Un patient « non observant », cela n’a plus de sens

Oui, un patient chronique sur deux ne prend pas ses traitements « comme il faut ». Oui, c’est dangereux. Oui, cela coûte cher à la société. Mais alors, comment avance-t-on ? Quelle responsabilité le pharmacien est-il prêt à endosser pour accompagner son patient, avec quelle méthode et quels outils ? L’adhésion thérapeutique (vocable moderne de la notion d’observance et terme controversé depuis de nombreuses années, car assimilé à une attitude « d’obéissance » du patient par rapport au soignant qui aurait « autorité » sur lui ¹) peut se définir comme le rapport entre « ce que fait le patient » et « ce que le patient et le médecin ont décidé après négociation sans imposition ² ». Sous cet angle, le caractère dynamique, évolutif du phénomène apparaît. La littérature nous parle d’un processus « d’adhésion » ³ intégrant trois étapes :

- l’initiation du traitement (je décide que je commence, ou non) ;

- l’implémentation (malgré ma « bonne volonté », je ne parviens pas à suivre le plan de prise prévu) ;

- la persistance (je décide que j’arrête prématurément le traitement, ou non).

De fait, parler de « non-adhésion » n’a pas grand sens, dans la mesure où ce comportement n’est ni binaire ni inéluctable. Il est évolutif et fluctuant, y compris au regard de chaque ligne de la prescription. Ainsi, nous proposons de parler de « difficultés d’adhésion » au pluriel, car les causes racines sont multiples, intentionnelles ou non intentionnelles, potentiellement indépendantes les unes des autres ⁴. Ces difficultés sont liées au condiv de la pathologie, des prises en charge (médicamenteuse, diététique, activité physique), des représentations du patient, de sa relation au système de soins, de facteurs psychosociaux, motivationnels ⁵. Face à ce constat, le pharmacien dispose de trois leviers pour la pratique :

- adapter et simplifier le traitement, en développant une analyse de la pharmacothérapie, contextualisée en fonction de la pathologie, des symptômes, des données psycho-comportementales et socio-économiques du patient ⁶. Le traitement est-il adapté ? Bien toléré ? Efficace au long cours ? Le plan de prise est-il adapté ?

- apprendre à échanger l’information adéquate avec le patient, sans a priori, en partant de ses attentes et de ses besoins, en tenant compte de son niveau de littératie (adapter le format et le niveau de complexité de l’information) ;

- acquérir les outils de base de l’accompagnement motivationnel. Sans envie de se traiter, les connaissances et l’organisation de la prise en charge ne servent à rien. Dès le début de la prise en charge et durant tout le processus, le pharmacien doit apprendre à motiver son patient, ce qui constitue le plus important levier de l’accompagnement du changement de comportement.

1 Cortet B, Bénichou O. Adhérence, observance, persistance, concordance : prenons-nous en charge correctement nos patients ostéoporotiques ? Revue du rhumatisme 2006;73:e1-e9. 2 Baudrant-Boga M, Holtzmann J, Allenet B, et coll. L’adhérence thérapeutique vue sous l’angle d’une « habileté sociale » : application à une population de patients atteints de schizophrénie. J. Pharm. Belg. 2009;3:91-98. 3 Vrijens B, De Geest S, Hughes D, et coll. (ABC Project Team). A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br. J. Clin. Pharmacol. 2012;73;5:691-705. 4 Allenet B, Lehmann A, Baudrant M, et coll. Il nous faut arrêter de parler du patient « non observant » à ses traitements mais plutôt d’un patient présentant des difficultés d’adhésion médicamenteuse. Ann. Pharm. Fran. 2018;Doi:10.1016/j.pharma.2018.07.006. 5 Lehmann A, Aslani P, Ahmed R, et coll. Assessing medication adherence : options to consider. Int. J. Clin. Pharm. 2014 Feb;36(1):55-69. 6 Bedouch P, Calop J, Allenet B. La validation de l’ordonnance. Pharmacie clinique et thérapeutique . Masson, 5 e éd.