Accompagner le patient diabétique

Par Anne Drouadaine , pharmacienne

Régis, 52 ans, diabétique de type 2, sous autosurveillance glycémique depuis peu : – Je vous ai rapporté l’autopiqueur pour le prélèvement du sang. J’aimerais changer de modèle car la piqûre est trop douloureuse.– Avez-vous réglé la profondeur de pénétration de l’autopiqueur ? Il faut aussi bien appliquer l’autopiqueur contre votre doigt au moment du prélèvement, la pression de l’autopiqueur sur le site de ponction permet d’atténuer la douleur.

L’AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE

POUR QUI ?

L’autosurveillance glycémique (ASG) est indiquée systématiquement dans le diabète de type 1, le diabète gestationnel et en fonction des situations cliniques dans le diabète de type 2.
Diabète de type 1 : l’ASG permet d’adapter les doses d’insuline et d’atteindre l’objectif glycémique fixé avec le médecin.
Diabète de type 2 : l’ASG est prise en charge pour les patients insulinotraités ou si l’insuline est envisagée à court ou moyen terme, pour les patients traités par insulinosécréteurs (sulfamides, répaglinide) lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées. Lorsque l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, notamment en raison d’une maladie ou d’un traitement intercurrent, l’ASG peut être utilisée comme outil d’éducation du patient.

COMMENT ?

La mesure de la glycémie capillaire s’effectue en deux étapes : le recueil de la goutte de sang à l’aide d’un autopiqueur et de lancettes compatibles, puis la mesure glycémique à l’aide du lecteur et des bandelettes. Des capteurs interstitiels récemment mis sur le marché ont facilité la mesure en limitant les prélèvements.

MATÉRIEL

AUTOPIQUEURS

Dispositif médical de prélèvement sanguin capillaire, l'autopiqueur peut être jetable (à usage unique) ou réutilisable avec des lancettes à usage unique. Certains modèles permettent de régler directement la profondeur de pénétration à l'aide d'une molette graduée.
De nombreux modèles sont adaptés au prélèvement sur site alternatif. Ils disposent dans ce cas d’une embase transparente (fournie en sus).
Certains autopiqueurs sont équipés d’un barillet contenant plusieurs lancettes (Accu-Chek Fastclix…) limitant d’une part les manipulations et d’autre part permettant le changement de lancette par rotation du barillet à chaque prélèvement.
Attention à la compatibilité : à chaque marque d’autopiqueur correspond une lancette de la même marque. Toutefois, certaines lancettes (BD Microfine) sont compatibles avec de nombreux modèles.

LECTEURS DE GLYCÉMIE

C’est un dispositif médical de diagnostic in vitro vendu seul ou en kit d’initiation (avec un autopiqueur, des lancettes et des électrodes ou bandelettes). Selon les règles de la LPPR, il doit afficher les mesures en mg/dl ou mmol/l. Des kits de renouvellement de lecteur existent et portent le même code LPP et le même tarif que les lecteurs seuls.
Les options sur les lecteurs sont variées :
– signal sonore et alarmes programmables pour favoriser l’observance (Freestyle Papillon, Glucocard X-Meter, BGStar…)
– carnet d’autosurveillance automatisé et transfert des résultats à un ordinateur (Freestyle Papillon InsuLinx…)
– connexion à une tablette ou smartphone au moyen d’une application (Mystar Plus, One Touch Verio Flex, Glucofix Tech…)
– écran de taille variable : format pocket (Contour Next One…) pour la discrétion ou large et lumineux avec affichages à gros chiffres (One Touch Verio…)
– possibilité de rajouter du sang en cas de volume initial insuffisant (Contour Next One, Freestyle Papillon Vision…)
– analyse possible des prélèvements sur sites alternatifs (Glucocard X-Meter, Glucofix Premium…)
– mesure associée de la cétonémie à l’aide d’électrodes spécifiques (Freestyle Optium Neo, Glucofix Premium)
– mesures réalisables en conditions extrêmes : au-delà de 40 °C (Glucofix Tech, Contour Next…), jusqu’à 90 % d’humidité relative (Freestyle Papillon InsuLinx), en altitude (jusqu’à 6301 m pour Contour Next), en nocturne (Contour Next, Freestyle Papillon InsuLinx)
– sans bandelettes, avec cassette permettant 50 mesures de glycémie (Accu-Chek mobile, cassette inscrit à la LPPR)…
Un contrôle qualité du système doit être effectué régulièrement (1 fois par semaine, en cas de résultats inhabituels, soupçon de mauvais fonctionnement, nouveau flacon de bandelettes ou flacon tombé par terre). Utiliser la solution de contrôle spécifique du lecteur disponible auprès des grossistes et laboratoires.
Une variation du résultat pouvant aller jusqu’à 15 % peut survenir d’une mesure à l’autre dans les mêmes conditions. Il s’agit d’une fluctuation normale de l’appareil. Une différence avec les résultats d’analyse obtenus au laboratoire peut également survenir : l’analyse en laboratoire est effectuée à partir de sang total et non de sang capillaire.
Des variations importantes de température (grand froid, forte chaleur) peuvent altérer le lecteur de glycémie, les bandelettes et la solution de contrôle, conduisant à des résultats faussés. Ils doivent être conservés dans un lieu frais et sec. Pour les longs déplacements, les bandelettes et solutions de contrôle peuvent être transportées, en plus de leur emballage d’origine, dans des pochettes isothermes.
Un lecteur doit être nettoyé régulièrement avec un chiffon humide, en évitant les produits abrasifs.

CAPTEURS INTERSTITIELS

Les capteurs interstitiels (Freestyle Libre, Dexcom G5 mobile…) mesurent en continu la glycémie interstitielle.
Les résultats enregistrés sont consultables sur l’écran du lecteur ou après téléchargement des données. Ils peuvent être couplés à une pompe à insuline, permettant par exemple de diminuer transitoirement le débit d’insuline pour anticiper une hypoglycémie.

SUIVI DES CORPS CÉTONIQUES

POUR QUI ?

La recherche de corps cétoniques est systématiquement effectuée en cas de glycémie > 2,5 g/l. Leur présence peut être le signe d’une acidocétose avec risque de coma acidocétosique.
La mesure de la cétonémie/cétonurie est indiquée et prise en charge dans le cadre d’un diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans, les femmes enceintes et les patients porteurs d’une pompe à insuline. La mesure de la cétonémie est aussi indiquée chez les patients sous insuline et/ou atteint de rétinopathie diabétique. Une cétonurie est justifiée et prise en charge uniquement chez les patients diabétiques insulinotraités lors d’hyperglycémies inexpliquées et inhabituelles.
Pour les autres patients, la recherche systématique n’est pas recommandée.

COMMENT ?

Le taux de corps cétoniques peut être mesuré dans le sang (cétonémie) ou dans les urines (cétonurie), indifféremment.
La fréquence des mesures varie selon le type de patient : 1 surveillance par jour chez les femmes enceintes et les patients porteurs de pompe à insuline (cétonémie ou cétonurie), 2 surveillances par semaine chez les enfants et les adolescents (cétonémie), 1 utilisation 1 à 3 fois par jour pour la cétonurie. >>>

MATÉRIEL

Cétonémie : seuls quelques lecteurs de glycémie (Glucofix Premium, Freestyle Optium Neo) permettent cette mesure à l’aide de bandelettes ou électrodes spécifiques (respectivement : β-Ketone Sensor ou Freestyle Optium Beta Cetone).
Cétonurie : à l’aide de bandelettes urinaires réactives (Keto Diastix, inscrit sur la LPPR, ou Multistix… mesurant la glucosurie et d’autres paramètres).

INSULINOTHÉRAPIE

COMMENT ?

Injecter l’insuline sur une peau propre avec des mains propres. L’alcool utilisé comme désinfectant est inutile si les règles d’hygiène de base sont respectées.
Changer de zone à chaque injection.
A chaque moment de la journée (matin, midi, soir) correspond une même zone d’injection (abdomen-ventre, bras, cuisses et fesses) qu’il faut conserver pour ne pas modifier la cinétique d’une journée à l’autre. Selon la profondeur et la zone de l’injection, la vitesse de diffusion de l’insuline peut varier. Généralement, les insulines rapides sont injectées dans les zones de libération « rapide » (ventre, bras), et les insulines d’action longue dans les zones « lentes » (haut des fesses, cuisses).
Au niveau de chaque zone d’injection, pratiquer la rotation des sites afin d’éviter tout traumatisme cutané et l’apparition de lipodystrophies.
La rotation s’effectue en quadrant, dans le sens des aiguilles d’une montre en espaçant d’au moins 1 cm les sites d’injections.
A noter :
– l’insuline ne doit pas être injectée à travers un vêtement
– le stylo (ou la seringue) doit être purgé avant l’injection, afin d’éviter la présence de bulles pouvant entraîner un sous-dosage en insuline
– maintenir l’aiguille sous la peau pendant 10 secondes en fin d’injection afin que la dose totale d’insuline soit délivrée
– les massages du site d’injection avant ou après l’injection, ainsi que le hammam, le sauna ou les bains chauds ne sont pas conseillés car ils peuvent accélérer l’absorption de l’insuline.

MATÉRIEL

AIGUILLES

L’aiguille se fixe au stylo contenant l’insuline. La longueur de l’aiguille varie de 4 mm à 12,7 mm. Le choix dépend de la dose d’insuline (plus la dose est petite, plus l’aiguille est courte), et du confort du patient, mais les aiguilles courtes (4,5 et 8 mm) sont privilégiées pour éviter les injections intramusculaires modifiant le profil de libération de l’insuline (diffusion plus rapide et risque d’hypoglycémie). Elles peuvent être utilisées pour tout patient, y compris les personnes obèses.
L’aiguille est insérée perpendiculairement à la peau. La réalisation d’un pli cutané peut être nécessaire chez les enfants, les adolescents et les adultes très minces. Il est indispensable lors de l’utilisation d’aiguilles longues (8 et 12,7 mm).
L’aiguille est à usage unique.

STYLOS

Il existe des stylos préremplis jetables et des stylos rechargeables par cartouche.
Quelques caractéristiques sont variables : méthode de sélection de la dose d’insuline, palier de sélection de dose de ½ en ½ ou 1 en 1 unité, dose maximale injectable en une fois…

SERINGUES (PEU UTILISÉES)

L’insuline peut également être injectée à l’aide d’une seringue, à usage unique.
La seringue est graduée en unités internationales d’insuline. La capacité de la seringue à insuline est de 30 UI (0,3 mL), 50 UI (0,5mL) ou 100 UI (1 mL). En France, la concentration des flacons d’insuline est de 100 UI/ml. Recommander aux patients de vérifier la concordance des graduations du corps de la seringue avec la concentration de l’insuline.

POMPE À INSULINE

Elle permet de délivrer un débit de base fixe ou variable selon les horaires, complété par un bolus avant les prises alimentaires. L’insuline est délivrée en continu par l’intermédiaire d’un cathéter placé sous la peau à l’aide d’une aiguille. Le cathéter est changé tous les 3 jours environ, en même temps que le réservoir d’insuline. La position du cathéter est alternée à chaque changement. 
sites alternatifs
Autres sites de prélèvement que le bout des doigts : base du pouce, base de l’auriculaire, bras, avant-bras, cuisse, mollet, dont les résultats peuvent différer de ceux obtenus au bout du doigt. Le prélèvement au niveau du lobe de l’oreille et la base de la paume de la main donne des résultats similaires à ceux obtenus au bout du doigt.
glycémie interstitielle
Taux de glucose contenu dans le liquide interstitiel (liquide intercellulaire). Une fois absorbé, le glucose passe de l’appareil digestif au sang puis du sang au liquide interstitiel.
corps cétoniques
Equivalents hydrosolubles des acides gras, ils sont produits lors de la dégradation des graisses et peuvent être utilisés comme carburants énergétiques dans les tissus périphériques.

INFOS CLÉS

infos clés

• L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE EST SYSTÉMATIQUE DANS LE DIABÈTE DE TYPE 1 ET LE DIABÈTE GESTATIONNEL, ELLE DÉPEND DES SITUATIONS DANS LE DIABÈTE DE TYPE 2. ELLE COMPLÈTE LA MESURE DE L’HBA1C.

• L’autosurveillance glycémique est systématique dans le diabète de type 1 et le diabète gestationnel, elle dépend des situations dans le diabète de type 2. Elle complète la mesure de l’HbA1c.

• Des variations de la glycémie sont possibles d’une mesure à l’autre ; elles ne doivent cependant pas dépasser 15 %.

• Changer de site d’injection d’insuline à chaque injection, mais conserver la même zone pour un même moment de la journée.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

PAUL, 42 ANS, PIANISTE, SOUS ASG :

– LES PIQÛRES AU BOUT DES DOIGTS ME GÊNENT DANS MON TRAVAIL. PUIS-JE ME PIQUER AILLEURS ?

QUE RÉPONDEZ-VOUS ?

LE PRÉLÈVEMENT SANGUIN PEUT ÊTRE EFFECTUÉ SUR UN SITE ALTERNATIF POUR PRÉSERVER LES DOIGTS. LE PRÉLÈVEMENT NÉCESSITE UN AUTOPIQUEUR ET UN LECTEUR DE GLYCÉMIE ADAPTÉS AUX SITES ALTERNATIFS (GLUCOJECT DUAL PLUS, FREESTYLE LANCING DEVICE II, MICROLET NEXT…). LES VALEURS DE LA GLYCÉMIE PEUVENT DIFFÉRER DES PRÉLÈVEMENTS EFFECTUÉS AU BOUT DES DOIGTS : AU NIVEAU DES SITES ALTERNATIFS, LA VASCULARISATION EST MOINDRE, ENTRAÎNANT UNE VARIATION GLYCÉMIQUE PLUS TARDIVE. LE PRÉLÈVEMENT SUR SITE ALTERNATIF EST DÉCONSEILLÉ LORSQUE LA GLYCÉMIE PEUT VARIER : APRÈS UN EXERCICE PHYSIQUE, MOINS DE 2 HEURES APRÈS UN REPAS, EN CAS D’INJECTION D’INSULINE RAPIDE, D’HYPOGLYCÉMIE SUSPECTÉE OU DE MALADIE INTERCURRENTE…

Roselyne, 68 ans, patiente diabétique de type 2 connue de l’officine, s’avance au comptoir avec un flacon de carbocistéine en main : – J’ai la même toux grasse que mon mari depuis quelques jours. Heureusement, nous avions encore un peu de ce sirop que vous lui aviez conseillé la semaine dernière, il me soulage bien… J’en prendrais un second flacon s’il vous plaît. – Effectivement, la carbocistéine est bien indiquée en cas de toux grasse, mais dans votre cas il faut privilégier une formule sans sucre.

L’automédication, facilitée par la vente de médicaments en libre accès, doit se faire avec précaution chez le patient diabétique, certains médicaments favorisant les hyper ou les hypoglycémies, ou accentuant les effets indésirables des antidiabétiques.

MODIFICATION DE LA GLYCÉMIE

HYPERGLYCÉMIE

FORMULATIONS CONTENANT DU SUCRE

Le sucre contenu dans les spécialités médicamenteuses, compléments alimentaires et
dispositifs médicaux, peut influer sur l’équilibre glycémique du patient, même en cas de traitement ponctuel.
Alternatives :privilégier une formulation « sans sucre » et vérifier l’absence de saccharose, lactose, fructose, galactose, glucose et de sucre inverti (mélange équimolaire de glucose et de fructose obtenu par hydrolyse du saccharose) dans la liste des excipients à effets notoires. Eviter les formules avec édulcorants type polyol.

CORTICOÏDES

Quelle que soit la durée du traitement, toutes les voies d’administration exposent à une hyperglycémie, même la voie cutanée.
Alternatives : chez un patient diabétique, il convient d’éviter cette classe thérapeutique en automédication (Cortapaisyl, Onctose hydrocortisone…). Pour soulager les piqûres d’insectes, proposer des antihistaminiques (Apaisyl…) associés à des anesthésiques (Onctose…) en traitement local.

SUBSTITUTS NICOTINIQUES

La nicotine augmente la résistance à l’insuline, mais moins que le tabagisme. Chez un diabétique souhaitant arrêter de fumer, un ré-ajustement du traitement antidiabétique sera peut-être nécessaire.
Conduite à tenir : l’arrêt du tabac d’un patient diabétique doit être suivi médicalement.

PANSEMENTS INTESTINAUX, CHARBON

Il peut exister un risque d’adsorption des médicaments antidiabétiques oraux et donc une inefficacité de ces derniers exposant à une hyperglycémie.
Conduite à tenir et alternatives :informer la patiente de la nécessité de prendre ces spécialités à distance de la prise des médicaments antidiabétiques oraux (au moins 2 heures) ou conseiller une autre classe thérapeutique selon l’indication (antisécrétoire ou ralentisseur du transit intestinal en cas de diarrhée, inhibiteur de la pompe à protons en cas de reflux gastro-œsophagien).

HYPOGLYCÉMIE

Le risque de diminution de la glycémie est significatif, surtout chez les patients traités par sulfamide hypoglycémiant, répaglinide et insuline.

ALCOOL

L’alcool possède un effet hypoglycémiant, peut masquer les signes d’hypoglycémie et peut inhiber les réactions de compensation, exposant le patient à un coma hypoglycémique.
Alternatives : même si la quantité d’éthanol est moindre dans les médicaments que dans un verre d’alcool, éviter les médicaments contenant de l’alcool (gouttes, teinture-mères, macérats glycérinés, certains sirops…), et proposer des formules sans éthanol (voir liste des excipients à effets notoires).

ACCUMULATION D’EFFETS INDÉSIRABLES

AINS

Les AINS comme l’ibuprofène altèrent la fonction rénale en agissant par inhibition de la biosynthèse des prostaglandines rénales vasodilatatrices. La perfusion rénale peut alors être diminuée, ce qui provoque l’accumulation de médicaments antidiabétiques normalement éliminés par voie rénale (sulfamides hypoglycémiants notamment), avec risque d’hypoglycémie. Le risque est d’autant plus élevé chez le patient diabétique pour lequel existent des complications microvasculaires, dont la néphropathie diabétique. Administrés de façon concomitante à la metformine par exemple, ils majorent le risque de survenue d’acidose lactique.
Alternatives : les AINS, néphrotoxiques, nécessitent un avis médical chez le diabétique, le pharmacien ne pouvant s’assurer de la fonction rénale du patient. Seul le paracétamol reste à conseiller pour les douleurs légères à modérées ou les états fébriles (jusqu’à 4 g par jour).
Note : A forte dose (> 3 g par jour), l’aspirine possède un effet hypoglycémiant. Tout comme les AINS, elle ne doit pas être conseillée sans avis médical.

EFFET ANTABUSE

Associés aux sulfamides hypoglycémiants, tous les produits contenant de l’éthanol, même à faibles doses (y compris certains topiques, des produits dermocosmétiques ou encore les solutions hydralcooliques), peuvent induire un effet dit antabuse. L’effet antabuse se manifeste par des flushs du visage, du cou, des membres supérieurs, une soif, des sueurs, des céphalées, des vertiges…
Conduite à tenir : vérifier l’absence d’alcool dans les médicaments conseillés.§
Acidose lactique
Acidose métabolique décompensée notamment par insuffisance d’épuration des lactates (hyperlactacidémie), avec accumulation d’ions H⁺. Elle se manifeste par une fatigue, des crampes musculaires, des douleurs abdominales et thoraciques, des nausées et des vomissements, une anorexie, une respiration rapide et profonde.

REPÉRER UN EFFET INDÉSIRABLE

Repérer un effet indésirable

FACE À TOUTE DEMANDE SPONTANÉE D’UN PATIENT DIABÉTIQUE, LA PREMIÈRE RÉFLEXION EST D’ÉLIMINER UN EFFET INDÉSIRABLE DES ANTIDIABÉTIQUES :

Face à toute demande spontanée d’un patient diabétique, la première réflexion est d’éliminer un effet indésirable des antidiabétiques :
– Troubles digestifs et diarrhées sous metformine, qui nécessitent une augmentation progressive des doses et des prises au milieu des repas.
– Nausées et vomissements sous incrétinomimétiques injectables qui peuvent nécessiter un arrêt du traitement.
– Perte de poids supérieure à 1,5 kg par semaine sous éxénatide (Bydureon, Byetta) qui peut exposer le patient à des lithiases biliaires, des troubles hydroélectrolytiques et une déshydratation, le tout pouvant nécessiter l’arrêt du traitement.
– Signes cliniques de l’hypoglycémie, tels que céphalées, vertiges, confusion, palpitations, sueurs, tremblements, qui nécessite une prise en charge spécifique et rapide (voir page 16). Observée fréquemment chez un patient, l’hypoglycémie doit conduire à un réajustement du traitement antidiabétique.

INTÉRÊT DU CHROME

Intérêt du chrome

LE CHROME (TRIVALENT) EST UN OLIGO-ÉLÉMENT ESSENTIEL NÉCESSAIRE AU MÉTABOLISME GLUCIDIQUE ET LIPIDIQUE. IL AUGMENTERAIT L’EFFICACITÉ DE L’INSULINE ET CONTRIBUERAIT AINSI À LA RÉGULATION DE LA GLYCÉMIE. DES ÉTUDES ONT MONTRÉ UNE AMÉLIORATION DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE DES DIABÉTIQUES DE TYPE 2 ET UNE DIMINUTION DE L’INSULINORÉSISTANCE, POUR DES DOSES COMPRISES ENTRE 400 ΜG ET 1 000 ΜG/J.

Le chrome (trivalent) est un oligo-élément essentiel nécessaire au métabolisme glucidique et lipidique. Il augmenterait l’efficacité de l’insuline et contribuerait ainsi à la régulation de la glycémie. Des études ont montré une amélioration du contrôle glycémique des diabétiques de type 2 et une diminution de l’insulinorésistance, pour des doses comprises entre 400 µg et 1 000 µg/j.
Selon les autorités de santé, la supplémentation en chrome, sous contrôle médical, est pertinente dans le maintien d’une glycémie normale, seulement si les compléments alimentaires contiennent 6 µg de chrome pour 100 g ou 100 ml ou par emballage.
Sources : eurekasante.vidal.fr/parapharmacie/complements-alimentaires/chrome.html. dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00593117/document. anses.fr/fr/system/files/NUT2007sa0315x.pdf

INFOS CLÉS

infos clés

• LES AINS ET LES CORTICOÏDES NE SONT PAS À CONSEILLER CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES.

• Les AINS et les corticoïdes ne sont pas à conseiller chez les patients diabétiques.

• Privilégier les formulations sans sucre ; vérifier pour cela l’absence de glucose, de saccharose, de lactose, de fructose, de galactose et de sucre inverti dans la liste des excipients à effets notoires.

• Faire attention à la présence d’alcool dans les spécialités : certains sirops, suspensions ou ampoules buvables, teintures-mères, macérats glycérinés…

• A dire au patient : le conseil est individuel, ne pas échanger les médicaments entre les membres d’une même famille.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

DÉLIVRANCE D’UN TRAITEMENT HOMÉOPATHIQUE CHEZ UN PATIENT DIABÉTIQUE :

– MON DIABÈTE EST ENFIN STABILISÉ, N’Y A-T-IL PAS DE RISQUE AVEC TOUT CE SUCRE DANS LES GRANULES ?

– VOTRE HOMÉOPATHE VOUS A PRESCRIT CETTE SOUCHE À RAISON DE 5 GRANULES 4 À 5 FOIS PAR JOUR, CE QUI REPRÉSENTE TRÈS PEU DE SACCHAROSE EN RÉALITÉ, NE VOUS INQUIÉTEZ PAS ET SUIVEZ BIEN LA POSOLOGIE INDIQUÉE.

LE PHARMACIEN A-T- IL BIEN RÉPONDU ?

OUI. LA DOSE PRESCRITE ICI CORRESPOND À MOINS D’1/5 D’UN MORCEAU DE SUCRE, L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE NE SERA DONC PAS PERTURBÉ.

DE MANIÈRE GÉNÉRALE, LA PRISE D’HOMÉOPATHIE CHEZ UN DIABÉTIQUE NE MODIFIE PAR LA GLYCÉMIE : UNE DOSE DE GLOBULES OU LA PRISE DE 5 GRANULES 4 FOIS PAR JOUR ÉQUIVAUT À 0,85 G DE SACCHAROSE.

Madame G., 68 ans, diabétique de type 1, vient acheter des pansements coricides : - J’ai un gros durillon sous le pied. Il ne me fait pas mal mais je préfère le traiter. Je sais qu’il faut prendre soin de ses pieds quand on est diabétique !– Dans votre cas, ces pansements sont proscrits. Trop agressifs, ils risqueraient de léser la peau saine et de provoquer une plaie. Il est préférable que vous consultiez un pédicure-podologue.

Les lésions du pied chez le patient diabétique font partie des complications chroniques les plus fréquentes. Elles sont responsables d’une surmortalité et d’amputations.

LE PIED DIABÉTIQUE

La neuropathie périphérique est une complication fréquente (30 % des patients concernés) et précoce du diabète responsable d’environ 60 à 80 % des ulcères chez les diabétiques. Elle est marquée par :
– une perte de sensibilité locale : tactile, thermique et algique. Dépourvu de signal d’alarme, le patient diabétique tarde à détecter une plaie du pied et sous-estime souvent sa gravité
– un déficit moteur responsable d’un déséquilibre entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs du pied entraînant des déformations : orteils en griffes, pied hyper creux ou effondrement du médio-pied avec zones d’hyper appui
– une atteinte végétative à l’origine de troubles vasomoteurs diminuant l’irrigation du réseau capillaire et source de sécheresse cutanée.
L'artériopathie des membres inférieurs, complication macrovasculaire du diabète, est responsable de troubles trophiques ischémiques pouvant aller jusqu’à la nécrose.
L’infection n’est pas un facteur causal des plaies mais complique l’évolution et en aggrave le pronostic, constituant un facteur de risque d’amputation (risque 16 fois supérieur à celui des non diabétiques).
A ces facteurs intrinsèques s’ajoutent des facteurs extrinsèques déclenchants. Les lésions du pied sont dans 95 % des cas occasionnées par des traumatismes mineurs : chaussures inadaptées pourvoyeuses de zones d’hyperkératose (cors, durillons) et/ou d’ampoules, ongles blessants, ongles incarnés, mycoses interdigitales, marche pieds nus…
Les conséquences au niveau du pied sont :
– le mal perforant plantaire correspond à une ulcération de la face plantaire du pied. Il fait suite à une hyperkératose sous les points d’appui plantaires.
– les lésions ischémiques (nécrose sèche, gangrène, angiodermite nécrosante) apparaissent le plus souvent au niveau des orteils ou sur la face antéro-externe du pied, hors des zones d’appuis. Des douleurs de décubitus, une pâleur et une froideur cutanée peuvent présager leur apparition.
– le pied de Charcot est une complication rare mais grave de la neuropathie diabétique, caractérisé par des déformations majeures du pied. Deux phases se succèdent : une phase de destruction osseuse puis une reconstruction sous forme de pied cubique.
– les infections sont secondaires à des lésions initiales (ampoules, coupures, mal perforant, ongle incarné…) créant une porte d’entrée locale pour les germes. Elles doivent être évoquées systématiquement devant une fièvre, un déséquilibre du diabète, une rougeur périlésionnelle.
Le traitement repose sur la décharge (chaussure de Barouk, botte de résine…), des soins locaux, avec si nécessaire une antibiothérapie.

SURVEILLANCE ET SOINS QUOTIDIENS

SUIVI PODOLOGIQUE

Le dépistage du risque podologique doit être réalisé par le médecin traitant au moins une fois par an. Un suivi régulier chez le podologue est également conseillé. L’Assurance maladie rembourse les soins podologiques prescrits par le médecin jusqu’à 6 séances par an pour les patients les plus à risque.

RÈGLES D’HYGIÈNE

Laver les pieds quotidiennement et bien les sécher, notamment entre les orteils.
Appliquer une crème hydratante tous les jours.
Inspecter quotidiennement les pieds :
– observer l’aspect global : recherche d’éventuelles lésions (plaies, ampoules, crevasses, ulcération…), signes d’infection ou de déformations des orteils
– vérifier les ongles : ni trop longs (risque de blesser les autres orteils), ni trop courts (risque d’ongles incarnés)
– regarder l’état de la peau : repérer une éventuelle sécheresse et finesse de la peau, la présence de rougeurs ou de corne (signe de frottement ou d’appui marqué)
– faire réaliser régulièrement une pédicurie avec soins des ongles et exérèse de l’hyperkératose si nécessaire.

BLESSURES

RÈGLES GÉNÉRALES

Ne pas marcher sur la lésion et supprimer tout appui et frottement sur la plaie.
Nettoyer la plaie avec de l’eau savonneuse. Eviter d’appliquer des produits colorants.
Identifier la cause de la plaie et la supprimer (chaussure, corps étranger…).
Ne pas négliger la lésion, même en l’absence de douleur.
Surveiller l’évolution quotidiennement.

SELON LA LÉSION

AMPOULE

Supprimer la cause du frottement.
Ne pas percer l’ampoule (augmente le risque d’infection).
Appliquer un pansement spécial « ampoule » (hydrocolloïde) et attendre qu’il se décolle pour le changer.
Consulter : en cas de suintement trop important, d’odeur désagréable, de douleur, de rougeur périphérique ou de retard de cicatrisation.

CALLOSITÉS, CORS, DURILLONS

Graisser les zones sèches deux fois par jour avec une crème hydratante non kératolytique (Pedimed crème podologique protectrice et régénératrice, Akildia dermoadjuvant crème multiprotectrice, Eucerin crème pieds 10 % urée…)
Réaliser une fois par semaine un gommage doux et rincer soigneusement les pieds.
Appliquer un pansement hydrocolloïde pour ramollir la callosité et/ou utiliser avec précaution une pierre ponce localement.
Proscrire l’utilisation de produits coricides, de râpes métalliques ou de pinces coupantes.
Consulter (podologue) : si la corne s’épaissit.

VERRUE

Proscrire les produits à utiliser à la maison (cryothérapie, verrucide…).
Consulter : dans tous les cas, pour que le podologue ou un dermatologue traite lui-même la verrue.

MYCOSE

Appliquer tous les jours localement un antimycosique (crème à base d’éconazole pour les intertrigos, vernis pour les onychomycoses), et mettre de la poudre antimycosique dans les chaussettes et les chaussures, sur les tapis de bain… Utiliser des chaussettes en coton, les changer tous les jours.
Consulter : en cas de mycose persistante ou d’onychomycose étendue à plus de la moitié de l’ongle.

PLAIE TRAUMATIQUE

S’assurer de l’absence d’un corps étranger dans la plaie.
Désinfecter avec un antiseptique (povidone iodée, hypochlorite de sodium, chlorhexidine).
Recouvrir la plaie d’un pansement adapté.
Consulter : si suintement trop important, odeur désagréable, douleur, rougeur périphérique ou retard de cicatrisation.§

INFOS CLÉS

infos clés

• Les soins des pieds chez les patients diabétiques doivent être quotidiens.

• Tous les topiques kératolytiques sont proscrits chez les patients diabétiques.

• L’Assurance maladie rembourse les soins effectués chez le podologue dans les lésions de grade 2 (4 consultations) ou 3 (6 consultations).

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

MONSIEUR H., 72 ANS, DIABÉTIQUE DE TYPE 2, VIENT À LA PHARMACIE ACHETER DU DAKIN.

– JE FAIS DES BAINS DE PIEDS TOUS LES JOURS CAR J’AI VU QUE J’AVAIS UNE COUPURE ENTRE LES ORTEILS.

– LES BAINS DE PIEDS PROLONGÉS SONT À ÉVITER, TOUT COMME L’UTILISATION QUOTIDIENNE D’UN ANTISEPTIQUE.

LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?

OUI. LES BAINS DE PIEDS NE SONT PAS RECOMMANDÉS CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES CAR ILS FAVORISENT LA MACÉRATION ET ASSÈCHENT LA PEAU. DE PLUS, UNE COUPURE ENTRE LES ORTEILS EST EN FAVEUR D’UNE MYCOSE DONT L’EXTENSION EST FAVORISÉE PAR LE MAINTIEN D’UN MILIEU HUMIDE. L’APPLICATION RÉPÉTÉE D’UN ANTISEPTIQUE EST ÉGALEMENT À PROSCRIRE CAR TROP AGRESSIVE POUR LA PEAU ET TOTALEMENT INEFFICACE SUR LES MYCOSES. LE SÉCHAGE SOIGNEUX DES PIEDS ET L’APPLICATION D’UN ANTIMYCOSIQUE SONT À CONSEILLER. NE PAS PARTAGER LES SERVIETTES DE BAIN, LES CHAUSSETTES…

Mme G. se présente avec une nouvelle ordonnance :- Le médecin n’était pas très content. Mon hémoglobine glyquée était encore plus mauvaise que la dernière fois. Du coup, il a augmenté la posologie de metformine. Il m’a dit que si ça continuait, il ajouterait un autre médicament…– Vous continuez toujours à faire attention à votre alimentation ?– Oui… Mais pour tout vous avouer, je ne prends pas toujours mes comprimés, ils sont trop gros, je n’arrive pas à les avaler. Et j’ai eu peur de le dire au docteur, il avait l’air tellement contrarié…– Vous faites bien de me le dire : la metformine existe aussi en comprimés dispersibles, que vous laissez dissoudre dans l’eau, donc plus faciles à avaler. Ainsi, il n’est peut-être pas utile d’augmenter les doses. Voulez-vous que j’en informe moi-même votre médecin ?

Selon les dernières études réalisées en France*, environ 6 patients diabétiques (type 2) sur 10 suivent correctement leur traitement. C’est plus que la moyenne observée toute pathologie chronique confondue (50 % d’observance). Toutefois, 28 % des patients déclarent utiliser moins d’insuline que les doses prescrites.

FACTEURS DE L’OBSERVANCE

PROFIL DU PATIENT

Le diabète de type 1 survient dans la moitié des cas avant l’âge de 20 ans. Les freins à l’observance sont multiples : dépendance vis-à-vis des parents, rébellion à l’adolescence, manque d’expérience…
Le diabétique de type 2 est plus âgé (âge moyen : 65 ans), susceptible de développer d’autres pathologies. Mais contrairement aux idées reçues, le fait qu’il soit polymédiqué ou polypathologique n’est pas toujours un frein à l’observance : l’expérience de la maladie serait un facteur favorisant l’observance.

PATHOLOGIE

Le diabète de type 1 apparaît généralement de façon brutale, et oblige le patient à s’adapter à une nouvelle vie, réglée par le rythme des injections d’insuline.
Le diabète de type 2 est longtemps silencieux : le délai entre le début de la maladie et son diagnostic atteint 4 à 7 ans. L’absence de symptômes gênants modifie la perception de la maladie ou fait oublier son existence.

THÉRAPEUTIQUE

La thérapeutique est instaurée à vie. Elle peut débuter dès l’enfance (type 1). Avec le temps, le patient peut présenter une certaine lassitude. De plus, le traitement repose sur une triple observance :
– traitement pharmacologique
– règles hygiénodiététiques
– contrôle glycémique.
Les obstacles à la bonne observance sont donc nombreux pour une récompense discrète : l’absence de complications éventuelles à long terme (micro ou macro angiopathie, pied diabétique…).
Le traitement pharmacologique peut s’avérer contraignant : dans son mode d’administration (injection), dans les horaires de prises (sulfamides et glinide nécessairement avant les repas), dans ses effets indésirables (hypoglycémie avec l’insuline, les sulfamides…, diarrhées et troubles digestifs sous metformine ou acarbose, nausées et vomissements sous incrétinomimétiques, prise ou perte de poids…), son mode de conservation (insuline et certains incrétinomimétiques au réfrigérateur). Le traitement pharmacologique peut aussi s’avérer complexe : dans le nombre de comprimés ou d’injections, la multiplication des prises quotidiennes… A cela s’ajoute le nombre conséquent de spécialités médicamenteuses, leurs génériques et leurs différents dosages, qui contribuent à augmenter le risque de confusion.
Le traitement peut être apparent socialement : les mesures de glycémie capillaire puis les injections d’insuline nécessitent un appareillage spécifique et volumineux. Il implique d’y consacrer du temps.
Les règles hygiénodiététiques (voir p. 2), dans leur application stricte, peuvent engendrer un sentiment de frustration. Le plus souvent, le patient doit opter pour un nouveau comportement alimentaire et adopter une activité physique dans la durée.
La surveillance biologique et clinique est constante : glycémies capillaires plurihebdomadaires ou pluriquotidiennes, hémoglobine glyquée HbA1c trimestrielle, bilans rénal, ophtalmologique, podologique, cardiovasculaire et dentaire annuels. Les analyses biologiques sont invasives, elles reposent sur un prélèvement capillaire sanguin qui n’est jamais confortable, même si la mise sur le marché des capteurs interstitiels (voir p. 5) soulage les patients.

ÉVALUER L’OBSERVANCE

OUTILS DE MESURE

Plusieurs outils permettent d’évaluer rapidement l’observance au comptoir. Ils définissent un taux d’observance correspondant au rapport, sur une période donnée, entre le nombre de prises effectives et le nombre de prises prescrites. Le patient est considéré comme non observant lorsqu’il prend moins de 80 % du traitement prescrit.

MESURES DÉCLARATIVES

Elles consistent à poser des questions ouvertes : « Commentvous organisez-vous avec ce traitement ? Combien de fois avez-vous pris votre metformine cette semaine ? »
L’Assurance maladie, sur son site ameli.fr, met à disposition des soignants un questionnaire en 6 points, pour déterminer si le patient est observant.

CONTRÔLE DES DÉLIVRANCES

Retards ou avances de renouvellement d’ordonnance, médicaments non utilisés rapportés en pharmacie, promis jamais retirés… sont autant d’indices mettant en évidence une situation de mauvaise observance.
Certaines remarques des patients doivent aussi alerter : « Non merci, il m’en reste plusieurs boîtes à la maison. »

FACTEURS D’ALERTE

Des résultats thérapeutiques non satisfaisants, une absence d’amélioration des symptômes malgré des augmentations des posologies, des plaintes sur des effets indésirables doivent, avant toute modification de traitement, faire rechercher un manquement dans l’observance.

SOLUTIONS AU COMPTOIR

Entretenir la motivation est la priorité. Fixer au patient des objectifs réalistes. Plutôt que d’imposer un régime alimentaire standard strict, incitez-le à suivre les règles tout en se ménageant : adopter une stratégie personnalisée progressive, garder du plaisir et s’autoriser quelques écarts alimentaires (en adaptant sa dose d’insuline). Conseiller une activité physique en groupe, plus ludique. Ne pas faire culpabiliser le patient quant à ses manquements.
Rendre le patient acteur de son traitement : lui remettre un carnet de glycémie (disponibles auprès des laboratoires et fournisseurs de lecteurs de glycémie) pour un suivi au jour le jour. Les dispositifs médicaux ou les objets connectés ont également un rôle à jouer : en livrant des informations sur des paramètres de santé, ils permettent au patient d’adapter son comportement ou de prendre des précautions.
Inviter le patient à suivre le programme pédagogique « Sophia », mis en place par l’Assurance maladie. Un service gratuit destiné notamment aux diabétiques de plus de 18 ans.
Impliquer les proches.
Enfin, les études montrent que l’observance dépend de plusieurs paramètres, dont certains sont liés aux soignants : se montrer disponible, prendre le temps d’expliquer et répondre aux questions posées, vérifier la présence d’effets indésirables, donner des conseils pour les gérer ou orienter vers le prescripteur, faire preuve d’empathie. Essayer de créer un climat de confiance. Favoriser les entretiens individuels. §

INFOS CLÉS

infos clés

• Le taux d’observance pour le diabète est insuffisant (< 80 %).

• Les raisons sont multiples, liées au profil du patient diabétique, à la pathologie elle-même et aux contraintes de sa prise en charge.

• Motiver le patient est le facteur principal d’un maintien de bonne observance.

SITUATIONS À RISQUE

Situations à risque

• ANNONCE DU DIAGNOSTIC, DÉBUT DU TRAITEMENT.

• Annonce du diagnostic, début du traitement.

• Evènements particuliers : changements familiaux, bouleversements professionnels…

• Festivités (réveillons, mariages…), vacances, voyages.

• Régime alimentaire trop strict.

• Solitude, isolement, stress, anxiété.

• Substitution générique, modification de traitement, ajout de traitement.

• Mauvais résultats biologiques.

• Ordonnance complexe.

• Nomadisme pharmaceutique.

*Etude QunitilesIMS et CRIP « Observance : des leviers pour agir », 2017.

Faut-il supprimer le sucre (saccharose, glucose) quand on est diabétique ?
Quand on parle de sucre ou de saccharose, on parle de calories vides. C’est un aliment qui ne contient aucun nutriment essentiel mais qui stimule les centres du plaisir, qui possède un caractère « addictif » poussant le patient à y retourner. Il ne faut pas supprimer le sucre mais le consommer avec modération, le limiter. Le sucre ne satisfait pas un besoin nutritionnel, mais plutôt un besoin affectif. Il ne faut donc pas le remplacer par un autre aliment, mais plutôt rechercher ce qui provoque ce besoin affectif.

Que penser des édulcorants ?
La première question est : sont-ils toxiques ? Les expérimentations animales montrent qu’à fortes doses les édulcorants favorisent le développement de certains cancers. Il n’y a actuellement pas de constat chez l’homme, on le remarque aux USA avec les grands buveurs de sodas light. Ensuite, quels avantages les édulcorants ont-ils sur les pics glycémiques ? Et c’est une vraie question. Certains édulcorants pris au cours d’un repas favorisent l’absorption des autres glucides, avec retentissement sur la glycémie. En revanche, lorsqu’ils sont associés à une boisson seule, il n’y a pas de modification de la glycémie. Les données sur les édulcorants sont encore discutées. Pour ma part, je ne les favorise pas.

Faut-il éviter le miel ?
Il existe deux types de miel : les miels contenant majoritairement du glucose et les miels contenant majoritairement du fructose. Pour différencier les deux, il faut attendre qu’ils cristallisent : celui qui ne cristallise pas et reste liquide est un miel contenant une majorité de fructose. C’est le miel d’acacia, par exemple. Le fructose ne fait pas monter la glycémie. Le fructose du miel n’est pas délétère, contrairement au fructose seul ou ajouté dans les aliments.

Les aliments à index glycémique élevé sont-ils à supprimer de l’alimentation ?
L’index glycémique n’a pas de réelle importance. Globalement, il faut éviter les aliments raffinés comme le pain blanc (la baguette !), le riz blanc ou les pâtes blanches, qui ont quasiment le même impact que le sucre. Il faut privilégier les aliments complets ou semi-complets.

Quels aliments privilégier ?
L’huile d’olive a montré des effets bénéfiques, c’est l’aliment à utiliser à chaque fois qu’il y a besoin d’une matière grasse. Plus généralement, favoriser l’alimentation méditerranéenne avec les fruits à coques (noix, amandes…), les céréales complètes, un peu de poisson et de produits laitiers.

P r Antoine Avignon, endocrinologue et diabétologue au centre hospitalo-universitaire de Montpellier (Hérault), professeur de nutrition, membre du comité scientifique de la Société française de nutrition (SFN).