour la surveillance de certains traitements. Le dosage est réalisé à partir d’un prélèvement sanguin.
Deux transaminases sont intéressantes : – l’alanine-aminotransférase ou ALAT, présente dans la plupart des tissus, mais essentiellement dans le foie. Elle joue un rôle dans le contrôle du métabolisme azoté en participant à la formation de l’urée, et participe au métabolisme des acides aminés et de la néoglucogenèse. Elle est le témoin d’une atteinte hépatique. – l’aspartate-aminotransférase ou ASAT, présente principalement dans les muscles, y compris le myocarde, et en moindre importance dans le foie, et dans les reins. Elle est donc peu spécifique. Son rôle est similaire à celui de l’ALAT.
Une augmentation des transaminases supérieure à 10 fois la normale apparaît dans les hépatites virales aiguës (avec ALAT > ASAT), les hépatites toxiques ou médicamenteuses, l’obstruction de la voie biliaire principale, ou encore les atteintes cardiaques (infarctus, troubles du rythme) où l’on peut enregistrer des augmentations allant jusqu’à 100 fois la norme. Les valeurs restent élevées pendant 1 à 2 mois et peuvent revenir à la normale en 3 à 6 mois.
Une augmentation prolongée (> 6 mois) est le signe de pathologies chroniques du foie (hépatites alcooliques, cirrhoses, stéatoses, hépatocarcinomes…).
Le rapport ASAT/ALAT est également à prendre en compte : il est < 1 dans les hépatites virales aiguës, > 1 dans les cytolyses musculaires et > 2 dans les cas de stéatoses (alcoolisme, diabète, obésité) et les hépatites chroniques (virales, auto-immunes, médicamenteuses…).
Son dosage sert à détecter les pathologies hépatiques ou biliaires.
A noter : plus de 5 % des GGT élevées sont inexpliquées.
Les taux de GGT augmentent également après plusieurs semaines d’alcoolisation chronique, et dépassent les valeurs de référence après 2 à 3 semaines d’alcoolisation excessive. Une augmentation au-delà de 2 fois la normale témoigne d’une intoxication alcoolique.
L’activité totale correspond à 3 isoenzymes : CPK-MM (dans les muscles, représente 97 à 99 % de la CPK totale), CPK-BB (dans le cerveau), CPK-MB (dans le cœur).
Les statines provoquent parfois des atteintes musculaires (rhabdomyolyse) avec une augmentation des CPK supérieure à 10 fois la normale.
Une diminution de l’activité des PAL est constatée en cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère et de diminution d’activité osseuse.
L’interprétation des résultats est couplée à la valeur des GGT : en cas de troubles d’origine hépatiques, PAL et GGT sont élevées ; en cas de troubles osseux, seules les PAL sont élevées.
vrai ou faux
Chez le patient alcoolique, le taux de GGT se normalise après plusieurs semaines d’abstinence.
Fiche pratique
- A quel moment doser les paramètres enzymatiques ?
Tout dépend du paramètre à mesurer : – ASAT, ALAT : de préférence le matin ; – GGT, PAL, CPK : à tout moment de la journée.
- Le patient doit-il être à jeun ? Oui, pour le dosage des ASAT et ALAT (à jeun depuis 12 heures), et celui de la CPK.
- Y a-t-il des précautions particulières ? Pour le dosage de la CPK : le patient doit éviter les activités sportives dans les 48 heures précédant l’examen, tout l’effort musculaire tend à augmenter l’activité des CPK. De même, éviter si possible toute injection IM ou biopsies musculaires avant le prélèvement.
- Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
ALAT ET ASAT
Les transaminases (aminotransférases) sont des enzymes présentes dans le cytoplasme de nombreux types de cellules. Leur élévation plasmatique est le témoin d’une cytolyse.Deux transaminases sont intéressantes : – l’alanine-aminotransférase ou ALAT, présente dans la plupart des tissus, mais essentiellement dans le foie. Elle joue un rôle dans le contrôle du métabolisme azoté en participant à la formation de l’urée, et participe au métabolisme des acides aminés et de la néoglucogenèse. Elle est le témoin d’une atteinte hépatique. – l’aspartate-aminotransférase ou ASAT, présente principalement dans les muscles, y compris le myocarde, et en moindre importance dans le foie, et dans les reins. Elle est donc peu spécifique. Son rôle est similaire à celui de l’ALAT.
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Une légère variation des valeurs est possible dans certains cas : grossesse (- 20 %), surpoids (+ 10 % chez la femme, + 50 % chez l’homme), consommation d’alcool (+ 10 à 40 %), déficit en vitamine B6 (- 20 % des ALAT), injection intramusculaire ou exercice physique très intense (élévation des ALAT).ANOMALIES
Une augmentation des transaminases entre 2 à 10 fois la normale apparaît dans les hépatites liées à une infection (varicelle, zona, mononucléose, VIH…) et les atteintes hépatiques secondaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde…).Une augmentation des transaminases supérieure à 10 fois la normale apparaît dans les hépatites virales aiguës (avec ALAT > ASAT), les hépatites toxiques ou médicamenteuses, l’obstruction de la voie biliaire principale, ou encore les atteintes cardiaques (infarctus, troubles du rythme) où l’on peut enregistrer des augmentations allant jusqu’à 100 fois la norme. Les valeurs restent élevées pendant 1 à 2 mois et peuvent revenir à la normale en 3 à 6 mois.
Une augmentation prolongée (> 6 mois) est le signe de pathologies chroniques du foie (hépatites alcooliques, cirrhoses, stéatoses, hépatocarcinomes…).
Le rapport ASAT/ALAT est également à prendre en compte : il est < 1 dans les hépatites virales aiguës, > 1 dans les cytolyses musculaires et > 2 dans les cas de stéatoses (alcoolisme, diabète, obésité) et les hépatites chroniques (virales, auto-immunes, médicamenteuses…).
GAMMA-GT
La gamma-glutamyltransférase, ou gamma-GT (GGT) est une enzyme présente au niveau des membranes cellulaires de nombreux organes : foie, rein, pancréas, intestin, poumon… Elle participe au transfert d’acides aminés entre les cellules.Son dosage sert à détecter les pathologies hépatiques ou biliaires.
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Les taux varient en fonction de l’âge : les nouveau-nés ont un taux plus élevé (5 à 10 fois supérieur à celui des adultes), les enfants de 4 à 14 ans ont un taux inférieur (- 20 à - 40 % par rapport à la norme des adultes).A noter : plus de 5 % des GGT élevées sont inexpliquées.
ANOMALIES
L’augmentation des GGT n’est pas spécifique de l’alcoolisme. De nombreux états pathologiques entraînent leur hausse : affections hépatobiliaires (hépatites, cholestases, stéatoses, tumeurs hépatiques…), pancréatite, infarctus du myocarde, transplantation (cardiaque, rénale), diabète, hyperthyroïdie, surcharge pondérale…Les taux de GGT augmentent également après plusieurs semaines d’alcoolisation chronique, et dépassent les valeurs de référence après 2 à 3 semaines d’alcoolisation excessive. Une augmentation au-delà de 2 fois la normale témoigne d’une intoxication alcoolique.
CRÉATINE PHOSPHOKINASE
La créatine phosphokinase (CPK) est une enzyme présente dans de nombreux organes qui permet de reconstituer les réserves d’ATP utilisables par la cellule.L’activité totale correspond à 3 isoenzymes : CPK-MM (dans les muscles, représente 97 à 99 % de la CPK totale), CPK-BB (dans le cerveau), CPK-MB (dans le cœur).
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Des élévations de la CPK peuvent s’observer après un effort musculaire (taux multiplié par 2 ou 3) ou des injections IM (taux multiplié par 2).ANOMALIES
Des variations pathologiques apparaissent en cas de nécrose du muscle (infarctus du myocarde), de traumatisme musculaire, d’exercice musculaire extrême ou d’une hyperthermie maligne. Le taux s’élève également dans de nombreuses maladies neuromusculaires : dystrophies musculaires progressives et myopathies métaboliques.Les statines provoquent parfois des atteintes musculaires (rhabdomyolyse) avec une augmentation des CPK supérieure à 10 fois la normale.
PHOSPHATASES ALCALINES
Les phosphatases alcalines (PAL) sont des enzymes présentes dans de nombreux tissus de l’organisme, en particulier le foie, les os, l’intestin, le placenta, les reins et les leucocytes. Les isoenzymes d’origine hépatique et osseuse représentent 90 % de l’activité circulante.VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Les PAL sont plus élevées chez l’enfant (croissance), lors de la grossesse (à partir de la 20e semaine), à la ménopause.Une diminution de l’activité des PAL est constatée en cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère et de diminution d’activité osseuse.
ANOMALIES
L’augmentation des PAL est un marqueur de pathologies : – hépatiques : cirrhose, cholestase, hépatocarcinome et métastases hépatiques, – osseuses : ostéomalacie, maladie de Paget, hyperparathyroïdie, tumeurs primitives ou métastases.L’interprétation des résultats est couplée à la valeur des GGT : en cas de troubles d’origine hépatiques, PAL et GGT sont élevées ; en cas de troubles osseux, seules les PAL sont élevées.
vrai ou faux
Chez le patient alcoolique, le taux de GGT se normalise après plusieurs semaines d’abstinence.
Fiche pratique
- A quel moment doser les paramètres enzymatiques ?
Tout dépend du paramètre à mesurer : – ASAT, ALAT : de préférence le matin ; – GGT, PAL, CPK : à tout moment de la journée.
- Le patient doit-il être à jeun ? Oui, pour le dosage des ASAT et ALAT (à jeun depuis 12 heures), et celui de la CPK.
- Y a-t-il des précautions particulières ? Pour le dosage de la CPK : le patient doit éviter les activités sportives dans les 48 heures précédant l’examen, tout l’effort musculaire tend à augmenter l’activité des CPK. De même, éviter si possible toute injection IM ou biopsies musculaires avant le prélèvement.
- Quand obtient-on les résultats ? Dans la journée (en routine).
EXPLORATION DE LA FONCTION RÉNALE
« JE COMMENCE QUAND ? »
Le médecin de Madame P., hypertendue et diabétique de type 2, souhaite évaluer sa fonction rénale. L’une des analyses comprend le recueil des urines de 24 heures.– Je suis allée chercher le flacon pour recueillir mes urines de 24 heures, comme le médecin m’a dit de le faire, mais je n’ai pas compris la suite : je garde ou je jette les premières urines du matin ?– Ne conservez pas les premières urines du matin. Commencez à recueillir vos urines à partir de votre deuxième passage aux toilettes de la journée.– Pourquoi ?– Il est impossible de savoir quand votre rein a excrété les premières urines du matin. C’est pour cela que vous commencez après leur émission, et que vous devez recueillir ensuite pendant 24 heures toutes vos urines, y compris les premières urines du matin suivant, qui, elles, ont été produites dans les dernières 24 heures. Tenez, voici une brochure explicative.
Plusieurs paramètres biologiques sont mesurés pour évaluer la fonction rénale, en cas de suspicion d’une pathologie rénale, d’une pathologie aiguë ou chronique pouvant avoir des répercussions sur le rein, ou bien lors de la surveillance liée à la prise de certains médicaments.
En pratique la fonction rénale doit être évaluée à partir de la créatininémie (teneur en créatinine dans le plasma), par l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) calculée par l’équation CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration).
Sa teneur est normalement comprise entre 60 et 115 µmol/l (7 - 13 mg/l) chez l’homme et entre 45 et 105 µmol/l (5 -12 mg/l) chez la femme. La créatininémie augmente lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 60 ml/min (valeur normale : 90 – 140 ml/min).
La créatininémie augmente avec la masse musculaire (dépendante elle-même de l’âge, du sexe, de l’activité physique), une alimentation riche en protéines (+ 20 %), un jeûne prolongé, la prise de contraceptifs oraux ou de certains diurétiques. La créatininémie est diminuée pendant la grossesse (- 25 % jusqu’au 6e mois), les atrophies musculaires, et les antiépileptiques réduisent la créatininémie. Débit de filtration glomérulaire
C’est le paramètre qui permet de diagnostiquer une insuffisance rénale chronique. Le DFG est estimé à partir de la créatininémie, par l’équation CKD-EPI. L’équation intègre la créatininémie, l’âge, le sexe et l’origine ethnique des patients. Cette équation permet, comme toutes les formules précédemment établies (voir encadré ci-contre), de s’affranchir d’une clairance de la créatinine déterminée à partir des urines de 24 heures, dont le prélèvement est contraignant pour le patient.
L’équation CKD-EPI n’est cependant pas adaptée pour les patients de plus de 75 ans, les patients de type non caucasien (le facteur de correction ethnique fourni pour l’équation n’est validé que pour la population afro-américaine), patients de poids extrême ou dont la masse musculaire est élevée ou faible, patients dénutris ou ayant une alimentation pauvre en protéines animales. Chez ces patients, les résultats sont à interpréter avec précaution et doivent être confrontés avec la clinique et les résultats des autres examens.
La présence d’albumine dans les urines est le signe d’une altération de la filtration glomérulaire.
La protéinurie doit être recherchée lors du bilan étiologique de la maladie rénale, lors du suivi et pour l’estimation du risque cardiovasculaire. La protéinurie peut être cherchée avec des bandelettes urinaires. En cas de positivité, elle est confirmée et quantifiée.
La microalbuminurie ou paucialbuminurie, terme quantitatif, désigne une albuminurie peu importante et non détectée par les méthodes traditionnelles de mesure ou de dépistage (bandelettes) de la protéinurie. La microalbuminurie est recherchée lors du bilan initial et du suivi du diabète. Son dosage permet de dépister une néphropathie débutante, une insuffisance rénale, ou les complications rénales du diabète (dosage recommandé chaque année chez le patient diabétique). Chez un diabétique de type 2, la présence d’albumine dans les urines est également un facteur de risque cardiovasculaire.
La microalbuminurie peut être observée dans certaines pathologies (diabète, HTA, infections urinaires…), en cas d’exercice physique intense, ou lors de la prise de certains traitements médicamenteux.
La microalbuminurie est déterminée à partir d’un échantillon urinaire pouvant être prélevé à tout moment de la journée. Le résultat est exprimé sous forme d’un rapport albuminurie/créatininurie (A/C). L’albuminurie est positive lorsque le résultat est > 30 mg/mmol (> 3 mg/mmol chez les patients diabétiques). En cas d’anomalie, la mesure sur les urines de 24 heures peut-être effectuée (voir schéma p. 13). Entre 30 et 300 mg/24 heures, on parle de microalbuminurie. Au-delà de 300 mg/24 heures, on parle d’une albuminurie (ou protéinurie).
• A quel moment doser les paramètres de la fonction rénale ?
Pour les mesures à partir d’un prélèvement sanguin : à n’importe quel moment de la journée.
Les urines de 24 heures sont prélevées après les premières urines du matin.
• Le patient doit-il être à jeun ?
Non.
• Y-a-t-il de précautions particulières ?
Non.
• Quand obtient-on les résultats ?
Dans la journée (en routine).
• La formule de Cockroft et Gault permet d’estimer la clairance de la créatinine, volume théorique de plasma épuré en créatinine en une minute par le rein. Elle prend en compte la créatininémie, l’âge, le poids et le sexe : – chez l’homme : clairance de la créatinine (ml/min) = (140 - âge) x poids (kg) / [0,814 x créatininémie (mol/l)] – chez la femme : clairance de l’homme x 0,85.
• La clairance calculée par la formule de Cockroft et Gault est moins précise chez les patients de plus de 75 ans (sous-estimation) et chez les patients obèses (surestimation).
• Utilisée autrefois pour évaluer la fonction rénale, la clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault est remplacée aujourd’hui par l’estimation du débit de filtration glomérulaire par l’équation CKD-EPI, plus précise et performante pour les maladies rénales débutantes.
• Cependant, la clairance de la créatinine évaluée par la formule de Cockroft et Gault sert encore de référence pour les adaptations posologiques des médicaments, comme indiqué dans les résumés des caractéristiques des produits. La Haute Autorité de santé souhaite une révision des RCP permettant d’adapter les posologies selon le DFG estimé par l’équation CKD-EPI.
• Les diurétiques
Ils provoquent une natriurèse (excrétion urinaire de sodium, voir le cahier Formation, « Analyses biologiques, Partie I » publié dans le N° 3257 du 26 janvier 2019) élevée, à l’origine d’une hypovolémie, et par conséquent une insuffisance rénale fonctionnelle.
• Les AINS
Ils inhibent la synthèse des prostaglandines, vasodilatatrices, provoquant une vasoconstriction de l’artère rénale, réduisant ainsi la perfusion rénale avec diminution du débit de filtration glomérulaire.
• Autres principes actifs
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Des antibiotiques (aminosides, fluoroquinolones, cotrimoxazole…), des antiviraux (ténofovir…), des antifongiques (amphotéricine B, voriconazole…), des cytotoxiques (cisplatine, carboplatine…), des immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus…), des produits de contraste ont une toxicité directe sur le parenchyme rénal.
Marc, 42 ans, culturiste amateur :
– Mon médecin veut que je fasse une prise de sang, pour voir si tout va bien : le cœur, le foie, les reins, etc. Je prends des compléments alimentaires à base de créatine, pour le sport : est-ce que cela aura une influence sur les résultats ?
– C’est fort possible, la créatine que vous prenez, source d’énergie pour le muscle, est ensuite transformée en créatinine dans l’organisme. La créatinine sert de marqueur pour évaluer la fonction rénale. Vos compléments alimentaires peuvent fausser vos résultats. Vous devez avertir le médecin.
Le pharmacien a-t-il bien répondu ?
Oui. L’ingestion de créatine provoque vraisemblablement une augmentation de la créatininémie. Un diagnostic faussement positif d’insuffisance rénale pourrait ainsi être posé, si seuls les dosages sanguins sont pris en compte.
CRÉATININE
La créatinine est un bon témoin de l’atteinte rénale glomérulaire, tant dans le dépistage d’une altération de la fonction rénale que dans le suivi de pathologies rénales. Produit de dégradation de la créatine, constituant du muscle squelettique, la créatinine se retrouve dans le plasma puis est excrétée exclusivement dans l’urine par filtration glomérulaire, sans réabsorption dans les conditions physiologiques (mais avec une sécrétion au niveau du tubule proximal). De plus, le débit de créatinine urinaire est relativement stable et dépend peu du régime alimentaire.En pratique la fonction rénale doit être évaluée à partir de la créatininémie (teneur en créatinine dans le plasma), par l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) calculée par l’équation CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration).
CRÉATININÉMIE
La créatininémie est dosée à partir d’un prélèvement sanguin.Sa teneur est normalement comprise entre 60 et 115 µmol/l (7 - 13 mg/l) chez l’homme et entre 45 et 105 µmol/l (5 -12 mg/l) chez la femme. La créatininémie augmente lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 60 ml/min (valeur normale : 90 – 140 ml/min).
La créatininémie augmente avec la masse musculaire (dépendante elle-même de l’âge, du sexe, de l’activité physique), une alimentation riche en protéines (+ 20 %), un jeûne prolongé, la prise de contraceptifs oraux ou de certains diurétiques. La créatininémie est diminuée pendant la grossesse (- 25 % jusqu’au 6e mois), les atrophies musculaires, et les antiépileptiques réduisent la créatininémie. Débit de filtration glomérulaire
C’est le paramètre qui permet de diagnostiquer une insuffisance rénale chronique. Le DFG est estimé à partir de la créatininémie, par l’équation CKD-EPI. L’équation intègre la créatininémie, l’âge, le sexe et l’origine ethnique des patients. Cette équation permet, comme toutes les formules précédemment établies (voir encadré ci-contre), de s’affranchir d’une clairance de la créatinine déterminée à partir des urines de 24 heures, dont le prélèvement est contraignant pour le patient.
L’équation CKD-EPI n’est cependant pas adaptée pour les patients de plus de 75 ans, les patients de type non caucasien (le facteur de correction ethnique fourni pour l’équation n’est validé que pour la population afro-américaine), patients de poids extrême ou dont la masse musculaire est élevée ou faible, patients dénutris ou ayant une alimentation pauvre en protéines animales. Chez ces patients, les résultats sont à interpréter avec précaution et doivent être confrontés avec la clinique et les résultats des autres examens.
PROTÉINURIE
L’albumine est une protéine, jouant un rôle majeur dans le maintien de la pression oncotique du sang (pression osmotique due aux protéines) et dans le transport des substances endogènes ou exogènes (médicaments) dans le sang.La présence d’albumine dans les urines est le signe d’une altération de la filtration glomérulaire.
La protéinurie doit être recherchée lors du bilan étiologique de la maladie rénale, lors du suivi et pour l’estimation du risque cardiovasculaire. La protéinurie peut être cherchée avec des bandelettes urinaires. En cas de positivité, elle est confirmée et quantifiée.
La microalbuminurie ou paucialbuminurie, terme quantitatif, désigne une albuminurie peu importante et non détectée par les méthodes traditionnelles de mesure ou de dépistage (bandelettes) de la protéinurie. La microalbuminurie est recherchée lors du bilan initial et du suivi du diabète. Son dosage permet de dépister une néphropathie débutante, une insuffisance rénale, ou les complications rénales du diabète (dosage recommandé chaque année chez le patient diabétique). Chez un diabétique de type 2, la présence d’albumine dans les urines est également un facteur de risque cardiovasculaire.
La microalbuminurie peut être observée dans certaines pathologies (diabète, HTA, infections urinaires…), en cas d’exercice physique intense, ou lors de la prise de certains traitements médicamenteux.
La microalbuminurie est déterminée à partir d’un échantillon urinaire pouvant être prélevé à tout moment de la journée. Le résultat est exprimé sous forme d’un rapport albuminurie/créatininurie (A/C). L’albuminurie est positive lorsque le résultat est > 30 mg/mmol (> 3 mg/mmol chez les patients diabétiques). En cas d’anomalie, la mesure sur les urines de 24 heures peut-être effectuée (voir schéma p. 13). Entre 30 et 300 mg/24 heures, on parle de microalbuminurie. Au-delà de 300 mg/24 heures, on parle d’une albuminurie (ou protéinurie).
FICHE PRATIQUE
Fiche pratique• A quel moment doser les paramètres de la fonction rénale ?
Pour les mesures à partir d’un prélèvement sanguin : à n’importe quel moment de la journée.
Les urines de 24 heures sont prélevées après les premières urines du matin.
• Le patient doit-il être à jeun ?
Non.
• Y-a-t-il de précautions particulières ?
Non.
• Quand obtient-on les résultats ?
Dans la journée (en routine).
COCKROFT : UNIQUEMENT POUR LES ADAPTATIONS POSOLOGIQUES
Cockroft : uniquement pour les adaptations posologiques• La formule de Cockroft et Gault permet d’estimer la clairance de la créatinine, volume théorique de plasma épuré en créatinine en une minute par le rein. Elle prend en compte la créatininémie, l’âge, le poids et le sexe : – chez l’homme : clairance de la créatinine (ml/min) = (140 - âge) x poids (kg) / [0,814 x créatininémie (mol/l)] – chez la femme : clairance de l’homme x 0,85.
• La clairance calculée par la formule de Cockroft et Gault est moins précise chez les patients de plus de 75 ans (sous-estimation) et chez les patients obèses (surestimation).
• Utilisée autrefois pour évaluer la fonction rénale, la clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault est remplacée aujourd’hui par l’estimation du débit de filtration glomérulaire par l’équation CKD-EPI, plus précise et performante pour les maladies rénales débutantes.
• Cependant, la clairance de la créatinine évaluée par la formule de Cockroft et Gault sert encore de référence pour les adaptations posologiques des médicaments, comme indiqué dans les résumés des caractéristiques des produits. La Haute Autorité de santé souhaite une révision des RCP permettant d’adapter les posologies selon le DFG estimé par l’équation CKD-EPI.
MÉDICAMENTS QUI EXPOSENT À UNE INSUFFISANCE RÉNALE
Médicaments qui exposent à une insuffisance rénale• Les diurétiques
Ils provoquent une natriurèse (excrétion urinaire de sodium, voir le cahier Formation, « Analyses biologiques, Partie I » publié dans le N° 3257 du 26 janvier 2019) élevée, à l’origine d’une hypovolémie, et par conséquent une insuffisance rénale fonctionnelle.
• Les AINS
Ils inhibent la synthèse des prostaglandines, vasodilatatrices, provoquant une vasoconstriction de l’artère rénale, réduisant ainsi la perfusion rénale avec diminution du débit de filtration glomérulaire.
• Autres principes actifs
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Des antibiotiques (aminosides, fluoroquinolones, cotrimoxazole…), des antiviraux (ténofovir…), des antifongiques (amphotéricine B, voriconazole…), des cytotoxiques (cisplatine, carboplatine…), des immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus…), des produits de contraste ont une toxicité directe sur le parenchyme rénal.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU
Qu’auriez-vous réponduMarc, 42 ans, culturiste amateur :
– Mon médecin veut que je fasse une prise de sang, pour voir si tout va bien : le cœur, le foie, les reins, etc. Je prends des compléments alimentaires à base de créatine, pour le sport : est-ce que cela aura une influence sur les résultats ?
– C’est fort possible, la créatine que vous prenez, source d’énergie pour le muscle, est ensuite transformée en créatinine dans l’organisme. La créatinine sert de marqueur pour évaluer la fonction rénale. Vos compléments alimentaires peuvent fausser vos résultats. Vous devez avertir le médecin.
Le pharmacien a-t-il bien répondu ?
Oui. L’ingestion de créatine provoque vraisemblablement une augmentation de la créatininémie. Un diagnostic faussement positif d’insuffisance rénale pourrait ainsi être posé, si seuls les dosages sanguins sont pris en compte.
INTERVIEW
« LES VALEURS DE RÉFÉRENCE DONNÉES PAR LE LABORATOIRE SONT CELLES À UTILISER POUR L’INTERPRÉTATION CLINIQUE »
Le pharmacien d'officine peut-il commenter une analyse biologique apportée par son patient ? Quelles sont les limites ?
Il n’entre pas dans les prérogatives d’un pharmacien d’officine d’interpréter un examen de biologie médicale. Analyser et interpréter les résultats d’un patient sont des missions prévues dans le Code de la santé publique et dévolues aux biologistes médicaux. Lorsqu’un autre professionnel de santé (pharmacien d’officine, infirmier) décide de commenter un résultat, nous ne pouvons pas l’en interdire. Cependant il risque d’engager sa responsabilité professionnelle.
Les résultats d’analyses biologiques devraient enrichir le dossier médical partagé (DMP). Le pharmacien d’officine y aura-t-il accès ?
Les laboratoires de biologie médicale (LBM) vont transmettre les résultats des examens dans le DMP, si le patient en a donné l’autorisation. De ce fait, le pharmacien d’officine devrait pouvoir accéder aux résultats du patient, si celui-ci l’y a autorisé. Le patient doit en effet mentionner qui peut accéder à ses données médicales personnelles dans le DMP.
Pourquoi n’existe-t-il pas de valeurs de référence fixes et identiques pour tous les laboratoires ?
Les valeurs de référence (anciennement valeurs normales) des résultats des examens de biologie médicale dépendent de la méthode employée pour obtenir les résultats, mais aussi des données physiologiques du patient. De ce fait, le LBM édite des valeurs de référence, à côté des résultats du patient, qui dépendent de la méthode à laquelle il a recouru, de l’âge, du sexe et de l’état physiologique du patient ; elles sont donc différentes et adaptées au sujet. Ces valeurs de référence sont celles qui doivent être utilisées pour l’interprétation clinique faite par le prescripteur.
Il n’entre pas dans les prérogatives d’un pharmacien d’officine d’interpréter un examen de biologie médicale. Analyser et interpréter les résultats d’un patient sont des missions prévues dans le Code de la santé publique et dévolues aux biologistes médicaux. Lorsqu’un autre professionnel de santé (pharmacien d’officine, infirmier) décide de commenter un résultat, nous ne pouvons pas l’en interdire. Cependant il risque d’engager sa responsabilité professionnelle.
Les résultats d’analyses biologiques devraient enrichir le dossier médical partagé (DMP). Le pharmacien d’officine y aura-t-il accès ?
Les laboratoires de biologie médicale (LBM) vont transmettre les résultats des examens dans le DMP, si le patient en a donné l’autorisation. De ce fait, le pharmacien d’officine devrait pouvoir accéder aux résultats du patient, si celui-ci l’y a autorisé. Le patient doit en effet mentionner qui peut accéder à ses données médicales personnelles dans le DMP.
Pourquoi n’existe-t-il pas de valeurs de référence fixes et identiques pour tous les laboratoires ?
Les valeurs de référence (anciennement valeurs normales) des résultats des examens de biologie médicale dépendent de la méthode employée pour obtenir les résultats, mais aussi des données physiologiques du patient. De ce fait, le LBM édite des valeurs de référence, à côté des résultats du patient, qui dépendent de la méthode à laquelle il a recouru, de l’âge, du sexe et de l’état physiologique du patient ; elles sont donc différentes et adaptées au sujet. Ces valeurs de référence sont celles qui doivent être utilisées pour l’interprétation clinique faite par le prescripteur.
Bernard Poggi, président du conseil central G (pharmaciens biologistes) de l’Ordre des pharmaciens
L’ESSENTIEL À RETENIR
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