Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR NATHALIE BELIN ET ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS , DIRECTRICE SCIENTIFIQUE.
M. V., 42 ANS, A LA COQUELUCHE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
M. V., 42 ans et ses beaux-parents, M. et Mme F., respectivement 68 et 65 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Le médecin de M. V., qui est également le médecin traitant de M. et Mme F.LES ORDONNANCES SONT-ELLES CONFORMES À LA RÉGLEMENTATION ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DES PATIENTS ?
M. V. a deux enfants de 3 et 8 ans. Il est rarement malade et ne vient que de temps en temps à la pharmacie. C’est plutôt sa femme, Mme V., enceinte de 7 mois, qui s’occupe habituellement de récupérer les médicaments de la famille, le plus souvent des prescriptions courantes pour des pathologies infantiles.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
M. V. tousse depuis 10 jours. Il n’a pas de fièvre mais est gêné par des quintes de toux, notamment la nuit, qui l’empêchent de dormir. Il vient d’apprendre que son collègue de travail a la coqueluche.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le condiv et les signes cliniques font fortement suspecter une coqueluche d’autant que M. V. n’a jamais eu de rappel anticoquelucheux. Le médecin a réalisé un prélèvement nasopharyngé pour confirmer le diagnostic et a prescrit une antibiothérapie. Il a vérifié le statut vaccinal de Mme V. et a retrouvé une vaccination de rappel par BoostrixTetra (incluant diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite) il y a 4 ans. Les deux enfants sont à jour de leur vaccination.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Il n’y a aucune délivrance récente de médicaments pour M. V.LES PRESCRIPTIONS SONT-ELLES COHÉRENTES ?
QUE COMPORTENT LES PRESCRIPTIONS ?
Azithromycine : antibiotique de la famille des macrolides notamment indiqué dans le traitement de la coqueluche.SONT-ELLES CONFORMES À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui, un traitement antibiotique reposant en première intention sur l’azithromycine ou la clarithromycine est indiqué en cas de suspicion de coqueluche. Un arrêt de travail est recommandé pour éviter la contamination d’autres personnes.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non. Ni M. V. ni ses beaux-parents ne souffrent d’insuffisance hépatique sévère qui contre-indiquerait l’azithromycine. M. V. ne présente pas non plus de contre-indication à la prise d’oxomémazine (risque de rétention urinaire ou de glaucome par fermeture de l’angle).LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. En traitement curatif comme en prophylaxie de la coqueluche, la posologie recommandée de l’azithromycine est de 500 mg par jour en une prise pendant 3 jours.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Pas pour M. V.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Non.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
UTILISATION DES MÉDICAMENTS
Azithromycine : à prendre pendant ou en dehors des repas en une prise journalière.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Azithromycine : dès que possible pour M. V. ainsi que ses beaux-parents.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI DE L’ANTIBIOTIQUE ?
L’azithromycine a une demi-vie longue de l’ordre de 2 à 4 jours. En cas d’oubli d’une prise, le patient peut la rattraper plus tard dans la journée.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Non. L’antibiotique réduit la contagiosité mais a peu d’efficacité sur l’évolution de la maladie et notamment de la toux.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Sous azithromycine, il s’agit surtout de troubles digestifs (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, nausées…).QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Des probiotiques (Lactéol, Ultralevure, Physionorm Plus…) peuvent aider à limiter les troubles digestifs. Si l’oxomémazine le rend somnolent, M. V. doit privilégier des prises en fin de journée, notamment lors de la reprise de son travail.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Une diarrhée importante (plus de trois selles molles ou liquides par jour) dans les semaines suivant la prise de l’antibiotique nécessite un avis médical (suspicion d’une colite pseudomembraneuse).CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Recommander à M. V. d’éviter toute prise d’alcool durant le traitement par oxomémazine au risque de majorer fortement l’effet sédatif. Lui conseiller de limiter la température de la chambre et d’humidifier l’air s’il est trop sec (ce qui favorise la toux).
qu’en pensez-vous ?
Mme V. doit accoucher dans 2 mois. Une baby-sitter de 23 ans ira chercher les enfants à l’école et le bébé à la crèche à la reprise de son travail. La baby-sitter a reçu un rappel coquelucheux à 17 ans. Puisque ses beaux-parents doivent faire un rappel contre la coqueluche, M. V. s’interroge : ne faut-il pas aussi demander à la futur baby-sitter de se faire vacciner ? Que lui répondez-vous ?
1) Non
2) Oui
Réponse : dans le cadre de la stratégie du cocooning, pour les jeunes adultes de moins de 25 ans, il est recommandé une dose de rappel contre la coqueluche (par un vaccin combiné tétanos, diphtérie, coqueluche poliomyélite) si la dernière injection date de plus de 5 ans. Pour les adultes de plus de 25 ans, une dose de rappel contre la coqueluche est préconisée si la vaccination antérieure remonte à 10 ans ou plus. La deuxième réponse est donc la bonne.
qu’en pensez-vous ?
M. V. téléphone à la pharmacie 3 jours plus tard. Il doit reprendre le travail demain matin mais tousse toujours beaucoup. N’est-il pas encore contagieux ?
1) Il vaut mieux en effet contacter le médecin
2) S’il a été bien observant, M. V. n’est plus contagieux
Réponse : Bien suivi, le traitement par azithromycine réduit rapidement la contagiosité de la coqueluche et autorise le retour en collectivité après 3 jours, même si la toux est toujours présente. La bonne réponse est donc la deuxième proposition. A noter qu’en l’absence d’antibiothérapie, un patient est contagieux 21 jours après le début des symptômes.
LA COQUELUCHE EN 4 QUESTIONS
1 DE QUOI S’AGIT-IL ?
La coqueluche est une maladie infectieuse bactérienne des voies respiratoires due à un bacille Gram négatif, Bordetella pertussis ou bacille de Bordet-Gengou, dont l’homme est l’hôte exclusif. Moins de 5 % des cas sont dus à B. parapertussis qui donne un tableau clinique moins grave. La transmission se fait par voie aérienne (projection de gouttelettes lors de la toux).2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
L’expression clinique est variable suivant le patient, son âge et son statut vaccinal.FORME TYPIQUE
Après une incubation asymptomatique de 7 à 21 jours (10 jours en moyenne), la maladie évolue en 3 phases.FORMES FRUSTES OU ATYPIQUES
Le « chant du coq » peut être absent notamment chez le nourrisson et les sujets anciennement vaccinés. Chez ces derniers, la perte d’immunité progressive explique par ailleurs une grande variabilité des tableaux cliniques.3 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL POSÉ ?
Il est évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant au-delà d’une semaine, et ce d’autant qu’elle est à prédominance nocturne, insomniante et peu ou pas fébrile. L’interrogatoire recherche une notion de contage avec durée d’incubation compatible et le statut vaccinal du patient (date de la dernière injection).BIOLOGIE
Toute suspicion clinique de coqueluche doit amener à confirmer le diagnostic biologiquement si le malade tousse depuis moins de 21 jours. La bactérie est mise en évidence soit par culture sur des milieux spécifiques, soit par détection de son matériel génétique par PCR à partir d’un prélèvement nasopharyngé.EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Une numération formule sanguine met en évidence une hyperlymphocytose.DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Il s’agit des autres pathologies infectieuses respiratoires : grippe, tuberculose, infections à Mycoplasma pneumoniæ ou Chlamydophila pneumoniæ… En l’attente des résultats biologiques, il faut aussi exclure une toux psychogène, allergique, asthmatique, mécanique (RGO, tumeur…) ou iatrogène (IEC).4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Les principales complications, en particulier chez les jeunes enfants et les personnes âgées, sont les pneumopathies de surinfection.
en chiffres
40 à 60 millions de cas par an dans le monde et 300 000 décès annuels (majoritairement dans les pays en voie de développement), dont plus de 90 % chez des nourrissons de moins de 6 mois.
En France, selon le réseau Renacoq (reposant sur des services hospitaliers pédiatriques volontaires) : 2 524 cas entre 1996 et 2013 chez les moins de 6 mois. Chez les moins de 17 ans : 118 cas en 2007 ; 472 en 2012 ; en baisse depuis, avec 128 cas en 2016 dont 32 % chez des nourrissons de moins de 3 mois.
Physiopathologie
• La transmission de la coqueluche est aérienne. La contagiosité est maximale les premiers jours de la maladie puis diminue avec le temps. Elle est considérée comme nulle après 3 semaines d’évolution ou après 3 à 5 jours de traitement par macrolides, selon la molécule.
• La coqueluche est une toxi-infection. Le tableau clinique associe un syndrome infectieux, marqué durant la phase catarrhale car la bactérie échappe aux défenses de l’hôte et se multiplie, et un syndrome toxinique qui devient prépondérant pendant la phase de convalescence.
• Dès son entrée au niveau de l’arbre respiratoire, B. pertussis est capable d’interagir avec les cellules trachéales ciliées. La bactérie produit des adhésines, dont l’hémagglutinine filamenteuse, lui permettant d’adhérer aux cellules épithéliales et de désorganiser les mouvements ciliaires, provoquant une diminution des cellules ciliées, une augmentation de cellules sans cils et une augmentation de la sécrétion de mucus. La toxine pertussique est responsable d’une hyperlymphocytose, d’une infiltration de macrophages et d’une hypersensibilité à l’histamine.
• L’immunité acquise par la maladie ne perdure que quelques années, environ 12 à 15 ans. Elle est de 5 à 10 ans environ après la vaccination.
COMMENT TRAITER LA COQUELUCHE ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Le principal objectif de la prise en charge est de réduire le risque de transmission de la maladie à l’entourage familial ou professionnel et de protéger ainsi les nourrissons non immunisés. Pour ce faire, l’antibiothérapie doit être débutée dès confirmation du cas. Elle n’a plus d’intérêt si la toux dure depuis plus de 3 semaines, le malade n’étant plus contagieux.PRISE EN CHARGE DU PATIENT COQUELUCHEUX
ANTIBIOTHÉRAPIE
Les macrolides, clarithromycine ou azithromycine, sont recommandés en première intention, les bêtalactamines étant inefficaces sur B. pertussis. La durée de traitement est de 3 jours sous azithromycine, 7 jours sous clarithromycine.TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Le salbutamol, les corticoïdes, les antitussifs et les fluidifiants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandés. Il sont dans tous les cas contre-indiqués chez les nourrissons.HOSPITALISATION
Elle est systématique pour les nourrissons de moins de 3 mois (risque de défaillance cardiorespiratoire). Au-delà de cet âge, elle se fait en fonction de la gravité des symptômes.PRÉVENTION DE LA CONTAGION DE L’ENTOURAGE
MESURES D’ÉVICTION
L’éviction de la collectivité est de mise durant 3 jours sous azithromycine, 5 jours sous clarithromycine ou cotrimoxazole. En l’absence de traitement antibiotique, elle s’étend jusqu’à 3 semaines après le début de la toux.ANTIBIOPROPHYLAXIE
Reposant sur les mêmes modalités que l’antibiothérapie curative, elle vise à éviter des « cas secondaires » de coqueluche chez des personnes non vaccinées ou dont la protection vaccinale est insuffisante. Dans ce condiv, elle est systématique pour l’entourage proche du patient. Pour les contacts occasionnels, elle n’est mise en place que chez les sujets à risques (femmes enceintes, nourrissons, sujets atteints de pathologies respiratoires...).VACCINATION
La vaccination contre la coqueluche fait désormais partie des 11 vaccins obligatoires chez les nourrissons de moins de 2 ans. La vaccination des nourrissons comporte 2 injections à 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivies d’un rappel à 11 mois. Les rappels ultérieurs se font à 6 ans, puis entre 11 et 13 ans et à 25 ans.TRAITEMENTS
ANTIBIOTHÉRAPIE
MACROLIDES
Le caractère lipophile des macrolides leur assure une large diffusion au niveau de l’arbre respiratoire. La clarithromycine et l’azithromycine sont indiquées chez l’adulte, l’enfant et le nourrisson, malgré le risque possible (sous azithromycine notamment) d’émergence de souches résistantes de B. pertussis. Ces deux antibiotiques autorisent moins de prises journalières et des durées de traitement beaucoup plus courtes que l’érythromycine ou la josamycine dans ce condiv (qui doivent être prescrites pendant 14 jours), ce qui facilite l’observance. Ainsi, l’azithromycine dont la demi-vie est d’environ 60 heures (contre 3 heures environ pour la clarithromycine) s’utilise sur 3 jours, la clarithromycine sur 7 jours.COTRIMOXAZOLE
Le cotrimoxazole associe un sulfamide, le sulfaméthoxazole, et une diaminopyrimidine, le triméthoprime, qui potentialise l’effet du sulfamide. Il constitue une alternative chez l’adulte et l’enfant en cas de contre-indication aux macrolides, notamment cardiaque. La durée du traitement est de 14 jours.VACCINS
Les vaccins contre la coqueluche disponibles en France sont des vaccins acellulaires inactivés, composés de plusieurs antigènes purifiés en quantité variable. La valence coquelucheuse est uniquement présente associée à d’autres valences (tétanos, poliomyélite, diphtérie, hæmophilus influenzae b, hépatite B). Ces vaccins combinés contiennent soit une concentration élevée d’antigènes coquelucheux (Ca), soit une concentration réduite (ca). Une concentration élevée (soit 6 à 10 fois supérieure à la dose d’antigènes coquelucheux réduite) est indiquée pour la primovaccination du nourrisson et le rappel à 6 ans. A partir de 11 ans et chez l’adulte, il est recommandé d’utiliser des vaccins à dose réduite d’antigènes coquelucheux pour limiter les effets indésirables potentiels.
CE QUI A CHANGÉ
- En 2018, la vaccination contre la coqueluche devient obligatoire pour les nourrissons de moins de 2 ans.
- En 2014, les recommandations du HCSP confirment l’utilisation en première intention de la clarithromycine et de l’azithromycine. La josamycine et l’érythromycine qui nécessitent 14 jours de traitement ne sont plus recommandées.
- En 2013, modification du calendrier vaccinal avec suppression du rappel dTcaPolio à 16-18 ans mais recommandation d’un rappel dTcaPolio à 25 ans (l’âge moyen de la 1re grossesse en France se situe à 28,5 ans).
- Commercialisation à venir : Vaxelis, vaccin contre diphtérie, poliomyélite, tétanos, coqueluche, Hæmophilus influenzæ b, hépatite B.
vigilance !
Les principales contre-indications des traitements sont les suivantes :
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• Azithromycine, clarithromycine : allergie aux macrolides. Clarithromycine : allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie, antécédent de torsades de pointes.
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• Cotrimoxazole : prématurés et nouveau-nés de moins d’un mois, 2 premiers mois de la grossesse (si pas d’alternative possible, supplémentation maternelle en acide folique), allaitement pour des nouveau-nés de moins de un mois.
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• Vaccins.Contre-indication temporaire : infection fébrile sévère aiguë. Contre-indications définitives : antécédents de réaction anaphylactique, d’encéphalopathie d’origine inconnue survenue dans les 7 jours après administration d’un vaccin coquelucheux, troubles neurologiques non contrôlés.
Pointdevue
Pr Daniel Floret, pédiatre, vice-président de la Commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé
« Il faut continuer à se mobiliser autour de la stratégie du cocooning »
Les futurs parents sont-ils bien sensibilisés à la stratégie du cocooning ?
Probablement pas assez. Cependant, il y a eu une nette amélioration ces dernières années grâce notamment aux médecins généralistes qui ont incité à la vaccination contre la coqueluche. Actuellement, on estime qu’environ 40 % des mères sont protégées au moment de leur grossesse, les pères un peu moins. Bien entendu, tout professionnel de santé doit continuer à se mobiliser et à rappeler l’importance de cette vaccination. Spécifiquement pour les professionnels de santé et ceux de la petite enfance, il est recommandé qu’un rappel coquelucheux soit associé au rappel vaccinal contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite à 25 ans, 45 ans et 65 ans. Même si la durée de protection induite par le vaccin est inférieure à 20 ans (elle est estimée entre 5 et 10 ans sur des données chez l’enfant), cette stratégie concourt déjà à augmenter considérablement la couverture vaccinale de ces adultes et à protéger ainsi les nourrissons.
Il est aussi important d’insister auprès des jeunes parents sur le respect du calendrier vaccinal du nourrisson et notamment sur la date de la première dose de vaccin, à injecter au plus vite dès 8 semaines de vie. Contre la coqueluche notamment, cette première vaccination permet déjà de réduire par deux le risque d’être victime de la maladie.
LUCIE, 34 ANS, LINGÈRE EN CRÈCHE
LA COQUELUCHE VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Les symptômes sont plus ou moins marqués selon l’âge du patient et son statut immunitaire (passé vaccinal mais aussi contacts antérieurs avec la maladie généralement inconnus). Le tableau clinique peut aller d’une forme typique avec une toux prolongée, très gênante, à une forme beaucoup plus banale avec toux de durée inférieure à 20 jours.IMPACT SOCIAL ET PROFESSIONNEL
La forte contagiosité de la coqueluche et sa gravité potentielle chez les personnes fragiles non vaccinées imposent une éviction de la collectivité.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA MALADIE
En Chine, la coqueluche porte le nom de « toux des 100 jours », en rapport avec la durée des symptômes chez une personne qui n’a jamais eu de contact avec la bactérie.A PROPOS DES TRAITEMENTS
L’antibiothérapie limite la durée de la contagion à 5 jours (ou 3 jours sous azithromycine). Elle n’a pas ou très peu d’impact sur la durée des symptômes et notamment la toux. La toux est principalement liées aux toxines sécrétées par la bactérie et non à la bactérie elle-même.PRÉVENTION
Limiter la contagion qui se fait via les gouttelettes provenant du nez et de la bouche au moment de la toux. Rappeler notamment de se laver fréquemment les mains, de tousser dans le pli du coude, d’utiliser des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée après usage, de se tenir à au moins un mètre de distance de son interlocuteur. Le port d’un masque chirurgical peut aussi limiter la transmission de l’infection.
question de patient Pourquoi la coqueluche est-elle grave chez la femme enceinte ?
«La coqueluche n’est pas grave directement pour le fœtus car la bactérie ne traverse pas la barrière placentaire. Cependant, la toux peut provoquer en début de grossesse des fausse-couches et, en fin de grossesse, une hyperpression abdominale et des contractions qui pourraient favoriser un accouchement prématuré. Mais surtout, les nouveaux-nés dont la mère a attrapé la coqueluche 3 semaines avant l’accouchement sont exposés à un risque élevé d’être eux-mêmes contaminés. »
question de patient Peut-on se faire vacciner contre la coqueluche durant la grossesse ?
«En France la vaccination contre la coqueluche n’est pas recommandée au cours de la grossesse, mais elle l’est, en post-partum immédiat. Dans certains pays qui ont été confrontés à une très forte recrudescence de cas de coqueluche (Angleterre, Etats-Unis), elle est préconisée en revanche en fin de grossesse. Les anticorps passent alors chez le nourrisson et lui procurent une bonne protection ses 6 premiers mois de vie. La vaccination est par ailleurs tout à fait possible en cas d’allaitement.»
EN SAVOIR PLUS
Haut Conseil de la santé publique (HCSP)
hcsp.fr
Recommandations de 2014 sur la conduite à tenir devant un ou des cas de coqueluche et la stratégie vaccinale.
Ministère chargé de la santé
solidarites-sante.gouv.fr
Publication chaque année du calendrier vaccinal actualisé, à l'occasion de la semaine européenne de la vaccination (en avril).
MÉMO DÉLIVRANCE
CONCERNANT LE PATIENT COQUELUCHEUX
Un traitement antibiotique est-il justifié ?CONCERNANT L’ENTOURAGE
Quelles sont les personnes à risque ?
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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