Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
M. L., 58 ANS, A UN ULCÈRE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Robert L., 58 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Le gastroentérologue.L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
M. L., est un patient en relativement bonne santé. Néanmoins, il fume un paquet de cigarettes par jour depuis plus de 30 ans. Commercial, souvent en déplacement, il vit seul.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
M. L. souffre de douleurs épigastriques à type de crampes qui se manifestent par poussées depuis quelques mois. Manger lui apporte un certain soulagement temporaire, mais les crises reviennent de façon récurrente, par poussées.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Les résultats de la gastroscopie associée à une biopsie ont permis de confirmer le diagnostic d'ulcère et préciser son emplacement au niveau duodénal. Le gastroentérologue a informé M. L. qu’une infection par une bactérie Helicobacter pylori avait été mise en évidence. Fréquemment associée à cette pathologie, elle justifie l'initiation d'un traitement antibiotique.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Le dossier pharmaceutique de M. L. montre plusieurs dispensations d’antalgiques (paracétamol, ibuprofène). M. L. est allergique aux pénicillines.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Pyléra est une association de trois molécules : du sous-citrate de bismuth potassique, du métronidazole et du chlorhydrate de tétracycline. Il est indiqué dans l'éradication de Helicobacter pylori en association avec l'oméprazole (quadrithérapie avec bismuth).EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui, en cas d’ulcère associé à une infection à H. pylori, une antibiothérapie doit être instaurée. L’éradication de H. pylori favorise la cicatrisation et prévient la récidive des ulcères. Le traitement de première intention est une trithérapie à base d’amoxicilline. En cas d’allergie à l’amoxicilline, la quadrithérapie avec bismuth est prescrite.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR CE PATIENT ?
Non.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. Il manque cependant le délai de réalisation du test respiratoire pour le contrôle de l’éradication de H. pylori (Hélikit).Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Oui, il nécessite la surveillance de l’éradication de la bactérie. Le médecin a prescrit le test Hélikit nécessaire à sa vérification.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
QUELLES SONT LES MODALITÉS DE PRISE ?
Les gélules de Pyléra sont à prendre après les trois repas et au coucher, de préférence après une collation pour augmenter le temps de contact du bismuth avec la bactérie. Les gélules doivent être avalées avec un grand verre d’eau en particulier au coucher, afin de réduire le risque d’œsophagite et d’ulcération œsophagienne lié à la tétracycline. Il est également recommandé de ne pas s’allonger dans la demi-heure qui suit la prise en raison de la présence de la cycline.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Au prochain repas, le plus tôt possible.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
En cas d’oubli, ne pas doubler les doses de Pyléra. Néanmoins il est possible de prolonger le traitement au-delà des 10 jours recommandés jusqu’à la prise totale de tous les médicaments prévus. Si le patient oublie plus d’un ou deux jours de traitement, le prescripteur devra être contacté pour évaluer la conduite à tenir.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Le patient ressentira surtout l’effet du traitement antisécrétoire. L’efficacité du traitement antibiotique sera mise en évidence lors du test d’éradication de la bactérie.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Les effets indésirables de Pyléra sont liés à chacune des molécules le composant. On retrouve principalement : des selles noires, une diarrhée, des nausées et une dysgueusie (avec goût métallique). Egalement fréquents, une chromaturie (coloration sombre des urines) probablement liée au métronidazole.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Les diarrhées bénignes peuvent être prises en charge par des flores de substitution.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Des réactions cutanées rares mais graves telles qu’un syndrome de Stevens-Johnson et un syndrome de Lyell ont été rapportées avec le Pyléra. Elles imposent un arrêt immédiat du traitement et une prise en charge médicale.CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Le tabac augmente la sécrétion d’acide gastrique, retarde la cicatrisation et diminue par deux l’efficacité du traitement. Proposer au patient de faire un test de motivation et de dépendance au tabac puis de l’accompagner dans un éventuel sevrage.UN MOIS PLUS TARD
Les anti-inflammatoires ne sont pas contre-indiqués chez les patients ayant un antécédent d’ulcère. En revanche, si leur recours ne peut être évité, il faudra que l’anti-inflammatoire soit à la dose minimale efficace et associé avec un IPP. Les IPP sont alors prescrits à demi dose (une prise par jour), sauf pour l’oméprazole qui est recommandé à pleine dose.
qu’en pensez-vous ?
Il faut conseiller au patient de réaliser son test Hélikit :
1) dès la fin du traitement antibiotique 2) 15 jours après la fin de son traitement 3) 1 mois après la fin de l’antibiotique
Réponse :Le contrôle de l’éradication doit être systématique après au moins 4 semaines d’arrêt de l’antibiothérapie et 15 jours d’arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons. Cet intervalle est recommandé afin de limiter le risque de faux négatifs, les inhibiteurs de la pompe à protons et les antibiotiques diminuant la densité bactérienne et donc la sensibilité du test. Il fallait choisir la troisième proposition.
qu’en pensez-vous ?
Le patient doit-il suivre un régime particulier désormais ?
1) Oui, les aliments acides ou favorisant la sécrétion acide sont à exclure (ex : café, épices...) 2) Aucune exclusion alimentaire n’est nécessaire
Réponse : L’alimentation n’a pas d’impact sur la pathologie. Avant de découvrir le rôle de la bactérie dans la maladie, l’origine de la maladie ulcéreuse était assez mystérieuse. Face à cette maladie récurrente, il était conseillé, par mesure de précaution, d’éviter les aliments favorisant la production d’acide au niveau de l’estomac. Mais depuis la découverte du rôle de la bactérie H. pylori dans la maladie, aucune restriction alimentaire n’est recommandée. Il fallait choisir la deuxième proposition.
L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL EN 6 QUESTIONS
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
Dans sa forme typique, le syndrome ulcéreux est caractérisé par une douleur dans la région épigastrique sans irradiation, à type de crampe, de brûlure ou de faim douloureuse.2 QUELLES SONT LES CAUSES ?
La maladie ulcéreuse est multifactorielle : terrain génétique, âge, groupe sanguin, environnement (tabac)...3 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic est confirmé par une endoscopie digestive, réalisée par un gastro-entérologue sous anesthésie locale ou générale. L’endoscopie permet de localiser l’ulcère et de réaliser des biopsies. L’ulcère apparaît comme un cratère à bords réguliers creusé dans la muqueuse. Les biopsies permettent d’identifier des lésions prénéoplasiques et de mettre en évidence une infection à H. pylori par différentes techniques : histologie, mise en culture ou PCR.4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Des complications surviennent dans 3 à 5 % des cas.5 QUELS SONT LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS ?
Avant de réaliser une endoscopie, un interrogatoire précis et un examen clinique permettent d’écarter toute autre cause de douleurs épigastriques : cardiaque (par exemple un infarctus du myocarde), œsophagienne (reflux gastro-œsophagien), pancréatique (pancréatite), biliaire (colique hépatique) ou bien aortique (rupture d’anévrisme)....6 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?
En l’absence de traitement, la maladie ulcéreuse gastroduodénale a une évolution cyclique. La lésion anatomique qui caractérise la maladie est une perte de substance creusante de la paroi gastrique ou duodénale qui récidive au même site à chaque poussée.
en chiffres
20 à 50 % des adultes sont inféctés par H. pylori.
H. pylori est impliqué dans 70 % des ulcères gastriques et plus de 90 % des ulcères duodénaux.
6 % à 10 % des malades infectés développent un ulcère et 1 % un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies.
L’ulcère gastrique est 2 à 4 fois moins fréquent que l’ulcère duodénal.
L’ulcère gastrique est peu fréquent avant 40 ans.
Physiopathologie de l’ulcère gastroduodénal
• L’ulcère gastroduodénal résulte d’une inflammation chronique de la paroi interne de l’estomac ou du duodénum.
• A l’état normal il existe un équilibre entre les facteurs d’agression (sécrétion acide de l’estomac) et les facteurs protecteurs (barrière mucus, bicarbonates) de la muqueuse gastroduodénale.
• Lorsque l’équilibre est rompu, l’inflammation de la muqueuse peut conduire à la formation d’un ulcère.
• L’ulcère gastrique est souvent localisé au niveau de la petite courbure ou de l’antre de l’estomac.
• L’ulcère duodénal est généralement de siège bulbaire.
test respiratoire de contrôle d’Éradication de H. pylori
• Le test respiratoire (Hélikit) à l’urée marquée permet de contrôler l’éradication de l’infection à H. pylori (Hp) après le traitement. Il détecte l’activité de l’uréase de la bactérie.
• Il doit être réalisé dans un laboratoire d’analyses médicales chez un sujet à jeun depuis la veille (sans boire, ni manger, ni fumer).
• Le test consiste à faire ingérer au patient une solution d’urée marquée au carbone 13 puis à analyser dans l’air expiré la proportion de dioxyde de carbone (C02) marqué.
La présence de H. pylori se traduit par une présence de C02 marqué dans l’air expiré.
• En pratique le patient ingère dans un premier temps une solution d’acide citrique, pour ralentir la vidange gastrique, puis une solution d’urée marquée au carbone 13. Le patient doit expirer pendant 15 secondes au travers d’une paille dans des tubes à essai juste avant la prise de l’urée marquée puis 30 minutes après.
COMMENT TRAITER L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La prise en charge de l’ulcère gastrique ou duodénal inclut la suppression rapide des symptômes, la cicatrisation des lésions et la prévention des récidives et des complications.EN L’ABSENCE DE H. PYLORI
Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à pleine dose est indiqué pendant 4 à 8 semaines en cas d’ulcère gastrique, 4 semaines en cas d’ulcère duodénal. En cas d’ulcère gastrique, un contrôle endoscopique est systématique en fin de traitement pour s’assurer de la cicatrisation, le traitement par IPP devant être poursuivi jusqu’à cicatrisation complète. Si besoin, un traitement au long cours réduit la fréquence des récidives et des complications.EN PRÉSENCE DE H. PYLORI
Les dernières recommandations européennes (Maastricht V, 2016), de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Groupe d’études français des Helicobacter (GEFH) en 2017 ont apporté des modifications majeures à la prise en charge d’une infection à H. pylori. Le traitement n’est pas urgent et doit être guidé de préférence par la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques.TRAITEMENT GUIDÉ PAR L’ANTIBIOGRAMME
Le traitement recommandé est une trithérapie associant un IPP et deux antibiotiques choisie en fonction de l’antibiogramme. En cas de sensibilité à la clarithromycine, cet antibiotique sera utilisé (500 mg, matin et soir) en association avec de l’amoxicilline (1 g, matin et soir) et de préférence un IPP choisi entre l’ésoméprazole (20 ou 40 mg matin et soir) et le rabéprazole (20 mg, matin et soir), pour une durée de 10 jours (HAS) ou 14 jours (GEFH). On parle de trithérapie optimisée. En cas de résistance à la clarithromycine et de sensibilité à la lévofloxacine, cet antibiotique peut être utilisé en remplacement (500 mg en une prise) pendant 10 jours. Une quadrithérapie associant oméprazole 20 mg matin et soir et sel de bismuth, tétracycline, métronidazole (Pyléra, 3 gélules 4 fois par jour) sur 10 jours est également possible.TRAITEMENT PROBABILISTE
Si la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques ne peut être recherchée, une quadrithérapie probabiliste associant un IPP (même posologie que pour le traitement guidé) et trois antibiotiques est recommandée. Deux options existent :EN CAS D’ÉCHEC DU TRAITEMENT PROBABILISTE
La résistance aux antibiotiques prescrits et/ou une mauvaise observance du traitement sont les deux facteurs principaux de risque d’échec du traitement.CONTRÔLE DE L’ÉRADICATION
Un contrôle de l’éradication doit être réalisé systématiquement après chaque ligne de traitement. Il s’effectue au moins 4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et 15 jours après l’arrêt des IPP. Si elle réussit, l’éradication dispense d’un traitement au long cours par IPP.PRÉVENTION DES LÉSIONS DIGESTIVES INDUITES PAR LES AINS
La prescription d’un IPP en association aux AINS, pour prévenir la survenue de lésions est justifiée chez les sujets de plus de 65 ans, en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal, en cas d’association d’un AINS à un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose chez des patients ayant déjà eu une hémorragie digestive sous aspirine et clopidogrel) et/ou à un traitement anticoagulant ou à un corticoïde. Les IPP sont alors utilisés à demi-dose sauf l’oméprazole à pleine dose durant toute la durée du traitement par AINS.PROFILS PARTICULIERS
CHEZ LA FEMME ENCEINTE ET ALLAITANTE
Le traitement doit être différé.CHEZ L’ENFANT*
En cas d’infection par H. pylori, un traitement est envisagé en fonction de l’antibiogramme. Il associe un IPP (l’ésoméprazole de préférence) et deux antibiotiques : amoxicilline + clarithromycine ou amoxicilline + métronidazole matin et soir pendant 14 jours. La posologie dépend du poids de l’enfant. Chez le jeune enfant, la dose par kilo efficace d’IPP est plus importante que chez l’adolescent et l’adulte (40 mg/j entre 15 et 24 kg, 60 mg/j entre 25 et 34 kg et 80 mg/j si > 35 kg). L’IPP en monothérapie peut être poursuivie 2 à 4 semaines supplémentaires. La quadrithérapie avec bismuth de 10 jours associant IPP et sel de bismuth + tétracycline + métronidazole (Pyléra) est utilisable, bien que non conseillée, chez l’adolescent de 15 à 18 ans en traitement probabiliste. Elle est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans. En l'absence d'infection à H. pylori, un IPP est recommandé (hors AMM) pendant 4 à 6 semaines.TRAITEMENTS
LES ANTIBIOTIQUES
AMOXICILLINE (PÉNICILLINE)
Effets indésirables : troubles digestifs (dyspepsie, nausées, vomissements, diarrhées) et candidoses buccales. Risque de colite pseudomembraneuse très rare. L’amoxicilline peut induire des réactions allergiques (prurit, urticaire, œdème de Quincke, gêne respiratoire, voire syndrome de Lyell ou de Stevens Johnson).CLARITHROMYCINE (MACROLIDE)
Effets indésirables : troubles digestifs et candidoses buccales. Risque de colite pseudomembraneuse très rare. La clarithromycine allonge l’intervalle QT et peut favoriser des troubles du rythme. Des cas d’acouphène et d’hypoacousie, généralement réversibles à l’arrêt du traitement, sont rapportés pour des doses supérieures ou égales à 1 g/jour sur des durées prolongées.LÉVOFLOXACINE (FLUOROQUINOLONE)
Effets indésirables : les fluoroquinolones exposent notamment à des tendinopathies et à des photosensibilisations. Elles peuvent abaisser le seuil épileptogène. Des neuropathies périphériques et des troubles neuropsychiques sont décrits.MÉTRONIDAZOLE (NITRO-IMIDAZOLÉ)
Effets indésirables : Il expose à un effet antabuse et une dysgueusie (notamment goût métallique) ainsi qu’une coloration brun-rouge des urines fréquentes. Des réactions d’hypersensibilité sont rapportées ainsi que, rarement, des troubles neurologiques (confusion, convulsions, neuropathies périphériques, encéphalopathie) ou psychiatriques (hallucinations, délires…) imposant l’arrêt du traitement. Des troubles visuels (vision trouble) et, essentiellement lors de traitement prolongés, des troubles hématologiques (neutropénie, agranulocytose) sont possibles.ASSOCIATION BISMUTH, MÉTRONIDAZOLE, TÉTRACYCLINE
Le patient doit être averti de la lourdeur du traitement (3 gélules 4 fois par jour pendant 10 jours) .ANTISÉCRÉTOIRES GASTRIQUES
INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP)
Les IPP sont utilisés pour augmenter l’activité des antibiotiques. Ils ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient lors des traitements prolongés. Une prise avant le premier repas de la journée permet d’obtenir une action antisécrétoire maximale. En pratique, dans le cadre de l’éradication de H. pylori, une double dose de l’IPP est utilisée (pleine dose matin et soir) car elle est associée à un meilleur taux d’éradication de la bactérie. En effet, la plupart des antibiotiques ont leur maximum d’activité à pH neutre. Les antibiotiques, sauf la tétracycline, agissent moins bien à pH acide.
ANTIHISTAMINIQUES H 2
En raison d’un effet antisécrétoire plus bref et plus modéré que les IPP, les anti-H2 ne sont plus employés dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal sauf exceptionnelle intolérance aux IPP.PERSPECTIVES
De nombreuses tentatives ont déjà été effectuées pour mettre au point un vaccin contre H. pylori. Un nouveau vaccin oral, testé sur des enfants non infectés par la bactérie (phase III), montre une efficacité vaccinale encourageante après 3 ans de suivi.
CE QUI A CHANGÉ
La thérapie séquentielle sur 10 jours a été abandonnée dans les recommandations européennes de 2016 au profit d’une quadrithérapie concomitante, en raison d’une meilleure efficacité.
Médicaments apparus
Pyléra, en 2012, associant bismuth, métronidazole et tétracycline.
vigilance !
Certaines contre-indications des traitements sont à connaitre.
• Amoxicilline : allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines.
• Antibactériens imidazolés : hypersensibilité à une molécule de la famille des imidazolés.
• Association bismuth, métronidazole, tétracycline : enfants de moins de 12 ans (déconseillé entre 12 et 18 ans), grossesse et allaitement, insuffisance rénale, hypersensibilité aux imidazolés.
RÉGIS, 60 ANS, MÉDECIN ORTHOPÉDISTE À LA RETRAITE
L’ULCÈRE VU PAR LES PATIENTS
IMPACT PHYSIQUE
L’ulcère est une maladie plus ou moins symptomatique.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA PATHOLOGIE
Expliquer au patient que l’ulcère est une maladie qui se soigne généralement bien et pour laquelle le traitement permet d’éviter de nombreuses complications.A PROPOS DU TRAITEMENT
Le traitement a pour but la cicatrisation de l’ulcère, ce qui permet de supprimer les symptômes et prévenir le risque de complications. Dans le cas d’un ulcère lié à H.pylori, le traitement a également pour intérêt de limiter très efficacement les récidives, supprimer l’inflammation de l’estomac et rétablir la physiologie gastrique normale.SUIVI DE LA MALADIE
Le contrôle de l’éradication de la bactérie est indispensable, étant donné le niveau de résistance élevé de la bactérie aux antibiotiques. Il s’effectue au moins un mois après la fin du traitement soit par endoscopie dans les cas d’ulcère duodénal compliqué ou d’ulcère gastrique, soit par un test respiratoire (Hélikit) dans les autres cas, à réaliser au laboratoire de biologie médicale. Rappeler les conditions pour effectuer le test : être à jeun depuis la veille (au moins depuis minuit), ne pas avoir fumé depuis la veille (depuis au moins 4 heures pour les gros fumeurs), pas d’antibiotiques depuis un mois, pas d’inhibiteurs de la pompe à protons depuis 2 semaines ni de pansements gastriques depuis 48 heures. Bien expliquer au patient qu’il n’y a aucune urgence pour faire le test d’éradication.
PRÉVENTION
La recherche et l’éradication de H. pylori sont recommandées chez les personnes asymptomatiques à risque de cancer gastrique, notamment les sujets ayant des antécédents familiaux au premier degré de cancer gastrique et chez celles nécessitant un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou aspirine à faible dose en cas d’antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal.
question de patient Je suis porteuse de la bactérie. Est-ce que je risque de contaminer les membres de ma famille ?
«Oui, mais le risque est faible. La transmission se fait via les sécrétions gastriques (vomissements, régurgitations, salive) et éventuellement par voie féco-orale, elle est favorisée par de mauvaises conditions d’hygiène. Le risque concerne surtout les membres de la famille et particulièrement les enfants de moins de 5 ans. »
question de patient J’ai une vie stressante. J’ai peur que mon ulcère revienne…
«Contrairement à une idée reçue, l’anxiété n’est pas un facteur de risque de l’ulcère. Il existe des ulcères dénommés « ulcères de stress » observés chez les patients en réanimation, notamment en cas de polytraumatisme mais qui sont la conséquence d’un mauvais état général et non de l’anxiété.»
MÉMO DÉLIVRANCE
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !