Les angines
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
ANALYSE D’ORDONNANCE
NOÉ, 6 ANS, A UNE ANGINE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Noé, 6 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Le médecin traitant de la famille.L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA RÉGLEMENTATION ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
Noé n’a aucun problème de santé particulier. Petit, il a eu régulièrement en hiver des rhinopharyngites sans gravité et quelques otites qui se sont espacées vers l’âge de 4 ans, lorsqu’il a appris à bien se moucher. Au cours de sa dernière otite, il avait fait une crise d’urticaire suite à l’administration d’amoxicilline.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
La maman de Noé a amené son fils chez le médecin car il a très mal à la gorge depuis la veille au soir, surtout lorsqu’il avale. Sa maman a pris sa température ce matin qui était de 38,8 °C.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le médecin a pratiqué un TROD sur un prélèvement de gorge qui s’est révélé positif, permettant ainsi d’établir le diagnostic d’angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Le médecin a expliqué à la maman qu’une antibiothérapie était dans ce condiv recommandée. Il a également prévu une éviction scolaire de l’enfant de 2 jours.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT ?
Aucune délivrance de médicaments pour Noé ces derniers mois hormis une ampoule de vitamine D.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Cefpodoxime : antibiotique de la famille des céphalosporines de 3e génération, notamment indiqué dans les angines à SGA.Prednisolone : glucocorticoïde utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires puissantes.
Paracétamol : antipyrétique, antalgique de palier 1.
EST-ELLE CONFORME AUX RÉFÉRENTIELS ?
Les angines sont le plus souvent d’origine virale toutefois les angines bactériennes à SGA sont plus fréquentes dans la tranche d’âge des 3-15 ans. Ainsi, chez les enfants de plus de 3 ans, la réalisation d’un TROD oropharyngé doit être systématique devant des signes cliniques évocateurs d’une angine. Ce test permet de détecter des antigènes de paroi spécifiques du SGA, bactérie le plus souvent à l’origine des complications des angines : loco-régionales (notamment phlegmon péri-amygdalien) ou plus rarement générales (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë). Dans ce condiv, l’antibiothérapie est indiquée pour prévenir les complications, limiter la contamination de l’entourage et diminuer la durée des symptômes.L’amoxicilline est l’antibiotique recommandé en première intention. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le cefpodoxime peut être utilisé.
Les corticoïdes n’ont pas leur place dans le traitement de l’angine et ne sont pas recommandés. Ils restent cependant souvent prescrits en cure courte, en association à l’antibiothérapie, pour calmer rapidement la douleur.
Le paracétamol est le traitement de premier choix pour traiter la douleur et la fièvre.
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non. Noé a manifesté lors de la dernière prise d’amoxicilline une réaction allergique mineure et il est donc peu probable qu’il présente une allergie croisée aux céphalosporines, ici le cefpodoxime.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Chez l’enfant, le cefpodoxime s’administre à la posologie de 8 mg/kg/jour en 2 prises espacées de 12 heures, soit une dose par prise correspondant au poids de l'enfant mesurée avec le dispositif d’administration fourni. Il ne faut pas dépasser la dose-poids de 25 kg (soit 100 mg) correspondant à la dose par prise recommandée chez l’adulte dans les angines.La posologie de la prednisolone en traitement d’attaque est de 0,5 à 2 mg/kg par jour chez l’enfant, ce qui correspond pour Noé à une posologie comprise entre 10,5 et 42 mg.
La dose de paracétamol recommandée chez l’enfant est de 60 mg/kg/jour soit 10 à 15 mg/kg par prise, toutes les 4 à 6 heures.
Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Non.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
UTILISATION DES MÉDICAMENTS
Cefpodoxime : la suspension buvable doit être reconstituée avant utilisation en ajoutant de l’eau jusqu’au trait de jauge, puis en agitant le flacon et en complétant à nouveau jusqu’au trait si nécessaire. Certaines présentations sont fournies avec un gobelet doseur servant à mesurer la quantité d’eau à ajouter au flacon (1 ou 2 gobelets selon la présentation). Après reconstitution, le flacon se conserve au réfrigérateur. Bien l’agiter avant chaque administration. Une prise au repas assure une meilleure biodisponibilité.Prednisolone : il faut laisser fondre le comprimé dans la bouche puis avaler un peu d’eau. Avant 6 ans notamment, pour éviter les fausses-routes, il peut être délité au préalable dans un peu d’eau.
Paracétamol : les sachets sont à diluer dans une boisson (eau, jus de fruit...) avant administration.
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Le paracétamol et l’antibiotique peuvent être débutés tout de suite, si l'horaire le permet pour ce dernier : les prises du cefpodoxime doivent en effet être espacées de 12 heures.La prednisolone sera commencée le lendemain matin pour reproduire le rythme circadien physiologique de sécrétion du cortisol et limiter ainsi les effets indésirables.
QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Le cefpodoxime doit être administré dès que possible, sauf si la prise suivante est jugée trop proche.On peut recommander de prendre le corticoïde jusqu’au déjeuner si la prise a été oubliée au petit déjeuner.
LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Oui. L’apyrexie doit être observée après 48 heures d’antibiothérapie. La douleur à la déglutition peut persister. L’absence d’amélioration après 72 heures impose de consulter le médecin.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Le cefpodoxime entraîne surtout des troubles digestifs (diarrhées, vomissements et douleurs abdominales), plus rarement des manifestations allergiques plus ou moins graves (éruptions cutanées, urticaire, prurit, choc anaphylactique).La corticothérapie induit souvent une excitation et parfois des troubles du sommeil. Les autres effets indésirables (troubles endocriniens et métaboliques, cutanés...) surviennent lors de traitements plus prolongés. Une prise aux repas limite le risque d’effets indésirables digestifs (gastralgies...).
Le paracétamol est bien toléré aux doses usuelles.
QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Des probiotiques (Ultralevure, Lactibiane ATB…) peuvent aider à limiter les troubles digestifs sous antibiothérapie.Les prises du corticoïde se font le matin de préférence pour éviter des troubles du sommeil.
QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Des douleurs et/ou une fièvre persistant plus de 3 jours ou encore la survenue de manifestations allergiques, telles qu’une éruption cutanée ou une gêne respiratoire imposent d'arrêter le traitement et d'alerter le médecin sans tarder.Une diarrhée importante (plus de 3 selles molles ou liquides par jour) au cours ou dans les 2 mois suivant l’arrêt de l’antibiotique nécessite aussi un avis médical (suspicion d’une colite liée à l’antibiotique, Clostridium difficile étant le germe le plus fréquemment rencontré). La conduite à tenir dépend alors de l’importance de la diarrhée et des critères de gravité : si la diarrhée est importante et/ou avec fièvre ou de sang dans les selles, l’antibiotique est arrêté et une recherche de Clostridium difficile sur un prélèvement de selle est notamment effectuée. Si la diarrhée est modérée non hémorragique et sans fièvre, il faut si possible arrêter l’antibiotique. Si les signes ne cèdent pas après 2 à 3 jours, une recherche de Clostridium difficile est entreprise.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Les aliments liquides ou mous, moins irritants pour la muqueuse pharyngée, sont à privilégier. Recommander à la maman de Noé de les servir tièdes ou froids pour ne pas aggraver la douleur. Mme T. peut aussi proposer régulièrement à son fils des boissons froides, voire glacées (effet anesthésiant), pour aider à lubrifier la muqueuse et calmer la douleur.Noé ne sera plus contagieux après 24 à 48 heures d’antibiotiques. En attendant, éviter les contacts rapprochés (baisers...), surtout avec des personnes fragiles (personnes âgées, immunodéprimées, nourrissons…). Recommander de ne pas partager ses couverts. Rappeler que Noé doit se moucher dans des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée après usage. Rappeler également qu’il est important de se laver fréquemment les mains au cours de la journée et notamment avant les repas.
qu’en pensez-vous ?
La maman de Noé a de l'ibuprofène en suspension buvable à la maison qu’elle trouve plus efficace que le paracétamol sur la douleur et la fièvre. Peut-elle en donner à Noé ?
1) Oui si besoin
2) Non, le paracétamol est suffisant
Réponse : L’association d’un AINS à une corticothérapie n’a aucun effet synergique démontré sur l’inflammation ou la douleur. De plus cette association augmente le risque d’ulcération et d’hémorragie gastrointestinale et doit donc être évitée. Il fallait donc choisir la deuxième proposition..
qu’en pensez-vous ?
Deux jours plus tard, la maman de Noé revient à la pharmacie car elle a à son tour très mal à la gorge. Enceinte de 2 mois, elle a pris du paracétamol et voudrait une boîte de pastilles Strefen. Vous proposez à Mme T. de réaliser un TROD qui se révèle négatif. Quelle est votre réaction ?
1) Vous lui délivrez les pastilles Strefen
2) Vous lui proposez des pastilles au miel
Réponse : Mme T. étant enceinte, toute prise d’AINS doit lui être déconseillée, même en traitement local à faible dose comme les pastilles de flurbiprofène (Strefen). A partir du 6e mois de grossesse, il s’agit d’une contre-indication absolue. La deuxième proposition est donc la bonne. En dehors de la grossesse, le flurbiprofène peut être une option pour soulager un mal de gorge intense, à condition d’avoir exclu une angine bactérienne, à SGA (par exemple par un TROD négatif) ou une origine dentaire.
PATHOLOGIE
L’ANGINE EN 4 QUESTIONS
1 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?
La grande majorité des angines est d’origine virale, quel que soit l’âge. L’adénovirus, les virus influenzae et para-influenzae, le virus respiratoire syncitial, l’entérovirus de type coxsackie sont les plus fréquemment rencontrés.Dans le cas d’une angine bactérienne, le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA ou Streptococcus pyogenes) est le plus souvent en cause (20 % des cas, tout âge confondu), touchant plus volontiers les enfants entre 5 et 15 ans, rarement les enfants de moins de 3 ans et les adultes.
2 QUELLES SONT LES FORMES CLINIQUES ?
La douleur pharyngée, augmentée à la déglutition, est souvent associée à d’autres signes infectieux : fièvre, otalgie réflexe, signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire) et souvent adénopathies cervicales. L’examen de l’oropharynx et des amygdales permet de distinguer différentes formes cliniques. Les angines érythémateuses et érythémato-pultacées sont les plus fréquentes.Angine érythémateuse (ou angine rouge) : elle est le plus souvent virale, même si le SGA peut être en cause. Pharynx et amygdales sont rouges et augmentés de volume. La scarlatine est une forme d’angine rouge due à un SGA qui s’accompagne d’une éruption cutanée rouge débutant au niveau de l’aine et aux aisselles puis s’étendant au tronc et aux membres et qui est suivie d’une desquamation. Les angines rouges peuvent aussi inaugurer ou accompagner une autre affection virale : oreillons, grippe, rougeole, varicelle…
Angine érythémato-pultacée (ou angine à points blancs) : plus volontiers associée au SGA. En plus des caractéristiques précédentes, les amygdales sont recouvertes d’un dépôt purulent, gris blanchâtre.
Angine pseudomembraneuse (ou à fausses membranes) : les amygdales sont recouvertes de plaques grises blanchâtres. Deux agents infectieux peuvent être incriminés : le virus d’Epstein-Barr responsable de la mononucléose infectieuse (membranes non adhérentes, asthénie marquée, purpura pétéchial du voile, splénomégalie, éruption cutanée évocatrice lors de la prise de pénicilline A) et la bactérie Corynebacterium diphtheriae responsable de la diphtérie (membranes adhérentes, nauséabondes et confluentes. La maladie, à déclaration obligatoire, est rare en France grâce à la vaccination).
Angine vésiculeuse : l’oropharynx présente des vésicules. Cette forme d'angine est toujours d’origine virale : virus Herpès simplex responsable de l’angine herpétique, virus coxsackie responsable de l’herpangine ou du syndrome pied main bouche (touchant plus fréquemment les jeunes enfants).
Angine ulcéro-nécrotique : les amygdales présentent des ulcérations avec des zones nécrosées. Deux causes possibles : l’angine de Vincent, d’origine bactérienne favorisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire ou la syphilis liée à Treponema pallidum (condiv de rapports orogénitaux).
3 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Il repose sur la présence de signes cliniques évocateurs et l’examen de l’oropharynx à l’abaisse langue.SCORE CLINIQUE
L’examen clinique ne permet pas avec certitude de distinguer l’origine virale ou bactérienne de l’angine, et notamment streptococcique. Or seules les angines bactériennes justifient une antibiothérapie. Certains signes peuvent avoir une valeur d’orientation. Ainsi une angine à SGA est évoquée devant un début brutal, accompagné d’une fièvre élevée, d’une douleur intense, d’adénopathies douloureuses. Elle survient plutôt en hiver et au début du printemps. Un début progressif, une fièvre peu élevée accompagnés d’une conjonctivite et/ou d’une toux évoquent plutôt une angine virale. Le score de Mac Isaac (voir encadré p. 6), utilisable chez l’adulte, peut aider à la démarche diagnostique.TEST RAPIDE D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (TROD)
Il permet à partir d’un prélèvement oropharyngé de mettre en évidence des antigènes de la paroi du SGA. Il est recommandé chez les enfants à partir de 3 ans et chez les adultes présentant un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2.Interprétation : un test positif signe une infection à SGA qui nécessite une antibiothérapie. A l’officine, orienter vers une consultation médicale. Un test négatif est en faveur d’une angine virale. Toutefois, d’autres bactéries peuvent être impliquées. Au cabinet médical, en présence d’une angine ulcéreuse, ulcéro-nécrotique ou pseudomembraneuse, un prélèvement pharyngé avec mise en culture est indiqué. Il en est de même en cas de TROD négatif chez un patient avec facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu. A l’officine, toute symptomatologie bruyante (fièvre élevée...) nécessite un avis médical.
AUTRES
En cas de suspicion d’une mononucléose infectieuse notamment, des sérologies virales et une numération formule sanguine (montrant une hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile) sont prescrites.Diagnostics différentiels : il faut notamment évoquer une hémopathie ou un cancer de l’amygdale face à une angine ulcéreuse.
4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Les angines, y compris celles liées au SGA, évoluent généralement vers la guérison en 3 à 4 jours même en l’absence de traitement médical. Les angines bactériennes peuvent néanmoins entraîner des complications.INFECTIONS LOCORÉGIONALES
Pouvant être favorisées par le diabète, une immunodépression ou la prise d’AINS ou de corticoïdes, elles représentent la principale complication des angines aiguës bactériennes : phlegmonpériamygdalien (abcès situé entre l’amygdale et la paroi pharyngée entrainant fièvre élevée, œdème de la luette, trismus, voix modifiée, hypersalivation), abcès rétro-pharyngé (en arrière du pharynx) ou adénite cervicale suppurée entraînant douleur importante, fièvre et parfois torticolis, cellulite cervicale.COMPLICATIONS POST-STREPTOCOCCIQUES
Exceptionnelles dans les pays industrialisés, elles sont liées au SGA. Il s’agit du rhumatisme articulaire aigu (pouvant toucher les articulations et parfois le cœur et le système nerveux central) et de la glomérulonéphrite aiguë (hypertension artérielle, œdèmes voire insuffisance rénale aiguë avec hématurie). Facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu
Antécédents personnels de RAA, épisodes multiples d’angines à SGA, notion de séjours en région d’endémie du RAA (Afrique ou DOM-TOM), facteurs de précarité.
Trismus
Contraction involontaire des muscles de la mâchoire bloquant totalement ou partiellement l’ouverture de la bouche.
Cellulite cervicale
Correspondant à la diffusion de l’infection aux parties molles du cou, c’est une urgence médico-chirurgicale.
Purpura pétéchial du voile
Taches hémorragiques pourpre au niveau du voile du palais.
en chiffres
10 à 12 millions d’angines aiguës diagnostiquées chaque année dont plus d’un tiers chez l’enfant (source HAS 2012). Extrêmement rare avant 18 mois.
70 % des angines sont d’origine virale.
Angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A : 25 à 40 % des cas d’angine chez l’enfant et 10 à 25 % chez l’adulte. Pic d’incidence : entre 5 et 15 ans. Rare avant 3 ans.
THÉRAPEUTIQUE
COMMENT TRAITER LES ANGINES ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
En cas d’angine bactérienne, la prescription d’une antibiothérapie appropriée est indispensable pour limiter les résistances, devenues à ce jour un problème de santé publique.Dans le cadre d’une angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (test rapide d'orientation diagnostique, TROD de l'angine, positif), les objectifs de l’antibiothérapie sont multiples : diminution de la durée des symptômes et de la dissémination de la bactérie à l’entourage (les patients ne sont plus contagieux 24 à 48 heures après le début de l’antibiothérapie alors que la durée de la contagiosité est de 2 à 3 semaines sinon) ; prévention des complications post-streptococciques (rhumatisme articulaire aiguë, glomérulo-néphrite aiguë) et locorégionales (phlegmon, abcès…).
INDICATIONS ET CHOIX DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE
ANGINES À SGA
Chez l’enfant. L’antibiothérapie est indiquée chez l’enfant de 3 ans et plus présentant une angine aiguë etun TROD positif. L’amoxicilline est l’antibiotique de première intention recommandé durant 6 jours. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement repose sur le cefpodoxime pendant 5 jours. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines, les macrolides sont préconisés : azithromycine, clarithromycine et josamycine. Avant 3 ans, les angines étant le plus souvent d’origine virale, une antibiothérapie n’est pas indiquée.Chez l’adulte. L’antibiothérapie est indiquée en cas d’angine aiguë avec un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2 et un TROD positif ou en présence de facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu, même si le TROD est négatif. Comme chez l’enfant, l’amoxicilline est recommandée pendant 6 jours en 1re intention. Le céfotiam, le cefpodoxime et le céfuroxime sont indiqués en cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines. L’azithromycine, la claritromycine et la josamycine sont recommandés en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
AUTRES ANGINES BACTÉRIENNES
Les angines bactériennes non streptococciques justifient une prise en charge particulière avec une antibiothérapie adaptée au germe suspecté ou retrouvé sur le prélèvement.La prise en charge d’une scarlatine sans complication est la même que celle d’une angine streptococcique.
En cas de diphtérie, l’isolement (1 mois), la sérothérapie antidiphtérique et une antibiothérapie (amoxicilline ou macrolides en cas d’allergie aux bêtalactamines) doivent être mises en place rapidement afin d’éviter les formes malignes.
Le traitement de l’angine de Vincent repose sur la prescription d’une pénicilline associée à une prise en charge étiologique (soins buccodentaires).
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Un traitement antalgique/antipyrétique améliore le confort du patient. Le paracétamol est la molécule de référence chez l’enfant et l’adulte. Les AINS et les corticoïdes ne sont pas recommandés (voir « Point de vue », page 12).Des traitements symptomatiques locaux sont parfois proposés même si leur efficacité n’est pas démontrée, principalement des pastilles à sucer et des collutoires.
EVOLUTION
En cas de persistance des symptômes (fièvre, dysphagie) après 3 jours de traitement, une réévaluation de la prise en charge est nécessaire avec notamment recherche d’une mononucléose infectieuse ou d’une autre étiologie bactérienne.INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIE
Les deux principales indications sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique (se manifestant par des troubles respiratoires du sommeil dont des apnées du sommeil) et les angines récidivantes (au moins 7 épisodes dans l’année en cours ou 5 épisodes par an sur 2 ans, ou 3 par an sur 3 ans).TRAITEMENTS
ANTIBIOTHÉRAPIE
CHEZ L’ENFANT
AMOXICILLINE : elle constitue le traitement de référence sur 6 jours. Deux prises par jour sont désormais préconisées pour faciliter l’observance.Effets indésirables : il s’agit surtout de troubles digestifs (diarrhées, nausées) et d’éruptions cutanées. Très rarement, candidoses cutanéo-muqueuses, réactions allergiques ou cutanées sévères (œdème de Quincke, choc anaphylactique, syndrome de Steven-Johnson ou syndrome de Lyell). En cas d’angine liée à une mononucléose infectieuse, l’amoxicilline augmente le risque de réaction cutanée, pouvant être interprétée à tort comme une réaction allergique.
Interactions : l’association au méthotrexate est déconseillée (risque d’augmentation des effets et de la toxicité hématologique de ce dernier par inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par les pénicillines). L’association à l’allopurinol augmente le risque d’éruption cutanée.
CÉPHALOSPORINES : les céphalosporines ont un impact plus important sur la flore digestive et concourent davantage que l’amoxicilline à l’émergence de germes résistants (notamment le pneumocoque). Le cefpodoxime est indiqué sur une durée de 5 jours en cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines. Du fait d’une mauvaise acceptation, les suspensions buvables de céfuroxime (Zinnat) ne sont plus recommandées. Des comprimés à 125 mg (moins gros que le dosage à 250 mg) sont néanmoins utilisables chez l’enfant à partir de 6 ans.
Effets indésirables : les troubles gastro-intestinaux (diarrhées, nausées, douleurs abdominales…) sont plus fréquents que sous amoxicilline. De rares cas de colites pseudomembraneuses ont été rapportés. Les manifestations allergiques (urticaire, œdème de Quincke) et cutanées (Syndrome de Steven-Johnson et syndrome de Lyell) restent rares.
MACROLIDES : l’azithromycine, la clarithromycine ou la josamycine sont recommandées en cas de contre-indications aux bêtalactamines. La clarithromycine et la josamycine sont indiquées sur une durée de 5 jours ; l’azithromycine sur 3 jours du fait d’une demi-vie prolongée (une soixantaine d’heures).
Effets indésirables : les plus fréquents sont digestifs (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées). Très rarement, ototoxicité réversible (surtout à fortes doses ou en cas d’insuffisance hépatique) et altération de la fonction hépatique. Des allongements de l’intervalle QT sont également décrits.
Interactions : les macrolides (sauf la spiramycine) sont des inhibiteurs de cytochromes, notamment du CYP3A4 impliqué dans de multiples interactions. De ce fait, leur association aux dérivés de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide) est déconseillée (risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de ces derniers). Elle est contre-indiquée avec les dérivés ergotés vasoconstricteurs (voir tableau) et la colchicine. Par ailleurs, l’association à des molécules donnant des torsades de pointe (mizolastine, ivabradine...) est selon le cas contre-indiquée ou déconseillée ou doit se faire avec précaution (pour l’azithromycine). La clarithromycine est déconseillée avec les immunosuppresseurs (ciclosporine...), la tamsulosine, etc. Son association aux anticoagulants d’action directe est déconseillée ou doit se faire avec précaution.
CHEZ L’ADULTE
L’ensemble des antibiotiques indiqués dans l’angine sont utilisables au cours de la grossesse.BÊTALACTAMINES : l’amoxicilline est utilisée selon les mêmes modalités que chez l’enfant. Concernant les céphalosporines, en plus du cefpodoxime sur 5 jours, le céfotiam pendant 5 jours et le céfuroxime pendant 4 jours sont indiqués chez l’adulte.
MACROLIDES : les antibiotiques utilisés sont les mêmes que chez l’enfant : azithromycine sur 3 jours, clarithromycine et josamycine sur 5 jours. La télithromycine (Ketek) a une AMM à partir de 12 ans dans les angines à SGA lorsque les autres antibiotiques ne sont pas appropriés du fait d’un risque élevé de résistance bactérienne. En pratique, ce traitement n’est pas remboursé dans cette indication ni recommandé du fait de sa toxicité (vertiges, pertes de connaissance, troubles visuels...).
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
ANTALGIQUES/ANTIPYRÉTIQUES
Paracétamol : c’est la molécule privilégiée au cours des angines chez l’enfant et chez l’adulte. La posologie est de 500 à 1 000 mg par prise chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg (15 ans environ) à renouveler au bout de 4 heures minimum et sans dépasser 4 g par jour (ou 3 g par jour en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’insuffisance hépatique ou d’alcoolisme chronique). Pour les enfants et les adultes de moins de 50 kg, la posologie est de 60 mg/kg/jour à répartir toutes les 4 ou 6 heures (maximum 15 mg/kg/prise), sans dépasser 3 g par jour. Les effets indésirables du paracétamol sont rares (surtout hypersensibilité). Le principal risque est lié au surdosage, avec comme conséquences, des atteintes hépatiques graves et parfois des atteintes rénales aiguës.AINS et corticoïdes : leur intérêt dans le traitement des angines n’est pas démontré.
TRAITEMENTS LOCAUX
Il s’agit le plus souvent de formes pastilles ou collutoires à base d’antiseptiques ou d’anesthésiques locaux dont la balance bénéfice-risque est défavorable par rapport à des boissons ou confiseries à sucer, qui lubrifient les muqueuses et procurent une action antalgique transitoire.En pratique : la forme pastille n’est pas indiquée avant l’âge de 6 ans car elle expose à un risque de fausse-route chez les enfants. La forme collutoire est contre-indiquée avant 30 mois (risque de laryngospasme).
Les antiseptiques locaux (chlorhexidine, biclotymol, cétylpyridinium...) exposent à des irritations locales et pourraient déstabiliser la flore microbienne locale lors de traitements prolongés.
Les anesthésiques locaux (lidocaïne, tétracaïne...) calment la douleur mais leur efficacité est brève incitant à renouveler fréquemment les prises. En raison du risque de fausse-route, il est recommandé de ne pas les prendre avant un repas. Ils sont déconseillés chez des personnes ayant des troubles de la déglutition et s’utilisent avec prudence entre 6 et 12 ans.
L’ambroxol a des propriétés anti-inflammatoire et anesthésique locale. Il peut exposer (fréquence indéterminée ou rare) à des réactions d’hypersensibilité (dont choc anaphylactique) et à des réactions cutanées parfois graves.
Le flurbiprofène en pastilles (Strefen, à partir de 12 ans) est un AINS. Même si le dosage est faible, il expose aux mêmes effets indésirables que les AINS par voie générale et toutes les contre-indications relatives à ces derniers sont de mise, notamment antécédents d’ulcère gastroduodénal et grossesse (contre-indication formelle à partir du début du 6e mois). Des récidives d’ulcère gastrique ont été signalées après la prise de pastilles de flurbiprofène. Comme avec les autres AINS, il existe un risque potentiel d’extension locale de l’infection bactérienne.
Les corticoïdes locaux, tels que le tixocortol en pulvérisation buccale (Thiovalone...) expose à des réactions allergiques parfois graves pour une efficacité non établie.
L’alpha-amylase (Maxilase, Mégamylase...), enzyme à visée anti-inflammatoire, a une efficacité modeste mais dispose d’un bon profil de tolérance.
AMYGDALECTOMIE
La douleur, fréquente après l’intervention, est prise en charge par des antalgiques de palier 2 ou 3 si besoin. Chez l’enfant, l’ibuprofène (20 à 30 mg/kg/jour en 3 à 4 prises) est notamment indiqué en association au paracétamol dans la prise en charge de la douleur en post- amygdalectomie ; le tramadol ou la morphine sont indiqués en cas de douleur intense. La codéine est contre-indiquée avant 12 ans et après amygdalectomie ou adénoïdectomie en raison d’un risque de dépression respiratoire.Le risque hémorragique post-opératoire est important au cours des deux premières semaines et nécessite une surveillance clinique.
Syndrome de Steven-Johnson et Syndrome de Lyell
Encore appelées nécrolyses épidermiques toxiques, ces dermatoses aiguës et graves sont potentiellement mortelles. Elles se caractérisent par la destruction brutale de la couche superficielle de la peau et des muqueuses. On parle de syndrome de Lyell pour les formes les plus étendues.
CE QUI A CHANGÉ
Apparus
Depuis août 2016, un arrêté autorise la réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) oropharyngés de l'angine à streptocoque du groupe A dans un espace de confidentialité de l'officine.
Disparus
- Taketiam (céfotiam) en 2016. Texodil reste disponible.
- Depuis 2012, la pristinamycine (Pyostacine) n’a plus d’indication dans les angines (efficacité insuffisante sur le SGA) et la télithromycine n’est plus recommandée en raison de ses effets indésirables.
vigilance !
Les principales contre-indications des traitements sont les suivantes :
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• Amoxicilline : allergie à la pénicilline.
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• Céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime : allergie aux céphalosporines. Céfotiam : insuffisance rénale sévère.
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• Azithromycine, clarithromycine, josamycine : allergie aux macrolides. Clarithromycine : allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie, antécédent de torsades de pointes.
Pointdevue
Dr Martine François, service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Robert-Debré, Paris
« Les AINS pourraient majorer le risque d’extension locorégionale d’une angine bactérienne »
Les corticoïdes et les AINS sont-ils vraiment à proscrire dans les angines ?
Oui, même si ce n’est pas clairement démontré, les AINS ou les corticoïdes pourraient majorer le risque d’extension locorégionale d’une angine bactérienne, c'est pourquoi on les évite, surtout sans couverture antibiotique. Toutefois les corticoïdes restent indiqués en cas de mononucléose infectieuse (confirmée par la sérologie) dans les formes avec hypertrophie majeure des amygdales et donc gêne respiratoire. En automédication, les AINS doivent dans tous les cas être exclus en cas de TROD oropharyngé positif ou si on soupçonne une angine de Vincent (mauvaise hygiène buccodentaire).
Les amygdalectomies sont-elles devenues moins fréquentes ?
Oui. Les indications sont très strictes et concernent les très jeunes enfants qui ont de grosses amygdales, à l’origine de troubles du sommeil, ou les angines à répétition, essentiellement chez le grand enfant ou l’adulte. L’amygdalectomie intracapsulaire, qui laisse une partie de l’amygdale, permet des suites opératoires moins douloureuses et semble diminuer le risque hémorragique. Elle est proposée en cas de très grosses amygdales.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
AGATHE, 37 ANS, COMMERÇANTE
L’ANGINE VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Les symptômes sont d’intensité très variables : d’une simple gêne pharyngée à une douleur vraiment importante, gênant la déglutition et rendant l’alimentation difficile. Au cours d’une mononucléose infectieuse, la fatigue est invalidante et persiste parfois durant 2 à 3 mois.La douleur après amygdalectomie est surtout très intense les premiers jours et peut persister 1 à 2 semaines, justifiant la prescription fréquente d’un arrêt de travail chez un adulte.
IMPACT SOCIAL
En cas d’angine à SGA (dont la scarlatine), une éviction de la collectivité est nécessaire les 2 premiers jours de l’antibiothérapie. Les autres formes d’angines peuvent également nécessiter au cas par cas un arrêt de travail ou une éviction scolaire, selon la gêne occasionnée.Des angines à répétition, lorsqu’elles sont très gênantes, peuvent être source d’anxiété chez l’adulte et d’un absentéisme à l’origine de répercussions professionnelles ou scolaires.
À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA MALADIE
Virale ou bactérienne ? La plupart des angines sont virales et ne nécessitent qu’un traitement symptomatique. Une angine virale est suspectée chez un adulte lorsque les signes cliniques sont modérés (fièvre peu élevé, dysphagie peu intense) ou en cas de toux associée aux maux de gorge par exemple. Son traitement est uniquement symptomatique.Indication du test rapide d’orientation diagnostique (TROD) de l'angine. Il est indiqué chez les enfants de plus de 3 ans et dans certaines situations chez l’adulte : fièvre > 38 °C, absence de toux ou encore maux de gorge intense. Dans ces situations, qui peuvent faire suspecter une angine bactérienne à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), un TROD positif nécessite un avis médical. En l’absence de réalisation du test à l’officine, un avis médical est recommandé. Il en est de même devant certains signes d’alerte (torticolis, haleine fétide…). En pratique : le prélèvement est réalisé à l’aide d’un écouvillon au niveau du pharynx, des amygdales et de toutes les zones inflammatoires. Après trempage durant 1 minute dans un tube contenant les réactifs*, l’écouvillon doit être retiré et la bandelette de lecture plongée dans le réactif. Le test est alors lisible au bout de 5 minutes.
Contagion : rappeler les mesures d’hygiène pour prévenir la contamination de l’entourage. Au cours d’une angine virale, le patient est contagieux avant l’apparition des signes cliniques et tant que les symptômes perdurent. En cas d’angine à SGA non traitée, il est contagieux durant 2 à 3 semaines. Dans ce condiv, l’antibiothérapie est recommandée pour limiter la contagion et les risques de complications (phlegmon amygdalien, rhumatisme articulaire aigu…).
Alimentation : les aliments liquides ou mous sont privilégiés. Les préférer tièdes ou froids pour limiter la douleur. Une hydratation régulière ou le fait de sucer des pastilles ou bonbons lubrifie les muqueuses et stimule la production de salive, soulageant ainsi ponctuellement la douleur.
A PROPOS DES TRAITEMENTS
ANTIBIOTHÉRAPIE
Le patient n’est plus contagieux 24 à 48 heures après l’initiation du traitement. Bien respecter la durée de l’antibiothérapie pour éviter les rechutes et limiter le risque de résistance bactérienne. En l’absence d’amélioration des symptômes après 48 à 72 heures, une réévaluation du traitement prescrit est nécessaire. Si de la clarithromycine est prescrite, vérifier systématiquement les traitements pris par ailleurs (nombreuses interactions !).La prise de levures et/ou de « probiotiques » peut être proposée pour aider à limiter l’inconfort intestinal (diarrhées...) et aider à restaurer la flore bactérienne. Une diarrhée importante (plus de 3 selles par jour) durant le traitement ou les semaines qui suivent imposent un avis médical.
Pour les femmes sujettes aux mycoses vaginales, un ovule antifongique et/ou des probiotiques par voie orale (Lactibiane Cnd 5M, Fémibion Flore intime, Bioprotus…) ou vaginale (Mycoress, Hydralin Flora, Gynophylus, …) peuvent être proposés en prévention.
ANTALGIQUE/ANTIPYRÉTIQUE
Le paracétamol est l’antalgique de première intention. Les AINS sont à proscrire si l’on craint une angine bactérienne (douleur importante, fièvre élevée, suspicion d’un foyer dentaire).TRAITEMENT LOCAL
Les références « sans sucre » renfermant des édulcorants (polyols, saccharine, sucralose…) n’apportent pas de calories ou très peu (pour les polyols). D’où leur intérêt en cas de diabète ou de régime hypocalorique, ainsi que pour limiter le risque cariogène (non assimilés par les bactéries de la plaque dentaire). Une consommation excessive peut en revanche provoquer des ballonnements ou des diarrhées.Attention aux anesthésiques locaux qui peuvent occasionner des fausses-routes en cas de troubles de la déglutition ; ils sont contre-indiqués avant 6 ou 12 ans et à utiliser avec prudence entre 6 et 12 ans.
Flurbiprofène en pastilles : ne pas banaliser cet AINS local. Pas plus de 3 jours de traitement et uniquement en cas d’angine virale. Pas d’utilisation chez la femme enceinte.
PRÉVENTION
Bien se couvrir en hiver et éviter les écarts trop importants de température. Attention à la climatisation en été.Pour éviter la transmission des virus et des bactéries, les règles d’hygiène classiques doivent être rappelées : tousser ou éternuer dans le pli du coude, se moucher dans des mouchoirs en papier à usage unique, se laver fréquemment les mains à l’eau et au savon, voire le cas échéant à l’aide de solutions hydralcooliques.
* Pour plus d’informations, voir la fiche Formation consacrée au TROD de l'angine dans le cahier 1 du Moniteur des Pharmacies, N° 3142 du 17 septembre 2016.
question de patient Le médecin envisage pour Théo une ablation des amygdales. Ça m’inquiète, c’est très douloureux non ?
«Oui, mais il lui sera prescrit des antalgiques pour aider à réduire la douleur. Il faudra bien les prendre, de manière régulière pour calmer efficacement la douleur. Les 7 à 10 premiers jours, il faut prévoir des aliments liquides ou mous, présentés tièdes ou froids ou même glacés pour une action calmante sur la douleur, et éviter ceux qui sont irritants (biscottes, chips, pain dur...). Des modifications transitoires de la voix sont possibles. Quand elles persistent, elles peuvent nécessiter des séances d’orthophonie. La survenue de complications est rare mais il faut être attentif au risque hémorragique. Il est recommandé pendant 2 semaines de ne pas s’éloigner du domicile. Tout saignement du nez ou de la bouche nécessite d’alerter immédiatement le chirurgien. »
EN SAVOIR PLUS
Haute Autorité de santé
has-sante.fr
Deux fiches mémo, synthétiques, sur la prise en charge des rhinopharyngites et des angines aiguës.
Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
orlfrance.org
Toutes les recommandations en pathologie ORL dont « AINS et infections ORL pédiatriques » (2017) ou « Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte » (2014).
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
MÉMO DÉLIVRANCE
non. L’association clarithromycine/ébastine est déconseillée. La clarithromycine est en effet un inhibiteur enzymatique puissant qui majore les effets indésirables de l’ébastine, notamment le risque de troubles du rythme ventriculaire. Il convient de contacter le prescripteur pour proposer un autre macrolide comme l’azithromycine. A noter : l’ébastine ayant une demi-vie plasmatique entre 15 et 19 heures, il faut au moins 75 heures (15 x 5 demi-vies), soit 3 jours pour qu’elle soit éliminée de l’organisme.
Il permet de diagnostiquer une angine à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA), principale bactérie impliquée dans les angines.
S’il s’agit d’un enfant
Avant 3 ans, les angines étant le plus souvent d’origine virale, le TROD n’est pas indiqué. Entre 3 et 15 ans : TROD oropharyngé systématique (plus grande fréquence des angines à SGA).
S’il s’agit d’un adulte
Début progressif, fièvre peu élevée avec conjonctivite et/ou toux évoquent plutôt une angine virale. Fièvre > 38 °, absence de toux, adénopathies cervicales douloureuses sont en faveur d’une angine à SGA et font recommander un TROD oropharyngé.
UNE ANTIBIOTHÉRAPIE EST-ELLE JUSTIFIÉE ?
L’antibiothérapie n’est indiquée que dans les angines bactériennes : SGA ou autres angines plus rares (d’origine dentaire notamment). Le traitement des angines virales est symptomatique (y compris mononucléose infectieuse, syndrome pied main bouche).SI UN ANTIBIOTIQUE EST PRESCRIT
Est-il adapté ?Dans les angines à SGA, l’amoxicilline sur 6 jours est indiquée en première intention. En cas de contre-indication aux pénicillines, peuvent être utilisés les céphalosporines (cefpodoxime ou céfotiam sur 5 jours, céfuroxime sur 4 jours) ou les macrolides (azithromycine pendant 3 jours, clarithromycine ou josamycine sur 5 jours).
Le patient connait-il les effets indésirables du traitement ?
Il s’agit essentiellement de troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées...). La prise de « probiotiques » peut aider à les limiter. Une diarrhée importante (plus de 3 selles molles ou liquides par jour) nécessite un avis médical de même que la survenue de manifestations allergiques (éruption cutanée, gêne respiratoire).
Prend-il d’autres médicaments ?
Attention aux interactions avec les macrolides, inhibiteurs enzymatiques, contre-indiqués avec les dérivés ergotés et la colchicine. Ils sont aussi contre-indiqués (notamment la clarithromycine), déconseillés ou nécessitent des précautions d’emploi avec des molécules donnant des torsades de pointe (mizolastine, ivabradine...), et certaines statines...
CONSEILS
Traitement antalgique : paracétamol en première intention +/- traitements locaux. Les AINS (comme les corticoïdes) ne sont pas recommandés, surtout sans couverture antibiotique, ou si on suspecte une angine bactérienne (fièvre élevée, foyer dentaire) en raison d’un risque possible d’extension loco-régionale de l’infection (phlegmon...). Même précaution pour le flurbiprofène (AINS local).Evolution : en cas d’angine à SGA, l’évolution est le plus souvent favorable même sans antibiothérapie mais le malade est contagieux 2 à 3 semaines.
Alimentation : privilégier les aliments liquides, mous et froids, hydratation régulière, bonbons à sucer pour lubrifier la muqueuse pharyngée.
non. Il est préférable de contacter le médecin. En effet, la suspension buvable Zinnat n’est pas recommandée du fait d’une mauvaise acceptabilité (goût) et d’un risque de mauvaise observance. La posologie prescrite est par ailleurs correcte : il ne faut pas dépasser la dose-poids de 17 kg par prise dans les angines. Le pharmacien peut proposer au prescripteur la prise de comprimés, indiqués à partir de 6 ans (1 comprimé Zinnat 250 mg ou 2 comprimés à 125 mg, moins gros et plus faciles à avaler, matin et soir), ou de prescrire une autre céphalosporine en suspension buvable, le cefpodoxime (Orelox).
* Selon les recommandations de la fiche mémo de la HAS « Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de l’adulte/enfant », novembre 2016. S : substituable. Sources : medicaments.gouv.fr, fiche mémo HAS 2016.
Réalisé chez l’adulte par le médecin (aucune valeur chez l’enfant), il aide à la décision d’effectuer ou pas un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) de l'angine. Interprétation. Score < 2 (probabilité d’infection à SGA = 5 % maximum) : pas de TROD. Score ≥ 2 : faire un TROD oropharyngé.
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