Dans la polyarthrite rhumatoïde
Expertise
Nouvelle molécule
INDICATIONS
Xeljanz est indiqué chez l’adulte dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, modérée à sévère, en association au méthotrexate, en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance à un ou plusieurs traitements de fond.
Xeljanz peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque le traitement par méthotrexate est inadapté.
POSOLOGIE
La dose recommandée est de 5 mg deux fois par jour.
Elle est réduite à 5 mg une fois par jour chez les patients qui présentent une insuffisance rénale sévère ou une insuffisance hépatique modérée.
Les comprimés peuvent être pris pendant ou en dehors des repas.
CONTRE-INDICATIONS
Xeljanz est contre-indiqué en cas de tuberculose active ou d’insuffisance hépatique sévère.
Le traitement ne doit pas être initié chez les patients qui présentent une infection évolutive, même localisée. Il doit être interrompu si le patient développe une infection grave (septicémie, infection opportuniste…), jusqu’à ce que celle-ci soit contrôlée.
En raison de la présence de lactose, Xeljanz est déconseillé aux patients qui présentent une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose.
GROSSESSE ET ALLAITEMENT
Xeljanz est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins 4 semaines après son arrêt.
EFFETS INDÉSIRABLES
Des infections graves ont été rapportées : pneumonie, cellulite, zona, infections des voies urinaires, diverticulite, appendicite, tuberculose, candidose œsophagienne, cytoméglovirus...
Des céphalées, infections des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngites, diarrhées, nausées et hypertensions peuvent souvent survenir.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La coadministration de kétoconazole ou de fluconazole augmente l’exposition à Xeljanz. La dose de tofacitinib doit alors être réduite à 5 mg une fois par jour. A l’inverse, l’exposition à Xeljanz est diminuée en cas de prise concomitante de rifampicine.
L’utilisation concomitante de Xeljanz avec le tacrolimus ou la ciclosporine doit être évitée.
SURVEILLANCE PARTICULIÈRE
Surveillance étroite des signes et symptômes d’infection pendant et après le traitement.
Dépistage d’une tuberculose latente ou active avant et pendant le traitement.
Examen périodique de la peau des patients à risque accru de cancer cutané.
Surveillance régulière des tests de la fonction hépatique pendant le traitement.
Numération des lymphocytes en début de traitement, puis tous les 3 mois.
Numération des neutrophiles et surveillance de l’hémoglobine au début du traitement et après 4 à 8 semaines, puis tous les 3 mois.
Evaluation des paramètres lipidiques 8 semaines après le début du traitement.
FICHE TECHNIQUE
Pfizer : 01 58 07 30 00
Les prix sont mentionnés hors honoraires de dispensation.
LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
La PR est une maladie d’apparition multifactorielle : prédisposition génétique, facteurs environnementaux (tabagisme, infection virale…), hormonaux, psychologiques et immunologiques.
Qu’est-ce que c’est ?
La PR est un rhumatisme inflammatoire chronique évolutif atteignant au moins 3 articulations parmi les mains, les poignets, les pieds et/ou les chevilles, mais également les grosses articulations (épaules, coudes, hanches et genoux, voire le rachis cervical dans les formes sévères). Les articulations, douloureuses et gonflées, sont touchées de manière symétrique. Une raideur matinale, voire de la fièvre et/ou de la fatigue peuvent être associées. L’inflammation, initialement au niveau de la membrane synoviale, peut s’étendre au cartilage et à l’os, entraînant alors la déformation de l’articulation, voire aux tendons.
La PR peut également s’accompagner de manifestations extra-articulaires : apparition de nodules rhumatoïdes, syndrome de Gougerot-Sjögren, phénomène de Raynaud, troubles pulmonaires, troubles cardiaques…
Quelle est l’évolution de la maladie ?
La PR évolue par poussées de durée et d’intensité variables selon la sévérité de la maladie. La mise en place précoce d’un traitement permet d’observer des rémissions plus fréquentes et longues. La guérison est possible mais peu fréquente. L’augmentation de la mortalité chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est le plus souvent liée à une atteinte cardiovasculaire.
L’AVIS DE LA HAS
• Service médical rendu important
• Pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V)
• Population cible estimée à 30 700 patients au maximum
DÉLIVRANCE
• Liste I
• Médicament d’exception
• Prescription initiale hospitalière annuelle
• Prescription initiale et renouvellements réservés aux spécialistes en rhumatologie
DITES-LE AU PATIENT
• En cas de difficulté à avaler, écraser le comprimé et le prendre avec de l’eau.
• La vaccination avec des vaccins vivants (grippe, fièvre jaune…) doit avoir lieu au moins 2 semaines, et de préférence 4 semaines, avant le début du traitement.
• En cas d’oubli, ne pas prendre de dose double pour compenser. Prendre le prochain comprimé à l’heure habituelle et poursuivre le traitement comme d’habitude.
PHARMACOLOGIE
1 COMMENT AGIT LE MÉDICAMENT ?
Le tofacitinib (Xeljanz) est un inhibiteur sélectif et réversible de l’activité des Janus kinases (JAK) 1 et 3.Les JAK sont des tyrosine-kinases impliquées dans la transduction des signaux intracellulaires provenant de complexes-récepteurs membranaires. Elles phosphorylent et activent des protéines transductrices de signaux et activatrices de l’expression des gènes dans la cellule (protéines STAT = Signal Transducers and Activators of Transcription), dont l’expression se traduit par la transcription de gènes en protéines actives (cytokines, facteurs de croissance) impliquées dans l’hématopoïèse, l’inflammation ou l’immunité.
Le tofacitinib module ces voies de signalisation : en réduisant la phosphorylation et l’activation des protéines STAT, il limite donc la transcription génique qu’elles suscitent.
2 SON ACTION EST-ELLE ORIGINALE ?
Non. L’action du tofacitinib est analogue à celle du baricitinib (Olumiant), qui, lui, inhibe les JAK 1 et JAK 2 : ces deux molécules ont le même spectre d’indication. Il faut noter que le ruloxitinib (Jakavi) inhibe également JAK1 et JAK2 mais est indiqué en hématologie (myélofibrose primitive ou secondaire, maladie de Vaquez).3 QUEL EST LE VERDICT DES ÉTUDES CLINIQUES ?
L’efficacité de Xeljanz à la dose de 5 mg x 2/j en monothérapie ou en association à un autre traitement de fond (DMARD) a été évaluée dans 7 études cliniques contrôlées, randomisées, en double-aveugle.En association au méthotrexate (MTX) ou à un autre traitement de fond, la supériorité du tofacitinib a été démontrée vs placebo dans 4 études.
En monothérapie, sa supériorité a été démontrée dans 2 études : vs MTX en termes de réponse ACR 70 (amélioration de 70 % des signes et symptômes par rapport aux valeurs basales), vs placebo en termes notamment de réponse ACR 20 (amélioration de 20 % des signes et symptômes par rapport aux valeurs basales).
Versus comparateur actif (adalimumab = Humira) chez des sujets en échec du MTX, seule la non infériorité du tofacitinib en association au MTX a été démontrée. La non infériorité du tofacitinib en monothérapie vs tofacitinib associé au MTX n’a pas été démontrée.
La Commission de Transparence souligne que le choix de l’ACR 20 comme cocritère principal de jugement dans 5 études sur 7 reste un objectif très modeste, car l’objectif visé par les Recommandations est celui d’une rémission durable ou, à défaut, une faible activité de la maladie. Ceci dit, d’autres critères satisfaisants ont été évalués : l’efficacité du tofacitinib pour la rémission clinique évaluée par le DAS (Disease Activity Score) a été démontrée, de même que l’inhibition de la progression radiographique.
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