Les médicaments contre le rhume - Le Moniteur des Pharmacies n° 3213 du 24/02/2018 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3213 du 24/02/2018
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

Auteur(s) :

PAR MATTHIEU DRUEL PHARMACIEN.

CAHIER COORDONNÉ PAR ANNE-HÉLÈNE COLLIN, PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE.

NOUS REMERCIONS LE Pr JEAN-LOUIS MONTASTRUC, CHEF DU SERVICE DE PHARMACOLOGIE MÉDICALE ET CLINIQUE DU CHU DE TOULOUSE (HAUTE-GARONNE) ET DIRECTEUR DU CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE DE TOULOUSE, POUR SON AIMABLE RELECTURE.

CAS  1 EFFETS INDÉSIRABLES  

UN RHUME SOUS HAUTE TENSION

M. B., 40 ans, 1,65 m pour 90 kg, fumeur, n’a pas de problème de santé et consulte peu son médecin. Il prend depuis 2 jours Rhinadvil (ibuprofène, pseudoéphédrine) pour un rhume maintenant apaisé. Il explique à son pharmacien que ce matin, il s’est mis à saigner du nez et que d’intenses céphalées sont apparues peu après. Elles persistent d’ailleurs toujours, et cela malgré la prise d’un gramme de paracétamol. Il voudrait donc un antalgique plus puissant. Le pharmacien propose une mesure de la pression artérielle de M. B. Celle-ci s’élève à 190/120 mmHg.

ANALYSE DU CAS

L’hypertension artérielle (HTA) est définie par des valeurs tensionnelles supérieures à 140/90 mmHg. Elle peut se manifester par plusieurs signes évocateurs : maux de tête à l’arrière du crâne non apaisés par les antalgiques, généralement matinaux et s’estompant après le lever, sensations vertigineuses, fatigabilité, insomnie, épistaxis...
Il semble ici qu’une HTA latente ait pu décompenser et donner lieu à une poussée hypertensive, sous l’effet de la prise de Rhinadvil, dont chacun des principes actifs possède une action hypertensive : l’ibuprofène inhibe la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices d’où une action sur l’hémodynamique rénale et une rétention hydrosodée, la pseudoéphédrine, agoniste des récepteurs α1-adrénergiques, est un vasoconstricteur à l’origine d’une contraction systémique des cellules musculaires lisses vasculaires.
En l’absence de souffrance viscérale cardiopulmonaire, cérébrale, rénale ou ophtalmologique (difficultés respiratoires, douleur thoracique, troubles visuels…), cette poussée hypertensive ne constitue pas une urgence médicale. Une épistaxis non traumatique ne constitue pas un signe de gravité. Attitude à adopter
L’apparition d’une HTA impose l’arrêt du vasoconstricteur.
Les symptômes devraient régresser rapidement. Après un entretien téléphonique avec le médecin traitant, le pharmacien convient d’une visite médicale de contrôle dès le lendemain matin.
Le pharmacien remplit la fiche de déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament, disponible sur ansm.sante.fr.
Attention !
Les vasoconstricteurs peuvent être responsables de poussées hypertensives avec souffrance viscérale aux conséquences graves. Ils sont contre-indiqués en cas d’hypertension artérielle.

CAS  2  EFFETS INDÉSIRABLES 

GARE À LA CHUTE !

Jeanne, 72 ans, hypertendue traitée par valsartan (Tareg), demande Fervex Etat grippal (phéniramine, paracétamol, acide ascorbique) au pharmacien : elle se plaint d’un rhume, avec une rhinorrhée abondante, une toux peu productive et une fièvre à 38 °C. Le dossier pharmaceutique indique une augmentation de la dose de valsartan le mois précédant. Jeanne évoque aussi des vertiges, notamment lorsqu’elle se lève.

ANALYSE DU CAS

La phéniramine est un antihistaminique H1 de 1ère génération à l’origine d’effets muscariniques (atropiniques) : somnolence (plus marquée en début de traitement), sensations vertigineuses, incoordination motrice...
La phéniramine, adrénolytique α, favorise le risque d’hypotention orthostatique.
La phéniramine est donc à éviter chez le sujet âgé, chez qui ces troubles sont plus fréquents, en raison d’une altération des barorécepteurs.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique les risques de Fervex Etat grippal et recommande des lavages de nez et des mesures hygiénodiététiques : dormir sans trop se couvrir, enfiler plusieurs couches de vêtements dans la journée afin de moduler la température corporelle selon la fièvre, boire régulièrement, notamment des boissons chaudes et émollientes (tisanes) qui facilitent l’évacuation du mucus, aérer les pièces dont la température doit être comprise entre 18 et 20 °C.
Traité ou non, un rhume persiste 7 à 10 jours. Les divers traitements et règles hygiéno-diététiques en atténuent les symptômes. En l’absence d’amélioration après 5 jours, un rendez-vous médical s’impose.
Attention !
Eviter les anti-histaminiques H1 de 1ère génération chez les personnes sujettes aux hypotensions orthostatiques ou à risque de chute, comme les personnes âgées.

CAS  3  INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 

QUAND LA PHARMACOLOGIE S’EMMÊLE

Dany, 78 ans, a besoin de ses médicaments habituels. Il envoie Sarah, sa voisine, qui présente au pharmacien les ordonnances, dont celle du neurologue pour donépézil (Aricept). Elle prend aussi une boîte de Doli Etat grippal (phéniramine, paracétamol, acide ascorbique) et demande si elle peut en donner à Dany en toute sécurité, car il a le nez qui coule et il éternue beaucoup.

ANALYSE DU CAS

La phéniramine contenue dans Doli Etat grippal est un anti-histaminique H1 de 1ère génération, antagoniste des récepteurs cholinergiques muscariniques (effet anticholinergique).
Le donépézil (Aricept) inhibe l'acétylcholinestérase, enzyme responsable de la destruction synaptique de l’acétylcholine : la concentration intrasynaptique de ce neurotransmetteur augmente (effet cholinergique).
Les deux principes actifs ont donc une action pharmacologique opposée. Une prise concomitante des deux médicaments entraine un blocage des récepteurs muscariniques à l’acétylcholine par la phéniramine malgré une concentration croissante d'acétylcholine : l'efficacité du donépézil risque d’être réduite. A l'arrêt de Doli Etat grippal, la libération des récepteurs muscariniques peut être à l’origine d’une crise cholinergique : hypersialorrhée, hyperhidrose, bronchoconstriction, tachycardie, diarrhée...

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique l’incompatibilité des deux principes actifs. Il recommande le recours aux règles d'hygiène de base, un lavage de nez régulier, des gouttes antiseptiques nasales, et invite Dany à prévoir une consultation en l'absence d'amélioration.
À retenir
Associer un inhibiteur de l’acétyl-cholinestérase avec un anticholinergique expose à une perte d’efficacité de traitement.

CAS  4  INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 

LES DEUX FONT L’HYPER

Léa, 29 ans, est passée hier à la pharmacie chercher Nurofen Rhume (ibuprofène, pseudoéphédrine). Ce matin, elle ne se sentait pas beaucoup mieux. Après avoir déposé les enfants dont elle s’occupe et pour lesquels elle se doit d’être en forme, elle a réussi à passer entre deux rendez-vous chez le médecin. Il est 10 heures et Léa dépose à la pharmacie une ordonnance de Dérinox (naphazoline, prednisolone), Exomuc (acétylcystéine), Doliprane (paracétamol) et sérum physiologique. Alors que le pharmacien prépare l’ordonnance, Léa précise qu’elle a pris un comprimé de Nurofen Rhume avant de venir.

ANALYSE DU CAS

La naphazoline est un vasoconstricteur local. Elle est indiquée dans les rhinites pour diminuer la congestion nasale. Malgré une utilisation locale, un passage systémique est observé même avec un strict respect des posologies.
La pseudoéphédrine est un vasoconstricteur dont l’action systémique permet de réduire la congestion nasale par une vasoconstriction induite notamment au niveau de la muqueuse nasale.
L’association de ces deux vasoconstricteurs α1-adrénergiques est une contre-indication absolue. L’association de deux vasoconstricteurs locaux et/ou généraux majore les risques d’apparition d’effets indésirables (crise hypertensive, arythmie, angor, céphalées, convulsions, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique) et n’apporte aucun bénéfice sur la congestion nasale.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique la gravité des effets indésirables provoquées par l’association Nurofen Rhume et Dérinox. Il insiste sur le fait de stopper la prise de Nurofen Rhume et rassure la patiente quant à l’efficacité de Dérinox pris seul.
Le relais avec Dérinox ne peut être instauré qu’après l’élimination de la pseudoéphédrine (5 demi-vies, soit environ 25 heures). Léa convient donc de commencer le traitement par Dérinox le lendemain matin. Il conviendrait de réduire ce traitement d’une journée pour limiter la durée d’utilisation des vasoconstricteurs à 5 jours.
A l’avenir, le pharmacien recommande de préciser au médecin les produits utilisés en automédication afin d’éviter toute interaction ou prescription double.
Enfin, il rappelle à Léa les règles d’hygiène pour éviter la transmission à l’entourage, notamment aux enfants dont elle a la garde (voir ci-dessous).
à retenir
L’association de deux vasoconstricteurs locaux et/ou généraux est une contre-indication absolue. Elle ne présente aucun bénéfice et est à l’origine d’effets indésirables graves.

CAS  5  INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 

RHUME, ASIALIE ET CONSTIPATION

Caroline, 34 ans, prend depuis 3 jours HumexLib gélules (paracétamol, chlorphénamine), qu’elle a acheté dans une pharmacie de passage. Les écoulements clairs et les éternuements dont elle souffrait ont diminué depuis. Ce matin, elle se plaint à son pharmacien habituel : « Je bois souvent, j’ai la bouche sèche. Quand je suis enrhumée, j’ai parfois un peu plus soif mais pas à ce point ! Je suis aussi constipée depuis deux jours ! ». Son pharmacien se souvient que Caroline prend de la clomipramine (Anafranil) dans le cadre de l’épisode dépressif qu’elle traverse.

ANALYSE DU CAS

La chlorphénamine est un antihistaminique H1 de 1ère génération. Elle possède des propriétés anticholinergiques par l’effet inhibiteur qu’elle exerce au niveau des récepteurs muscariniques.
La clomipramine (Anafranil) est un antidépresseur imipraminique, inhibiteur de la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine. Elle possède des propriétés anticholinergiques.
L’association de ces deux médicaments peut être à l’origine d’une majoration d’effets atropiniques tels que l’asialie (absence de sécrétion de salive) ou la constipation dont se plaint Caroline.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien recommande à Caroline d'arrêter HumexLib.
Pour lutter contre les symptômes de l'asialie, il lui conseille de boire régulièrement de l’eau en petites quantités, d'éviter le tabac et la caféine, et d'activer sa sécrétion salivaire en mâchant des gommes sans sucre par exemple. Contre la constipation, une alimentation enrichie en fibres (fruits et légumes), une bonne hydratation sont recommandées, et, éventuellement, le recours à un laxatif de lest.
Le pharmacien rappelle l'importance de signaler les médicaments de fond à tout médecin et pharmacien et ce, même pour une pathologie bénigne telle que le rhume.
Enfin, il propose à Caroline la création de son dossier pharmaceutique afin d’y enregistrer les produits délivrés dans les quatre derniers mois, consultables dans toute les pharmacies d’officine de France sur présentation de la carte Vitale.
À retenir
L’association de médicaments anticholinergiques est à éviter (accumulation des effets indésirables).

CAS  6 CONTRE-INDICATIONS 

RISQUE DE RÉTENTION

Pierre, 55 ans, souffre d’un adénome prostatique traité par alfuzosine (Xatral). Profitant du renouvellement de son médicament, il cherche à traiter un rhume avec une rhinorrhée claire et abondante. Il hésite devant le rayon « Rhume » entre ActifedSign (chlorphénamine, paracétamol, acide ascorbique) et Actifed Jour&Nuit (paracétamol, pseudoéphédrine, diphénhydramine).

ANALYSE DU CAS

L’alfuzosine, antagoniste α1-adrénergique, provoque un relâchement des fibres musculaires lisses prostatiques, donc diminue la pression vésicale et facilite la miction.
La pseudoéphédrine et les médicaments anticholinergiques (diphénhydramine, chlorphénamine, phéniramine...) sont contre-indiqués en cas de troubles urétroprostatiques car ils augmentent le risque de rétention urinaire : – la pseudoéphédrine induit une stimulation des récepteurs α1-adrénergiques vésicaux et une contraction des cellules musculaires lisses du sphincter vésical ; – la diphénhydramine a des propriétés anticholinergiques et entraîne une contraction du sphincter vésical interne. Attitude à adopter
Le pharmacien explique les risques et oriente Pierre vers un traitement sans vasoconstricteur ni antihistaminique H1 : lavages de nez au sérum physiologique, gouttes nasales antiseptiques.
Il alerte Pierre sur les risques de l’automédication et l’incite à demander l’avis des professionnels de santé pour vérifier la compatibilité avec sa pathologie.
à retenir
Les médicaments antihistaminiques H1 du rhume ou la pseudoéphédrine sont contre-indiqués en cas d’adénome prostatique (risque de rétention urinaire).

CAS  7 CONTRE-INDICATIONS 

GLAUCOME VERSUS GLAUCOME

Christian, 65 ans, est en colère ce matin : « En lisant la notice, je me suis aperçu que Nurofen Rhume (ibuprofène, pseudoéphédrine) que vous m’avez conseillé était contre-indiqué en cas de glaucome. Dans ma pharmacie habituelle où je retire chaque mois Xalacom (timolol, latanoprost), il est inadmissible qu’on ne s’en soit pas rendu compte ! »

ANALYSE DU CAS

Le glaucome à angle ouvert résulte d’une dégénérescence du trabéculum, bande de tissu par laquelle s’écoule physiologiquement l’humeur aqueuse. Si le trabéculum ne joue plus son rôle de filtre, l’humeur aqueuse s’accumule et provoque une hypertonie oculaire. L’angle iridocornéen conserve une ouverture normale. La prise en charge repose sur l’administration de collyre tel que Xalacom.
Dans les glaucomes à angle fermé, plus rares (majoritairement des femmes hypermétropes de plus de 45 ans), l’angle iridocornéen est constitutivement étroit. En présence d’un facteur déclenchant (stress, médicaments anticholinergiques, sympathomimétiques…), la pupille se dilate et l’iris obstrue le trabéculum, empêchant l’écoulement de l’humeur aqueuse. La pression intraoculaire augmente, elle se manifeste par une douleur oculaire aiguë intense avec risque de cécité en l’absence de prise en charge rapide.
Une stimulation α1-adrénergique oculaire (pseudoéphédrine) diminue la sécrétion d’humeur aqueuse, mais ferme l’angle iridocornéen. La pseudoéphédrine n’est donc contre-indiquée que dans les cas de glaucome à angle fermé.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien rassure Christian et lui explique la différence entre les deux types de glaucome. Il confirme que Nurofen Rhume n’est pas contre-indiqué dans le glaucome à angle ouvert pour lequel il est suivi.
À retenir
Seul le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen constitue une contre-indication à la prise de vasoconstricteurs.

CAS  8 SURDOSAGE  

C’EN EST TROP !

Yvan, 54 ans, souffre de gonarthrose. Un suivi diététique lui a permis de perdre 25 kg en un an. Il prend Célébrex (célécoxib) 200 mg, 3 comprimés par jour pendant les crises douloureuses, et Doliprane 1 g, 4 comprimés par jour si besoin. Il demande à son pharmacien Rhinureflex (ibuprofène, pseudoéphédrine) ou Rhumagrip (paracétamol, pseudoéphédrine) pour son nez bouché.

ANALYSE DU CAS

La posologie maximale du paracétamol chez l’adulte est de 4 g par jour. Associer 6 comprimés de Rhumagrip à Doliprane 1 g, 4 fois par jour, constitue un surdosage en paracétamol, avec risque de cytolyse hépatique à l’origine d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une acidose métabolique potentiellement létale. Le risque est majoré après un amaigrissement récent.
Rhinureflex contient 200 mg d’ibuprofène. Ibuprofène et célécoxib sont deux AINS. Ils inhibent à un degré variable la Cox-1 (cyclo-oxygénase de type 1), mais sont tous les deux inhibiteurs de la Cox-2, d’où un risque d’ulcération gastro-duodénale et d’une diminution de l’agrégation plaquettaire, ainsi qu’une modification de l’hémodynamique rénale. L’association de deux AINS est déconseillée. Attitude à adopter
Le pharmacien déconseille à Yvan les spécialités « antirhume » contenant paracétamol ou ibuprofène et explique les risques de surdosage dus à son traitement.
Il propose un traitement local pour laver et décongestionner les fosses nasales (soluté hypertonique), associé ou non à un traitement avec huiles essentielles ou plantes (inhalations...).
à retenir
Vérifier l’absence de prise (spontanée ou sur prescription) de paracétamol ou d’un AINS avant la délivrance d’une spécialité « antirhume » per os pour éviter tout surdosage.

CAS  9 PROFILS PARTICULIERS 

DIABÈTE, FIÈVRE ET DÉCONGESTIONNANT

M. T., 45 ans, souffre d’un diabète de type 2, contre lequel il est traité par metformine et sitagliptine, avec des injections d’insuline lente (Lantus) le soir, et rapide (Novorapid) avant chaque repas. Il demande à son pharmacien Dolirhume (paracétamol, pseudoéphédrine) pour un rhume avec fièvre (38 °C), nez qui coule et qui se bouche en alternance, et qui dure depuis trois jours. Il signale aussi une hyperglycémie, malgré un appétit et une alimentation allégés.

ANALYSE DU CAS

En cas de fièvre, le corps génère des substances endogènes induisant insulinorésistance et augmentant la glycémie (cortisol, adrénaline et glucagon principalement). Chez le patient diabétique, une hyperglycémie variable et interindividuelle est possible malgré des injections adaptées d’insuline.
La pseudoéphédrine, aux propriétés adrénergiques, est hyperglycémiante : elle inhibe la sécrétion d’insuline et la glycogénolyse, notamment. Cumulée à une fièvre, sa prise rend d’autant plus difficile l’équilibrage glycémique.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien déconseille à Tom la prise de spécialités contenant de la pseudoéphédrine. Il propose une association combinant paracétamol et antihistaminique, sans sucre, pour soulager la fièvre et l’écoulement nasal sans incidence sur le diabète. Il conseille aussi des lavages de nez hypertoniques pour améliorer la congestion nasale.
Le pharmacien recommande de poursuivre les injections d’insuline adaptées à la glycémie et d’augmenter la fréquence des contrôles glycémiques (toutes les 2 à 4 heures).
À retenir
La pseudoéphédrine, seul décongestionnant nasal administré par voie orale commercialisé, peut être à l’origine d’une hyperglycémie. Elle est à éviter chez le patient diabétique.

CAS  10 PROFILS PARTICULIERS 

UN JET HYPERTONIQUE ?

Camille n’a pas dormi de la nuit. Son nourrisson de 2 mois, agité, a beaucoup de mal à trouver le sommeil. Ses voies nasales obstruées semblent l’empêcher de respirer convenablement et le sérum physiologique habituel est peu efficace. Camille a entendu parler de lavages de nez « toniques » pour les nourrissons : « J’ai Prorhinel Jet tonique à la maison mais sa puissance semble inadaptée à un bébé . Ai-je bien compris ? »

ANALYSE DU CAS

Il y a a priori confusion entre deux termes : tonique et hypertonique.
« Hypertonique » qualifie la concentration en électrolytes des solutions d’eau de mer ou de sérum physiologique utilisées pour le lavage des fosses nasales. Une solution isotonique est proche dans sa concentration hydroélectrolytique du plasma sanguin et permet un lavage simple, ou une humidification des fosses nasales. Une solution hypertonique possède un fort gradient de concentration électrolytique et exerce un effet drainant et décongestionnant des fosses nasales. Les solutions hypertoniques sont généralement adaptées à tous les âges.
« Tonique », inscrit sur le flacon, qualifie la force de pulvérisation des solutions de lavage des fosses nasales. Les sprays classiques permettent généralement un lavage doux et une bonne humidification des fosses nasales. Les jets dits « forts » ou « toniques » (Prorhinel spray Jet tonique, Physiomer Jet fort…) permettent quant à eux une désobstruction nasale chez l’adulte souffrant de gênes respiratoires lors de pathologies ORL. Ils sont aussi utilisés pour l’élimination de sécrétions et de croûtes en cas de chirurgie endonasale. Leur vitesse de propulsion les rend irritants. Ces jets sont réservés à l’adulte.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien recommande l’usage d’une solution de lavage des fosses nasales munie d’un dispositif de propulsion adapté au nourrisson (spray « doux »), ou de dosettes jetables.
Il revoit avec Camille la façon de procéder au lavage de nez et lui rappelle les règles d’hygiène complémentaires (lavage des mains, aération et humidification des pièces souvent trop sèches quand elles sont chauffées…).
Il rappelle que l’embout nasal doit être lavé à l’eau chaude après utilisation et que l’usage de chaque dispositif est personnel, afin d’éviter toute contagion.
À retenir
Pour un lavage de nez sécurisé, s’assurer que la formule et l’embout nasal soient adaptés au patient et le dispositif conforme à l’indication (humidification, lavage, nez bouché, post-chirurgie).

CAS  11 PROFILS PARTICULIERS 

ALLAITER ET SE SOIGNER AU NATUREL

Christine a accouché il y a une semaine. Depuis deux jours, un rhume l'empêche de dormir. Olivier, son compagnon, demande conseil à la pharmacie afin de prendre de quoi la soulager. Il voudrait éviter les médicaments qu’il juge trop « chimiques », et préfère un produit naturel « plus sain pour une femme qui allaite. Des soins à base d’huiles essentielles peut-être, ou de plantes ? »

ANALYSE DU CAS

Les huiles essentielles contiennent de multiples actifs potentiellement toxiques pour le nourrisson et le jeune enfant, en particulier des dérivés terpéniques (HE d’eucalyptus globulus ou radié, HE de niaouli…) qui abaissent le seuil épileptogène et sont responsables de troubles neurologiques (convulsions, somnolence, agitation…). La toxicité est d’autant plus importante que l’huile essentielle est administrée par voie orale, notamment.
En l’absence d’études complètes sur les HE et en raison de leur forte liposolubilité, on ne peut que supposer une diffusion significative des huiles essentielles dans le lait maternel. Les huiles essentielles administrées chez une femme allaitante auraient alors deux effets : donner un goût désagréable au lait et entrainer des effets indésirables chez le nourrisson.
La phytothérapie est également à éviter faute d’études ou de recul suffisant sur l’utilisation des plantes médicinales et leur sécurité d’emploi au cours de l’allaitement.
Les spécialités de médication familiale contenant de la pseudoéphédrine ou des antihistaminiques H1 ne peuvent être proposées pendant l’allaitement (voir ci-dessous).

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien met en garde contre les dangers des médecines dites « douces » chez la femme qui allaite. Par mesure de précaution, les huiles essentielles sont à éviter en cas d’allaitement.
Le pharmacien oriente donc Olivier vers des traitements classiques adaptés et mieux évalués sur la sécurité d’emploi (lavages de nez, spray nasal antiseptique, formes homéopathiques sans alcool) et lui recommande de conserver une bonne hydratation.
Il souligne l’importance des règles hygiénodiététiques pour éviter la transmission à l’enfant et à l’entourage : lavage des mains notamment après éternuement et mouchage, port de masque… Le pharmacien rappelle aussi les règles d’hygiène environnementales : aération et humidification des pièces, température idéale entre 18 et 20 °C.
Attention !
Chez la femme allaitante, les huiles essentielles ou la phytothérapie sont à éviter, faute de données suffisantes.

GROSSESSE ET ALLAITEMENT : COMMENT TRAITER LE RHUME ?

Grossesse et allaitement : Comment traiter le rhume ?
Vasoconstricteurs

• Pendant la grossesse : Déconseillés !
Les propriétés vasoconstrictrices de la pseudoéphédrine font encourir deux risques principaux : une hypoperfusion placentaire délétère pour le fœtus, et une hypertension avec risque d’AVC hémorragique chez la femme enceinte. On note également des risques avérés de tachycardie et d’hyperactivité fœtale, et un risque évoqué, non confirmé, de gastroschisis (défaut de la fermeture de l’abdomen fœtal).
Les vasoconstricteurs locaux n’ont pas d’impact sur la perfusion placentaire mais, compte-tenu de leurs propriétés vasoconstrictrices, ils sont déconseillés. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), l’éphédrine et la phényléphrine peuvent être utilisées ponctuellement en usage local.

• Pendant l’allaitement : Contre-indiqués !
La pseudoéphédrine passe dans le lait maternel et peut être à l’origine d’effets indésirables cardiaques et neurologiques chez le nourrisson. Elle est contre-indiquée.
Sans données sur leur passage dans le lait, les vasoconstricteurs locaux sont déconseillés (contre-indication pour la phényléphrine). Selon le CRAT, l’éphédrine et la phényléphrine peuvent être utilisées ponctuellement en usage local.

Antihistaminiques H1

• Pendant la grossesse : Déconseillés !
Les antihistaminiques H1 de 1ère génération ne sont ni tératogènes, ni abortifs. Toutefois, leur administration en fin de grossesse peut entraîner une somnolence ou, au contraire, une hyperexcitabilité chez le nourrisson.

• Pendant l’allaitement : Déconseillés !
Le risque n’est pas connu. Par mesure de précaution, les anti-H1 sont à éviter.

Plantes et huiles essentielles : A éviter !
Faute de données suffisantes, leur emploi est déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement. Certaines HE sont abortives ou tératogènes.

En pratique :
Les traitements recommandés chez la femme enceinte ou allaitante restent donc les mesures d’hygiène (lavage de nez, mouchage).
Il est possible de proposer de l’homéopathie (formules sans alcool).

CAS  12 PROFILS PARTICULIERS 

ROMAIN A UNE COMPÉTITION

Romain, 22 ans, s’est qualifié pour l’interrégionale de judo à laquelle il participe dans deux jours. Aujourd’hui, des rhinorrhées, un nez bouché et une fièvre légère l’empêchent de se préparer de façon optimale. Il précise à son pharmacien que lors de son dernier rhume, Rhinadvil (ibuprofène, pseudoéphédrine) lui avait permis d’être en forme dès le lendemain.

ANALYSE DU CAS

La pseudoéphédrine possède des propriétés amphétaminiques : elle est utilisée comme stimulant (résistance à la fatigue, augmentation de la concentration) dans les compétitions sportives et est considérée comme une substance dopante. Elle bénéficie d’un seuil de tolérance défini par l’Agence mondiale antidopage (AMA) et fixé à 150 µg/mL (prélèvement urinaire). Au-delà, le sportif est disqualifié.
Les posologies des spécialités à base de pseudoéphédrine semblent a priori insuffisantes pour que le seuil de tolérance soit dépassé. Toutefois, la délivrance engage la responsabilité du pharmacien.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Romain la classification de la pseudoéphédrine comme produit dopant par l’AMA. Par prudence, il préfère limiter son conseil à des lavages de nez à l’eau de mer hypertonique et à des inhalations à base d’huiles essentielles pour lutter contre les rhinorrhées et l’obstruction nasale, et propose du paracétamol contre la fièvre.
En l’absence d’amélioration, la pseudoéphédrine peut être utilisée, sur prescription médicale, en informant les autorités de contrôle antidopage.
Attention !
La pseudoéphédrine, présente dans de nombreuses spécialités d’automédication contre le rhume, est une substance dopante.

CAS  13 MÉSUSAGE 

QUAND Y’A TROP, IATROGÈNE

Mme S., 34 ans, se plaint de rhinorrhées claires et abondantes. Elle présente une ancienne ordonnance de Pernazène (oxymétazoline) pour acheter une boîte : « c’est toujours ce que le médecin me prescrit ». La consultation du dossier pharmaceutique révèle l’achat de 5 flacons le mois dernier. Après discussion, elle avoue l’utiliser très régulièrement et de plus en plus souvent.

ANALYSE DU CAS

L’oxymétazoline est un vasoconstricteur α1-adrénergique utilisé dans le traitement local de courte durée (3 à 5 jours) des états congestifs du rhume ou de sinusite. Répétée ou prolongée (plus de 5 jours), son utilisation peut être à l’origine d’un effet rebond à l’arrêt du traitement pouvant évoluer vers une rhinite iatrogène en cas de reprise du médicament.
L’effet rebond peut s’expliquer selon deux hypothèses : une augmentation de la perméabilité vasculaire ou une vasodilatation réactionnelle.
La rhinite iatrogène résulte d’une accoutumance aux vasoconstricteurs, et d’un remaniement de la muqueuse nasale (inflammation chronique, modification de la vascularisation) pouvant aller jusqu’à l’obstruction nasale chronique voire une nécrose vasculaire. Une dépendance psychologique peut s’installer avec un syndrome d’abstinence à l’arrêt du traitement.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique son refus de délivrance de Pernazène et alerte Mme S. sur les risques d’un usage prolongé. Un appel au médecin permet de fixer un rendez-vous pour une réorientation éventuelle vers un ORL.
En attendant, des lavages de nez à l’eau de mer hypertonique assureront la décongestion nasale.
À retenir
Tout vasoconstricteur par voie nasale ne doit pas faire l’objet d’un usage prolongé de plus de 5 jours (risque de rhinite iatrogène).

CAS  14  

UNE ALLERGIE PLUTÔT... VIRALE

Martin, 20 ans, souffre depuis son plus jeune âge de rhinites allergiques saisonnières. En cause : une allergie aux graminées et une symptomatologie qui s’étend d’avril à septembre. Mais cette fois-ci, cela semble se déclencher en plein hiver, ce qui est inhabituel. Bien que beaucoup moins gêné au niveau oculaire, il se sent toutefois plus fragilisé avec des maux de têtes, comme s’il avait de la fièvre. Il se présente à la pharmacie et demande une boîte de Zyrtecset (cétirizine) et d’Humex Rhume des foins (béclométasone) en attendant d’aller voir le médecin pour un renouvellement de son traitement antiallergique habituel.

ANALYSE DU CAS

La rhinite allergique correspond à une inflammation bénigne de la muqueuse nasale. Elle est déclenchée en présence d’agents allergènes (pollen, acariens, moisissures...) chez un patient à terrain atopique.
L’exposition de la muqueuse nasale à ces agents provoque une réaction inflammatoire IgE-dépendante à l’origine d’un ensemble de symptômes fonctionnels : écoulement nasal clair, démangeaisons et picotement du nez, éternuements, larmoiement…
Les symptômes décrits par Martin sont différents. La fièvre et l’altération de l’état général sont le plus souvent d’origine infectieuse. De plus, la saisonnalité (hiver) et l’absence de signes oculaires (conjonctivite, prurit) ne semblent pas correspondre à un tableau allergique. L’ensemble des symptômes oriente le pharmacien vers un traitement contre le rhume. Attitude à adopter
Le pharmacien interpelle Martin sur l’origine plus probable de ses symptômes : un rhume.
Il lui propose un traitement adapté avec lavage de nez, antiseptique nasal...
Si l’origine est infectieuse, les symptômes observés seront résolus en 10 jours.
En l’absence d’amélioration, une consultation médicale est nécessaire pour de plus amples investigations.
À retenir
Le rhume se distingue de la rhinite allergique par ses symptômes (fièvre, écoulement mucopurulent…), sa durée (7 à 10 jours) ou sa périodicité (hiver).

PHARMACOLOGIE 

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le rhume ou rhinite infectieuse est une affection bénigne de la muqueuse nasale d’étiologie virale (rhinovirus, adénovirus...). Traité ou non, il évolue généralement sans complication vers une guérison spontanée en 7 à 10 jours.
Quatre phases se succèdent :
– une phase d’installation sèche (1 à 3 jours) : prurit nasal, picotements nasopharyngés, éternuements ;
– une phase catarrhale : rhinorrhée claire et abondante, obstruction uni- ou bilatérale, ophtalmie, fatigue, hypoacousie, anosmie (perte de l’odorat), agueusie (perte ou diminution du goût), fièvre modérée (37,5 à 38 °C) ;
– une phase muqueuse : présence de polynucléaires dans les sécrétions (sans surinfection) qui deviennent épaisses, purulentes et jaunâtres ;
– une phase résolutive : à partir du 5e jour, diminution progressive des sécrétions nasales jusqu’à guérison complète.
La prise en charge du rhume est uniquement symptomatologique et vise à améliorer le confort du patient. Elle n’agit pas sur la durée du rhume.

Traitement local
Il repose sur :
– des solutions de sérum physiologique ou d’eau de mer iso ou hypertoniques pour nettoyer les fosses nasales ou décongestionner le nez. Ces solutions peuvent contenir un antiseptique, un fluidifiant, des oligo-éléments (manganèse, cuivre, argent) ;
– des gouttes nasales (antiseptiques, vasoconstricteurs, solutions nasales aux huiles essentielles prêtes à l’emploi), des inhalations par fumigation (HE, plantes médicinales) ;
– des topiques apaisant l’irritation de la muqueuse nasale.
Traitement général
Le traitement général peut associer, en fonction des symptômes :
– des vasoconstricteurs α-adrénergiques per os (pseudoéphédrine) pour réduire la congestion nasale ;
– des antihistaminiques H1 anticholinergiques par voie orale, pour réduire la rhinorrhée ;
– du paracétamol ou de l’ibuprofène pour lutter contre la fièvre, les céphalées et/ou les courbatures ;
– des pommades et baumes prêts à l’emploi ou des huiles essentielles, en friction dans le dos pour décongestionner.

Conseils associés
Chauffer raisonnablement les pièces (18 à 20 °C), aérer et humidifier l’air ambiant, boire régulièrement eau et boissons chaudes à l’action mucolytique, se moucher et éternuer dans des mouchoirs à usage unique jetés immédiatement, assurer une bonne hygiène des mains, ne pas fumer… constituent des mesures complémentaires.

LES TRAITEMENTS

Les traitements

VASOCONSTRICTEURS Α 1 - SYMPATHOMIMÉTIQUES

Les vasoconstricteurs ont une action sur la congestion nasale. La pseudoéphédrine est le seul vasoconstricteur utilisé par voie orale. D’autres principes actifs (naphazoline, oxymétazoline…) sont administrés par voie nasale.
En raison de leur efficacité trop modeste en regard du nombre et de la gravité des effets indésirables, l’Académie nationale de médecine a recommandé en 2015 un retrait de la vente libre des formes orales contenant de la pseudoéphédrine.


PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES

Xérostomie (sécheresse buccale), rétention urinaire, crise de glaucome par fermeture de l’angle, troubles cardiovasculaires (tachycardie, palpitations, poussées hypertensives, AVC) ou neurologiques (céphalées, anxiété, insomnie), parfois graves.


PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS

Enfant de moins de 15 ans, antécédent d’AVC ou de maladie coronarienne, HTA sévère ou mal équilibrée, affection cardiaque, antécédents de convulsions, risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, risque de glaucome par fermeture de l’angle, allaitement.


PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Contre-indiquées : iproniazide, méthylphénidate, autres vasoconstricteurs.


ANTIHISTAMINIQUES H 1

Contrairement aux anti-H1 de 2è génération, les anti-H1 de 1ère génération traversent la barrière hémato-encéphalique, d’où leurs propriétés anticholinergiques. Habituellement considérées comme des effets indésirables, les propriétés anticholinergiques des anti-H1 de 1ère génération sont exploitées ici pour réduire la rhinorrhée. Les antihistaminiques H1 de 2è génération, qui n’ont pas cette composante anticholinergique, ne sont intéressants qu’en cas d’étiologie allergique.


PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES

Effets centraux atropiniques (muscariniques) : sédation, somnolence, baisse de la vigilance, troubles de l’équilibre, sensations vertigineuses, troubles de la mémoire, confusion mentale, hallucinations (surtout pour les personnes âgées).
Effets périphériques :
– atropiniques : xérostomie, constipation, rétention urinaire, tachycardie, palpitations cardiaques, mydriase, troubles de l’accommodation.
– α-adrénolytiques : hypotension orthostatique.


PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS

Risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques.


PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Déconseillées : majoration de l’effet sédatif par l’alcool.
A prendre en compte : médicaments sédatifs (morphiniques, hypnotiques, benzodiazépines, neuroleptiques, anxiolytiques), médicaments atropiniques (antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques anticholinergiques, antidépresseurs imipraminiques, phénothiazines).


ANTALGIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES

Ils permettent de soulager la fièvre et les céphalées. Paracétamol et ibuprofène sont généralement associés à un vasoconstricteur et/ou un antihistaminique H1 dans les formes orales contre le rhume. Attention à ne pas associer deux spécialités contenant du paracétamol ou de l’ibuprofène pour éviter les surdosages.
Principales contre-indications : insuffisance hépatique sévère pour le paracétamol. Grossesse, risque hémorragique, antécédents d’asthme déclenché par la prise d’AINS, ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale sévère... pour l’ibuprofène.


GOUTTES NASALES

Les gouttes nasales permettent de renforcer l’efficacité du lavage de nez.
Les antiseptiques (benzalkonium, soufre…) permettent de prévenir les éventuelles risques de surinfection.
Les vasoconstricteurs locaux ont une action plus puissante mais plus courte que la pseudoéphédrine prise par voie orale. Leurs effets indésirables, interactions médicamenteuses et contre indications sont cependant comparables à ceux de la pseudoéphédrine (voir tableau ci-dessous). L’association des vasoconstricteurs locaux avec la pseudoéphédrine per os est contre-indiquée.


HUILES ESSENTIELLES

Seules ou en spécialités, les huiles essentielles peuvent être utilisées par voie orale, en inhalation, en diffusion ou en application cutanée au niveau de la poitrine ou du dos pour leurs propriétés antiseptiques, décongestionnantes et mucolytiques.
Les HE sont à utiliser avec précaution et selon les règles de bon usage en fonction de l’âge, des pathologies associées et de la voie d’administration. En raison de la présence de dérivés terpéniques (camphre, menthol, eucalyptol…) et du risque convulsif associé, les spécialités pour application cutanée sont contre-indiquées avant l’âge de 6 ans ou en cas d’antécédents de convulsions. Les formes orales ne sont pas adaptées avant l’âge de 6 ans. Les inhalations sont contre-indiquées avant 12 ans.
Les huiles essentielles à pulvériser en complexe ou à diffuser (mélange ou pure) peuvent être utilisées pour purifier et désinfecter l’air ambiant. Elles sont contre-indiquées en présence d’enfants de moins de 3 ans, des femmes enceintes, et en cas d’allergie ou d’asthme.

PRÉVENIR L’IATROGÉNIE

Les questions à se poser lors de la dispensation

QUEL EST LE PROFIL DU PATIENT ?

Quel est le profil du patient ?
– Nourrisson : le choix de la solution de lavage des fosses nasales, mesure principale du traitement du rhume, doit être adapté à l’âge du patient. Le jet fort ne convient pas aux nourrissons.
– Femme enceinte et allaitante : la prise en charge du rhume se limite au lavage des fosses nasales et au respect des mesures d’hygiène (mouchage, lavage des mains). Si besoin, des gouttes nasales antiseptiques et du paracétamol complètent la prise en charge. L’homéopathie (formes non alcooliques) peut accompagner le traitement.
– Enfant < 15 ans : la prise en charge est similaire à celle de la femme enceinte et allaitante. Certains anti-H1 de 1ère génération peuvent être introduits selon l’âge. Les plantes médicinales et les huiles essentielles sont à utiliser avec précaution.
– Chez les patients âgés, les patients sujets aux hypotensions orthostatiques, à risque de chute, ou chez les patients avec troubles neurologiques (confusion, troubles de la mémoire) : éviter l’utilisation des antihistaminiques H1 de 1ère génération.
– Diabétique : la pseudoéphédrine augmente le risque d’hyperglycémie.
– Sportif : la pseudoéphédrine peut rendre positif un contrôle antidopage.

EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?

Existe-t-il des contre-indications ?
– Vasoconstricteurs : responsables d’effets indésirables graves cardiovasculaires ou neurologiques, les vasoconstricteurs sont contre-indiqués en cas d’antécédents d’AVC, d’HTA, d’affections cardiaques ou coronariennes, de convulsions, de risques de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, glaucome par fermeture de l’angle.
– Antihistaminiques H1 de 1ère génération : risques de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, glaucome par fermeture de l’angle.

Y-A-T-IL DES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ?

Y-a-t-il des interactions médicamenteuses ?
– Vasoconstricteurs : l’association de deux vasoconstricteurs locaux et/ou généraux est contre-indiquée. Les vasoconstricteurs sont également contre-indiqués en association avec d’autres sympathomimétiques.
– Antihistaminiques H1 de 1ère génération : l’association des anti-H1 avec des médicaments sédatifs, hypotensifs ou anticholinergiques majore les risques d’effets indésirables.
– Vérifier l’absence de risque de surdosage de paracétamol ou d’AINS au moment de la délivrance de spécialités contre le rhume destinées à la voie orale.

LE PATIENT DOIT-IL CONDUIRE UN VÉHICULE ?

Le patient doit-il conduire un véhicule ?
Les antihistaminiques H1 entrainent des troubles de la vigilance qui peuvent entraver la conduite automobile ou l’utilisation de machines.

QUE DIRE AU PATIENT ?

Que dire au patient ?
– Les médicaments contre le rhume atténuent les symptômes et améliorent le confort du patient mais ne réduisent pas la durée du rhume.
– L’utilisation des vasoconstricteurs et antihistaminiques H1 de 1ère génération est limitée à 5 jours.
– Un rhume évolue favorablement en 7 à 10 jours. En l’absence d’amélioration des symptômes après 5 jours de traitement, une consultation médicale s’impose.

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