La grossesse

Victoire, enceinte de 2 mois et demi, se plaint à la pharmacienne de nausées qui lui rendent son quotidien inconfortable : « Je ne supporte plus les odeurs de cuisine et, dès que je sens l’odeur du café, j’ai des nausées. Auriez-vous quelque chose ? Je ne veux surtout pas prendre de médicament, avec tout ce qu’on entend… J’ai lu que l’huile essentielle de menthe poivrée soulageait efficacement les nausées. C’est de l’aromathérapie, c’est naturel, ça ne peut pas faire de mal, ni à mon bébé ni à moi. »

ANALYSE DU CAS

De façon générale, les huiles essentielles (HE) doivent être évitées au cours de la grossesse.
L’HE de menthe poivrée (Mentha x piperita), proposée en cas de nausées et de vomissements, est quant à elle formellement contre-indiquée chez la femme enceinte en raison de la présence de menthone.
Comme toutes les cétones, la menthone présente une double toxicité, neurotoxique et abortive.
Toutefois, si la voie orale reste fortement déconseillée chez la femme enceinte quelle que soit l’HE utilisée, certains divs préconisent la voie cutanée pour les HE les plus douces (lavande, ravintsara, citron…), à condition de diluer l’HE (jusqu’à 10 %) et de se limiter à un traitement localisé, en évitant la ceinture abdominale.
La voie respiratoire peut aussi être proposée lorsque l’HE s’y prête (éviter les HE caustiques).

CONDUITE À TENIR

La pharmacienne explique à Victoire qu’elle ne doit pas utiliser d’HE de menthe poivrée pendant sa grossesse car elle est dangereuse pour le fœtus.
Elle propose, comme alternative, de l’essence de citron, à utiliser par voie olfactive, simplement en passant le nez au-dessus du flacon en cas de besoin. Les HE de gingembre voire de camomille romaine, utilisées en olfaction, se montrent aussi efficaces.
Victoire peut également essayer les hydrolats de menthe ou de citron par voie orale.
à retenir
L’utilisation d’HE par voie orale est déconseillée chez la femme enceinte. Les HE à cétones sont formellement contre-indiquées.

Depuis le début de sa grossesse, Sonia V., 23 ans, psychologiquement fragile, a déclaré des signes de dépression et d’anxiété. Le médecin lui a prescrit de l’escitalopram (Séroplex 10 mg/j) et de l’oxazépam (Séresta 10 mg matin, midi et soir pendant 3 semaines). Ayant commencé le traitement depuis peu, Sonia questionne le pharmacien : elle a lu sur Internet qu’un traitement antidépresseur pouvait être associé à des problèmes pour le nourrisson, notamment, dit-elle, à de la « tension ».

ANALYSE DU CAS

Les traitements prescrits à Sonia sont un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS), l’escitalopram (Séroplex), et une benzodiazépine, l’oxazépam (Séresta).
Les données du CRAT et le RCP des deux spécialités indiquent que :
– les observations d’exposition à l’escitalopram pendant la grossesse, quel qu’en soit le terme, sont nombreuses et rassurantes. Il n’y a pas d’augmentation du risque de malformation ;
– l’oxazépam peut être administré, à la dose efficace la plus réduite et pour la durée la plus courte possible, quel que soit le terme de la grossesse. Aucun effet malformatif n’est associé à l’usage des benzodiazépines pendant le premier trimestre.
Des observations suggèrent que la prise de certains antidépresseurs peut augmenter le risque d’hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAP) du nouveau-né, probablement par action vasoconstrictrice de la sérotonine sur les artères pulmonaires. Les IRS (citalopram, escitalopram, fluoxétine, paroxétine, sertraline) sont impliqués dans cet effet iatrogène ; les données restent encore insuffisantes mais l’escitalopram serait le mieux toléré.
L’HTAP induite par un antidépresseur demeure exceptionnelle : le risque passerait de 0,1-0,2 % en population générale à 0,3-0,5 % en fonction des molécules.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien rassure Sonia.
Il la met en garde contre les données parfois alarmantes trouvées sur les sites Internet d’informations médicales destinées au grand public, dont la pertinence mérite toujours d’être vérifiée auprès des professionnels de santé.
À RETENIR
L’administration d’un antidépresseur tel que l’escitalopram est compatible avec une grossesse, quel qu’en soit le terme.

MATERNITÉ ET PSYCHOTROPES

Maternité et psychotropes
- Chez la femme enceinte, le traitement psychotrope doit être justifié médicalement et aussi bref que possible. Le traitement est utilisé aux doses minimales efficaces sans pour autant être sous-dosé. Il convient de limiter autant que possible les associations de psychotropes et de choisir de préférence un seul médicament par classe. La molécule doit être choisie en anticipant le souhait d’allaitement de la future mère. Juste avant l’accouchement, l’équipe de la maternité doit être avertie d’une prise de psychotropes afin qu’elle adapte l’accueil du nouveau-né.
Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par psychotrope lors de la découverte d’une grossesse.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs pouvant être utilisés quel que soit le terme de la grossesse sont :
- Tricycliques : amitriptyline (Laroxyl), clomipramine (Anafranil).
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : citalopram, escitalopram, fluoxétine et sertraline. La paroxétine sera utilisée si elle est strictement nécessaire (RCP).
- Antidépresseurs d’action duale (IRSNa) : venlafaxine à utiliser en première intention, duloxétine (Cymbalta) en deuxième intention.
- Autres : mirtazapine (Norset).
Les données sur les autres antidépresseurs sont moins nombreuses et la décision de les utiliser en cours de grossesse doit être prise au cas par cas.
Anxiolytiques et hypnotiques
- A ce jour, les anxiolytiques et les hypnotiques, même utilisés pendant le 1^er mois de grossesse, n’ont pas montré d’effet tératogène. Leur index thérapeutique est satisfaisant.
- S’il faut recourir à un traitement, on privilégiera l’oxazépam (Séresta) ou l’hydroxyzine (Atarax) comme anxiolytiques, la doxylamine (en première ligne), la zopiclone ou le zolpidem comme hypnotiques.

Nathalie, 27 ans, est traitée pour une épilepsie généralisée bien équilibrée par lamotrigine, 200 mg matin et soir. Elle est par ailleurs sous contraception par Minidril. Elle vient à la pharmacie pour faire renouveler son traitement. « Ne me délivrez pas ma pilule. Mon ami et moi aimerions avoir un bébé », annonce-t-elle.

ANALYSE DU CAS

La lamotrigine est un traitement compatible avec la grossesse. Cependant, sous lamotrigine, l’arrêt de la prise d’une pilule contraceptive doit se faire sous contrôle médical.
Minidril contient de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel.
L'association de lamotrigine et d’un œstroprogestatif fait l'objet d'une précaution d'emploi. Sous contraceptif œstroprogestatif, le métabolisme de la lamotrigine est accéléré ce qui entraîne une réduction de son taux plasmatique pouvant aller jusqu'à 50 %. C'est pourquoi, la posologie de lamotrigine est souvent augmentée lorsqu'une pilule contraceptive œstroprogestative est associée.
Lors de l'arrêt de la contraception orale, un risque de surdosage en lamotrigine est à craindre si sa posologie n'est pas réduite progressivement et suivie par dosage sanguin si besoin. Généralement, à l'arrêt de la pilule, la posologie de lamotrigine doit être progressivement réduite de 50 % pendant 3 semaines.
L'innocuité de la lamotrigine au cours de la grossesse pour des doses inférieures à 300 mg/jour est établie, le risque de malformation étant le même que dans la population générale (2 %).
Lorsqu'une femme souffrant d'épilepsie désire être enceinte, une consultation préconceptionnelle et une prise en charge multidisciplinaire incluant le neurologue et l’obstétricien doivent être envisagées.
De plus, la grossesse, du fait de modifications métaboliques, entraîne des variations de clairance des médicaments parfois de plus de 200 %. Il est conseillé de surveiller les taux sanguins de lamotrigine avant et pendant la grossesse.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique à Nathalie que l’arrêt de la pilule contraceptive ainsi que la grossesse sont susceptibles de déséquilibrer son traitement antiépileptique.
Il l'invite donc à prendre rendez-vous avec son neurologue et son gynécologue afin de prévoir cet arrêt de contraception et de planifier la grossesse.
Attention !
Lorsqu'une femme souffrant d'épilepsie désire être enceinte, une prise en charge multidisciplinaire incluant le neurologue et l’obstétricien doit être envisagée.

MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES ET GROSSESSE

MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES ET GROSSESSE

• Avant le début de la grossesse, l'épilepsie doit être bien équilibrée. Aucun traitement ne doit être modifié sans l'avis du neurologue. On ignore encore beaucoup des conséquences des crises pendant la grossesse. Il paraît certain que les crises n’entraînent pas de malformation. Si les crises sont généralisées et surviennent en fin de grossesse, il y a des risques de traumatisme, d’accouchement prématuré, d’hypotrophie fœtale et peut-être des conséquences sur le développement futur des enfants. Une surveillance conjointe par le gynécologue et le neurologue est souhaitable.

• L'antiépileptique le plus tératogène est l'acide valproïque, même à faible dose. Il expose à un risque malformatif (10 %) : malformations cardiaques, spina bifida (2 à 3 %), fentes labiales ou palatines, craniosténose. Il expose l'enfant à des troubles du développement, du spectre autistique et à des troubles déficitaires de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Des troubles de l'hémostase ont également été décrits chez la mère et le nouveau-né. Tout doit être fait pour éviter son utilisation chez la femme enceinte. Lorsque l'acide valproïque ne peut être interrompu, la posologie la plus faible doit être recherchée.

• Au cours de la grossesse, les antiépileptiques pouvant être utilisés sont :
- la lamotrigine en première intention et à posologie inférieure à 300 mg/jour pour laquelle les données sont nombreuses et rassurantes quant au risque malformatif et pour le développement psychomoteur ;
- le lévétiracétam, la phénytoïne et l'oxcarbazépine en seconde intention, les données, bien que moins nombreuses, sont rassurantes ;
- la gabapentine, la prégabaline et la carbamazépine, moins bien évaluées ne seront proposées qu'en l'absence de possibilité de traitement par les molécules précédentes ;
- les benzodiazépines anticonvulsivantes peuvent également être prescrites ;
- en dernier recours, et si leur interruption est impossible en raison d’un risque trop important pour la mère, l'éthosuximide, le felbamate, le phénobarbital, la tiagabine, le topiramate, la vigabatrine et le zonisamide peuvent être poursuivis.

• Un registre international, EURAP, compile les données sur l’utilisation des antiépileptiques au cours de la grossesse, afin d’évaluer les risques par molécule.

Juliette, 24 ans, vient renouveler l’ordonnance de son conjoint, traité depuis 1 an par isotrétinoïne 40 mg. Elle en profite pour demander conseil à son pharmacien : « Avec Benoît, on envisage d’avoir un enfant. Mais on m’a dit que le traitement est incompatible avec une grossesse. C’est pareil quand c’est l’homme qui est traité ? »

ANALYSE DU CAS

Chez la femme enceinte, l’isotrétinoïne orale augmente le risque d’avortements spontanés, de mort-né ou de décès peu après la naissance et expose à un risque très élevé (de 20 à 25 % des cas) de malformations fœtales graves. Les femmes en âge de procréer doivent donc éviter toute grossesse durant le traitement. Depuis octobre 2018, la contre-indication de l’utilisation d’isotrétinoïne pendant la grossesse est étendue à la forme topique. L’Agence européenne des médicaments (EMA) a en effet estimé que le passage dans la circulation sanguine à travers la peau, même s’il semble négligeable dans les conditions habituelles de traitement, ne peut être totalement exclu.
Chez l’homme, les données disponibles suggèrent que le niveau d’exposition maternelle à partir du sperme des patients sous isotrétinoïne n’est pas suffisamment important pour être associé aux effets tératogènes et ne nécessite pas de précaution particulière.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien rassure Juliette. Le traitement de son conjoint n’expose pas à un risque de malformations pour leur futur bébé.
à retenir
La prise d’isotrétinoïne chez l’homme n’a pas d’effet tératogène et n’interdit pas la procréation.

M^me H., 37 ans, est dans son 6^e mois de grossesse. Il y a une semaine, elle a fait un test qui a révélé une glycémie trop élevée. Ce matin, elle vient à la pharmacie et est inquiète car, malgré ses efforts alimentaires, sa glycémie ne descend pas en dessous des objectifs fixés. « Le médecin m’a parlé d’injection d’insuline. Je déteste les piqûres. Il n’y a pas des comprimés efficaces ? »

ANALYSE DU CAS

Los de la grossesse, une recherche de sucre dans les urines est prévue tous les mois. Le diabète gestationnel est dépisté par dosage sanguin de glucose, aux premier et troisième trimestres de la grossesse chez les femmes à risque (IMC ≥ 25, âge ≥ 35 ans, antécédents de diabète ou d’enfant pesant plus de 4 kg).
Le diabète gestationnel comporte un risque pour la mère comme pour l’enfant. La complication la plus fréquente est la macrosomie de l’enfant (> 4 kg), pouvant entraîner un accouchement difficile. D’autres complications peuvent survenir : hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire… Pour la mère, la complication la plus grave est une prééclampsie.
Bien que des travaux sur l’emploi des antidiabétiques oraux pendant la grossesse soient en faveur de leur sécurité d’emploi, le manque d’études contre-indique encore leur utilisation chez la femme enceinte. Seule l’insuline est indiquée.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique à M^me H. que son diabète doit être impérativement traité car il expose à des complications graves.
Il précise que les injections d’insuline sont peu douloureuses. Il recommande d’alterner les sites d'injection, de se piquer dans des zones pourvues de tissu graisseux (cuisse, fesse…) moins sensibles que les parties musclées. Si les injections restent douloureuses, insensibiliser la peau avec un glaçon.
À retenir
Après les mesures hygiéno-diététiques, l’insulinothérapie est le seul traitement du diabète gestationnel.

Élodie, 34 ans, souffre d'une hypertension artérielle chronique traitée et équilibrée par quinapril 20 mg. Ayant été informé de son désir de grossesse, son cardiologue a modifié le traitement par labétalol 200 mg deux fois par jour. Actuellement enceinte de sept mois et demi, Elodie surveille sa pression artérielle à la maison trois fois par semaine et porte des bas de compression de classe II. Elle sort de son cours de préparation à l’accouchement et passe renouveler son ordonnance : « Après discussion avec la sage-femme, je me dis que j'ai bien envie d'essayer d'allaiter mon bébé. Mais savez-vous si je peux le faire avec ce médicament, je ne le lui ai pas demandé ? ».

ANALYSE DU CAS

Chez la femme enceinte, l'hypertension artérielle dite chronique, c'est-à-dire présente avant la grossesse ou constatée avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), expose à un risque plus élevé de prééclampsie. Elle peut également survenir après 20 SA, on parle alors d'hypertension artérielle gravidique, et touche 5 à 10 % des patientes enceintes.
En raison de ses complications graves (prééclampsie, crise d'éclampsie), l'hypertension au cours de la grossesse reste la première cause de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale. La surveillance d'une femme souffrant d'hypertension au cours de sa grossesse doit être multidisciplinaire.
Chez une femme souffrant d'hypertension artérielle chronique comme Elodie, une consultation préconceptionnelle est indispensable afin d'adapter au mieux le traitement médicamenteux. Le désir de grossesse d'Elodie a conduit le cardiologue à remplacer l’inhibiteur de l’enzyme de conversion, le quinapril, par un bêtabloquant, le labétalol.
Chez la femme enceinte, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans (ou ARAII) ne doivent pas être utilisés quel que soit le terme de la grossesse. Ils sont contre-indiqués au cours des deuxième et troisième trimestres en raison d'un passage transplacentaire pouvant entraîner une toxicité rénale fœtale responsable d’un oligoamnios (quantité trop faible de liquide amniotique), parfois irréversible, voire fatal, et un retard d’ossification des os du crâne. Leur utilisation au cours du premier trimestre est déconseillée faute de données suffisantes.
Parmi les autres antihypertenseurs, il est préférable de trouver une autre solution à l'hydrochlorothiazide chez une femme enceinte hypertendue en raison de son effet hypovolémiant.
Le labétalol est un alpha et bêtabloquant dont l'utilisation au cours de la grossesse est la mieux évaluée. Il est faiblement excrété dans le lait maternel, ce qui rend son utilisation possible au cours de l'allaitement.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien rassure Elodie : le labétalol est peu excrété dans le lait maternel. Son traitement sera donc compatible avec l'allaitement.
À retenir
Le labétalol peut être utilisé au cours de la grossesse et de l'allaitement chez une patiente hypertendue.

Hahn, 25 ans, originaire du Laos, vit en France depuis 2 ans. Elle vient à la pharmacie, avec une ordonnance de Priorix, 2 injections à au moins 1 mois d’intervalle. Elle raconte à Félix, l’étudiant en pharmacie, qu’elle n’a pas reçu ce vaccin étant enfant. Elle a fait un vaccin dTcaPolio il y a 3 mois et son médecin lui a recommandé également ce vaccin. « Je vais aussi prendre un test de grossesse. J’espère avoir une bonne nouvelle ! » ajoute-t-elle. Félix s’étonne.

ANALYSE DU CAS

La rubéole est une maladie bénigne de l’enfance souvent asymptomatique qui se transmet par voie aérienne respiratoire.
La gravité de cette maladie réside dans le risque de transmission fœtale chez la femme non immunisée. Le risque au cours de la grossesse est maximal pendant la période d’embryogenèse et peut causer de graves malformations : microcéphalie, retard mental, surdité, cataracte…
Chez le nourrisson, une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à l’âge de 12 mois et une seconde dose entre 16 et 18 mois sont recommandées. Le calendrier vaccinal prévoit un protocole de rattrapage pour les personnes nées depuis 1980 et de plus de 18 mois n’ayant jamais été vaccinées, à raison de deux injections à un mois minimum d’intervalle.
Priorix est un vaccin contenant des souches vivantes atténuées des virus de la rougeole des oreillons et de la rubéole. Il peut être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée.
La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est contre-indiquée pendant la grossesse, laquelle doit être évitée dans le mois suivant la dernière injection. Cependant, une vaccination par inadvertance au cours de la grossesse ne doit pas être un motif d’interruption de grossesse.

CONDUITE À TENIR

Félix, l’étudiant en pharmacie, rappelle à Hahn que Priorix étant un vaccin vivant atténué, la vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse.
Il l’invite à faire le test de grossesse, puis à repasser à la pharmacie s’il est négatif pour qu’il lui délivre le vaccin. Il lui précise également qu’elle devra utiliser une contraception durant tout le protocole vaccinal et jusqu’à un mois après.
Enfin, si elle apprend qu’elle est enceinte, il lui explique que la vaccination devra commencer après la naissance. Une sérologie sera pratiquée à 20 semaines d’aménorrhée (SA) pour détecter une éventuelle séroconversion.
Attention !
La vaccination par Priorix ou M-M-RVaxPro est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit être évitée durant le mois suivant la vaccination.

Lorsque la prise d’un médicament est nécessaire au cours d’une grossesse, la priorité est d’optimiser la prise en charge de la patiente sans induire de conséquences négatives chez le fœtus.
- Divers points sont à considérer : les changements pharmacologiques chez la femme enceinte, la particularité des échanges avec le fœtus, l’éventuelle toxicité des substances en fonction des phases de la grossesse.
- Une molécule est dite tératogène lorsque, prise au cours de la grossesse, elle est susceptible d’engendrer des malformations chez l’enfant à naître. Les anomalies peuvent être visibles à la naissance (malformations congénitales) ou se déclarer plus tardivement, dues à des dysplasies tissulaires responsables de déficits intellectuels et de troubles du comportement, d’anomalies du système de reproduction ou de cancers. Dans la population générale, environ 2 % des enfants présentent une malformation congénitale majeure dont moins de 5 % sont liées à une cause médicamenteuse (source : le CRAT).
- L’identification des médicaments potentiellement tératogènes est essentielle pour permettre une prise en charge adaptée des femmes en âge de procréer et enceintes. L’effet tératogène est recherché au cours d’études précliniques qui ont une bonne valeur prédictive négative mais sont cependant insuffisantes. Plusieurs dispositifs ont été mis en place afin de repérer précocement les effets tératogènes des médicaments en vie réelle, notamment le Centre de référence sur les agents tératogènes (voir encadré) et les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) qui collectent les notifications d’effets indésirables et enregistrent dans une base de données « Terappel » des informations sur les issues de grossesses exposées à des médicaments.

LE CRAT : UN OUTIL « POSITIF »

Le Crat : un outil « positif »
Créé en 1975 au sein de l’hôpital Armand-Trousseau à Paris, le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est une structure publique. Il étudie les risques spécifiques de divers agents (médicaments, radiations, virus, expositions professionnelles et environnementales…) sur la fertilité, la grossesse et l’allaitement. Il s’adresse à tous les professionnels de santé.
La structure suit une démarche « positive ». En effet, le site liste les médicaments contre-indiqués ou à risque et propose également des solutions selon les pathologies rencontrées et les classes pharmacothérapeutiques envisagées. Les molécules y sont répertoriées par ordre alphabétique ou par indication.
A noter cependant que seul le RCP est opposable : il reste la référence en cas de doute ! Le CRAT est utilisable à l’officine afin de rassurer les femmes enceintes, connaître les raisons d’une contre-indication et faire preuve de pédagogie avec les patientes.
Site en accès libre : lecrat.fr
Informations et conseils réservés aux médecins, aux pharmaciens et aux sages-femmes : crat.secretariat.trs@aphp.fr

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

Variations physiologiques

CHEZ LA FEMME ENCEINTE

RÉSORPTION

Au cours de la grossesse, l’acidité gastrique apparaît comme diminuée ainsi que l’absorption gastrique des médicaments.
Parallèlement, le temps de vidange gastrique est allongé. Ce qui engendre une augmentation de la dissolution des médicaments dans l’estomac.

DISTRIBUTION

Le volume plasmatique augmente progressivement pour atteindre son maximum (+ 30 % par rapport au volume habituel) vers 30-34 semaines de grossesse. On note également une augmentation des compartiments hydrique et lipidique ce qui conduit à une augmentation du volume de distribution des médicaments hydrosolubles ou liposolubles.

ELIMINATION

Durant la grossesse, le métabolisme hépatique peut subir une modification plus ou moins variable selon les molécules et les voies de transformation.
La fonction rénale, en revanche, est fortement modifiée : le débit de filtration glomérulaire (volume de plasma filtré par le rein par unité de temps) est accru (de 50 % dès le début de la grossesse). Les médicaments majoritairement éliminés par le rein verront donc leur demi-vie raccourcie.

CHEZ LE FŒTUS

La circulation fœtale est caractérisée par une importante vascularisation cérébrale (sans barrière hématoencéphalique) et cardiaque ainsi que par une faible vascularisation hépatique et pulmonaire. Les capacités métaboliques propres du fœtus sont très limitées.
L’élimination des substances se fait presque exclusivement par le placenta par retour dans la circulation maternelle (l’urine produite par le fœtus se déverse dans le liquide amniotique qui est lui-même réabsorbé par le fœtus).

ECHANGES FŒTOMATERNELS

Echanges fœtomaternels
Le placenta est l’organe qui permet les échanges entre le fœtus et la mère. Il est formé par l’accolement de membranes d’origine maternelle et fœtale. Sa surface et sa vascularisation augmentent au cours de la grossesse, tandis que son épaisseur diminue. Il permet de réguler les échanges fœtomaternels, de sécréter des hormones et de protéger le fœtus. On parle souvent, à tort, de « barrière placentaire ». En réalité, le placenta laisse passer la majorité des médicaments sauf ceux de poids moléculaires élevés comme l’insuline ou l’héparine. Il existe cinq mécanismes de transfert des médicaments au niveau du placenta, parmi lesquels la diffusion passive qui concerne la majorité des médicaments : ces derniers vont du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré.

IMPACT DES MÉDICAMENTS SELON LE STADE DE LA GROSSESSE

Impact des médicaments selon le stade de la grossesse

DE LA CONCEPTION (J 0) À L’IMPLANTATION (J 12)

Cette phase est caractérisée par la mise en place des échanges fœtomaternels. Ces derniers sont dans un premier temps réduits, une période souvent illustrée par « la loi du tout ou rien ». Ainsi une substance potentiellement toxique provoquerait deux effets théoriques : soit l’absence d’effets négatifs et donc le déroulé initial normal de la grossesse, soit l’arrêt du développement de l’embryon. Cette théorie se base en réalité sur des modèles animaux et n’est donc pas confirmée chez l’humain. L’impact dépend également de la durée d’élimination de la substance concernée. En effet, il faut en général 5 demi-vies pour éliminer 96 % du médicament absorbé. Une molécule ayant une demi-vie longue pourra se retrouver dans l’organisme de la mère plusieurs semaines après sa prise.

DE J13 JUSQU’À LA FIN DU DEUXIÈME MOIS DE GROSSESSE : PÉRIODE EMBRYONNAIRE

Cette période est celle de l’organogenèse : les différents organes vont se développer selon une chronologie bien précise. Cette phase particulièrement sensible est celle où le risque d’atteinte morphologique est maximal.
Il est important de garder dans l’idée qu’au début de cette période, il n’est pas rare que la femme elle-même ignore être enceinte ce qui explique en partie certaines prises médicamenteuses inappropriées et potentiellement dommageables.

DE LA FIN DU DEUXIÈME MOIS DE GROSSESSE JUSQU’À L’ACCOUCHEMENT : PÉRIODE FŒTALE

Il s’agit d’une phase de maturation des organes et de croissance. La formation des organes étant terminée, il n’y a plus d’atteintes morphologiques. Une molécule toxique pourra donc agir de deux façons :
-  une atteinte globale avec un retard de croissance (poids, taille et périmètre crânien) ;
- une atteinte ciblée, par exemple sur le système nerveux central ou les organes génitaux.
Au-delà de ces phénomènes, des anomalies fonctionnelles transitoires ou définitives ou une cancérogenèse à distance peuvent survenir.

LA PÉRIODE NÉONATALE

Les atteintes retrouvées à ce stade sont dues, entre autres, à l’autonomisation du nouveau-né : c’est désormais à son organisme seul d’éliminer les médicaments pris par sa mère avant l’accouchement et accumulés dans son organisme.
Ses fonctions rénales et hépatiques étant immatures, l’imprégnation médicamenteuse peut se prolonger pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. C’est pourquoi des phénomènes de toxicité néonatale peuvent être observés même si les doses médicamenteuses chez la femme enceinte ont été correctement contrôlées.
L’autre effet potentiel est un syndrome de sevrage. En effet, la prise d’un traitement prolongé chez la mère pendant la grossesse induit une imprégnation chez l’enfant à naître. L’accouchement prive brutalement le bébé de cette molécule avec dans certains cas la survenue de symptômes.

LES BONS RÉFLEXES

Les bons réflexes

VIGILANCE MÊME AVANT LA GROSSESSE

La période préconceptionnelle est un moment à ne pas négliger, notamment en cas de prise de médicaments à demi-vie longue. Une patiente se présentant avec une ordonnance d’acide folique dans le condiv d’une préparation à une future grossesse doit bénéficier d’une information préventive sur la prise de médicaments. En outre, une attention particulière doit être portée à toute femme en âge de procréer lors de la dispensation de substances à risque.

PROSCRIRE L’AUTOMÉDICATION

Insister auprès de la patiente sur la nécessité de demander l’avis d’un professionnel de santé avant toute prise médicamenteuse. De façon générale, l’automédication est à proscrire au cours de la grossesse.

PAS D’ARRÊT DE TRAITEMENT SANS AVIS MÉDICAL

En prévision d’une grossesse et chez la femme enceinte, tout traitement en cours doit être réévalué et éventuellement adapté (modification de posologie, changement de molécule). L’instauration d’un nouveau traitement doit tenir compte de la balance bénéfice/risque pour la mère et le fœtus. Il ne faut pour autant pas minimiser le traitement d’une femme enceinte car certaines pathologies sont elles-mêmes dangereuses pour le fœtus, voire tératogènes (toxoplasmose, hypertension mal équilibrée chez la maman, diabète gestationnel…)
Dans une même famille thérapeutique, la molécule la plus ancienne, car aux effets mieux documentés, est le plus souvent à privilégier. De la même manière et selon le condiv, le traitement est à démarrer avec une posologie efficace la plus faible et sur une durée la plus courte possible. Au moment de la délivrance si une question ou un doute apparaît, contacter le centre de pharmacovigilance de rattachement et/ou consulter le site du CRAT.

Les informations à garder en mémoire lors d’une dispensation chez une femme enceinte ou en âge de procréer

ANTIÉMÉTIQUES : LA PRÉVENTION DES NAUSÉES REPOSE D’ABORD SUR DES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES (FAIRE DES COLLATIONS, BOIRE SOUVENT, PRÉFÉRER LES REPAS PAUVRES EN GRAISSE…).

Antiémétiques : la prévention des nausées repose d’abord sur des mesures hygiéno-diététiques (faire des collations, boire souvent, préférer les repas pauvres en graisse…).
La molécule à privilégier au cours de la grossesse est le métoclopramide (selon le CRAT) sur prescription médicale. La métopimazine est déconseillée chez la femme enceinte.

ANTALGIQUES : LES AINS SONT FŒTOTOXIQUES ET CONTRE-INDIQUÉS À PARTIR DU SIXIÈME MOIS DE GROSSESSE. LEUR UTILISATION, MÊME PONCTUELLE, DOIT ÊTRE ÉVITÉE PENDANT LES 5 PREMIERS MOIS. LE PARACÉTAMOL EST L’ANTALGIQUE À PRIVILÉGIER.

Antalgiques : les AINS sont fœtotoxiques et contre-indiqués à partir du sixième mois de grossesse. Leur utilisation, même ponctuelle, doit être évitée pendant les 5 premiers mois. Le paracétamol est l’antalgique à privilégier.

ANTICOAGULANTS : LES HÉPARINES (HBPM ET HÉPARINES NON FRACTIONNÉES) SONT UTILISABLES EN PRÉVENTIF ET EN CURATIF QUEL QUE SOIT LE TERME DE LA GROSSESSE. LES ANTIVITAMINES K SONT TÉRATOGÈNES. LEUR UTILISATION EST CONTRE-INDIQUÉE CHEZ LA FEMME ENCEINTE HORMIS DANS DES SITUATIONS EXCEPTIONNELLES. PARMI LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS, LA PRISE DE RIVAROXABAN EST CONTRE-INDIQUÉE AU COURS DE LA GROSSESSE. CELLE D’APIXABAN ET DE DABIGATRAN N’EST PAS RECOMMANDÉE EN L’ABSENCE DE DONNÉES.

Anticoagulants : les héparines (HBPM et héparines non fractionnées) sont utilisables en préventif et en curatif quel que soit le terme de la grossesse. Les antivitamines K sont tératogènes. Leur utilisation est contre-indiquée chez la femme enceinte hormis dans des situations exceptionnelles. Parmi les anticoagulants oraux directs, la prise de rivaroxaban est contre-indiquée au cours de la grossesse. Celle d’apixaban et de dabigatran n’est pas recommandée en l’absence de données.

ANTIBIOTIQUES : TRÈS PEU D’ENTRE EUX SONT CONTRE-INDIQUÉS PENDANT LA GROSSESSE. CHEZ LA FEMME ENCEINTE, LES ANTIBIOTIQUES AUTORISÉS DOIVENT ÊTRE UTILISÉS À DOSE EFFICACE CONFORMÉMENT AUX MODALITÉS USUELLES D’ADMINISTRATION. L’UTILISATION D’AMINOSIDES, DE COTRIMOXAZOLE, DE CYCLINES ET DE FLUOROQUINOLONES EST À ÉVITER.

Antibiotiques : très peu d’entre eux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Chez la femme enceinte, les antibiotiques autorisés doivent être utilisés à dose efficace conformément aux modalités usuelles d’administration. L’utilisation d’aminosides, de cotrimoxazole, de cyclines et de fluoroquinolones est à éviter.

ANTIDÉPRESSEURS ET ANXIOLYTIQUES : LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE LE PLUS BREF POSSIBLE À LA DOSE MINIMALE EFFICACE, SANS POUR AUTANT SOUS-DOSER. A CE JOUR, LES ANXIOLYTIQUES ET LES HYPNOTIQUES, N’ONT PAS MONTRÉ D’EFFET TÉRATOGÈNE.

Antidépresseurs et anxiolytiques : le traitement doit être le plus bref possible à la dose minimale efficace, sans pour autant sous-doser. A ce jour, les anxiolytiques et les hypnotiques, n’ont pas montré d’effet tératogène.

ANTIHYPERTENSEURS : L’ALPHA-MÉTHYLDOPA, LA NICARDIPINE ET LE LABÉTALOL PEUVENT ÊTRE ADMINISTRÉS QUEL QUE SOIT LE TERME DE LA GROSSESSE. LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION ET LES SARTANS SONT CONTRE-INDIQUÉS AU COURS DES DEUXIÈME ET TROISIÈME TRIMESTRES.

Antihypertenseurs : l’alpha-méthyldopa, la nicardipine et le labétalol peuvent être administrés quel que soit le terme de la grossesse. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans sont contre-indiqués au cours des deuxième et troisième trimestres.

ANTIACNÉIQUES : LA PRISE D’ISOTRÉTINOÏNE, SOUS FORME ORALE ET TOPIQUE, EST CONTRE-INDIQUÉE PENDANT LA GROSSESSE. LA PRISE CHEZ L’HOMME N’A PAS D’EFFET TÉRATOGÈNE.

Antiacnéiques : la prise d’isotrétinoïne, sous forme orale et topique, est contre-indiquée pendant la grossesse. La prise chez l’homme n’a pas d’effet tératogène.

ANTIDIABÉTIQUES : APRÈS LES MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES, L’INSULINOTHÉRAPIE EST LE SEUL TRAITEMENT ANTIDIABÉTIQUE AUTORISÉ CHEZ LA FEMME ENCEINTE.

Antidiabétiques : après les mesures hygiénodiététiques, l’insulinothérapie est le seul traitement antidiabétique autorisé chez la femme enceinte.

VACCINS : LE VACCIN ANTIGRIPPAL EST RECOMMANDÉ AU COURS DE LA GROSSESSE. LES VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS ROR, VARICELLE, BCG SONT CONTRE-INDIQUÉS. UNE GROSSESSE DOIT ÊTRE ÉVITÉE DANS LE MOIS QUI SUIT LA VACCINATION.

Vaccins : le vaccin antigrippal est recommandé au cours de la grossesse. Les vaccins vivants atténués ROR, varicelle, BCG sont contre-indiqués. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit la vaccination.

HUILES ESSENTIELLES (HE) : À ÉVITER AU COURS DE LA GROSSESSE. LES HE À CÉTONES SONT FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉES.

Huiles essentielles (HE) : à éviter au cours de la grossesse. Les HE à cétones sont formellement contre-indiquées.

À DIRE AUX PATIENTES

À dire aux patientes
Toujours annoncer son état aux professionnels de santé.
En prévision d’une grossesse, une évaluation des traitements en cours est indispensable.
Durant la grossesse, ne jamais arrêter un traitement en cours sans avis médical.
Rappeler que chez la femme enceinte l’automédication doit être proscrite.
Certains traitements hautement tératogènes nécessitent un accord de soins chez la femme en âge de procréer : isotrétinoïne, acitrétine, alitrétinoïne, acide valproïque, divalproate de sodium, valpromide, mycophénolate mofétil et sodique, vismodégib et sonidégib.