Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
Auteur(s) :
PAR MATTHIEU DRUEL PHARMACIEN. CAHIER COORDONNÉ PAR ANNE-HÉLÈNE COLLIN, PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE. NOUS REMERCIONS LE Pr JEAN-LOUIS MONTASTRUC, CHEF DU SERVICE DE PHARMACOLOGIE MÉDICALE ET CLINIQUE DU CHU DE TOULOUSE (HAUTE-GARONNE) ET DIRECTEUR DU CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE DE TOULOUSE, POUR SON AIMABLE RELECTURE.
UN RHUME SOUS HAUTE TENSION
ANALYSE DU CAS
L’hypertension artérielle (HTA) est définie par des valeurs tensionnelles supérieures à 140/90 mmHg. Elle peut se manifester par plusieurs signes évocateurs : maux de tête à l’arrière du crâne non apaisés par les antalgiques, généralement matinaux et s’estompant après le lever, sensations vertigineuses, fatigabilité, insomnie, épistaxis...GARE À LA CHUTE !
ANALYSE DU CAS
La phéniramine est un antihistaminique H1 de 1ère génération à l’origine d’effets muscariniques (atropiniques) : somnolence (plus marquée en début de traitement), sensations vertigineuses, incoordination motrice...ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique les risques de Fervex Etat grippal et recommande des lavages de nez et des mesures hygiénodiététiques : dormir sans trop se couvrir, enfiler plusieurs couches de vêtements dans la journée afin de moduler la température corporelle selon la fièvre, boire régulièrement, notamment des boissons chaudes et émollientes (tisanes) qui facilitent l’évacuation du mucus, aérer les pièces dont la température doit être comprise entre 18 et 20 °C.QUAND LA PHARMACOLOGIE S’EMMÊLE
ANALYSE DU CAS
La phéniramine contenue dans Doli Etat grippal est un anti-histaminique H1 de 1ère génération, antagoniste des récepteurs cholinergiques muscariniques (effet anticholinergique).ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique l’incompatibilité des deux principes actifs. Il recommande le recours aux règles d'hygiène de base, un lavage de nez régulier, des gouttes antiseptiques nasales, et invite Dany à prévoir une consultation en l'absence d'amélioration.LES DEUX FONT L’HYPER
ANALYSE DU CAS
La naphazoline est un vasoconstricteur local. Elle est indiquée dans les rhinites pour diminuer la congestion nasale. Malgré une utilisation locale, un passage systémique est observé même avec un strict respect des posologies.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique la gravité des effets indésirables provoquées par l’association Nurofen Rhume et Dérinox. Il insiste sur le fait de stopper la prise de Nurofen Rhume et rassure la patiente quant à l’efficacité de Dérinox pris seul.RHUME, ASIALIE ET CONSTIPATION
ANALYSE DU CAS
La chlorphénamine est un antihistaminique H1 de 1ère génération. Elle possède des propriétés anticholinergiques par l’effet inhibiteur qu’elle exerce au niveau des récepteurs muscariniques.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien recommande à Caroline d'arrêter HumexLib.RISQUE DE RÉTENTION
ANALYSE DU CAS
L’alfuzosine, antagoniste α1-adrénergique, provoque un relâchement des fibres musculaires lisses prostatiques, donc diminue la pression vésicale et facilite la miction.GLAUCOME VERSUS GLAUCOME
ANALYSE DU CAS
Le glaucome à angle ouvert résulte d’une dégénérescence du trabéculum, bande de tissu par laquelle s’écoule physiologiquement l’humeur aqueuse. Si le trabéculum ne joue plus son rôle de filtre, l’humeur aqueuse s’accumule et provoque une hypertonie oculaire. L’angle iridocornéen conserve une ouverture normale. La prise en charge repose sur l’administration de collyre tel que Xalacom.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien rassure Christian et lui explique la différence entre les deux types de glaucome. Il confirme que Nurofen Rhume n’est pas contre-indiqué dans le glaucome à angle ouvert pour lequel il est suivi.C’EN EST TROP !
ANALYSE DU CAS
La posologie maximale du paracétamol chez l’adulte est de 4 g par jour. Associer 6 comprimés de Rhumagrip à Doliprane 1 g, 4 fois par jour, constitue un surdosage en paracétamol, avec risque de cytolyse hépatique à l’origine d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une acidose métabolique potentiellement létale. Le risque est majoré après un amaigrissement récent.DIABÈTE, FIÈVRE ET DÉCONGESTIONNANT
ANALYSE DU CAS
En cas de fièvre, le corps génère des substances endogènes induisant insulinorésistance et augmentant la glycémie (cortisol, adrénaline et glucagon principalement). Chez le patient diabétique, une hyperglycémie variable et interindividuelle est possible malgré des injections adaptées d’insuline.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien déconseille à Tom la prise de spécialités contenant de la pseudoéphédrine. Il propose une association combinant paracétamol et antihistaminique, sans sucre, pour soulager la fièvre et l’écoulement nasal sans incidence sur le diabète. Il conseille aussi des lavages de nez hypertoniques pour améliorer la congestion nasale.UN JET HYPERTONIQUE ?
ANALYSE DU CAS
Il y a a priori confusion entre deux termes : tonique et hypertonique.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien recommande l’usage d’une solution de lavage des fosses nasales munie d’un dispositif de propulsion adapté au nourrisson (spray « doux »), ou de dosettes jetables.ALLAITER ET SE SOIGNER AU NATUREL
ANALYSE DU CAS
Les huiles essentielles contiennent de multiples actifs potentiellement toxiques pour le nourrisson et le jeune enfant, en particulier des dérivés terpéniques (HE d’eucalyptus globulus ou radié, HE de niaouli…) qui abaissent le seuil épileptogène et sont responsables de troubles neurologiques (convulsions, somnolence, agitation…). La toxicité est d’autant plus importante que l’huile essentielle est administrée par voie orale, notamment.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien met en garde contre les dangers des médecines dites « douces » chez la femme qui allaite. Par mesure de précaution, les huiles essentielles sont à éviter en cas d’allaitement.GROSSESSE ET ALLAITEMENT : COMMENT TRAITER LE RHUME ?
Grossesse et allaitement : Comment traiter le rhume ?ROMAIN A UNE COMPÉTITION
ANALYSE DU CAS
La pseudoéphédrine possède des propriétés amphétaminiques : elle est utilisée comme stimulant (résistance à la fatigue, augmentation de la concentration) dans les compétitions sportives et est considérée comme une substance dopante. Elle bénéficie d’un seuil de tolérance défini par l’Agence mondiale antidopage (AMA) et fixé à 150 µg/mL (prélèvement urinaire). Au-delà, le sportif est disqualifié.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique à Romain la classification de la pseudoéphédrine comme produit dopant par l’AMA. Par prudence, il préfère limiter son conseil à des lavages de nez à l’eau de mer hypertonique et à des inhalations à base d’huiles essentielles pour lutter contre les rhinorrhées et l’obstruction nasale, et propose du paracétamol contre la fièvre.QUAND Y’A TROP, IATROGÈNE
ANALYSE DU CAS
L’oxymétazoline est un vasoconstricteur α1-adrénergique utilisé dans le traitement local de courte durée (3 à 5 jours) des états congestifs du rhume ou de sinusite. Répétée ou prolongée (plus de 5 jours), son utilisation peut être à l’origine d’un effet rebond à l’arrêt du traitement pouvant évoluer vers une rhinite iatrogène en cas de reprise du médicament.ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique son refus de délivrance de Pernazène et alerte Mme S. sur les risques d’un usage prolongé. Un appel au médecin permet de fixer un rendez-vous pour une réorientation éventuelle vers un ORL.UNE ALLERGIE PLUTÔT... VIRALE
ANALYSE DU CAS
La rhinite allergique correspond à une inflammation bénigne de la muqueuse nasale. Elle est déclenchée en présence d’agents allergènes (pollen, acariens, moisissures...) chez un patient à terrain atopique.STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
LES TRAITEMENTS
Les traitementsVASOCONSTRICTEURS Α 1 - SYMPATHOMIMÉTIQUES
Les vasoconstricteurs ont une action sur la congestion nasale. La pseudoéphédrine est le seul vasoconstricteur utilisé par voie orale. D’autres principes actifs (naphazoline, oxymétazoline…) sont administrés par voie nasale.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
Xérostomie (sécheresse buccale), rétention urinaire, crise de glaucome par fermeture de l’angle, troubles cardiovasculaires (tachycardie, palpitations, poussées hypertensives, AVC) ou neurologiques (céphalées, anxiété, insomnie), parfois graves.PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS
Enfant de moins de 15 ans, antécédent d’AVC ou de maladie coronarienne, HTA sévère ou mal équilibrée, affection cardiaque, antécédents de convulsions, risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, risque de glaucome par fermeture de l’angle, allaitement.PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Contre-indiquées : iproniazide, méthylphénidate, autres vasoconstricteurs.ANTIHISTAMINIQUES H 1
Contrairement aux anti-H1 de 2è génération, les anti-H1 de 1ère génération traversent la barrière hémato-encéphalique, d’où leurs propriétés anticholinergiques. Habituellement considérées comme des effets indésirables, les propriétés anticholinergiques des anti-H1 de 1ère génération sont exploitées ici pour réduire la rhinorrhée. Les antihistaminiques H1 de 2è génération, qui n’ont pas cette composante anticholinergique, ne sont intéressants qu’en cas d’étiologie allergique.PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES
Effets centraux atropiniques (muscariniques) : sédation, somnolence, baisse de la vigilance, troubles de l’équilibre, sensations vertigineuses, troubles de la mémoire, confusion mentale, hallucinations (surtout pour les personnes âgées).PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS
Risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques.PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Déconseillées : majoration de l’effet sédatif par l’alcool.ANTALGIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES
Ils permettent de soulager la fièvre et les céphalées. Paracétamol et ibuprofène sont généralement associés à un vasoconstricteur et/ou un antihistaminique H1 dans les formes orales contre le rhume. Attention à ne pas associer deux spécialités contenant du paracétamol ou de l’ibuprofène pour éviter les surdosages.GOUTTES NASALES
Les gouttes nasales permettent de renforcer l’efficacité du lavage de nez.HUILES ESSENTIELLES
Seules ou en spécialités, les huiles essentielles peuvent être utilisées par voie orale, en inhalation, en diffusion ou en application cutanée au niveau de la poitrine ou du dos pour leurs propriétés antiseptiques, décongestionnantes et mucolytiques.PRÉVENIR L’IATROGÉNIE
QUEL EST LE PROFIL DU PATIENT ?
Quel est le profil du patient ?EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Existe-t-il des contre-indications ?Y-A-T-IL DES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ?
Y-a-t-il des interactions médicamenteuses ?LE PATIENT DOIT-IL CONDUIRE UN VÉHICULE ?
Le patient doit-il conduire un véhicule ?QUE DIRE AU PATIENT ?
Que dire au patient ?Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
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