de la théorie à la pratique
Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
PRÉPARER LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION
IDENTIFIER LES PATIENTS
L’avenant n°11 à la convention pharmaceutique nationale permet aux patients âgés et polymédiqués de bénéficier d’un bilan partagé de médication, afin d’optimiser le suivi des traitements et de diminuer l’iatrogénie. L’avenant n°12 constitue un guide d’accompagnement des patients dans le cadre de cette nouvelle activité.
QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNÉS ? LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION EST OUVERT AUX PATIENTS CUMULANT TROIS CONDITIONS :
- être âgé d’au moins 75 ans ou être âgé de 65 ans ou plus avec au moins une affection de longue durée (ALD), au jour d’adhésion au dispositif,- avoir au moins cinq principes actifs prescrits au moment de l’inclusion,
- être sous traitement chronique. La chronicité est appréciée par la durée du traitement qui doit être d’au moins 6 mois consécutifs : il peut s’agir soit d’un traitement déjà prescrit depuis au moins 6 mois, ou prescrit pour une durée estimée d’au moins 6 mois.
COMMENT IDENTIFIER LES PATIENTS CONCERNÉS ? LE LOGICIEL DE DISPENSATION D’ORDONNANCES PERMET D’IDENTIFIER LES DEUX POPULATIONS CIBLÉES :
- patients de 65 ans ou plus en ALD,- patients de 75 ans ou plus (avec ou sans ALD).
Dans ces groupes, il convient de sélectionner les patients qui ont une prescription de cinq molécules ou plus (si des spécialités comportent plusieurs principes actifs, par exemple deux antihypertenseurs, chaque principe actif est comptabilisé).
Si les cinq molécules sont délivrées en continu depuis plus de 6 mois, le patient est d’emblée éligible. Si un ou des médicaments sont délivrés depuis moins de 6 mois, il faut s’assurer que la prescription est envisagée pour une durée totalisant au moins 6 mois.
Il est également possible de sélectionner les patients au fur et à mesure de leur renouvellement d’ordonnance à la pharmacie, en particulier ceux qui se présentent :
- au décours d’une hospitalisation
- au moment de la découverte d’une nouvelle pathologie, notamment celles classées en ALD
- en cas de survenue d’un effet indésirable
- en cas de prescription de médicaments jugés à risque (antivitamines K, anticoagulants oraux directs…)
- en cas de venue irrégulière à la pharmacie, de stocks ou de retours de boîtes de médicaments non utilisés, laissant penser que l’adhésion médicamenteuse n’est pas optimale.
COMMENT SE PASSE LE RECRUTEMENT DU PATIENT ? LE PHARMACIEN PROPOSE AU PATIENT ÉLIGIBLE UN BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION, EN LUI EXPLIQUANT LES OBJECTIFS POURSUIVIS EN TERMES SIMPLES : RECENSER L’ENSEMBLE DES MÉDICAMENTS PRESCRITS PAR LES DIFFÉRENTS MÉDECINS, RÉEXPLIQUER SI NÉCESSAIRE LEUR INTÉRÊT, VÉRIFIER QU’AUCUN D’ENTRE EUX NE POSE PROBLÈME, L’ENSEMBLE ÉTANT FAIT EN LIEN AVEC LE MÉDECIN.
Il explique le déroulé du bilan qui, pour le patient, est constitué de deux entretiens : un entretien de collecte de données et, dans un deuxième temps, un entretien « conseils » de synthèse.Le pharmacien donne au patient le document d’information élaboré par l’Assurance maladie. Celui-ci est téléchargeable sur le site ameli.fr / Espace professionnel.
Le patient est libre de participer ou non au dispositif. Il a également le choix de la pharmacie qui réalisera le bilan de médication.
COMMENT CONVAINCRE LE PATIENT D’INTÉGRER LE DISPOSITIF ? IL CONVIENT D’ÊTRE CLAIR ET RASSURANT SUR LES BÉNÉFICES ATTENDUS, EN ÉVOQUANT QUELQUES POINTS CLÉS. LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION EST :
- libre : le patient a libre choix du pharmacien qu’il souhaite désigner pour son bilan partagé de médication. En cas d’absence du pharmacien désigné, le bilan peut être effectué par tout autre pharmacien inscrit à l’Ordre et exerçant dans la même officine, si le patient exprime son accord.- bénéfique immédiatement : le but est de vérifier qu’il n’y a pas de médicaments inappropriés, de détecter d’éventuelles interactions, de prendre en compte le ressenti du patient sur son traitement…
- réalisé en partenariat avec le médecin : celui-ci recevra un synthèse du bilan et pourra modifier le traitement s’il le juge nécessaire.
- gratuit : le dispositif est un service offert au patient gratuitement, pris en charge par l’Assurance maladie.
- révocable : le patient est libre d’y adhérer et peut à tout moment choisir de ne plus y participer.
COMMENT FORMALISER L’ADHÉSION ? L’ADHÉSION PEUT-ÊTRE FORMALISÉE IMMÉDIATEMENT OU LORS D’UN PROCHAIN PASSAGE, APRÈS UN TEMPS DE RÉFLEXION DU PATIENT. LORSQUE LE PATIENT CONSENT À INTÉGRER LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION, LE PHARMACIEN PROCÈDE À
COMBIEN DE PATIENTS SONT CONCERNÉS PAR CE DISPOSITIF ?
Combien de patients sont concernés par ce dispositif ?La population ciblée par le bilan partagé de médication représente environ 3,9 millions de patients, soit en moyenne 180 patients par pharmacie.
Cette population âgée cumule le maximum de risques iatrogènes, avec environ 7500 décès par an en lien avec ces effets chez les patients de 65 ans et plus.
L’ADHÉSION EN LIGNE, SUR LE SITE AMELI.FR (OUVERTURE DE L’INTERFACE D’INSCRIPTION PRÉVUE DÉBUT MARS 2018) ET LE SIGNE AU NOM DU PATIENT. UN EXEMPLAIRE PAPIER DE CE BULLETIN DOIT ÊTRE REMIS AU PATIENT. UN DEUXIÈME EXEMPLAIRE (ÉLECTRONIQUE OU PAPIER) EST CONSERVÉ À LA PHARMACIE ET DOIT POUVOIR ÊTRE PRÉSENTÉ, SUR DEMANDE, AUX ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE.
Il est judicieux de remettre au patient une fiche comportant la date de rendez-vous fixée pour la première partie du bilan (recueil d’informations), ainsi que la check-list des pièces à apporter le jour de l’entretien : ordonnances de moins de un an (généraliste et spécialistes), boîtes de médicaments des traitements en cours ou non entamées, piluliers déjà préparés, médicaments ou produits de santé achetés ou pris occasionnellement ces derniers mois, analyses biologiques récentes, comptes rendus d’hospitalisation, carnet de vaccination et carte Vitale. Lorsque le dossier médical partagé (DMP) sera effectif, il sera possible d’accéder via la carte Vitale notamment aux pathologies dont souffre le patient et aux comptes rendus d’examens.FÉDÉRER LES MÉDECINS
FAUT-IL PRÉVENIR LES MÉDECINS DE L’ORGANISATION DE CES BILANS ? OUI, BIEN SÛR ! LE BILAN DE MÉDICATION EFFECTUÉ PAR LE PHARMACIEN A POUR VOCATION D’ÊTRE PARTAGÉ AVEC LE MÉDECIN TRAITANT DE FAÇON À CE QUE CELUI-CI DISPOSE DE TOUS LES ÉLÉMENTS POUR DÉCIDER OU NON DE MODIFIER SA PRESCRIPTION. LE MÉDECIN TRAITANT RECEVRA LE COMPTE RENDU DES ENTRETIENS ET DE L’ANALYSE DES TRAITEMENTS. EN OUTRE, IL EST POSSIBLE, DEPUIS L’ARRÊTÉ DU 28 NOVEMBRE 2016 RELATIF AUX BONNES PRATIQUES DE DISPENSATION DES MÉDICAMENTS, DE RECUEILLIR DES DONNÉES MÉDICALES AUPRÈS DU PRESCRIPTEUR DANS L’OBJECTIF DE DÉTECTER D’ÉVENTUELLES CONTRE-INDICATIONS OU D’ÉVALUER LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE.
LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION REPOSE DONC SUR LE PARTAGE D’INFORMATIONS ET SUR LA COORDINATION PLURIPROFESSIONNELLE.
COMMENT PRÉVENIR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE SON SECTEUR ? IL EST LOGIQUE DE CONTACTER LE OU LES MÉDECINS QUI SONT À L’ORIGINE DES PRESCRIPTIONS HABITUELLES. EN FONCTION DE L’ORGANISATION DE L’OFFICINE ET DES POSSIBILITÉS, IL PEUT ÊTRE ENVISAGÉ DE RENCONTRER LE(S) MÉDECIN(S) AU SEIN DU CABINET MÉDICAL, D’APPELER LES MÉDECINS, DE COMMUNIQUER VIA UNE MESSAGERIE SÉCURISÉE, DE CONTACTER LES URPS MÉDECINS LIBÉRAUX. L’IDÉE EST DE TRAVAILLER DE MANIÈRE COORDONNÉE DANS L’INTÉRÊT DU PATIENT.
FORMER ET CONVAINCRE L’ÉQUIPE
QUI PEUT MENER UN BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION ? SEULS LES PHARMACIENS INSCRITS À L’ORDRE, TITULAIRES OU ADJOINTS, PEUVENT RÉALISER UN BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION PHARMACEUTIQUE. PAR AILLEURS, LE PHARMACIEN S’ENGAGE À SE FORMER ET ACTUALISER SES CONNAISSANCES. IL EST DANS TOUS LES CAS INDISPENSABLE D’AVOIR DES CONNAISSANCES PHARMACOLOGIQUES SOLIDES ET ACTUALISÉES POUR EFFECTUER UN BILAN DE MÉDICATION PERTINENT. DES FORMATIONS SPÉCIFIQUES PRÉSENTIELLES OU EN E-LEARNING SONT PROPOSÉES PAR LES DIFFÉRENTS ORGANISMES DE FORMATION.
LES PRÉPARATEURS PEUVENT-ILS MENER DES BILANS PARTAGÉS DE MÉDICATION ? LES PRÉPARATEURS PEUVENT INFORMER SUR LA TENUE DE CES BILANS, PARTICIPER AU RECRUTEMENT DES PATIENTS ET AIDER AU RECUEIL DES DONNÉES, MAIS ILS NE PEUVENT PAS RÉALISER LES BILANS.
L ES ÉTUDIANTS EN PHARMACIE PEUVENT-ILS MENER DES BILANS PARTAGÉS DE MÉDICATION ? LES ÉTUDIANTS DE 6 E ANNÉE POURRONT, LORS DE LEUR STAGE DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE, PARTICIPER AUX BILANS PARTAGÉS DE MÉDICATION, MAIS PAS LES RÉALISER SEULS.
EST-CE LE MÊME PHARMACIEN QUI RÉALISE TOUS LES ENTRETIENS POUR UN MÊME PATIENT ? CELA EST FORTEMENT RECOMMANDÉ. UN RELAIS PEUT CEPENDANT S’EFFECTUER ENTRE COLLÈGUES À LA DEMANDE DU PATIENT LUI-MÊME OU EN L’ABSENCE DU PHARMACIEN RÉFÉRENT.
ETAPE 1
L’ENTRETIEN DE RECUEIL D’INFORMATIONS
Il consiste à la fois à recenser l’ensemble des produits que prend le patient, mais également à apprécier ses problématiques particulières. La Société française de pharmacie clinique en précise les objectifs dans sa fiche mémo « Préconisations pour la pratique des bilans partagés de médication » de décembre 2017 :
- évaluer la compréhension du patient quant au nom du médicament, sa posologie, son indication et les conditions concrètes de son utilisation,
- évaluer le besoin d’information sur le médicament,
- apprécier les conditions de prise des médicaments afin d’identifier les freins,
- faire le point sur la gestion du stock de médicaments afin de réduire les risques de confusion et le gaspillage,
- noter la perception du patient quant à l’efficacité et à la présence d’éventuels effets indésirables,
- repérer une éventuelle automédication.
Pour structurer cet entretien, le pharmacien dispose de quatre fiches de recueil d’informations (mises à disposition sur le site ameli.fr), qui constituent un support d’échanges avec le patient et le médecin traitant. Toutes ces fiches, qui peuvent être renseignées et archivées de façon électronique, peuvent être demandées par le service du contrôle médical de l’Assurance maladie. Il peut être judicieux d’ores et déjà de synthétiser à la suite de chacun des tableaux les actions à envisager, de façon à anticiper l’étape suivante d’analyse des traitements.
FICHE 1 : LE PATIENT CETTE PREMIÈRE FICHE PORTE SUR LES HABITUDES DE VIE ET L’ÉTAT PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT. LES RÉPONSES PERMETTENT :
- de vérifier que les conseils de prise des traitements peuvent être appliqués et qu’ils sont pertinents et réalistes ;- de vérifier que le traitement est adapté à l’état physiologique du patient.
EXEMPLES D’ACTIONS À PRÉVOIR
Informer le médecin des difficultés du patient à gérer son pilulier, proposer une préparation du pilulier à l’officine (PDA), alerter le médecin sur un risque de dénutrition lié à une vie solitaire ou des troubles moteurs.
FICHE 2 : LES TRAITEMENTS (LISTE EXHAUSTIVE) IL EST NÉCESSAIRE DE RECUEILLIR L'ENSEMBLE DES MÉDICAMENTS PRESCRITS OU NON CAR LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION DOIT ÊTRE EXHAUSTIF POUR ÊTRE PERTINENT.
Il faut donc remplir ce tableau à partir :- des ordonnances prescrites par les différents médecins consultés (généraliste, cardiologue, rhumatologue, ophtalmologue, psychiatre…)
- des boîtes de médicaments apportées par le patient : que prend-il réellement ? S’il a arrêté un médicament, est-ce parce que la prise est difficile (comprimés trop gros, mauvais goût…), ou parce que le médicament présente un problème de tolérance ?
- des médicaments, compléments alimentaires, dispositifs médicaux achetés à la pharmacie, en grande surface, sur internet…
Cette fiche peut être enrichie d’un historique médicamenteux pour prendre en compte les traitements qui n’ont pas été efficaces par le passé (ou responsables d’événements indésirables…).
La fiche peut être complétée par les antécédents médicaux du patient, ses pathologies, ses examens biologiques, en collectant les données soit au niveau du dossier médical partagé lorsque celui-ci sera effectif, soit à partir des documents et des connaissances du patient, ou directement auprès du médecin.
EXEMPLES D’ACTIONS À PRÉVOIR
Proposer une forme à libération prolongée quand la multiplication des prises pose des difficultés ou une forme orodispersible en cas de troubles de la déglutition.
FICHE 3 : LA PERCEPTION DES TRAITEMENTS CETTE FICHE EST DESTINÉE À ÉVALUER LA COMPRÉHENSION DU PATIENT VIS-À-VIS DE SON TRAITEMENT, CE QU’IL PREND EFFECTIVEMENT (EN PLUS ET EN MOINS PAR RAPPORT AUX TRAITEMENTS PRESCRITS) ET POURQUOI (RESSENTI D’EFFETS INDÉSIRABLES, NON PERCEPTION DE LA NÉCESSITÉ DU TRAITEMENT…).
EXEMPLES D’ACTIONS À PRÉVOIRExpliquer le but de chacun des traitements, proposer une modification de traitement antalgique pour un produit sans codéine en cas de constipation, donner des consignes en cas d’oubli de prise...
FICHE 4 : QUESTIONNAIRE D’OBSERVANCE
CE QUESTIONNAIRE D’ADHÉSION MÉDICAMENTEUSE COMPLÈTE LA FICHE PRÉCÉDENTE. IL PERMET D’IDENTIFIER DES FAILLES DANS L’ORGANISATION (RUPTURES DE TRAITEMENT CAR OUBLI DE RENOUVELLEMENT D’ORDONNANCE, OUBLI DE PRISE CAR ABSENCE DE RAPPELS PROGRAMMÉS), DE MESURER LA CAPACITÉ À GÉRER CORRECTEMENT LES OUBLIS...
EXEMPLES D’ACTIONS À PRÉVOIRProgrammer des rappels pour renouveler les ordonnances, fournir un pilulier, programmer des rappels de renouvellement de traitement.
ETAPE 2
L’ANALYSE DES TRAITEMENTS
Pour mener une analyse complète et efficace, Le Moniteur des pharmacies propose une méthodologie en trois parties.
QUESTION FONDAMENTALE « QUI EST LE PATIENT ? »
AVANT DE SE PLONGER DANS L’ANALYSE PHARMACEUTIQUE PROPREMENT DITE, IL CONVIENT D’AVOIR EN TÊTE LE PROFIL DU PATIENT OBTENU LORS DE L’ENTRETIEN DE RECUEIL D’INFORMATIONS : ÉTAT DE SANTÉ GLOBAL (ROBUSTE, FRAGILE, DÉPENDANT), CONNAISSANCES SUR LE TRAITEMENT, NIVEAU D’ADHÉSION, CAPACITÉS, ÉVENTUEL SOUTIEN OU ASSISTANCE.
Ces informations permettent d’identifier des points de vigilance.QUESTION CENTRALE : « LE TRAITEMENT EST-IL ADAPTÉ ? »
PRÉPARER SOIGNEUSEMENT LA LISTE DES RESSOURCES QUI VONT ÊTRE NÉCESSAIRES LORS DE L’ANALYSE, EN VERSION PAPIER OU EN LES METTANT EN « FAVORI » SUR LE NAVIGATEUR INTERNET. UNE LISTE DE RESSOURCES UTILES EST PROPOSÉE EN PAGE 14 DE CE CAHIER.
Puis, à partir de la liste des médicaments du patient classés par pathologie, pour chaque médicament prescrit, se poser successivement les questions suivantes :
EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
MÊME SI CELA A DÉJÀ ÉTÉ RÉALISÉ EN PRINCIPE LORS DE LA DISPENSATION, IL FAUT AVANT TOUT VÉRIFIER QU’IL N’EXISTE PAS DE CONTRE-INDICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES QUI SOIENT PASSÉES INAPERÇUES FAUTE DE CROISEMENT DE DONNÉES (EX.: COLLYRE SS-BLOQUANT CHEZ UN PATIENT ASTHMATIQUE, ANTICOAGULANT ORAL DIRECT CHEZ UN PATIENT SOUFFRANT D’UN ULCÈRE GASTRIQUE). LES CONTRE-INDICATIONS PEUVENT ÊTRE VÉRIFIÉES DANS LE RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DE CHAQUE PRODUIT (RCP).
Actions à mener :si un médicament contre-indiqué est repéré, en aviser immédiatement le médecin sans attendre la fin du bilan pour rechercher une solution de remplacement.LA PRESCRIPTION DE CE MÉDICAMENT EST-ELLE COHÉRENTE ? DANS LA MESURE DU POSSIBLE, VÉRIFIER, PATHOLOGIE PAR PATHOLOGIE, QUE LES MÉDICAMENTS PRESCRITS SONT CONFORMES AUX RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES ET AUX PROTOCOLES DE SOINS ÉMIS PAR LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ, L’ANSM ET LES SOCIÉTÉS SAVANTES. IL FAUT ÊTRE PARTICULIÈREMENT ATTENTIF À :
– la sur-utilisation, correspondant à la prescription d’un médicament sans indication ou sans efficacité démontrée dans une pathologie (ex. : un inhibiteur de la pompe à protons poursuivi depuis plusieurs années).– la sous-utilisation, correspondant à l’absence de traitement ayant démontré son efficacité dans une pathologie ou une posologie sous dosée (ex. : antidépresseur prescrit à demi-dose chez un patient présentant visiblement des signes de dépression).
– un mauvais usage, correspondant à un médicament prescrit de façon incorrecte ou dont les risques dépassent les bénéfices attendus (médicaments inappropriés).
Actions à mener :alerter le prescripteur. Celui-ci peut avoir repris une prescription rédigée par un confrère ou peut ne pas être informé de la totalité des prescriptions (collyres prescrits par un ophtalmologue, antalgiques prescrits par un rhumatologue...).
LE MÉDICAMENT EST-IL ADAPTÉ À UN PATIENT ÂGÉ ? DEUX ÉLÉMENTS SONT À PRENDRE EN COMPTE :
– Le principe actif est-il approprié au patient âgé ? Les médicaments potentiellement inappropriés sont des médicaments dont le rapport bénéfice/risque est défavorable ou dont l’efficacité est douteuse par rapport à d’autres solutions thérapeutiques plus sûres (ex. : doxylamine à propriétés anticholinergiques, rilménidine à effet sédatif central ou à risque d’hypotension orthostatique…). Ils ne sont cependant pas contre-indiqués. La liste de Laroche, la grille Stopp/Start ou le guide PAPA notamment, sont des outils d’aide à l’identification des médicaments potentiellement inappropriés (voir page 14).– La forme galénique est-elle judicieuse ? Privilégier les formes galéniques simples et les moins invasives, en évitant les formes orales solides trop grosses (risque de fausse route) ou dans certains cas les compte-gouttes (erreurs de dose). Tenir compte aussi des conditionnements : un flacon difficile à ouvrir ou des ampoules difficiles à casser nécessitent une aide supplémentaire. Les dispositifs médicaux (ex. : dispositifs d’inhalation de l’asthme ou de la BPCO) doivent pouvoir être manipulés par des personnes âgées.
Actions à mener : proposer une alternative aux médicaments non pertinents, voire proposer de les supprimer. Suggérer une forme galénique adaptée ou un dispositif médical aisément maniable, envisager une aide pour la prise (instillation de collyre, mise en place de bas de compression, manipulation des dispositifs d’inhalation…).
LA POSOLOGIE EST-ELLE ADAPTÉE ? COMME POUR LES CONTRE-INDICATIONS, LA POSOLOGIE A EN PRINCIPE ÉTÉ VALIDÉE LORS DE LA DISPENSATION. C’EST NÉANMOINS L’OCCASION DE VÉRIFIER À NOUVEAU QU’ELLE EST ADAPTÉE, EN PARTICULIER À L’ÉTAT DE LA FONCTION RÉNALE. SI AUCUNE ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE N’A ÉTÉ EFFECTUÉE, OU SI L’ANALYSE EST ANCIENNE ET EN FONCTION DES MÉDICAMENTS PRESCRITS, LA DEMANDER AU MÉDECIN (L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE MÉCONNUE EST PROBABLEMENT LA PREMIÈRE CAUSE D’ACCIDENT IATROGÈNE ÉVITABLE CHEZ LE SUJET ÂGÉ). VÉRIFIER ÉGALEMENT QUE LES MOMENTS DE PRISES RECOMMANDÉS (MATIN, MIDI, SOIR, REPAS) SONT ADAPTÉS AU RYTHME DE VIE DU PATIENT.
Actions à mener :en l’absence d’évaluation de la fonction rénale ou si le dernier bilan date de plus de 6 mois, alerter le médecin ou demander s’il dispose d’un bilan récent. Proposer si nécessaire une adaptation posologique. Revoir les moments de prises.LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN TOLÉRÉ ? DES TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE, DES MALAISES, UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE, DES TROUBLES DU COMPORTEMENT, DE LA VIGILANCE OU DE L’HUMEUR, UNE CONFUSION OU DES TROUBLES DIGESTIFS SONT DES SIGNES ÉVOCATEURS D’EFFETS INDÉSIRABLES LIÉS AU MÉDICAMENT.
Tout nouveau symptôme ou toute modification de l’état de santé du patient doit être considéré par défaut comme un effet indésirable lié à un médicament, par exemple : une constipation survenant au décours d’un traitement antidépresseur ou une diarrhée au décours d’un traitement par IPP.Actions à mener : proposer au médecin l’arrêt, avec substitution ou non, du traitement potentiellement responsable d’effets indésirables, ou d’ajuster la posologie. Notifier l’événement au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou sur le site de l’ANSM (ansm.fr).
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : QUATRE NIVEAUX DE CONTRAINTE
Interactions médicamenteuses : quatre niveaux de contrainte● Contre-indication
Revêt un caractère absolu ou relatif. Contacter le médecin pour l’arrêt du médicament.
● Association déconseillée
Doit être le plus souvent évitée, sauf après examen approfondi du rapport bénéfice/risque. Impose une surveillance étroite du patient.
● Précaution d'emploi
Association possible dès lors que sont respectées les recommandations simples permettant d'éviter la survenue d'interactions et d’effets indésirables (adaptation posologique,
renforcement de la surveillance clinique, biologique, ECG, etc…).
● A prendre en compte
Le risque d'interaction médicamenteuse correspond le plus souvent à une addition d'effets indésirables. La poursuite de la prise du médicament dépend du profil du patient et des traitements associés.
EVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE
Evaluation de la fonction rénaleLa fonction rénale est évaluée à partir de la créatinine sérique à l’aide d’équations permettant d’estimer le débit de filtration glomérulaire (formules MDRD ou CKD-EPI) ou la clairance à la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) . Les équations d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas encore complétement validées dans certaines populations et notamment les patients âgés de plus de 75 ans. L’adaptation des posologies des médicaments se fait actuellement en fonction de la clairance estimée par la formule de Cockcroft et Gault, comme indiqué dans les RCP.
Classification de la fonction rénale(clairance à la créatinine) :
1. ≥ 90 ml/min : fonction rénale normale
2. 60 à 89 ml/min : insuffisance rénale légère
3. 30 à 59 ml/min : insuffisance rénale modérée
4. 15 à 29 ml/min : insuffisance rénale sévère
5. < 15 ml/min : insuffisance rénale terminale
La Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation met à disposition un calculateur de la clairance et du débit de filtration glomérulaire sur son site internet : sfndt.org.
EXISTE-T-IL UN RISQUE D’INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ? LES EFFETS INDÉSIRABLES SONT MENTIONNÉS DANS LES RCP DES MÉDICAMENTS. LES SITES INTERNET THÉRIAQUE (THERIAQUE.ORG) OU VIDAL (VIDAL.FR), PAR EXEMPLE, PROPOSENT DES SIMULATEURS D’INTERACTIONS.
Actions à mener : lastratégie à adopter (décalage de prise, arrêt du traitement...) dépend du niveau de contrainte de l’interaction. Une surveillance clinique ou biologique peut également être nécessaire.LE MÉDICAMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ? LE BILAN DE MÉDICATION EST L’OCCASION DE FAIRE LE POINT SUR LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT : BILAN BIOLOGIQUE (EN PARTICULIER F ONCTION RÉNALE, KALIÉMIE, HÉMOGLOBINE GLYQUÉE, INR), SUIVI DE LA TENSION, SUIVI OPHTALMOLOGIQUE ETC. L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ (AMM) INDIQUE LA NATURE DE LA SURVEILLANCE ET SA PÉRIODICITÉ.
Actions à mener :vérifier que les bilans biologiques et cliniques indispensables sont régulièrement effectués.LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN PRIS PAR LE PATIENT ? LE TRAITEMENT PEUT ÊTRE PARFAITEMENT ADAPTÉ, ENCORE FAUT-IL QUE LE PATIENT Y ADHÈRE. UN OUBLI OU UN REFUS MONTRE QUE LA PRESCRIPTION N’EST PAS OPTIMALE. IL FAUT S’INTERROGER SUR L’ORIGINE DE L’INOBSERVANCE : UN MANQUE D’INFORMATION DU PATIENT ? UNE INCOMPRÉHENSION ? UNE PEUR ? UNE LASSITUDE ?
Actions à mener : une discussion avec le patient est indispensable, pour lui expliquer l’intérêt de son traitement et les bénéfices apportés. Informer le prescripteur des problèmes rencontrés.QUESTION DE SYNTHÈSE : « QUELLES SOLUTIONS APPORTER ? »
La fiche « Analyse des traitements » 1 doit être complétée par les résultats de l’analyse de chaque médicament et si nécessaire les remarques et informations apportées par le médecin traitant.
La fiche « Analyse des traitements » 2 est conçue pour retranscrire l’intégralité des remarques issues de l’analyse, médicament par médicament.
Elle permet d’établir une synthèse des actions à mener et sert de fiche de transmission à adresser au médecin traitant.Elle peut être envoyée par messagerie sécurisée et enregistrée dans le dossier médical partagé quand il sera effectif. Un contact téléphonique avec le médecin reste cependant utile pour discuter directement des points les plus importants relevés au cours du bilan partagé de médication.
Cette synthèse doit permettre d’optimiser la prescription par domaine : adapter la prescription à l’état de santé du patient, diminuer les effets indésirables ou limiter leur risque, améliorer l’observance, impliquer l’entourage ou révéler un besoin d’assistance.
PRINCIPALES SOURCES À CONSULTER
Haute Autorité de santé (HAS)
La HAS évalue les produits de santé et élabore des recommandations sur les stratégies de prise en charge. Elle publie des guides,
recommandations et différents outils pratiques.
Accès libre. has-sante.fr
ANSM, EMA, ANSES, EFSA
Autorités française (ANSM) ou européenne (EMA) sont compétentes en matière de médicaments et produits de santé. Les compléments alimentaires dépendent de l’ANSES au niveau national, de l’EFSA au niveau européen.
Accès libre. ansm.sante.fr et ema.europa.eu, anses.fr et efsa.europa.eu
Sociétés savantes
Société française de cardiologie, Société de pneumologie de langue française, Société française de pharmacie clinique, Société française de gériatrie et gérontologie… Elles proposent des guides et recommandations publiés sur leur site internet.
Omédit (Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique)
Chargés au niveau régional du suivi et du bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux, les Omédit mettent en accès libre sur leurs sites internet des outils et référentiels (ex : fiche pratique sur l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules).
Base de données publique des médicaments
Site du ministère des Solidarités et de la Santé, il regroupe RCP, notices et données diverses sur chaque médicament disposant d’une AMM. Accès libre.
medicaments.gouv.fr
Dictionnaire Vidal et Vidal recos
Le dictionnaire rassemble les résumés des caractéristiques des produits (RCP), des fiches de présentation des dispositifs médicaux, accessoires, produits cosmétiques… Le site internet permet également de détecter des interactions. Le Vidal recos propose en ligne une synthèse des recommandations thérapeutiques de la HAS, de l’ANSM et des sociétés
savantes dans un onglet recommandations.
Payant. Disponible sur vidal.fr et en version papier pour le dictionnaire (édition annuelle)
Thériaque
Cette base de données sur le médicament est conçue par le Centre national hospitalier d’information sur le médicament (CNHIM). Très riche et pratique, elle permet notamment de détecter des interactions médicamenteuses en fonction du terrain physiopathologique du patient et rappelle les références médicales opposables.
Accès gratuit sur inscription. theriaque.org
Site GPR
Ce site internet propose un ensemble d'outils pratiques pour le bon usage du médicament. L'onglet "Rein", notamment, met à disposition un calculateur du DFG, ainsi que des schémas d'adaptation posologique adapté à la fonction rénale du patient. Inscription gratuite. sitegpr.com
Thésaurus des interactions médicamenteuses de l’ANSM
Liste les interactions médicamenteuses de la plupart des médicaments et leur niveau de contrainte. Accès libre.
ansm.sante.fr , rubrique Dossiers / Interactions médicamenteuses
Critères Stopp/Start
Cet outil permet de repérer à partir de syndromes les médicaments inappropriés et les interactions. La liste permet également d’identifier les traitements qui devraient être prescrits mais qui ne le sont pas.
Accès libre. stoppstart.free.fr (site créé par le Dr Anne Frey-Geoffret dans le cadre d’une thèse en médecine)
Guide PAPA*
Conçu par la Société française de gériatrie et gérontologie et le Conseil national professionnel de gériatrie, ce guide regroupe 42 fiches de bonne prescription adaptées aux personnes âgées de 75 ans et plus. Pour chaque situation, le guide rappelle le but du traitement et les moyens thérapeutiques disponibles puis classe les médicaments qui doivent être prescrits et ceux à proscrire. En vente sur editions-frison-roche.com
*« Prescriptions médicamenteuses
adaptées aux personnes âgées »
ETAPE 3 ET 4
L’ENTRETIEN CONSEILS
SELON LES CAS, IL S’AGIRA :
- DE RÉPONDRE AUX INTERROGATIONS DU PATIENT SUR SES TRAITEMENTS ET LEURS EFFETS, DE CONSOLIDER SES CONNAISSANCES SUR SES DIFFÉRENTS MÉDICAMENTS, D’AMÉLIORER SES CAPACITÉS À GÉRER SON TRAITEMENT ET À FAIRE FACE À SA MALADIE,
- DE LUI EXPLIQUER LES ADAPTATIONS VALIDÉES AVEC LE MÉDECIN (FORME GALÉNIQUE, MOMENTS DE PRISE, NOMBRE DE PRISES….) TOUT EN L’INCITANT À REVOIR CELUI-CI SI DES MODIFICATIONS PLUS IMPORTANTES ONT ÉTÉ ÉVOQUÉES LORS DE L’ANALYSE DES TRAITEMENTS (MODIFICATIONS DE TRAITEMENT).
UN PLAN DE POSOLOGIE EST REMIS, AVEC DES CONSEILS ASSOCIÉS À CHAQUE MÉDICAMENT, PAR EXEMPLE : « PRISE AU COURS DES REPAS, PRISE À RATTRAPER EN CAS D’OUBLI JUSQUE 6 HEURES APRÈS L’OUBLI, À PRENDRE AU MOINS 1 HEURE APRÈS LES AUTRES MÉDICAMENTS… ».
CE PLAN DE POSOLOGIE EST COMPLÉTÉ PAR DES CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES (REPAS, HYDRATATION, SOMMEIL, MARCHE OU ACTIVITÉ PHYSIQUE…) ET DES CONSEILS POUR OPTIMISER L’OBSERVANCE (PILULIER, CARNET DE SUIVI, SONNERIE DE RAPPEL, AGENDA…).
DES REMARQUES SPÉCIFIQUES SERONT DONNÉES CONCERNANT LES PRODUITS PRIS EN SUS DES MÉDICAMENTS PRESCRITS PAR LE MÉDECIN, AINSI QUE TOUT CONSEIL OU REMARQUE POUVANT AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT, PAR EXEMPLE : « EN CAS DE CONSTIPATION, NE PAS PRENDRE DE TISANE LAXATIVE (SÉNÉ, BOURDAINE) MAIS UN SACHET DE LACTULOSE, UNE À DEUX FOIS PAR JOUR, ET ARRÊTER DÈS LA REPRISE D’UN TRANSIT NORMAL. »
SI LE BESOIN D’AIDE À LA GESTION DES MÉDICAMENTS A ÉTÉ MIS EN LUMIÈRE LORS DE LA PHASE D’ANALYSE, DES SOLUTIONS PEUVENT ÊTRE PROPOSÉES, Y COMPRIS EN INFORMANT LE MÉDECIN ET L’ENTOURAGE, EN ACCORD AVEC LE PATIENT.
LE SUIVI D’OBSERVANCE
Le but est de faire le point de ce qui a été amélioré suite au bilan de médication et sur les éventuels points d’amélioration.
LES ANNÉES SUIVANTES
Les annéessuivantesIl est prévu chaque année des points réguliers avec le patient pour vérifier l’observance et mettre à jour les conseils, en particulier si le traitement a été modifié depuis le bilan de médication initial.
Suivi d’observance
S’il n’y a pas eu de modifications de traitement par rapport au bilan initial, le pharmacien doit réaliser au moins deux entretiens de suivi de l’observance dans l’année N+1 (et les suivantes), à l’aide du questionnaire proposé par l’Assurance maladie en 6 items. Si des dysfonctionnements sont mis en évidence (prise non régulière,
nouveaux effets indésirables…), les mesures correctrices doivent être mises en place en lien avec le médecin.
Bilan de médication actualisé
En cas de prescription d’un ou plusieurs nouveaux traitements par rapport au précédent bilan, le pharmacien :
- procède à l’actualisation de l’analyse initiale
- organise un entretien conseils sur le même mode que celui mis en œuvre la première année
- assure le suivi de l’observance.
EDITO
QU’EN PENSENT
LES MÉDECINS ?
Ainsi, à la question « Avez-vous entendu parler des bilans partagés de médication que les pharmaciens vont prochainement pouvoir réaliser en ville ? » la réponse est... non à 45 % et « vaguement » à 20 %. Il va falloir décrocher son téléphone ! Et si les syndicats de médecins avaient l’idée d’entreprendre une campagne d’information auprès des généralistes, cela nous aiderait bien !
En revanche, qu’ils connaissent ou non l’existence de ces bilans, les médecins répondants estimaient à 45 % que la majorité de leurs patients tireraient bénéfice d’un tel bilan et 100 % trouvaient normal que le pharmacien ait accès à la clairance à la créatinine et à la kaliémie des patients. Ouf.
Enfin, si l’idée de recevoir un courrier de la part du pharmacien contenant « le compte-rendu du bilan de médication et des suggestions de modifications de traitement » hérisse le poil de 25 % d’entre eux, ils sont quand même 75 % à répondre « c’est cool d’avoir leur avis » ! De quoi donner envie de se lancer, non ?
*Sondage informel réalisé le 05/01/2018 sur Twitter via @FlBontemps
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