Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
Auteur(s) :
PAR GRÉGORY ARPINO, PHARMACIEN. CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE.
A QUI LA FAUTE ?
ANALYSE DU CAS
Birodogyl contient une association d’antibiotiques : un macrolide, la spiramycine, et un antibiotique de la famille des nitro-imidazolés, le métronidazole.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien alerte Nathalie sur l’interaction entre son traitement antibiotique et l'alcool.EXEMPLE DE MÉDICAMENTS À EFFET ANTABUSE
Exemple de médicaments à effet antabuseRÉACTIONS CROISÉES
ANALYSE DU CAS
L'amoxicilline appartient à la famille des pénicillines, et la cefpodoxime à celle des céphalosporines de 3e génération. Bien que de familles différentes, ces deux molécules ont en commun un noyau bêta-lactame.ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne rassure la maman de John. La prescription du médecin semble tenir compte de la précédente réaction de son fils aux pénicillines.RÉACTIONS ALLERGIQUES LIÉES À LA PRISE DE BÊTA-LACTAMINES
Réactions allergiques liées à la prise de bêta-lactaminesUN TRAITEMENT DIFFICILE
ANALYSE DU CAS
Un abcès cutané est une complication d’une infection bactérienne d’un follicule pilosébacé. Il est surtout attribuable à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline. Cependant, le S. aureus méthicillinorésistant est récemment devenu une cause courante d’abcès cutanés. Ce type de S. aureus résiste à toutes les bêta-lactamines.ATTITUDE À ADOPTER
La délivrance de traitements symptomatiques pour une diarrhée sous antibiotiques risque de masquer les symptômes d'une infection grave ou de l'empirer. Le lopéramide, ralentisseur du transit, est notamment à éviter car il retarde l’élimination des germes et favorise l’absorption des toxines éventuellement sécrétées.RISQUE DE COLITE EN FONCTION DES AGENTS PATHOGÈNES ET DES CLASSES ANTIBIOTIQUES
Risque de colite en fonction des agents pathogènes et des classes antibiotiques« J’AI UNE LÉGÈRE DOULEUR À LA CHEVILLE »
ANALYSE DU CAS
La loméfloxacine est une fluoroquinolone. Arthralgie, myalgie et tendinopathies sont des effets indésirables très rares (< 1/10 000) des fluoroquinolones, mais potentiellement graves (rupture du tendon). L'évolution demeure le plus souvent favorable mais les fluoroquinolones peuvent être à l’origine de handicaps fonctionnels longs.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien oriente Mme G. vers son médecin généraliste pour évaluer l'atteinte et décider des mesures à mettre en place.C’EST INTERNET QUI LE DIT !
ANALYSE DU CAS
N'en déplaise à internet, il se peut que le diagnostic évoqué par Camille soit tout autre !ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne suggère à Camille qu’il pourrait également s’agir d’une réaction non allergique à l’antibiotique si son angine s’avère être un symptôme d’une mononucléose.ALERTE ROUGE
ANALYSE DU CAS
Le cotrimoxazole contient notamment du sulfaméthoxazole, un antibiotique de la famille des sulfamides antibactériens. Comme tous les sulfamides, il est associé à de nombreuses manifestations cutanées.ATTITUDE À ADOPTER
L’ampleur des lésions et le condiv dyspnéique inquiète le pharmacien. Ce dernier téléphone donc au 15 pour avoir un avis médical immédiat sur la situation.MATHILDE A DES DÉMANGEAISONS
ANALYSE DU CAS
Les antibiotiques sont susceptibles de provoquer des vulvovaginites. En effet, ils altérent l'équilibre de l'écosystème vaginal au profit du développement de souches pathogènes habituellement sous contrôle.CYSTITE ET RANDONNÉE
ANALYSE DU CAS
Bien que fréquemment prescrits, les fluroquinolones ne font plus partie des traitements recommandés dans la prise en charge des infections urinaires.ATTITUDE À ADOPTER
Le cabinet médical du prescripteur est fermé pendant les vacances. Impossible donc de faire changer l'antibiotique, et Laura ne souhaite pas consulter un médecin sur place.« C’EST SÛREMENT UNE GASTRO »
ANALYSE DU CAS
La lévofloxacine est une fluroroquinolone. Cette famille d’antibiotique peut exposer à une altération de la fonction rénale. Cette insuffisance rénale aiguë, due à une toxicité au niveau du parenchyme rénal, est un effet indésirable très rare (< 1/10 000).UN ÉQUILIBRE INSTABLE
ANALYSE DU CAS
La majeure partie de la vitamine K nécessaire au bon fonctionnement des facteurs de la coagulation X, IX, VII et II est d'origine intestinale, produite par les bactéries commensales colonisant l'intestin.LÉANA EN A PLEIN LES OREILLES
ANALYSE DU CAS
La voie auriculaire ne pause habituellement pas problème pour les antibiotiques sous réserve que le tympan soit intact.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien joint le médecin prescripteur pour l’informer de la situation. Le médecin propose de revoir Léana dans l’après-midi pour vérifier l’état du tympan et éventuellement adapter la prescription.PAS DE CYCLINE POUR THOMAS !
ANALYSE DU CAS
Les médicaments administrés par voie ophtalmique peuvent avoir des effets systémiques non négligeables. C'est le cas des cyclines chez les enfants de moins de 8 ans. En effet, les tétracyclines (dont l’oxytétracycline) sont des antibiotiques connus pour provoquer des colorations dentaires permanentes des dents de lait lors de l’odontogenèse.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique aux parents les effets indésirables des cyclines chez l’enfant de moins de 8 ans.UTILISER LES RESTES… OU PAS
ANALYSE DU CAS
Le cotrimoxazole (Bactim) expose à de nombreux effets indésirables. L'un d'eux, l’agranulocytose (polynucléaires neutrophiles < 0,5 g/l), nécessite de la réactivité au comptoir.ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne explique le risque potentiel lié à la prise de l’antibiotique en automédication.ATTENTION, CHAT MÉCHANT
ANALYSE DU CAS
La grossesse est un terrain particulier qui nécessite parfois des adaptations de la stratégie de prise en charge thérapeutique en raison du risque tératogène ou fœto-toxique de certains médicaments.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien contacte le prescripteur pour lui faire part de la grossesse en cours de madame C. et lui proposer une alternative telle que l'association amoxicilline-acide clavulanique.ANTIBIOTIQUES ET GROSSESSE
Antibiotiques et grossesseUSAGE DES ANTIBIOTIQUES
ANTIBIORÉSISTANCE
La lutte contre la résistance aux antibiotiques est devenue un enjeu majeur de santé publique au niveau mondial, tant en santé humaine qu’en santé animale.LES PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
Les principaux antibiotiquesLES BÊTA-LACTAMINES
Il s’agit des pénicillines et des céphalosporines (identifiées respectivement par le suffixe -cilline et le préfixe cef- de leur DCI).PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Manifestations allergiques : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique.PRINCIPALES INTERACTIONS
- Les pénicillines majorent la toxicité hématologique du méthotrexate par diminution de son élimination urinaire (association déconseillée).LES CYCLINES
Les cyclines, pour lesquelles de nombreuses bactéries ont développé des mécanismes de résistance, restent néanmoins des molécules présentant un intérêt pour les infections à Chlamydiae, les borrélioses, les spirochétoses, l’acné, le paludisme.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Photosensibilisation.PRINCIPALES INTERACTIONS
- L’association des cyclines aux rétinoïdes est contre-indiquée (risque d’hypertension intracrânienne).LES FLUOROQUINOLONES
L’adjonction d’un atome de fluor aux quinolones a permis d'augmenter l'activité antibactérienne. Les fluoroquinolones diffusent dans tous les tissus et présentent un spectre d’activité très large. Elles ont été très longtemps largement utilisées et sont devenues à l’origine de l’émergence de résistance.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Photosensibilisation.PRINCIPALES INTERACTIONS
- Interaction avec les cations métalliques (sels de Fe, Zn, Mg, Ca) qui diminuent l’absorption digestive des fluoroquinolones.LES MACROLIDES ET APPARENTÉS
Ils sont identifiés par leur DCI en –mycine. Ils sont métabolisés par voie hépatique. Tous les macrolides, sauf la spiramycine, sont inhibiteurs du cytochrome P450 3A4, principalement la clarithromycine, l’érythromycine.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
Hormis de fréquents troubles digestifs et un risque d’atteintes hépatiques réversibles, les macrolides font partie des antibiotiques les mieux tolérés.PRINCIPALES INTERACTIONS
A l’exception de la spiramycine, les macrolides interfèrent sur le métabolisme de nombreux médicaments (dérivés ergotés, statines et colchicine, AVK…). Eviter l’association aux médicaments torsadogènes (association contre-indiquée notamment avec la clarithromycine, la spiramycine, la josamycine et l’érythromycine IV).LES NITRO-IMIDAZOLÉS
Les dérivés imidazolés possèdent uniquement une activité antifongique ou antiparasitaire. L'addition d'un substituant nitro confère une activité antibactérienne ciblée spécifiquement sur les bactéries anaérobies.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Effet antabuse.PRINCIPALES INTERACTIONS
- L’association du métronidazole au disulfirame est déconseillée (risque de bouffées délirantes).LES SULFAMIDES
Ils sont identifiés par le préfixe sulfa- de leur DCI. Le sulfaméthoxazole est toujours associé à un autre antibiotique, le triméthoprime, pour une action synergique sur la synthèse des folates.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées.PRINCIPALES INTERACTIONS
- Les sulfamides sont des médicaments à forte affinité pour les protéines plasmatiques, susceptibles de déplacer les AVK (risque hémorragique) et la phénytoïne de leurs liaisons à l’albumine.LES AMINOSIDES
Les aminosides ont une DCI se terminant en –micine ou –mycine. Leur biodisponibilité après administration orale étant très faible, ils sont principalement utilisés par voie injectable ou locale. Ils sont éliminés par voie rénale.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
- Ototoxicité, dose-dépendante, avec atteinte vestibulaire réversible et cochléaire irréversible, provoquant une baisse de l’audition.PRINCIPALES INTERACTIONS
Le risque d’effets indésirables est majoré par l’association à d’autres ototoxiques (amphotéricine B intraveineuse, ciclosporine, cisplatine).PRÉVENIR L’IATROGÉNIE
QUEL EST LE PROFIL DU PATIENT ?
Quel est le profil du patient ?LE PATIENT EST-IL SENSIBILISÉ AUX PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Le patient est-il sensibilisé aux principaux effets indésirables ?&NDASH; LES ANTIBIOTIQUES PEUVENT DÉSÉQUILIBRER LA FLORE VAGINALE ET ÊTRE À L’ORIGINE DE VALVULOVAGINITES.
– Les antibiotiques peuvent déséquilibrer la flore vaginale et être à l’origine de valvulovaginites.LES ANTIBIOTIQUES INTERAGISSENT-ILS AVEC LES AUTRES TRAITEMENTS DU PATIENT ?
Les antibiotiques interagissent-ils avec les autres traitements du patient ?À DIRE AUX PATIENTS
À dire aux patientsVous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
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