«   L’impact du soutien de l’Assurance maladie sera plus favorable à l’économie officinale que ce que nous avons retenu dans nos hypothèses à l’été 2017   » - Le Moniteur des Pharmacies n° 3256 du 17/01/2019 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3256 du 17/01/2019
 
ENTRETIEN

Temps Forts

Entretien

Auteur(s) : PROPOS RECUEILLIS PAR MAGALI CLAUSENER ET LAURENT LEFORT. PHOTOS   : NICOLAS KRIEF 

Nicolas Revel dit ce qu’il pense et, plus encore, pense ce qu’il dit. Missions structurantes pour le réseau, génériques, coordination des soins, DMP, le patron de l’Assurance maladie assume ses engagements et défend ses choix. Quitte à déplaire.

Le Moniteur des pharmacies : Le démarrage des bilans partagés de médication a été décevant. Qu’en est-il de leur montée en puissance ?

Nicolas Revel : Nous étions partis d’une hypothèse, à mon sens raisonnable, qu’en moyenne une officine serait amenée à réaliser un bilan partagé de médication pour une vingtaine de patients chaque année. Nous observons à la fin de 2018 que les officines qui se sont lancées dans les bilans de médication sont sur un rythme parfaitement en ligne avec cet objectif. L’élément décevant et tout à fait inattendu est que le nombre d’officines qui font des bilans de médication est bien inférieur à ce que nous attendions, à savoir 2 900 à la fin de l’année dernière. Pour celles qui font des bilans, nous sommes dans une montée en charge qui est satisfaisante, puisque de 2 000 adhésions par mois en septembre, nous sommes passés à 5 800 en novembre.

On ne peut donc pas dire que le bilan de médication ne fonctionne pas. Nous faisons juste face à un nombre d’officines qui n’est pas au rendez-vous de l’objectif commun et partagé avec les syndicats.

Doit-on en déduire que ces bilans de médication ne sont pas assez valorisés ?

Ce que j’entends, c’est qu’il y a un coût d’entrée dans le dispositif qui nécessite une formation et un engagement important de la part du pharmacien et de son équipe. Pour ma part, je n’ai pas entendu de critiques directement portées sur la valorisation telle que nous l’avons proposée. Je considère qu’il est prématuré de tirer un bilan quelques mois seulement après le début de l’entrée en vigueur du dispositif. C’est pour cela que j’ai donné un rendez-vous à l’été 2019. Pour les officines qui réalisent des bilans de médication, il serait de mauvaise politique de rendre impossible la poursuite de leur engagement. Nous devrons, en revanche, regarder collectivement le nombre d’officines engagées dans le dispositif. Cela dira quelque chose de la disponibilité du réseau officinal pour s’engager réellement sur la voie des missions d’accompagnement des patients au-delà de la dispensation des médicaments.

Est-ce à dire que, finalement, ces missions ne doivent pas s’adresser à l’ensemble du réseau ?

Quand nous proposons au réseau officinal de réaliser une nouvelle mission, nous ne nous attendons pas à avoir la totalité des pharmacies. Mais si on considère qu’une mission est structurante et fondamentalement utile pour les patients, et que le réseau officinal est un acteur pertinent, on ne peut pas se contenter de n’avoir le relais que de 15 % des pharmacies. Pour qu’un dispositif puisse atteindre sa cible, il faut nécessairement embarquer environ les deux tiers des pharmaciens.

Est-ce la même logique conceptuelle qui régit le dossier de la chimiothérapie orale en officine ? Où en est-on d’ailleurs dans son avancée ?

C’est la même logique. L’accompagnement des patients dans la bonne compréhension d’un traitement complexe et la gestion d’événements indésirables nécessite qu’au moins la majorité des pharmacies s’y engage. Le sujet est à l’ordre du jour des négociations en cours avec les syndicats. C’est un travail que nous souhaitons, et ils en sont d’accord, conduire en liaison étroite avec l’Institut national du cancer pour sécuriser la manière dont les pharmaciens pourront, dans l’hypothèse d’un accord, s’investir et s’engager dans le suivi des patients sous chimiothérapie orale – près de 600 000 patients sont concernés. La gestion d’événements indésirables doit pouvoir s’appuyer sur des référentiels précis et validés par l’InCa pour sécuriser le dispositif.

Avec une rémunération spécifique à la clé ?

Il y aura évidemment une rémunération spécifique à la clé, mais nous n’avons pas encore formulé de proposition sur ce point précis.

L'Ordre souhaite développer le rôle de prévention des pharmaciens. Ce rôle peut-il être développé dans le cadre de la convention pharmaceutique, ou a-t-il plus sa place dans le cadre du décret « services » ?

Les deux champs sont évidemment complémentaires. La prévention en général et l’accompagnement des patients chroniques ou polypathologiques font partie des champs sur lesquels les pharmaciens ont certainement un rôle qui va, je l’espère, s’accroître dans les prochaines années. Une fois qu’on a posé cette hypothèse de travail, il faut regarder très concrètement chacune des pistes pour savoir si le pharmacien est un acteur pertinent et, s’il l’est, dans quelle articulation avec notamment le médecin généraliste qui reste le pivot de la prise en charge. Pouvoir conjuguer les interventions d’une série de professions de santé, en sachant bien les coordonner, est une orientation générale que nous souhaitons favoriser. La meilleure organisation de l’exercice coordonné sera d’ailleurs l’objet des négociations interprofessionnelles qui s’ouvrent en ce début d’année.

Si on prend l’exemple du tabagisme et de l’augmentation substantielle des ventes des substituts nicotiniques depuis qu’ils sont remboursés, on se dit que, finalement, vous n’avez pas besoin tant que cela du rôle d’accompagnement des pharmaciens sur ce sujet…

Nous sommes aujourd’hui dans une dynamique où le remboursement conduit à une très nette accélération du recours à ces traitements. Jusqu’à présent, nous avons toujours marqué une limite à la question de savoir si celui qui dispense peut prescrire. Ce qui est, en matière de sevrage tabagique, une demande des pharmaciens. L’accompagnement au-delà de la question de la prescription du fumeur qui souhaite s’arrêter est un sujet sur lequel je ne prends pas position à ce stade. Aujourd’hui, ce sujet n’est pas sur la table. Nous verrons demain si cela paraît utile et nécessaire ou pas de l’envisager.

Quels espoirs fondez-vous sur la télémédecine en officine ?

Compte tenu des conditions posées - un local adapté et un équipement minimal en objets connectés -, je ne m’attends pas à ce que la majorité des officines s’y engage rapidement. Il y a ensuite la question de savoir si, dans l’environnement de l’officine, des médecins pratiquent des téléconsultations. Je pense que nous aurons quelques milliers d’officines, autour de 3 000 probablement, qui feront des téléconsultations dans les prochains vingt-quatre mois. Je crois aussi que c’est par intervention conjuguée des différentes professions de santé que nous aurons un développement progressif de la téléconsultation dans les prochaines années. Nous y travaillons aussi avec les infirmières libérales dans le cadre des négociations en cours. On voit bien l’intérêt de déclencher une téléconsultation au domicile des patients dépendants ou atteints d’une pathologie lourde, quand se surajoutent parfois une notion d’urgence, des difficultés de déplacement, moins de médecins faisant des visites.

Vous avez confirmé votre intention de récupérer, en 2019, l’« excédent » de rémunération sur objectifs de santé publique de 25 millions d’euros obtenu par les pharmaciens en 2017, grâce à la qualité de leur travail de substitution, notamment sur la rosuvastatine. C’est une façon pour le moins surprenante de récompenser des professionnels qui font bien leur travail.

La Rosp en 2017, versée en 2018, a été effectivement supérieure de 25 M€ à ce que nous avions calé avec les syndicats, soit 140 M€. Pour la rosuvastatine, nous étions partis de l’hypothèse qu’il n’y aurait qu’un seul générique en 2017. Or, d’autres génériques sont arrivés beaucoup plus vite que prévu à la fin du premier semestre. Le taux de substitution a été tiré mécaniquement à la hausse et a dépassé très largement notre hypothèse de pénétration fixée à 50 %. L’économie qui a été générée par la rosuvastatine a ainsi été redistribuée aux pharmaciens à hdiv de 60 % de son total, contre 15 % pour les autres produits.

Ce résultat n’a pas été le fruit d’une surperformance des officines, mais d’une erreur collective d’appréciation sur le calendrier d’arrivée des génériques. S’ajoute à cela le fait que l’investissement de l’Assurance maladie dans la mise en œuvre des accords de l’avenant n° 11 sera supérieur à ce qui avait été anticipé, d’environ 25 M€ pour la seule année 2018. Ces deux éléments m’ont conduit à proposer un ajustement sur la Rosp génériques de 2019 au-delà de ce qui avait été convenu dans l’avenant n° 11.

La substitution est de toute façon arrivée à maturité, notre niveau d’investissement sur les génériques est devenu trop élevé, il doit être réduit et recyclé en investissements sur d’autres missions.

J’entends que cette décision puisse soulever des interrogations. Je rappelle que, dans le cadre de l’avenant n° 11, le soutien de l’Assurance maladie, hors missions conventionnelles, a été calé à 210 millions d’euros sur 3 ans. J’anticipe qu’entre 2018 et 2020, l’impact réel sera supérieur et donc plus favorable à l’économie officinale que ce que nous avions retenu dans nos hypothèses à l’été 2017. Il est légitime d’envisager certains ajustements. Et ces derniers ne suffiront pas à revenir aux équilibres initiaux.

Etes-vous favorable aux mesures prises sur les génériques dans le PLFSS 2019 : justification de la mention non substituable sur des critères médicaux et effort financier en cas de refus de substitution par le patient ?

Je n’ai pas à commenter une loi votée. Le fait est que la part des génériques en France, au-delà des efforts des pharmaciens, reste spectaculairement inférieure à celle des pays voisins. Concernant le taux de mentions « non substituable », il est passé d’un peu plus de 2 % en 2012 à 8 % aujourd’hui. Il est évident que dans ces 8 %, la majorité des mentions « NS » ne se fonde pas d’abord sur des motifs médicaux. Remettre du médical est légitime. Les critères médicaux dont la définition incombe à l’ANSM doivent être mis en place dès que possible en 2019. Quant au remboursement des princeps sur le prix des génériques en cas de refus de la substitution, nous avons indiqué au gouvernement que nous ne pourrions le mettre en place qu’au 1er janvier 2020, car nous avons besoin d’une année pour introduire dans notre système d’information un double prix, celui du princeps et celui de l’alternative génériquée.

2019 sera-t-elle l’année de la « substitution » des biosimilaires par les pharmaciens ?

Aujourd’hui, la position des pouvoirs publics n’est pas d’aller vers une substitution des biosimilaires en officine, le marché étant encore trop peu mature.

Le CEPS ne cache pas regretter un manque de contrôle dans la prescription des produits relevant de la LPP. Il nous semble que, dans vos services, le même constat a été fait, notamment sur le dispositif Freestyle. Comptez-vous y remédier ?

Le poste de la LPP évolue à un rythme extrêmement élevé. Nous avons des sujets de bonne maîtrise de la prescription sur beaucoup de dispositifs et souvent des sujets de bonne utilisation et d’observance. C’est le cas avec Freestyle. Une petite étude établie après un an montre, sur la base des remboursements de capteurs, que 40 % des patients ne les renouvellent pas de manière régulière. Sur la plupart des dispositifs, nous avons des observatoires qui nous permettent de mesurer les prescriptions et les usages. Nous avons des travaux en cours sur des dispositifs d’accord préalable (DAP) au moment de la prescription initiale, pour pouvoir aussi vérifier que les prescriptions respectent les indications. Ce n’est pas toujours le cas. Nous avons mis récemment une DAP sur les sièges coquilles. Nous avons revu le dispositif sur les appareils à pression positive continue et nous sommes en train de réfléchir à des dispositifs d’accord préalable sur l’oxygénothérapie.

Le gouvernement souhaite la création de 1 000 CPTS d'ici 5 ans. Pensez-vous que cet objectif est réalisable ?

Il y a aujourd’hui en France un consensus politique et professionnel sur le fait que notre système de santé doit progresser dans le sens d’un exercice plus coordonné, à la fois en ville et dans la liaison ville-hôpital. Et c’est un élément majeur, dont dépend très largement notre capacité de répondre à toute une série de tensions présentes en termes d’accès aux soins, de délais pour les patients et de charge de travail pour les professionnels de santé. La réponse aux soins non programmés ou la recherche d’un médecin traitant, la capacité de gérer les acteurs divers et variés pour les patients qui sont dans une situation complexe sont des enjeux qui ne peuvent être relevés qu’à une certaine échelle territoriale. C’est ce que nous chercherons à construire autour des CPTS. Il faudra pour cela partir d’une question simple : à quoi la CPTS peut-elle être utile et à quels besoins doit-elle répondre ? C’est l’accord interprofessionnel qui devra apporter les réponses à ces questions en essayant d’identifier tout ce que peut faire une CPTS à cette échelle territoriale, les missions les plus prioritaires et les moins prioritaires, ainsi que ce dont ont besoin les professionnels. Cette négociation doit aboutir d’ici fin avril pour couvrir le territoire le plus vite et le plus largement possible, car la CPTS ne doit pas être pensée comme une avancée pour quelques-uns seulement. Il faut convaincre tous les professionnels de santé d’un territoire de s’engager dans cette forme de coordination. Et pour les convaincre, il faut qu’un dispositif conventionnel intervienne rapidement pour fixer un cadre stable et souple, pour accompagner les dynamiques sur les territoires. Ce qui compte, c’est que la dynamique démarre tout de suite et partout, et qu’elle puisse évoluer dans le temps. On devra donc trouver un accord qui permette une certaine plasticité.

Quel est l’échéancier des négociations ?

La loi nous a demandé l’ouverture de négociations rapidement. La négociation interprofessionnelle, pour laquelle les syndicats de toutes les professions seront présents, s’ouvre le 16 janvier, avec une séance de négociations tous les quinze jours. Comme je viens de vous le dire, nous devons essayer d’aboutir en avril.

Et la rémunération ?

La loi prévoit une modulation des rémunérations en fonction de la participation des professionnels à l’exercice coordonné. Cette modulation, qui ne portera que sur une partie des rémunérations, sera abordée dans des discussions avec chacune des professions et non dans le cadre interprofessionnel.

Comment convaincre et inciter les médecins à mieux jouer le jeu du DMP ou dossier médical partagé ?

C’était une erreur d’imaginer que c’était aux médecins de créer des DMP. Le vrai sujet du DMP est son enrichissement, son alimentation. C’est une bataille collective. Chaque médecin doit comprendre l’intérêt du DMP. Je ne crois pas qu’il y ait encore de vraies objections de principe au DMP. Il peut y avoir des critiques formulées sur la façon dont il est intégré au logiciel métier. L’ergonomie et la simplicité d’usage peuvent beaucoup varier d’un éditeur de logiciel à un autre, mais il y aura des améliorations continues.

L’enjeu des prochains mois sera d’abord de convaincre les Français d’ouvrir leur DMP. Aujourd’hui, 1 million de DMP ont déjà été créés en officine. Il faut poursuivre et amplifier cette dynamique. Pour cela, il faut que davantage d’officines adoptent une démarche proactive en proposant aux patients d’ouvrir un DMP, plutôt que d’attendre que la demande vienne. Il s’agit finalement de faire comme pour le DP. Je compte beaucoup sur les pharmaciens pour y arriver. 

BIO EXPRESS DE NICOLAS REVEL


•  1993 : Diplômé de l’ENA (promotion Gambetta). Commence sa carrière à la Cour des comptes.

•  1997-2000 : Secrétaire général de la préfecture des Hautes-Pyrénées.

•  Septembre 2000 – mai 2002 : Conseiller technique au cabinet du ministre de l’Agriculture et de la Pêche.

•  Mars 2003 : rejoint le cabinet de Bertrand Delanoë à la Mairie de Paris.

•  Mai 2012 : Secrétaire général adjoint de la Présidence de la République, en charge des politiques publiques.

•  17 novembre 2014 : Directeur général de la Cnamts - devenue Cnam en 2018 avec l’intégration du RSI – et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

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