Alimentation de 0 à 3 ans - Le Moniteur des Pharmacies n° 3226 du 19/05/2018 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3226 du 19/05/2018
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Auteur(s) : CAHIER  COORDONNÉ  PAR  ANNE-HÉLÈNE COLLIN  E T  ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE  FLORENCE BONTEMPS  DIRECTRICE SCIENTIFIQUE. INFOGRAPHIES  FRANCK L’HERMITTE 

LES LAITS INFANTILES 

« LE LAIT BIO, C’EST MIEUX ? »

La maman de Jules, 4 mois : –Un lait bio est-il mieux qu’un lait classique ?– Toutes les préparations infantiles garantissent l’absence de pesticides. Un lait bio a plus d’exigence sur l’origine des ingrédients et sur l’écologie, mais n’apportera pas de bénéfice supérieur chez l’enfant. Je vous conseille plutôt de privilégier la présence de DHA, un acide gras essentiel.
L’OMS recommande l’allaitement maternel exclusif durant les 6 premiers mois de vie. Cependant, pour raisons médicales ou personnelles, le lait maternel peut être remplacé par du lait artificiel. Les différentes formulations visent à répondre au mieux aux besoins physiologiques des nourrissons.


LES PRÉPARATIONS

Les « préparations » pour nourrisson (anciennement 1er âge) ou de suite (ex 2e âge) regroupent à la fois les laits (formulés à partir de lait de vache ou de chèvre) et les préparations végétales (formulées à partir de riz ou de soja).


DIFFÉRENTES ORIGINES

Les laits préparés à partir de lait de chèvre représentent une alternative à ceux préparés à partir de lait de vache mais ils ne doivent pas leur être substitués en cas d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) en raison d’un risque d’allergie croisée.
Les préparations formulées à partir de riz peuvent convenir à tout enfant et sont plutôt un recours dans des cas d’allergie au lait de vache.


LES DÉNOMINATIONS

Les préparations pour nourrissons sont proposées en l’absence ou en relais d’allaitement aux nourrissons jusqu’à la diversification alimentaire (4 à 6 mois) alors que les préparations de suite sont adaptées à partir du moment où un repas au moins est totalement diversifié (4 à 6 mois).
Les préparations pour enfants en bas âge (appelés « laits de croissance » lorsqu’ils sont préparés à partir de lait de vache ou de chèvre) sont indiquées à partir de 1 an environ. Leur composition est la même que celle des préparations « 2e âge », qui peuvent être poursuivies sans problème jusqu’à 3 ans.


LES FORMULES


PRÉPARATIONS STANDARDS

Elles doivent répondre à des règles européennes. Trois paramètres sont à favoriser : la présence de DHA (présence obligatoire dès 2020), un taux de protéines qui, selon les recommandations actuelles, doit être plutôt bas et un apport suffisant en fer pour les enfants à risque (prématurés, hypotrophes…).


PRÉPARATIONS STANDARDS MODIFIÉES

Elles se prévalent d’indications particulières : « coliques », « relais de l’allaitement »… S’il est important de prendre en compte les inquiétudes des parents sur les troubles fonctionnels, les changements multiples de laits n’ont, en général, qu’un effet modeste et sans impact final sur la santé (hors laits thérapeutiques). Les preuves scientifiques d’efficacité sont souvent minces.
S’il faut choisir un lait standard modifié, celui-ci doit respecter les priorités : taux de DHA, de protéines, de fer.

RELAIS DE L’ALLAITEMENT

Aucune règle officielle ne définit de composition spécifique pour ces laits et aucune preuve n’existe de leur meilleure tolérance.
En matière de composition, les laits proposés en relais de l’allaitement maternel sont proches des laits standards. Certains sont enrichis en probiotiques, en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPILC), en nucléotides, prébiotiques (fructo-oligosaccharides ou FOS et galacto-oligosaccharides ou GOS). Veiller à la présence de DHA.
Paradoxalement, certains de ces laits ont une composition moins favorable que les laits standards de la même gamme.

COLIQUES

Les laits dits « anti-coliques » sont appauvris en lactose (remplacé en partie par de la dextrine maltose) et/ou enrichis en composants facilitant la digestion du lactose (probiotiques, ferments lactiques…).

SELLES DURES

Le ramollissement des selles est recherché grâce à une augmentation de la teneur en lactose, en fibres, en ferments lactiques, en pré/probiotiques, en protéines solubles et/ou en lipides structurés.

SELLES MOLLES

Des selles molles sont améliorées par une augmentation de la caséine et/ou par un ajout d’amidons de maïs ou de riz.

FORMULE ÉPAISSIE

A utiliser en cas de régurgitations simples, un lait enrichi en caséine et/ou en amidon de maïs ou de riz.

SATIÉTÉ

Les « gros mangeurs » sont généralement mieux rassasiés grâce à des formules enrichies en caséine, amidon, dextrine maltose et/ou lipides. Les laits « satiété » font partie des laits les plus caloriques.


PRÉPARATIONS THÉRAPEUTIQUES

Disponibles uniquement en pharmacie, elles doivent être utilisées sur avis médical.

LAITS POUR PRÉMATURÉS

Les laits « pré » permettent aux nourrissons prématurés et à ceux de faible poids de naissance (< 2,2 kg) une croissance plus rapide tout en respectant leur physiologie digestive. Ils sont enrichis en protéines, en triglycérides à chaînes moyennes ou en AGPILC. Les laits pour prématurés sont prescrits jusqu’au terme théorique et/ou jusqu’à l’obtention d’un poids de 3 kg.

LAITS HYPOALLERGÉNIQUES (HA)

La prescription d’un lait HA, qui se caractérise par la présence de protéines partiellement hydrolysées, est recommandée jusqu’aux 4 mois de l’enfant en cas d’antécédents familiaux d’allergie. En cas d’introduction réussie d’un lait « non HA », il n’y a aucun intérêt à repasser à un lait HA. En préparation de l’arrêt de l’allaitement, le lait HA n’a d’intérêt qu’en cas de risque allergique et doit avoir fait preuve de son efficacité.

LAITS ANTIRÉGURGITATION (AR)

En cas de régurgitations importantes, la teneur en amidon de riz ou de maïs est renforcée par rapport à celle des laits à formule épaissie. De la farine de caroube, non autorisée dans les laits à formule épaissie, peut remplacer ou s’ajouter à l’amidon de riz ou de maïs.

SANS LACTOSE

Le lactose y est remplacé par de la dextrine maltose. Les laits sans lactose sont recommandés par la Société française de pédiatrie (SFP) en cas de diarrhée sévère ou prolongée.

ALLERGIE AUX PROTÉINES DE LAIT DE VACHE

En cas de suspicion d’APLV, il est recommandé d’utiliser des hydrolysats d’origine animale ou des hydrolysats de protéines de riz ayant fait la preuve de leur efficacité thérapeutique et nutritionnelle. En cas d’échec, une préparation d’acides aminés pourra être prescrite. §

INFOS CLÉS

infos clés


SEULES LES PRÉPARATIONS INFANTILES À BASE DE PROTÉINES DE LAIT DE VACHE, DE RIZ, DE CHÈVRE ET DANS CERTAINES CONDITIONS DE SOJA SONT AUTORISÉES EN FRANCE POUR L’ALIMENTATION DU NOURRISSON.


• Seules les préparations infantiles à base de protéines de lait de vache, de riz, de chèvre et dans certaines conditions de soja sont autorisées en France pour l’alimentation du nourrisson.

• En fonction des situations et des pathologies, certains laits sont plus ou moins adaptés aux nourrissons. Eviter les changements multiples de lait.

• Toutes les préparations conseillées devraient dans l’idéal contenir des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (DHA).


TESTEZ-VOUS

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VRAI/ FAUX

Vrai/ Faux

LE LAIT DE VACHE N’EST PAS ADAPTÉ À L’ALIMENTATION DES ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS.

Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation des enfants de moins de 3 ans.
Réponse : vrai. Pour se rapprocher davantage des besoins de l’enfant, le lait de vache doit être enrichi en glucides, acides gras essentiels, fer, vitamine D et appauvri en protéines, calcium, phosphore et sodium.


« LAITS » VÉGÉTAUX : PAS ADAPTÉS !

« Laits » végétaux : pas adaptés !


LES PARENTS D’ENFANTS ALLERGIQUES AUX PROTÉINES DE LAIT DE VACHE OU LES PARENTS VÉGÉTALIENS ET VEGANS PEUVENT ÊTRE TENTÉS D’UTILISER DES LAITS DE BREBIS, D’ÂNESSE… OU DES JUS VÉGÉTAUX, PARFOIS IMPROPREMENT APPELÉS « LAITS VÉGÉTAUX », À BASE DE RIZ, D’AMANDE, D’AVOINE, DE CHÂTAIGNE, D’ÉPEAUTRE, DE NOISETTE, DE QUINOA, DE SOJA...


• Les parents d’enfants allergiques aux protéines de lait de vache ou les parents végétaliens et vegans peuvent être tentés d’utiliser des laits de brebis, d’ânesse… ou des jus végétaux, parfois improprement appelés « laits végétaux », à base de riz, d’amande, d’avoine, de châtaigne, d’épeautre, de noisette, de quinoa, de soja...


SEULES LES PRÉPARATIONS FABRIQUÉES À PARTIR DE LAIT DE CHÈVRE, DE RIZ ET DE SOJA ET DONT LA COMPOSITION A ÉTÉ CORRIGÉE POUR ÉVITER DES CARENCES PARFOIS GRAVES PEUVENT ÊTRE ADAPTÉES À L’ALIMENTATION DU NOURRISSON.


• Seules les préparations fabriquées à partir de lait de chèvre, de riz et de soja et dont la composition a été corrigée pour éviter des carences parfois graves peuvent être adaptées à l’alimentation du nourrisson.


LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE PÉDIATRIE (SFP) AUTORISE L’UTILISATION DES PRÉPARATIONS INFANTILES À BASE DE SOJA APRÈS L’ÂGE DE 6 MOIS UNIQUEMENT ET À CONDITION QUE LEUR TENEUR EN ISOFLAVONES SOIT RÉDUITE EN RAISON D’UN RISQUE POUR LE SYSTÈME NEURO-ENDOCRINIEN.


• La Société française de pédiatrie (SFP) autorise l’utilisation des préparations infantiles à base de soja après l’âge de 6 mois uniquement et à condition que leur teneur en isoflavones soit réduite en raison d’un risque pour le système neuro-endocrinien.

Lipides structurés
Ils sont issus du lait de vache, mais les acides gras ont été changés de position (acide palmitique en position 2 sur le glycérol, comme dans le lait maternel). L'intérêt allégué est une meilleure biodisponibilité des graisses, l’accélération du transit est un « effet secondaire » qui peut être utilisé. Pour les experts européens, ils ne sont pas nécessaires dans les laits infantiles.
 Par Delphine Guilloux

LE LAIT MATERNEL 

« PAS DE BIBERON DE REMPLACEMENT »

Mme R., maman d’un nourrisson de 2 semaines, vient demander conseil : –J’allaite mon bébé et je suis très fatiguée. Puis-je remplacer les tétées de la nuit par du lait en poudre et laisser mon mari donner les biberons ?– Mieux vaut éviter. La prise de biberons va diminuer le nombre de tétées et risque de compromettre votre allaitement.
Le lait maternel est l’aliment le plus adapté au nourrisson. L’allaitement est possible quelle que soit la taille ou la forme de la poitrine de la mère.


COMPOSITION DU LAIT MATERNEL

Elle est spécifique de l’espèce humaine. Les composants majeurs sont : l’eau (88 %), les protéines (immunoglobulines, lymphocytes, facteurs de croissance, caséines…) qui jouent un rôle de nutrition et de protection, les lipides qui ont un rôle principal dans la nutrition et le développement du système nerveux, les glucides (lactose et oligosaccharides) qui ont un rôle de nutrition, de protection et interviennent dans la maturation de la flore intestinale. Le lait contient aussi des micronutriments (minéraux et vitamines).
La composition du lait diffère :
– entre chaque femme
– tout au long de la période d’allaitement : le colostrum (lait des 3 à 5 premiers jours de l’allaitement) est un lait épais, de couleur jaune orangée, produit en petite quantité, très riche en protéines (taux important d’immunoglobulines et d’autres facteurs immunitaires). Il laisse place au lait maternel dont la composition évolue au fil des jours et des mois pour être en permanence adapté aux besoins du nourrisson.
– au cours d’une même tétée : les lipides du lait maternel sont libérés à la fin de l’extraction alvéolaire. Le lait de fin de tétée est souvent plus riche en lipides
– en fonction de l’âge gestationnel de l’enfant : un prématuré ne reçoit pas le même lait qu’un nourrisson né à terme
– en fonction de l’alimentation de la mère, de son état physiopathologique (fatigue…), de son environnement (tabac…).


DÉMARRER L’ALLAITEMENT

La mise au sein doit être précoce, dès la salle d’accouchement (ou dans les 2 heures qui suivent une césarienne). Même s’il est de courte durée, l’allaitement est recommandé.
Le premier mois, l’utilisation de biberons de compléments ou la prise d’une tétine n’est pas conseillée : elles entraînent une succion différente chez l’enfant, et peuvent contrarier la mise en route de l’allaitement.


RYTHME DES TÉTÉES

Le nombre de tétées varie d’un enfant à l’autre (8 à 12 tétées/24 h les premiers mois). Les tétées sont données à la demande, sans horaires fixes : proposer le sein dès les premiers signes d’éveil de l’enfant, avant qu’il ne pleure, et laisser l’enfant au sein tant qu’il tète de manière efficace.
La durée d’une tétée n’est pas définie. En moyenne, une tétée de moins de 10 minutes est trop courte, une tétée de plus de trois quarts d’heure est trop longue.
Donner un sein jusqu’au bout puis proposer l’autre sein en fin de tétée. Alterner les seins d’une tétée à l’autre.
Le rythme des tétées peut brusquement augmenter pendant 24 à 48 heures : ce sont les poussées de développement ou « jours de pointe ». C’est un état normal souvent décrit autour de 3 semaines, 6 semaines, 3 mois.


S’ASSURER QUE LA TÉTÉE EST EFFICACE

Au cours de la tétée, l’enfant est bien réveillé, il alterne succion et déglutition (observer les mouvements de la mâchoire, des tempes et des oreilles). Cependant, les succions nutritives peuvent alterner avec des succions non nutritives. A la fin de la tétée, l’enfant est apaisé.
Autres signes de tétées efficaces : plus de 4 selles volumineuses molles, granuleuses et jaunes /24 heures le premier mois, 6 couches d’urines/24 heures, éveil spontané pour téter, prise de poids régulière (au moins 200 g/semaine durant les 3 premiers mois).


ALIMENTATION DE LA MÈRE

La femme doit manger varié et équilibré.
Les végétaliennes reçoivent une supplémentation en vitamine B12.
En cas d’allaitement exclusif, les besoins de l’enfant en vitamine K et en vitamine D ne sont pas comblés par l’alimentation de sa mère, d’où un apport médicamenteux (voir p. 11).
Certains aliments (choux, ail, épices…) donnent un goût au lait maternel, qui peut perturber le bébé. Limiter la quantité de caféine absorbée (café, thé, boissons à base de cola…) et éviter l’alcool : ils passent dans le lait maternel.


SITUATIONS PARTICULIÈRES

Enfant prématuré : les femmes peuvent allaiter même si les tétées directes ne sont pas efficaces tout de suite. En attendant, elles peuvent utiliser régulièrement, jour et nuit, un tire-lait électrique double pompage. Le lait produit peut être donné à leur enfant.
Chirurgie mammaire : avoir subi une intervention mammaire augmente le risque d’échec d’un allaitement, mais elle ne l’empêche pas systématiquement. En théorie, la chirurgie d’augmentation mammaire avec pose d’une prothèse, ne devrait pas empêcher la lactation, au contraire de la chirurgie réductrice qui conduit très souvent à une incapacité d’allaitement exclusif. Dans ces types d’interventions, tout dépend de l’atteinte faite au tissu glandulaire.
Contre-indications :
- Chez la mère : infection au VIH, certains médicaments. Le Centre de référence sur les agents tératogènes permet de vérifier la compatibilité des traitements avec l’allaitement (lecrat.fr).
- Chez l’enfant : galactosémie congénitale.


ACCESSOIRES


BOUTS DE SEINS

Ils sont utilisés notamment en cas de crevasses pour atténuer la douleur pendant les tétées. Leur usage doit être temporaire et toujours associé à des conseils pour traiter la cause du problème.
En silicone, ils s’adaptent sur les mamelons. Plusieurs tailles existent. Ils doivent être adaptés à la fois au mamelon de la mère et à la bouche de l’enfant.


COUSSINETS D’ALLAITEMENT

Ils absorbent les écoulements spontanés de lait entre les tétées ou sur le sein controlatéral pendant la tétée.
Ils sont jetables ou lavables (préférer les modèles en coton) et existent avec plusieurs degrés d’absorption (jour/nuit). Changer de coussinet chaque fois qu’il est humide.


COQUILLES OU COUPELLES D’ALLAITEMENT

Formées de deux coques. Deux modèles existent :
– un modèle perforé utilisé en cas de crevasses pour limiter la douleur due aux frottements des vêtements et améliorer la cicatrisation
– un modèle non perforé est utilisé en cas d’écoulement entre les tétées.
Ne pas les porter en permanence, car en appuyant constamment sur l’aréole, elles peuvent stimuler la lactation ou provoquer un engorgement à cause de la pression qu’elles exercent sur le sein.

CRÈMES POUR MAMELONS

Généralement à base de lanoline purifiée, elles sont à utiliser pour faciliter la cicatrisation des crevasses. La crème doit être sans odeur et comestible, pour que la mère n’ait pas à laver ses seins avant les tétées.


COUSSINS D’ALLAITEMENT

En forme de U, généralement remplis de microbilles de polystyrène, ils peuvent être utilisés pour aider la mère à trouver une position agréable pour allaiter son bébé.


DISPOSITIF D’AIDE À LA LACTATION (DAL)

Il permet à une mère qui n’a pas assez de lait ou à un bébé qui a des difficultés de succion, d’apporter des compléments nutritionnels tout en continuant à mimer un allaitement. Il aide à stimuler la lactation.
Un tuyau fin en silicone, fixé sur l’aréole de la mère, est relié à un flacon qui est tenu autour du cou de la mère.


TIRE-LAIT

Il est utilisé pour garder une lactation suffisante en cas de séparation entre la mère et l’enfant, pour une mère dont l’enfant a des difficultés de succion, en cas de reprise du travail…
Il existe 2 grands types :
– tire-lait manuel : pour une utilisation occasionnelle, de courte durée. Il est peu encombrant, silencieux, facilement transportable
– tire-lait électrique : pour une utilisation fréquente et sur une longue période. Le tire-lait idéal permet de choisir la force d’aspiration et la cadence des aspirations pour se rapprocher de la succion naturelle d’un bébé qui est en 2 phases : phase de stimulation (succion rapide) pour favoriser l’éjection du lait, puis phase d’expression du lait (succion plus lente) qui permet de recueillir le lait. Pendant la séance, la femme alterne plusieurs fois ces phases. Il existe des kits simple pompage (simple téterelle) ou double pompage (double téterelle). Ce dernier permet de tirer le lait plus rapidement et plus efficacement.


CONSERVATION DU LAIT

Pour recueillir le lait, utiliser des biberons qui s’adaptent au tire-lait ou bien des sachets de congélation à usage unique.
Le lait maternel se conserve 4 heures à température ambiante (20-25 °C), 48 heures au réfrigérateur (4 à 8 °C), 4 mois au congélateur (-18 °C).
Décongeler le lait en le mettant au réfrigérateur au moins 6 heures avant son utilisation. Le lait décongelé se conserve pendant 24 heures au réfrigérateur. Ne jamais le recongeler. A température ambiante il se garde 1 heure. Le lait réchauffé (dans une casserole au bain-marie ou dans un chauffe-biberon, pas de micro-ondes) doit être bu dans la demi-heure. En cas de transport, le biberon de lait maternel est placé dans une glacière ou un sac isotherme avec un pack de réfrigération, maximum une heure.


ARRÊT DE L’ALLAITEMENT


SEVRAGE PROGRESSIF

Retirer une tétée tous les 3 à 4 jours, pour éviter l’engorgement. Commencer par supprimer une tétée de fin d’après-midi, puis une tétée de milieu de matinée et ainsi de suite jusqu’à n’avoir plus que 2 tétées : celle du matin et celle du soir. Retirer d’abord celle du matin et enfin celle du soir. Chaque tétée est remplacée par un biberon de lait artificiel.
Proposer du lait maternel au biberon. Introduire le lait industriel une fois l’enfant familiarisé avec le biberon : un nourrisson habitué à téter le sein ne reconnaît ni la tétine, ni la technique de succion, ni le goût du lait.


SEVRAGE RAPIDE

Si la femme ne tire pas son lait, n’allaite pas, la production de lait stoppe d’elle-même en 1 à 2 semaines.
Sans intervention médicamenteuse (non recommandée), surveiller la survenue d’un engorgement. 

INFOS CLÉS

infos clés


L’ALLAITEMENT DOIT SUIVRE LE RYTHME DU BÉBÉ. IL NE FAUT PAS FIXER DE NOMBRE MAXIMUM OU DE DURÉE POUR LES TÉTÉES.


• L’allaitement doit suivre le rythme du bébé. Il ne faut pas fixer de nombre maximum ou de durée pour les tétées.

• La plupart des complications de l’allaitement n’empêchent pas sa poursuite.

• Idéalement, le sevrage doit se faire progressivement, en enlevant une tétée tous les 3 à 4 jours.


TESTEZ-VOUS

testez-vous

M ME D. RAMÈNE SON TIRE-LAIT À LA PHARMACIE : « IL NE FONCTIONNE PAS BIEN ET IL ME FAIT MAL, MON MAMELON EST IRRITÉ. » QUE LUI CONSEILLEZ-VOUS EN PREMIÈRE INTENTION ?

Mme D. ramène son tire-lait à la pharmacie : « Il ne fonctionne pas bien et il me fait mal, mon mamelon est irrité. » Que lui conseillez-vous en première intention ?
a :   Appliquer de la lanoline sur le mamelon
b : Changer de tire-lait
c : Vérifier la taille de sa téterelle
Réponse : c. Une taille de téterelle non adaptée conduit à un mauvais pompage du tire-lait et des douleurs aux mamelons. Le choix de la taille se fait à l’aide de réglettes fournies par la marque du tire-lait ou grâce à des applications téléchargeables sur smartphones (application KolorYou de Kitett). La prise de mesure (diamètre de la base du mamelon) s’effectue juste après une tétée ou après avoir tiré son lait (ajouter 2 mm de plus dans le cas contraire).
Montée laiteuse
Phénomène (seins tendus, douloureux, parfois accès fébrile) survenant 2 à 4 jours après l’accouchement, au moment de transition entre le colostrum et le lait définitif. Le volume de lait produit augmente et s’adaptera ensuite à la demande de l’enfant.
 Par Célia Vautier,

LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE 

« MON BÉBÉ NE BOIT PLUS SON LAIT »

Emeline, maman de Bastien, 5 mois, pose une boîte de lait sur le comptoir : –Je voudrais aussi vous acheter des céréales pour bébé car j’ai l’impression que Bastien se lasse du lait…– A 5 mois, on peut effectivement ajouter des céréales sans gluten dans le lait, mais il est déconseillé de le faire plus d’une fois par jour. Essayez aussi de proposer des légumes en rajoutant un peu de bouillon.
Le lait (maternel ou infantile), source de calcium et d’acides gras essentiels, reste l’aliment principal jusqu’à 6 mois. Au-delà de cet âge, il ne suffit plus à couvrir les besoins nutritionnels nécessaires au développement du nourrisson.


GÉNÉRALITÉS

L’enfant va progressivement réduire ses repas à 4 par jour.


A QUEL ÂGE METTRE EN PLACE LA DIVERSIFICATION ?

Idéalement, la diversification alimentaire est possible entre 4 et 6 mois révolus.

RAISONS PHYSIOLOGIQUES

Avant 4 mois, les fonctions rénales et digestives sont encore immatures. Certains aliments (protéines, fibres) ne peuvent être métabolisés correctement ; retrouvés en excès dans l’organisme, ils sont responsables de troubles physiologiques (coliques, agitation…).
Le nourrisson n’est pas encore capable de propulser les aliments vers l’arrière de la cavité buccale et de les avaler. Ce n’est qu’à partir de l’âge de 7-9 mois que les mouvements de mastication réflexes deviennent fonctionnels, parallèlement au développement de la dentition.

PRÉVENTION DES ALLERGIES

La diversification ne doit pas être débutée avant l’âge de 4 mois en raison du risque de survenue de manifestations allergiques, notamment eczéma et allergies alimentaires. Mais rien ne justifie de la retarder après 6 mois chez les enfants à risque d’allergie (père, mère, frère ou sœur allergique) y compris pour les aliments les plus allergisants (œufs, poisson, arachide, blé).

RISQUE DE CARENCES

Un risque de carences en fer, en calcium et en acides gras essentiels est possible si la diversification est débutée avant 4 mois, par déficit des apports de lait.

EN PRATIQUE

Il n’y a pas qu’une seule bonne méthode de diversification. Il en existe autant qu’il y a d’enfants.
La diversification doit être adaptée à la culture de la famille.
Se limiter à un seul changement à la fois (goût, texture…).
Commencer par des textures lisses puis, en fonction des capacités de mastication, donner des purées avec des grumeaux (à partir de 8-10 mois), puis des morceaux.
Ne pas forcer l’enfant. Retenter l’expérience un autre jour.
Varier au maximum les repas.
Privilégier la cuisson vapeur sans sel.
Adapter les quantités en fonction de l’appétit et des goûts de l’enfant tout en surveillant sa courbe staturo-pondérale.
Respecter les 4 repas quotidiens et éviter les grignotages. Les aliments doivent combler une sensation de faim et non être utilisés comme un réconfort ou une récompense.
Prendre le temps. La diversification doit être un moment de partage et de découverte.
La diversification de type végétarienne ou végétalienne n’est pas formellement proscrite mais doit être mise en place avec un suivi médical ou diététique, en raison des carences potentielles : vitamine B12, vitamine D, fer, zinc, calcium, protéines…

INTRODUCTION DES ALIMENTS


LES LÉGUMES

Les légumes sont généralement les premiers aliments introduits. Ils sont sources de fibres, de vitamines et de minéraux.
Commencer par des légumes bien tolérés par le système digestif : épinards, haricots verts, courgettes sans peau ni pépins, blancs de poireau, carottes. Les légumes dont le goût est fort (choux, céleri…) sont introduits dans un 2e temps. Eviter les légumes trop riches en fibres (salsifis, artichaut ou vert de poireau), moins digestes.
La cuisson se fait à l’eau ou à la vapeur sans ajout de sel. La texture doit être très lisse les premières semaines.
Débuter par le repas du midi ou du soir, dans le biberon ou à la cuillère, en complément du lait. Prévoir des petites quantités les premiers jours (1 à 2 cuillères à café), puis augmenter progressivement (selon l’envie du nourrisson) jusqu’à environ 130 g de purée maison, un petit pot prêt à l’emploi ou de la purée surgelée sans ajout de sel. Au fur et à mesure qu’augmente la quantité de légumes, diminuer légèrement la quantité de lait (jusqu’à 150 ml environ par biberon).


LES FRUITS

Traditionnellement, les fruits au goût sucré sont proposés une fois les différents légumes bien acceptés. Les fruits sont source de fibres, vitamines et minéraux.
Commencer par introduire des fruits comme la poire, la pomme, la pêche, la banane ou l’abricot.
Préparer une compote maison avec des fruits crus ou cuits, bien mûrs, mixés sans ajouter de sucre, ou proposer les petits pots de fruits prêts à l’emploi. Progressivement, adapter la texture en fonction des capacités de mastication de l’enfant.
Les fruits sont proposés le midi, au goûter ou le soir en complément du lait à partir de 6 mois.


LA VIANDE, LE POISSON ET LES ŒUFS

Les protéines animales peuvent être introduites à partir de l’âge de 6 mois quand les légumes et les fruits sont bien acceptés. La viande, surtout, représente une source de fer importante pour l’enfant.
Toutes les viandes peuvent être proposées mais elles doivent être bien cuites. Eviter les charcuteries trop riches en matières grasses et trop salées (sauf jambon cuit découenné).
Le poisson peut être frais ou surgelé, gras ou maigre, non pané (trop riches en lipides). En raison des risques de contaminations par les métaux lourds (mercure, arsenic, contaminants chimiques…), les autorités de santé recommandent d’éviter certains poissons (anguille, carpe, espadon…). Les poissons gras (saumon, sardine, maquereau, hareng…) peuvent être consommés à raison de 2 portions par semaine.
Les œufs doivent être consommés durs.
Une portion de protéine animale par jour suffit jusqu’à 3 ans.
Ces aliments sont mixés ou écrasés finement. Du 7e au 8e mois, proposer 2 cuillères à café de viande ou poisson mixés ou 1/4 œuf dur (soit 10 g au total) dans une purée de légumes. A partir du 9e mois et jusqu’à 1 an : proposer 20 g de ces aliments, soit 4 cuillères à café de viande ou poisson mixés ou 1/3 d’œuf dur. Jusqu’à 3 ans : 30 g par jour, soit 6 cuillères à café de viande ou poisson, ou 1/2 œuf. Il est également possible de donner un petit pot prêt à l’emploi : un pot de 100 g de légumes/poisson ou viande apporte 10 à 15 g de viande ou de poisson.

LES PRODUITS CÉRÉALIERS ET LES FÉCULENTS

Les produits céréaliers et les féculents sont sources de glucides complexes.
Il est possible de proposer des céréales à partir de 4 mois (Programme national nutrition santé 2017, voir p.10). Les nouvelles recommandations de la Société française de pédiatrie (SFP) et de la Société européenne de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique, tendent à introduire le gluten (blé, seigle, orge, kamut, avoine, épeautre et leurs hybrides) dès 4 mois, à doses progressives et charges modérées.
La pomme de terre cuite à la vapeur et moulinée peut être ajoutée dès 6 mois aux soupes de légumes.
Les pâtes, le pain, la semoule de blé et les biscuits sont proposés à partir de 7 mois en fonction des capacités de mastication de l’enfant et de la tolérance digestive.
Entre 15 et 18 mois, les légumes secs peuvent être introduits en les mixant sous forme de purée.


LES MATIÈRES GRASSES

Les matières grasses sont nécessaires pour le développement cérébral de l’enfant.
Privilégier les matières grasses d’origine végétale riches en acides gras polyinsaturés plutôt que les matières grasses animales riches en acides gras saturés. Ces derniers ont des effets néfastes sur le système cardiovasculaire à long terme. Rajouter une cuillère à café d’huile non cuite (colza, olive…) ou une noisette de beurre frais (de temps en temps) sur les légumes.
Eviter les fritures jusqu’à l’âge de 3 ans.


LE LAIT ET LES PRODUITS LAITIERS

Jusqu’à 1 an, le lait maternel ou infantile reste l’aliment principal.
Entre 1 et 3 ans les apports lactés restent importants. On recommande de donner 500 ml de lait ou de produits laitiers par jour, sans dépasser 800 ml pour éviter l’excès de protéines.
Les produits laitiers sont comptabilisés dans l’apport journalier de laitages (120 ml de lait = 1 yaourt = 2 petits suisses). Il existe des laitages spéciaux pour bébés enrichis en fer, vitamines et acides gras essentiels conseillés jusqu’à l’âge de 18 mois.
Il est également possible de donner du fromage au lait pasteurisé. Le lait cru est déconseillé avant 1 an puisqu’il peut facilement être contaminé par des bactéries.
Ne pas donner de lait de vache avant 1 an (voir p. 3). Il peut être utilisé ponctuellement mais ne doit jamais être la boisson principale avant 3 ans.


LES BOISSONS

L’eau reste la seule boisson indispensable.
Eviter les boissons sucrées. Proscrire sodas et boissons lights pour ne pas habituer l’enfant au goût sucré.


ALIMENTS À RESTREINDRE


LE SEL

Pas de sel avant l’âge de 1 an. A partir de 1 an, limiter au minimum le sel pendant la cuisson et ne jamais resaler le plat ou les petits pots.
Aromatisez avec des aromates ou des herbes aromatiques.


LES PRODUITS SUCRÉS

Les biscuits, chocolats et bonbons sont à limiter en raison du risque de surpoids et de caries.
Le miel est déconseillé avant 1 an en raison du risque de botulisme.

LES LAITS NON ADAPTÉS

Les boissons végétales (soja, riz, amande, châtaigne, quinoa…) ou les laits d’origine animale (chèvre, ânesse, jument…) ne sont pas adaptés aux besoins des nourrissons âgés de moins de 1 an. Elles ne peuvent se substituer au lait maternel et/ou aux laits infantiles 1er et 2e âge : leur utilisation en complément de l’allaitement des nourrissons peut entraîner un ralentissement de la croissance, une carence en fer, en calcium ou en vitamines. Une alimentation exclusive par ces boissons en remplacement du lait maternel (ou d’une préparation pour nourrisson) peut entraîner, entre autres, un état de malnutrition sévère pouvant conduire à des complications infectieuses et au décès.
Par ailleurs, les laits d’origine animale non bovine présentent des teneurs en protéines, en folates et en vitamines ne correspondant pas à la réglementation encadrant l’alimentation infantile, ce qui peut entraîner chez les enfants alimentés exclusivement avec ces laits des cas d’anémie sévère, sans compter les problèmes d’ordre allergique. 

INFOS CLÉS

infos clés


IDÉALEMENT, COMMENCER LA DIVERSIFICATION ENTRE 4 ET 6 MOIS RÉVOLUS.


• Idéalement, commencer la diversification entre 4 et 6 mois révolus.

• Limiter le sel, les boissons et produits sucrés et les fritures au maximum.

• Un apport lacté de 500 ml par jour est recommandé jusqu’à 3 ans (lait maternel ou lait infantile, les autres « laits » n’étant pas adaptés).


PEUT-ON VENDRE DES PETITS POTS EN PHARMACIE ?

Peut-on vendre des petits pots en pharmacie ?

OUI.

Oui.


ILS SONT SOUMIS À LA RÈGLEMENTATION DES « ALIMENTS DESTINÉS AUX NOURRISSONS ET ENFANTS EN BAS ÂGE ». ILS RÉPONDENT À DES NORMES TRÈS STRICTES DE FABRICATION, D’HYGIÈNE ET DE COMPOSITION.


• Ils sont soumis à la règlementation des « aliments destinés aux nourrissons et enfants en bas âge ». Ils répondent à des normes très strictes de fabrication, d’hygiène et de composition.


LA TENEUR EN PROTÉINES, LIPIDES, GLUCIDES OU ENCORE SODIUM EST RÈGLEMENTÉE. IL EST IMPOSÉ AUX FABRICANTS UN TAUX MINIMAL DE PESTICIDES ET DE NITRATES.


• La teneur en protéines, lipides, glucides ou encore sodium est règlementée. Il est imposé aux fabricants un taux minimal de pesticides et de nitrates.


L’EMPLOI DES CONSERVATEURS, ARÔMES NON NATURELS, COLORANTS, ÉDULCORANTS ET HORMONES EST INTERDIT.


• L’emploi des conservateurs, arômes non naturels, colorants, édulcorants et hormones est interdit.


LA RÈGLEMENTATION IMPOSE DES CONTRÔLES MICROBIOLOGIQUES, EN PARTICULIER POUR LA LISTÉRIOSE ET LA SALMONELLOSE.


• La règlementation impose des contrôles microbiologiques, en particulier pour la listériose et la salmonellose.


L’ÉTIQUETAGE DOIT MENTIONNER LA PRÉSENCE D’ALIMENTS POUVANT DÉCLENCHER DES RÉACTIONS ALLERGIQUES.


• L’étiquetage doit mentionner la présence d’aliments pouvant déclencher des réactions allergiques.




TESTEZ-VOUS

testez-vous

A partir de quel âge introduire les lentilles ?
a : 4 mois
b : 6 mois
c : 18 mois
Réponse : c.
Par Caroline Thoby

LA SUPPLÉMENTATION 

« D DOUTES... »

Nora D., 28 ans, présente l'ordonnance prescrite pour son nouveau-né : –ZymaD, c'est bien de la vitamine D ? Pourquoi donner un médicament à mon fils ? Il n’est pas malade !– La quantité d’ensoleillement et l’apport alimentaire ne suffisent pas à couvrir les besoins en vitamine D des enfants. Pour éviter les carences, votre fils à besoin d’un apport supplémentaire sous forme de gouttes.

LA VITAMINE D

Elle est indispensable au maintien de l'homéostasie phosphocalcique et à la minéralisation du squelette, et prévient le rachitisme.


POSOLOGIE

Selon les recommandations de la Société française de pédiatrie :
Pour l’enfant allaité : apport quotidien de 1 000 à 1 200 UI, soit 4 gouttes par jour de ZymaD, d'Adrigyl, ou 3 gouttes de Stérogyl.
Pour l’enfant de moins de 18 mois nourri avec :
– un lait artificiel enrichi en vitamine D3 : 600 à 800 UI/j
– du lait de vache non enrichi en D3 : 1 000 à 1 200 UI/j.
Pour les enfants de 18 mois à 5 ans, la supplémentation est ponctuelle avec 1 dose de 80 000 (ZymaD) ou 100 000 UI (Uvedose) en novembre et en février.
Chez les enfants à la peau pigmentée, les UVB, permettant la synthèse de la vitamine D, sont davantage filtrés. Les besoins en vitamine D sont donc supérieurs.


CONSEILS DE PRISE

Le contenu des gouttes en flacon peut être pris pur dans une petite cuillère ou mélangé dans un aliment liquide ou semi-liquide.


LA VITAMINE K 1

La vitamine K1, d’origine végétale, est indispensable à la synthèse de certains facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X), notamment, et prévient la maladie hémorragique du nouveau-né.


POSOLOGIE

Tous les nouveau-nés, nés à terme sans risque particulier, reçoivent :
– une 1e dose de 2 mg à la naissance (per os)
– une 2e dose de 2 mg entre le 4e et le 7e jour de vie.
Pour les enfants allaités, une 3e dose de 2 mg est administrée un mois après la naissance.
Dans les autres cas (prématurés…) : une 1e dose de 1 mg (0,4 mg de vitamine K1/kg chez les moins de 2,5 kg) à la naissance (IM ou IV). La quantité et la fréquence des doses ultérieures sont déterminées en fonction des paramètres de la coagulation.


CONSEILS DE PRISE

Pour les enfants recevant une dose par voie orale, l'administration de la solution Vitamine K1 Roche 2 mg/0,2 ml s'effectue à l'aide de la pipette graduée en milligramme (1 mg et 2 mg) qui se trouve dans l'emballage.
Après avoir cassé le col de l'ampoule, le liquide doit être prélevé en évitant la formation de bulles. Le contenu de la pipette est vidé lentement directement dans la bouche en orientant la pipette vers l'intérieur de la joue. L’enfant est en position assise ou semi-assise.


LE FLUOR

La supplémentation en fluor a une action préventive de la carie dentaire par l'action systémique des fluorures. Cependant, la multiplication des sources potentielles de fluor (eau courante et minérale, sel fluoré…) expose à des risques de surdosage (fluorose) à l’origine d’anomalies dentaires irréversibles chez l'enfant, de fracture osseuse. Compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la fluorose, l'ANSM a décidé en février 2017 de restreindre la supplémentation en fluor aux enfants de plus de 6 mois.


POSOLOGIE

La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/jour tous apports fluorés confondus, sans dépasser 1 mg/jour. Un bilan fluoré personnalisé, tenant compte des autres sources de fluor doit être effectué avant toute supplémentation.


CONSEILS DE PRISE

La solution est administrée par voie orale pure ou diluée dans un peu d'eau ou un jus de fruit (éviter le lait et les boissons lactées, car l'apport concomitant de calcium est susceptible de diminuer l'absorption des fluorures), en une seule prise quotidienne. 
Par Eva Biniguer

EXEMPLES DE MENUS 

« LA BONNE QUANTITÉ DE LAIT »

La maman de Paul, 6 mois, inquiète : –Le pédiatre m’a fourni un document avec des idées de menus pour l’introduction des aliments. Mais je n’ai pas compris : quelle quantité de lait dois-je continuer à donner à Paul dans la journée ?– Pour l’instant, il faut au moins 500 ml de lait par jour : lait en poudre ou lait maternel. Après 1 an, il faudra maintenir cette quantité, sans dépasser 800 ml par jour de lait ou de produits équivalents, pour éviter une surcharge protéique.
Par Anne-Hélène Collin

INTERVIEW 

« LES RECOMMANDATIONS POUR LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE CHEZ UN ENFANT À RISQUE D’ALLERGIE SONT LES MÊMES QUE CHEZ L’ENFANT SANS RISQUE. »

Aujourd’hui, quand faut-il introduire les aliments les plus allergisants (fruits à coque, œuf…) ? Y a-t-il des précautions à prendre chez les enfants à risque d’atopie (allergie avérée, antécédents familiaux d’allergie) ?
Que l’enfant ait des antécédents d’atopie ou non, il existe une fenêtre de tolérance entre 4 et 6 mois, période au cours de laquelle il est conseillé d’introduire un maximum d’aliments (œuf, blé…). Plusieurs études ont démontré que retarder l’introduction d’aliments allergisants provoquait encore plus d’allergies (eczéma, asthme, rhinite allergique, sensibilisation voire allergies alimentaires). L’équipe de G. Lack et G. Du Toit (The New England journal of medecine, 2015), en comparant deux populations d’enfants à haut risque atopique (selon leur exposition précoce ou pas, par voie digestive, à l’arachide dans leur première année de vie ), avec un suivi sur 5 ans, a montré qu’il y avait beaucoup moins d’allergies à l’arachide dans le groupe exposé très tôt à l’arachide.
Ainsi, le nourrisson devient tolérant aux aliments s’ils sont administrés par voie orale. A l’inverse, les aliments sont sensibilisants par voie cutanée (contact indirect avec des cacahuètes manipulées par les parents lors d’apéritifs par exemple) et vont provoquer des allergies.
Actuellement, aux USA, on conseille aux familles d’enfants à risque atopique d’introduire les arachides et autres aliments allergisants entre 4 et 6 mois, comme chez l’enfant sans risque. En France, la question se pose d’introduire aussi l’arachide très tôt dans l’alimentation du nourrisson, même si cela ne fait pas partie de nos habitudes culturelles alimentaires et ce du fait de l’augmentation préoccupante des allergies alimentaires chez le jeune enfant.

ENFANTS VEGANS OU VÉGÉTARIENS

Quels conseils alimentaires donner à une famille végane ou végétarienne ?

Pour Olivier Mouterde, pédiatre gastro-entérologue au CHU de Rouen (Seine-Maritime) :
« Il est quasi impossible de nourrir un enfant avec une alimentation végane, à cause d’un risque de carences graves (sauf les 4 premiers mois avec une préparation à base végétale). Une telle alimentation supposerait un suivi médical et diététique, et obligatoirement la prescription de médicaments de substitution.
Il est possible de nourrir un enfant avec un régime ovo-lacto-végétarien, à condition d'un suivi par une diététicienne formée. La notion de “régime équilibré” que l'on peut trouver sur des sites ou des forums est très théorique et non applicable à l'enfant en pleine croissance.
Il est d'importance majeure de mettre en garde contre les pseudo laits végétaux dont la composition est totalement déséquilibrée pour le nourrisson et le jeune enfant. Les préparations à base végétale (soja et riz) répondent par contre aux besoins de ces enfants. Le terme “préparation” doit figurer sur la boîte. Ces produits peuvent assurer l'apport lacté, et en partie certaines vitamines et oligoéléments jusqu'à 3-4 ans »

D r Dominique Sabouraud-Leclerc, pédiatre allergologue au CHU de Reims (Marne).

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