Aide à l’arrêt du tabac

Maud, 42 ans, sous patch à 21 mg depuis 6 semaines :– J’ai oublié la marque, mais peu importe, non ? Je suis à 21 mg et ça me convient parfaitement…– Mieux vaut poursuivre avec la même marque si vous êtes bien équilibrée. Pour un même dosage, deux marques différentes peuvent libérer la nicotine plus ou moins rapidement. Elles ne sont pas forcément équivalentes.– Au point d'influencer mon traitement ? – Oui, changer de marque peut entraîner des signes de surdosage ou de sous-dosage, ce serait dommage si vous avez trouvé le dosage idéal. Nous pouvons vérifier dans votre dossier pharmaceutique la marque que vous utilisez…

Les patchs nicotiniques font partie des solutions de première intention, en complément d’un accompagnement.
Caractéristiques

DIFFUSION LENTE

La nicotine, incluse dans une matrice et maintenue sur la peau par un adhésif, diffuse lentement par voie transdermique dans la circulation générale. La nicotinémie augmente progressivement pour aboutir à un plateau atteint en 1 à 2 heures et pendant 8 à 10 heures. Les avantages sont une nicotinémie relativement constante, un emploi simple et discret.

DURÉE D’ACTION

Deux types de patchs sont disponibles : ceux qui diffusent la nicotine pendant 24 heures, dosés à 7, 14 ou 21 mg par unité pour les patients qui souhaitent conserver le traitement durant la nuit, ou ceux qui diffusent la nicotine pendant 16 heures, dosés à 10, 15 ou 25 mg par unité pour les patients qui souhaitent interrompre le traitement durant leur sommeil, notamment en cas de cauchemars nocturnes et pendant la grossesse (pour éviter une imprégnation continue en nicotine).

AU COMPTOIR

CHOIX DU DOSAGE INITIAL

La phase de titration se fait en deux temps :
Evaluation du dosage :
– via le test de dépendance de Fagerström : dosage à 25 mg/16 h ou 21 mg/24 h au moins pour une dépendance forte, 21 mg/24 h ou 15 mg/16 h pour une dépendance moyenne, 14 mg/24 h ou 10 mg/16 h pour une dépendance faible,
– via l’équivalence approximative « 1 mg = une cigarette manufacturée ou une demi-cigarette roulée » en associant si besoin des patchs pour obtenir une dose journalière adéquate (il n’y a pas de dose maximale de nicotine). Exemple : 1 patch à 21 mg + 1 patch à 7 mg/24 h pour un fumeur régulier d’une trentaine de cigarettes manufacturées.
Attention, cette évaluation n’est qu’approximative, la dépendance physique étant également fonction du mode de consommation (autotitration en nicotine en « tirant » plus ou moins sur sa cigarette) ou type de tabac : une pipe peut correspondre à 5 cigarettes environ, un cigare à 2 à 4 cigarettes selon le modèle…
Ajustement du dosage initial dès la première semaine selon les signes éventuels de sous-dosage ou de surdosage.
L’utilisation de substituts nicotiniques oraux en complément est recommandée, notamment en cas d’envie ponctuelle de fumer.

MODE D’EMPLOI

Coller le patch dès le lever, sur peau propre, sèche, non lésée et plane (face externe du bras, haut de la fesse, omoplate). Eviter les zones mobiles (articulations), de frottement avec les vêtements ou de sudation importante.
Retirer le film protecteur puis appliquer le patch immédiatement en pressant fermement avec la paume pendant 10 secondes. Se laver les mains.
Changer de site d’application chaque jour pour limiter le risque de réaction locale.
Retirer le patch au coucher pour les « 16 heures » ou le matin avant application d’un nouveau patch pour les « 24 heures ».
Plier le patch sur lui–même avant de le jeter.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

Eviter de couper un patch, la biodisponibilité de la nicotine peut être modifiée, l’étanchéité altérée et une réaction locale favorisée.
Il est possible de se doucher avec un patch, éviter néanmoins de diriger le jet d’eau directement sur l’adhésif. Pour un bain prolongé, retirer le patch, le recoller sur son support et le remettre ensuite sur peau sèche.
Ne pas laisser les patchs, même usagés, à portée des enfants en raison du risque d’intoxication à la nicotine, potentiellement grave.
Ne pas enlever le patch si une envie irrépressible de fumer survient.
Eviter d’exposer le patch à une source de chaleur (UV, par exemple), qui favorise l’apparition de troubles cutanés locaux.

SUBSTITUTION

À la suite d’un signalement de pharmacovigilance, l’ANSM a recommandé, en janvier 2018, de ne pas substituer une marque de patch par une autre si le patient est bien équilibré. La biodisponibilité n’ayant pas été comparée entre spécialités – sauf Nicotinell et son générique Nicopatch –, la bioéquivalence entre deux patchs de marques différentes n’est pas garantie et la substitution est susceptible d’entraîner des symptômes de manque ou, au contraire, de surdosage.

EFFETS INDÉSIRABLES

GÉNÉRAUX

Les effets indésirables les plus fréquents sont ceux d’un surdosage en nicotine : agitation, anxiété, insomnie, rêves anormaux, étourdissements, céphalées, nausées, sueurs, hypersalivation, faiblesse générale.
A dose élevée, l’intoxication peut provoquer une hypotension, un pouls faible et irrégulier, une gêne respiratoire, une prostration, un collapsus cardiovasculaire, voire des convulsions : interrompre immédiatement le traitement et consulter un médecin.
En raison d’une cinétique très lente, la dépendance aux patchs de nicotine est rare.

LOCAUX

Les réactions au site d’application sont très fréquentes : une sensation de picotement passagère, durant moins de 1 heure après la pose, est possible et ne doit pas faire arrêter le traitement.
Des réactions d’irritation sont courantes, à titre de sensation de brûlures, œdème, érythème, prurit, éruption cutanée, voire urticaire ou vésicules. Elles apparaissent généralement dans les 3 à 8 premières semaines et disparaissent spontanément dans les 48 heures. Souvent attribuées aux adhésifs, ces réactions ne nécessitent pas non plus un arrêt du traitement, mais sont limitées par le changement régulier de site d’application ou le changement de marque. L’allergie vraie à un composant des patchs est plus rare, on peut tester alors une nouvelle marque ou orienter vers des substituts nicotiniques oraux.

INFOS CLÉS

INFOS CLÉS
- Les patchs diffusent lentement la nicotine pendant 16 ou 24 heures selon les produits.
- Le délai d’action est de 1 à 2 heures après la pose.
- Ils peuvent être utilisés seuls, associés entre eux pour un dosage optimal et/ou à des formes orales d’action rapide.
- L’irritation cutanée locale, principal effet indésirable, est limitée en changeant d’emplacement chaque jour.

SIGNES DE SOUS-DOSAGE

Signes de sous-dosage
Troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, persistances de pulsions à fumer.

SIGNES DE SURDOSAGE

Signes de surdosage
Palpitations, céphalées, bouche pâteuse, diarrhées, nausées, vertiges.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Qu’auriez-vous répondu ?

M. T., FUMEUR FORTEMENT DÉPENDANT :

- J’ai fumé une cigarette, j’en avais tellement envie, j’ai craqué... Mais j’ai oublié de retirer mon patch. Est-ce dangereux ?
- Non, n’ayez aucune inquiétude, il n’est pas dangereux de fumer en même temps que de porter un patch. Il est aussi inutile de retirer un patch pour pouvoir fumer une cigarette : après l’avoir enlevé, les concentrations en nicotine sont lentes à décroître. En revanche, votre traitement n’est sûrement pas assez dosé. Nous allons revoir cela ensemble.

LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?

Oui. L’envie de fumer sous patch nicotinique révèle un sous-dosage en nicotine. Revoir le dosage du patch et y associer une forme orale (gommes, pastilles, comprimés de nicotine) est une des solutions à envisager.

NOM DE SPÉCIALITÉ

DOSAGE

CONDITIONNEMENT

AGE

Nicopatch¹
7, 14, 21 mg/24 heures
7 et 28 patchs
15 ans
Nicotinell TTS²
7, 14, 21 mg /24 heures
7 et 28 patchs
Niquitin¹
7, 14, 21 mg/24 heures
7 et 28 patchs
NicopatchLib¹ (à venir)
7, 14, 21 mg/24 heures
7 et 28 patchs
NicoretteSkin¹
10, 15 ou 25 mg/16 heures
7 et 28 patchs
¹ Remboursement à 65 % par l’Assurance maladie et application du tiers-payant.
² Forfait de 150 € par an et avance des frais par le patient (situation au 29 octobre 2018).

Manuel, 52 ans, utilise des patchs à 14 mg/24 h depuis deux semaines. – J’ai commencé à 21 mg, mais c’était trop fort. Les patchs à 14 mg me conviennent mieux, mais 2 ou 3 fois par jour, j’ai encore envie de fumer. J’ai peur de rechuter...– Utilisez-vous des formes orales comme des gommes ou des comprimés de nicotine ?– Non, j’utilise déjà des patchs, ça ne ferait pas trop ? – Vous pouvez associer des formes orales aux patchs, c’est même recommandé pour une meilleure efficacité. Dans les formes orales, la nicotine est diffusée de façon rapide, ce qui permet en particulier de lutter contre les envies ponctuelles.

CARACTÉRISTIQUES

ABSORPTION RAPIDE

Toutes les formes orales permettent une absorption de la nicotine via la muqueuse buccale vers la circulation sanguine : conseiller de ne pas boire ni manger 15 minutes avant (notamment, des boissons acides comme les jus de fruit ou le café) et pendant la prise pour ne pas gêner l’absorption de la nicotine et diminuer l’efficacité.
L’avantage est un délai d’action rapide, immédiat ou après quelques minutes. En revanche, la durée d’action est courte.

STRATÉGIES

Utilisées seules : notamment en cas de dépendance faible lorsqu’un traitement pharmacologique est nécessaire ou pour une abstinence temporaire (en avion, par exemple). Egalement dans le cadre de la réduction progressive de la consommation tabagique (sauf spray buccal), en alternance avec le tabac encore fumé : l’idéal est de viser d’abord une réduction de la consommation initiale de 50%, puis d’augmenter progressivement le nombre de prises de TNS oral dans l’objectif d’un arrêt total, cette réduction pouvant être maintenue aussi longtemps que nécessaire. Le TNS oral est préférable à la diminution isolée du tabac : sans TNS, le fumeur est incité à « tirer » davantage sur les cigarettes restantes pour compenser le manque de nicotine.
Combinées aux patchs : stratégie recommandée dans tous les cas pour renforcer l’efficacité des TNS, les formes orales permettent d’affiner le dosage et/ou, à la demande, de répondre aux envies impérieuses de fumer (craving) : à utiliser à chaque fois que l’envie de fumer apparaît, sans attendre qu’elle soit trop forte avant de réitérer la prise.

GOMMES À MÂCHER LA NICOTINE, LIÉE À UNE RÉSINE ÉCHANGEUSE D’IONS, EST LIBÉRÉE PUIS ABSORBÉE AU NIVEAU DE LA MUQUEUSE BUCCALE. LES GOMMES, DOSÉES À 2 OU 4 MG, LIBÈRENT RESPECTIVEMENT ENVIRON 1 ET 2 MG DE NICOTINE. LE DÉLAI D’ACTION EST DE 2 À 3 MINUTES, LA DURÉE D’EFFICACITÉ DE 30 À 60 MINUTES.

MODE D’EMPLOI

Ne pas mâcher comme un chewing-gum, l’efficacité étant maximale lors de la mastication et non de la déglutition. Mâcher une première fois, puis placer la gomme contre la joue pendant 5 à 10 minutes pour qu’elle se ramollisse et commence à libérer la nicotine. Ensuite, mâcher lentement, en alternant mastication et pause (environ 1 mastication par minute), en replaçant la gomme dans des endroits différents de la bouche.
A rappeler : si la mastication est trop rapide, la nicotine est avalée avec la salive et non absorbée au niveau buccal, avec une efficacité moindre et un risque plus élevé d’effet indésirables.
Ne pas conseiller chez les personnes qui ont une prothèse dentaire (risque de décollement).

DOSAGE INITIAL

Arrêt total en monothérapie ou abstinence temporaire ou réduction de la consommation : 8 à 12 gommes par jour à 2 mg sans dépasser 30 gommes par jour (ou 15 gommes à 4 mg).
Arrêt total en association à un patch : 5 à 6 gommes par jour.
Commencer par le dosage à 2 mg, les gommes à 4 mg étant réservées aux fumeurs fortement dépendants.

COMPRIMÉS, PASTILLES À SUCER, COMPRIMÉS SUBLINGUAUX DOSÉS À 1 MG, 1,5 MG, 2 MG, 2,5   MG OU 4 MG, ILS LIBÈRENT LA NICOTINE DANS LA CAVITÉ BUCCALE AU FUR ET À MESURE DE LEUR DISSOLUTION, EN 20 À 30 MINUTES.

MODE D’EMPLOI

Ne pas croquer ni avaler mais sucer les pastilles et comprimés en les plaçant alternativement d’un côté ou l’autre de la bouche, ou placer le comprimé sublingual sous la langue ou entre joue et gencive en le laissant se dissoudre sans le sucer.

DOSAGE INITIAL

C’est le même que les gommes à mâcher.
En première intention, conseiller les dosages à 1 mg, 1,5 mg ou 2 mg en cas de dépendance faible ou moyenne, ceux à 2,5 mg et 4 mg étant recommandés pour les dépendances fortes. Il est possible d’utiliser 2 comprimés à 2 mg en remplacement d’un seul à 4 mg.

INHALEUR

C’est un dispositif médical qui contient une cartouche avec un tampon imprégné de menthol et de nicotine (10 mg).
Les microgoutelettes de nicotine présentes dans l’air aspiré sont absorbées via la muqueuse buccale.
La méthode peut convenir à certains fumeurs qui ont besoin de conserver la gestuelle.
Avantage : gestion individuelle de l’apport de nicotine.

MODE D’EMPLOI

Aspirer doucement et adapter la fréquence et l’intensité des aspirations selon les besoins.
Utiliser de préférence une cartouche ouverte dans les 12 heures car la nicotine s’évapore.

DOSAGE INITIAL

Selon les besoins, sans dépasser 12 cartouches par jour.
La durée d’utilisation d’une cartouche varie généralement de 20 à 80 minutes selon l’intensité d’utilisation.

SPRAYS BUCCAUX

C’est une solution pour pulvérisation buccale en flacon muni d’une pompe mécanique qui délivre 1 mg de nicotine à chaque pression.
Avantage : l’absorption de la nicotine est très rapide.
Inconvénient : goût mentholé fort parfois perturbant au départ.

MODE D’EMPLOI

L’utilisation du spray demande un arrêt total du tabac.
Pulvériser une dose dans la bouche, de préférence sur la face interne de la joue en évitant les lèvres et le fond de la gorge (risque de hoquet). Il est recommandé de ne pas inhaler pendant la pulvérisation pour éviter que le produit entre dans les voies respiratoires, et de ne pas déglutir ensuite durant quelques secondes.

DOSAGE INITIAL

1 ou 2 pulvérisations aux moments habituels de consommation de tabac ou en cas d’envie irrépressible de fumer, jusqu’à 4 pulvérisations par heure, sans dépasser 64 pulvérisations sur 24 heures. Maintenir la posologie initiale pendant 6 semaines avant de réduire progressivement le nombre de pulvérisations.

EFFETS INDÉSIRABLES OUTRE LES EFFETS COMMUNS À L’ENSEMBLE DES TNS, LES EFFETS INDÉSIRABLES LES PLUS FRÉQUENTS DES FORMES ORALES SONT DES NAUSÉES, DES SENSATIONS DE BRÛLURES BUCCALES OU GASTRIQUES, UNE IRRITATION DE LA GORGE, UNE HYPERSALIVATION, UNE TOUX ET DES HOQUETS, NOTAMMENT EN CAS DE DÉGLUTITION D’UNE TROP GRANDE QUANTITÉ DE NICOTINE DANS LA SALIVE (MÂCHER OU SUCER LES FORMES PLUS DOUCEMENT).

Le risque de transfert de la dépendance vers une forme orale, s’il ne peut être écarté, est jugé marginal. 
INFOS CLÉS
- Dans les formes orales de TNS, la nicotine est absorbée via la muqueuse buccale avec un délai d’action rapide.
- Elles sont utilisées seules ou combinées aux patchs pour en potentialiser l’efficacité.
- Une déglutition trop rapide de la nicotine dans la salive expose à une moindre efficacité et à davantage d’effets indésirables.

TESTEZ-VOUS

testez-vous
M. R. fume 20 cigarettes par jour et désire réduire de moitié. Il demande NicoretteSpray, vous lui conseillez :
a -  1 dose en remplacement d’une cigarette sur deux
b -  2 doses en remplacement d’une cigarette sur deux
c - d’utiliser un autre substitut nicotinique oral
Réponse : c. Le spray buccal n’est pas indiqué dans une stratégie de réduction de la consommation de tabac.
Mieux vaut la cigarette électronique que rien du tout
Non recommandées, faute de preuves sur leur efficacité et sur leur innocuité, les cigarettes électroniques ne sont toutefois pas totalement exclues de la stratégie d’aide à l’arrêt. Lorsqu’un fumeur refuse les méthodes recommandées (les traitements nicotiniques de substitution par exemple), la Haute Autorité de santé (HAS) incite à ne pas le dissuader d’utiliser la e-cigarette. A condition de lui indiquer que la méthode n’est actuellement pas validée et de fournir un accompagnement psychologique. La HAS se base sur le fait que la composition des e-cigarettes (un mélange de propylène-glycol et de nicotine propulsé sous forme de vapeur) est supposée être moins dangereuse que le tabac. Leur vapeur contient certes des substances toxiques (formaldéhyde, acroléine, toluène…), mais ces substances restent 9 à 450 fois moins élevées que dans la fumée de cigarette classique. Les cigarettes électroniques ne présentent pas l’inconvénient de la combustion, source de produits carcinogènes et de monoxyde de carbone. Toutefois, à l’instar de la cigarette traditionnelle, les cigarettes électroniques peuvent induire une dépendance, notamment primaire chez les utilisateurs qui n’étaient dépendants ni aux cigarettes ni à la nicotine.

Louis, 46 ans, moyennement dépendant, a tenté plusieurs fois d’arrêter de fumer de lui-même : – J’ai essayé plusieurs fois les patchs, mais rien n’y fait. Ma femme m’a dit que l’hypnose, ça fonctionne… Sérieusement ?– L’hypnose est un soutien complémentaire et présente l’avantage de ne pas avoir d’effet indésirable. Mais pour une réelle efficacité, il vous faut l’associer à des substituts nicotiniques et vous faire accompagner. Voulez-vous en parler ?

En seconde intention, d’autres méthodes peuvent être proposées.

LES MÉDICAMENTS

Ils sont réservés aux patients fortement dépendants.

LA VARÉNICLINE

Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, la varénicline (Champix, liste I, remboursement à 65 %) diminue l’envie de fumer et le plaisir ressenti en fumant.
Elle est prescrite chez l’adulte de plus de 18 ans, à posologie croissante : 0,5 mg/j pendant 3 jours, puis 0,5 mg matin et soir pendant 4 jours, puis 1 mg matin et soir pendant 12 semaines, renouvelables une fois en cas de succès pour maintenir l’abstinence. En pratique, le traitement doit débuter 1 à 2 semaines avant la date d’arrêt effectif du tabac, fixée par le patient. Les comprimés sont avalés entiers, avec de l’eau.
Pour les patients qui ne souhaitent pas un arrêt brutal du tabac, une approche progressive peut être envisagée. Elle consiste alors en une phase de diminution de la consommation de tabac lors des 12 premières semaines du traitement par Champix, qui conduit à l’arrêt total du tabac. Puis Champix est poursuivi pendant 12 semaines supplémentaires pour atteindre une durée totale de traitement de 24 semaines.
En cas d’effets indésirables (insomnies, rêves anormaux, céphalées, vomissements, fréquents), les doses peuvent être réduites de moitié, temporairement ou jusqu’à la fin du traitement. D’après les dernières données de tolérance, la varénicline n’est pas associée à desévénements neuropsychiatriques graves (idées suicidaires, par exemple).

LE BUPROPION

Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, le bupropion (Zyban, liste I, NR) réduit l’envie de fumer.
Il est indiqué chez l’adulte à raison de 150 mg le matin pendant 6 jours, puis 300 mg/j en 2 prises espacées d’au moins 8 heures, pendant 7 à 9 semaines (150 mg/j chez le sujet âgé). Le bupropion doit être initié 1 à 2 semaines avant l’arrêt effectif du tabac. Les comprimés de Zyban ne doivent pas être coupés, écrasés, ni mâchés (augmentation des risques d’effets indésirables), mais doivent être avalés entiers.
Insomnies, anxiété, dépression, agitation, sécheresse buccale, constipation… sont des troubles fréquents. Pour éviter les risques d’insomnie, la seconde prise peut être administrée en milieu ou en fin d’après-midi. Le bupropion est associé à des événements neurologiques et psychiatriques graves : comportement agressif, idées suicidaires, crises convulsives… Il peut augmenter la pression artérielle.

EN COMPLÉMENT

L’activité physique, l’acupuncture ou l’hypnose sont des approches tolérées (mais non validées par la HAS), soit en complément des méthodes recommandées, soit dans le cadre d’une démarche personnelle du patient. Dans ce dernier cas, l’accompagnement doit être maintenu.
Si leur efficacité dans le sevrage tabagique reste encore à démontrer (elles seraient équivalentes à l’effet placebo), ces méthodes ont l’avantage de ne pas présenter de risques majeurs.
En cas d’échec, le patient sera orienté vers une méthode recommandée, dont le bénéfice a été établi.
L’activité physique a par ailleurs montré un intérêt majeur dans l’amélioration de l’état de santé global, et est recommandée par l’OMS (au moins 30 minutes d’activité physique par jour). 

MÉTHODES NON RECOMMANDÉES

Méthodes non recommandées

• Clonidine, cystine, lobéline (alcaloïde extrait des feuilles d’une plante de tabac indienne), antagonistes et agonistes partiels des opiacés, mécamylamine (antihypertenseur), buspirone, diazépam, doxépine, méprobamate, ondansétron, métoprolol, oxprénolol, propranolol et nicobrevin (produit breveté contenant de la quinine, du menthyle valérate, du camphre et de l’huile d’eucalyptus), difficilement disponibles en France, ne sont pas recommandés dans l’aide à l’arrêt du tabac, faute d’études probantes sur leur efficacité et/ou leur innocuité.

• La méthode aversive qui consiste à fumer à un rythme soutenu jusqu’au surdosage dans le but de ressentir des effets néfastes (nausées, malaises, maux de tête, mal de gorge, toux…) n’est pas retenue : elle n’a pas démontré son efficacité et présente des effets indésirables.

Liliane, 42 ans, envisage d’arrêter de fumer mais s’inquiète :– Bon, ce qui m’ennuie, c’est que si j’arrête de fumer, je vais prendre du poids !– Pas systématiquement. Et la prise de poids reste modérée : 3 à 4 kg en moyenne. Mais il existe des solutions : adopter une alimentation équilibrée et pratiquer une activité physique, et surtout trouver le bon équilibre dans votre traitement substitutif. Il faut éviter le sous-dosage en nicotine.

La crainte d’une prise de poids, de troubles de l’humeur… ou l’apparition d’effets indésirables (constipation, notamment), peuvent freiner un candidat à l’arrêt du tabac. Ces troubles apparaissent en général lorsque le traitement nicotinique de substitution n’est pas suffisamment dosé.

LA PRISE DE POIDS

La nicotine agissant sur le métabolisme (réduction de l’appétit, augmentation des dépenses énergétiques, diminution du stockage des graisses), le fumeur est en « sous-poids » de 2 à 3 kg. Une prise de poids équivalente peut donc être attendue, mais pas au-delà. Un fumeur sur 3 ne prend pas de poids à l’arrêt du tabac avec un TNS.
Prise en charge :
– Eviter la mise en place d’un régime restrictif en même temps que l’arrêt du tabac. Appliquer plutôt des mesures hygiéno-diététiques, avec une alimentation variée comprenant 3 repas équilibrés par jour (et une collation) et pratiquer régulièrement une activité physique. Ne pas prendre de mauvaises habitudes, comme remplacer la cigarette par des aliments transformés trop salés ou trop sucrés, et éviter les grignotages. Le site manger-bouger.fr propose des idées de menus. Un suivi avec un diététicien ou un médecin nutritionniste peut être conseillé.
– Mettre en place un TNS ou adapter le dosage.
– Utiliser un TNS oral au moment des fringales ou 20 minutes avant les repas.

LES TROUBLES NERVEUX

La nicotine stimule le système nerveux central et déclenche la production de monoamines : dopamine, sérotonine, noradrénaline, à l’origine d’une sensation de plaisir, d’une stimulation intellectuelle, d’un effet antidépresseur… L’irritabilité, l’anxiété, l’agressivité, les troubles du sommeil font partie du symptôme de sevrage, lorsque le fumeur tente seul d’arrêter, brutalement, ou lorsque le TNS est sous-dosé.
Les additifs contenus dans les cigarettes ont des propriétés antidépressives (effet IMAO). Trois semaines après l’arrêt des cigarettes, une baisse de l’humeur se fait sentir : c’est le « blues de la dernière cigarette ».
Les patchs nicotiniques peuvent également provoquer des troubles du sommeil lorsqu’ils sont appliqués la nuit (sommeil « haché », rêves…).
Prise en charge :
– Mettre en place un TNS ou adapter le dosage.
– Retirer le patch ou réduire la dose au coucher chez le sujet sensible.
– Contre le coup de blues, proposer des aliments (noix, par exemple) ou compléments (tryptophane, α-lactalbumine) précurseurs de la sérotonine au goûter et/ou au dîner.
Une consultation médicale doit être envisagée en cas de tendance dépressive importante.

LES ENVIES DE FUMER

Des pulsions à fumer peuvent survenir. Elles sont normales, et le plus souvent dues à un traitement substitutif sous-dosé. Elles ne durent que 2 à 3 minutes.
Pour résister à une envie de fumer, plusieurs astuces sont conseillées :
– se dire que l’envie ne va durer que quelques instants,
– s’occuper l’esprit, changer d’activité (boire un verre d’eau, aller se promener, se laver les dents…),
– inspirer et expirer profondément,
– positiver, se remémorer les bénéfices de l’arrêt et les motivations, penser aux efforts qui ont été effectués jusqu’à présent.
Prise en charge :
– Prendre un TNS oral, si nécessaire.
– Mettre en place un TNS ou adapter le dosage.

LA TOUX

Une toux avec expectorations, parfois sales (noires-marrons des goudrons), apparaît souvent dans les premières semaines qui suivent l’arrêt du tabac. Elle traduit la reprise des fonctions des cils vibratiles de la muqueuse bronchique, qui n’assuraient plus l’évacuation des sécrétions bronchiques, paralysés par la fumée du tabac. A l’arrêt du tabac, le mucus devient également plus fluide.
La toux est transitoire. Pour le patient, c’est le signe que la muqueuse respiratoire reprend sa fonction normale. Un mucolytique peut être conseillé.

LA CONSTIPATION

La nicotine a un effet laxatif : elle accélère la vidange gastrique et le transit intestinal. Une constipation peut donc apparaître à l’arrêt du tabac. Le symptôme est transitoire (3 à 4 semaines après l’arrêt).
Prise en charge :
– Adopter des mesures diététiques appropriées : privilégier les fibres, boire de l’eau…
– Proposer des laxatifs osmotiques : macrogol, lactulose…

LE DÉFICIT EN VITAMINE C

Le tabac diminue l’absorption et augmente le catabolisme de la vitamine C. Les besoins en vitamines C sont donc accrus chez le fumeur.
Conseiller de la vitamine C (1 g/j) en complément de la prise en charge de l’arrêt du tabac. La forme comprimé à sucer a en plus l’avantage de réduire l’envie de fumer. 
Changer ses habitudes

•  Pour qu’il mette toutes les chances de son côté, le patient doit changer ses habitudes de vie, en commençant déjà par préparer son environnement : jeter cigarettes, cendriers, briquets ou allumettes, informer ses proches et solliciter leur soutien.

•  Le bon geste : identifier les facteurs déclenchant l’envie de fumer, repérer les automatismes liés à la prise d’une cigarette et élaborer une stratégie de remplacement (prendre une douche au moment de la première cigarette matinale, changer de lieu de pause café, gérer son stress en buvant un verre d’eau…).

Des outils, des enseignements ou des sociétés savantes sont disponibles pour pouvoir développer un conseil et un suivi au comptoir :

n Santé publique France
Lance, en partenariat avec le ministère de la Santé et l’Assurance maladie, la troisième campagne #MoisSansTabac, depuis le 1^er novembre. Des kits d’aide à l’arrêt peuvent être commandés sur le site : partenaires-mois-sans-tabac.tabac-info-service.fr
n Cespharm
Pour commander gratuitement des brochures et des outils d’informations sur le tabac et l’aide à l’arrêt, à remettre aux patients. cespharm.fr
n Tabac info service
Informations et outils pour les professionnels de santé, informations, conseils, coaching… pour les patients. tabac-info-service.fr ou 39 89 par téléphone.
n DIU de tabacologie et aide au sevrage tabagique
Pour se former et se spécialiser dans la prise en charge du sevrage tabagique. université de Montpellier, faculté de médecine université Paris-Sud, université de Tours…
n Société francophone de tabacologie
Favorise la recherche sur le tabac et le tabagisme, facilite la diffusion et l’application de ses connaissances et enseigne la tabacologie. societe-francaise-de-tabacologie.com
n Fédération française d’addictologie
A pour but l’étude, l’enseignement, la formation et la recherche dans les différents domaines des addictions et le développement des structures de prise en charge. addictologie.org