Les jambes lourdes

Par Chantal Ollier , pharmacienne

Madame Noyer 75 ans, en bonne santé, traitée pour de l’arthrose : – Je pars en train voir mes petits-enfants. Le trajet dure près de 9 h et chaque fois j’ai les chevilles enflées à la fin du voyage. Je pourrais prendre un médicament pour empêcher ce gonflement ? – D’ordinaire, vous ne souffrez pas des jambes. Puisqu’il s’agit d’un évènement ponctuel, je vous propose d’appliquer ce gel sur vos jambes avant de partir, puis pendant le voyage. Et essayez de contracter les mollets de temps en temps si vous pouvez difficilement vous déplacer dans le train. Ou alors, des chaussettes de compression, à mettre avant votre départ.

Les topiques destinés à soulager la sensation de jambes lourdes peuvent s’employer seuls ou en complément d’un traitement par voie orale. Ils ne doivent pas être appliqués sur une peau lésée. Consulter un médecin si les symptômes persistent.

LES ACTIFS À BASE DE PLANTES

LA PLUPART DES PLANTES UTILISÉES PAR VOIE ORALE DANS L’INSUFFISANCE VEINEUSE SONT UTILISABLES EN APPLICATION LOCALE. ELLES AGISSENT EN PROVOQUANT UNE VASOCONSTRICTION DES PETITS VAISSEAUX SUPERFICIELS :

– sommité fleurie de mélilot(Melilotus officinalis) sous forme de décoction : 2 à 4 g /150 ml d’eau (en association au petit houx dans Cyclo 3 crème) ;
– le marron d’Inde(Æsculus hippocastanum) en crèmes ou gels dosés à 1 % d’aescine à appliquer en couche mince, 1 à 3 fois par jour pendant 2 semaines. Il est déconseillé en cas de grossesse et d’allaitement en l’absence de données suffisantes de sécurité, et expose à des risques de réactions allergiques (érythème, démangeaisons) ;
– la feuille de vigne rouge(Vitis vinifera var tinctoria) s’emploie en crèmes contenant 282 mg d’extrait mou aqueux (2,5 à 4/1) pour 10 g, à appliquer 1 à 3 fois par jour en couche mince. Possibilité de réaction allergique cutanée ;
– la feuille d’hamamélis(Hamamelis virginiana) s’utilise en crèmes dosées à 5 à 10 % d’extrait fluide (solvant d’extraction éthanol à 30 %) appliquées 1 à 3 fois par jour, en association avec la viorne dans le gel Jouvence de l’Abbé Soury ;
– l’hydrocotyle, plante entière(Centella asiatica) contient des saponosides (asiaticoside, madecassoside) et des flavonols à action veinotonique. L’hydrocotyle est associée à d’autres plantes dans Hirucremprotect.
– le petit houx ou fragon(Ruscus aculeatus) est associé au marron d’Inde dans Rap Phytogel et lingettes.

LES HUILES ESSENTIELLES

Grâce à leur pouvoir de pénétration, les huiles essentielles utilisées en application locale pour soulager les jambes lourdes exercent un effet décongestionnant veineux et lymphatique et réduisent les œdèmes.
Un traitement phytothérapique par voie orale est conseillé en complément.
Ces HE contiennent le plus souvent des carbures terpéniques (pinènes), des alcools diterpéniques (sempervirol) ou des carbures et alcools sesquiterpéniques (viridiflorol, cédrol) dont les activités drainantes, anti-œdémateuses et vasoconstrictrices des capillaires ont été démontrées.
Par prudence, ces HE sont déconseillées pendant la grossesse et l’allaitement. Chez le patient à terrain sensible, effectuer au préalable un test de tolérance cutanée.

HUILES ESSENTIELLES VEINOTONIQUES

Conseils de prise : diluer les HE (seules ou en mélange) à 15 à 20 % dans une huile végétale, 2 applications par jour pendant 15 jours, à renouveler plusieurs fois par an si nécessaire.
HE de cyprès, rameaux (Cupressus sempervirens) a une indication majeure dans la congestion veineuse et la rétention d’eau. Œstrogène-like, elle est déconseillée en cas de cancer hormono-dépendant et ne doit pas être utilisée de façon prolongée sans avis médical (néphrotoxicité possible).
HE de genévrier, baies (Juniperus communis) est également antalgique et anti-inflammatoire. Pas d’utilisation prolongée sans avis médical (risque de néphrotoxicité).
HE de lentisque pistachier, rameau feuillé(Pistacia lentiscus) a une indication privilégiée dans les troubles de la circulation veineuse (mais son coût est élevé).
HE de patchouli, herbe (Pogostemon cablin) est à la fois lymphotonique, phlébotonique et anti-inflammatoire. Sa fragrance est caractéristique.
HE d’hélichryse, sommité fleurie(Helichrysum italicum ssp serotinum) connue comme anti-œdémateuse, également circulatoire, fluidifiant sanguin, protectrice capillaire et anti-inflammatoire. Elle a une indication de choix dans l’œdème des membres inférieurs mais son coût est élevé. Pas d’utilisation prolongée sans avis médical. A éviter en cas de traitement anticoagulant.

ASSOCIER DES HUILES ESSENTIELLES ANTALGIQUES

En percutané :
HE de lavandin, sommité fleurie(Lavandula burnatii super) pour son action anti-inflammatoire et tonique circulatoire.
HE de menthe poivrée, feuille(Mentha x piperita) pour son action antalgique et vasoconstrictrice. Elle donne de plus une impression de fraîcheur.§
note
Seules les posologies inscritent dans les monographies de la Pharmacopée, qui ont donc plus de 30 ans d’utilisation traditionnelle, sont retenues ici.

INFOS CLÉS

infos clés

• Les veinotoniques s’appliquent sur une peau saine, en remontant des pieds vers les cuisses.

• Leur usage est ponctuel ou complémentaire de la voie orale.

• Principales HE veinotoniques : cyprès, genévrier, lentisque pistachier.

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QUIZZ

Quizz
Indiqué en cas d’insuffisance veineuse, la phytothérapie utilise mon cône, et l’aromathérapie utilise mes rameaux feuillés. Qui suis-je ?
Réponse : le cyprès.

Mme C., enceinte de jumeaux : - J’ai les jambes lourdes et gonflées surtout le soir. Vous n’auriez pas quelque chose pour la circulation ?– Les modifications hormonales, l’augmentation du volume sanguin et de la circonférence abdominale favorisent les troubles veineux. Le plus efficace est de porter des ortèses de compression. C’est recommandé pendant la grossesse et il faudra même continuer à les porter quelques mois après l’accouchement. Parlez-en à votre gynécologue lors de la prochaine visite.– Mais il fait trop chaud pour porter des collants et je ne me vois pas être serrée au niveau du ventre !– Rassurez-vous, il existe des chaussettes, des bas autofixants et même des collants de confort avec ceinture élargie qui ne comprime pas le ventre.

LA COMPRESSION VEINEUSE

COMPRESSION OU CONTENTION ?

La contention est exercée par un tissu inélastique (bande) et n’agit pas lorsque les jambes sont au repos. Elle s’oppose passivement à l’augmentation du volume de la jambe lors des contractions musculaires liées à chaque pas lors de la marche.
La compression est exercée par un tissu élastique (bande ou bas), actif à la marche et au repos. Il est conseillé de la retirer la nuit.

MODE D’ACTION

La compression favorise le retour veineux et augmente la vitesse circulatoire par différents mécanismes :
– en comprimant le revêtement cutané, la compression exerce une pression tissulaire puis vasculaire. La compression des veines superficielles facilite l’évacuation du sang vers le réseau veineux profond via les veines perforantes puis sa remontée vers le cœur ;
– la compression diminue le calibre des veines et s’oppose à la stase veineuse en restaurant la continence valvulaire ;
– elle permet aussi le retour de liquides stagnant dans les compartiments extra-vasculaires vers les veines (effet anti-œdémateux).

CONTRE-INDICATIONS

La compression est indiquée dans les pathologies veineuses et les troubles lymphatiques mais ne s’applique pas sur le système artériel (risque d’aggravation car elle majore l’ischémie).
Elle est contre-indiquée en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec index de pression systolique inférieur à 0,6, de microangiopathie diabétique (articles exerçant une pression > 30 mmHg), de thromboses septiques, de Phlegmatia coerulea dolens, d’insuffisance cardiaque décompensée, de dermatose suintante ou eczématisée, d’intolérance à l’article de compression.

LES DIFFÉRENTS ARTICLES DE COMPRESSION

Les bandes sont plutôt utilisées sur une durée de quelques jours à quelques semaines. Elles sont notamment adaptées en cas d’ulcères veineux (difficulté à enfiler des bas de classe IV et risque de frottement douloureux lors de l’enfilage), d’œdème important (avec un diamètre de membre élevé) ou en cas de difficulté d’enfilage. Elles doivent être posées par un personnel compétent selon diverses techniques (bandage circulaire avec recouvrement à 50 ou 75 % ou bandage en épi), en fonction de la prescription.
Les bas sont plutôt utilisés sur le long terme. En fonction de la pression exercée à la cheville, on distingue 4 classes (voir p. 11).

LES BAS DE COMPRESSION

L’UTILITÉ D’UNE COMPRESSION PEUT ÊTRE SUGGÉRÉE PAR LE PHARMACIEN, MAIS UNE CONSULTATION RESTE SOUHAITABLE.

LES DIFFÉRENTES FORMES

On distingue les bas-jarrets (ou chaussettes) s’arrêtant sous le genou, les bas-cuisses ou bas « classiques » (auto-fixants ou non) s’arrêtant à la racine des cuisses et les collants (qui sont des bas avec culotte).
Les articles de compression exercent une pression dégressive à partir de la cheville : la pression est maximale à la cheville puis décroît le long de la jambe ; la pression est non significative au-dessus du genou. Ainsi il n’y a pas de différence d’efficacité démontrée entre les différents types de bas. Le choix d’un article par rapport à un autre dépend donc plus du confort et des habitudes vestimentaires : par exemple, proposer des bas ou des collants aux patientes qui portent des jupes ou qui ont l’impression d’un effet garot sous le genou avec les chaussettes.
Il existe des articles avec pointes de pied ouvertes, parfois jugés plus confortables par les patients, car ils ne présentent pas de couture pouvant frotter dans les chaussures.

CHOIX DE LA TEXTURE

Les bas sont constitués de fibres élastiques (élasthane ou élastodiène) mélangées à d’autres fibres naturelles (coton, soie, bambou, lin, laine Mérinos) ou synthétiques (polyamide, microfibre). Les fils sont guipés : la fibre élastique est enrobée des fils textiles (naturels, synthétiques ou mélange des deux). Le guipage détermine l’élasticité du bas et la qualité du confort en fonction de la fibre choisie.
Le coton est bien toléré, en particulier en période de chaleur, hypoallergénique et doux. La soie est appréciée pour son élasticité, sa douceur au toucher, sa brillance et son effet thermorégulateur. La microfibre est une texture souple, qui présente l’avantage d’être facile à enfiler.
Il existe des modèles masculins. Pour les femmes qui veulent rester coquettes, il existe des textures transparentes avec des motifs (losanges, diagonales, lignes…) et des couleurs originales.

DÉTERMINER LA TAILLE

COMMENT PRENDRE LES MESURES ?

Les mesures se prennent préférentiellement le matin (le soir les jambes étant plus « gonflées ») ou éventuellement, après la sieste. Sinon, faire se reposer le patient sur le lit d’examen dans la cabine d’orthopédie pendant ¼ heure, avec les jambes surélevées.
Pour prendre les mesures, le patient doit être déchaussé et jambes nues, en position debout et pieds bien à plat.
Utiliser un mètre-ruban et prendre les mesures sur les deux membres. Lors des renouvellements, reprendre les mesures (celles-ci peuvent varier du fait par exemple d’une régression d’œdème).

QUELLES MESURES PRENDRE ?

Il faut mesurer des circonférences qui définissent la taille de l’article (la mesure du tour de cheville est déterminant) et des hdivs qui déterminent sa longueur.
Bas-jarrets : prendre la circonférence de la cheville à l’endroit le plus fin (soit 1 à 2 cm au-dessus de la malléole) et la circonférence du mollet à l’endroit le plus fort. Mesurer la hdiv généralement déterminée par la distance entre le sol et jusqu’à deux doigts (ou 2 cm) sous le creux poplité.
Bas-cuisses et les collants : mesurer le tour de cheville à l’endroit le plus fin, le tour de mollet à l’endroit le plus fort, le tour de cuisse à l’endroit le plus fort (environ 3 doigts ou 5 cm sous le pli fessier) et la hdiv sol/entrejambe.
Chez certains patients dont les mesures ne correspondent pas aux tableaux de taillage des fabricants, une confection sur-mesure s’impose. La vente de produits sur-mesure requiert, pour le pharmacien, des compétences particulières validées par un DU d’orthèses et de prothèses externes.

L’ESSAYAGE ET L’ENFILAGE

Il est indispensable, avant délivrance, de faire essayer l’article de façon à vérifier que les mesures ont été correctement prises et que le patient sait l’enfiler.

LA MÉTHODE PAR RETOURNEMENT

Attention aux ongles trop longs ou mal limés ainsi qu’aux bagues qui pourraient accrocher une maille et filer l’article. Conseiller éventuellement le port de gants.
Commencer par retourner l’article sur l’envers jusqu’au talon pour ne laisser que le pied à l’endroit.
Enfiler la pointe de pied jusqu’au fond, puis passer le coup de pied pour enfiler le talon.
Dérouler délicatement le bas depuis la cheville jusqu’au mollet ou la cuisse pour le remonter. Ne pas tirer.
Repositionner éventuellement la couture de la pointe et du talon. En cas de pli, lisser l’article en massant délicatement la jambe de bas en haut.

LES ENFILE-BAS

Un enfile-bas peut être utile aux patients ayant des difficultés pour se pencher en avant ou de l’arthrose. Il existe différents modèles, dont l’utilisation peut nécessiter une démonstration technique.

LA SUPERPOSITION DE CLASSES

En cas de difficulté à enfiler une classe II, on peut superposer deux articles de classe I, ou superposer un article de classe I et II pour remplacer une classe III. Il faut cependant pour cela prendre contact avec le prescripteur afin d’en discuter avec lui et faire modifier la prescription.
Dans ce cas, ne pas superposer des coutures (poser un bas-jarret à pointe de pied ouverte sur un bas-cuisse à pointe de pied fermée).

L’ENTRETIEN

Laver les bas tous les soirs.
Dans l’idéal, les bas sont lavés à la main et essorés en les mettant dans une serviette éponge sur laquelle on appuie et non par torsion pour ne pas casser les fibres élastiques. Ils peuvent éventuellement être lavés à la machine dans un filet (en choisissant un programme à 30 °C avec essorage doux). Eviter l’emploi d’assouplissant susceptible d’altérer les fibres.
Les faire sécher à plat et non sur une corde avec des pinces à linge. Ne pas les faire sécher en machine, ni sur un radiateur.
Dégraisser régulièrement la bande auto-fixante des bas-cuisse avec un coton imbibé d’alcool à 60 % vol/vol.

L’IMPORTANCE DE L’OBSERVANCE

La compression doit être portée quotidiennement.
Les bas doivent être enfilés le matin au moment de l’habillage. Pour améliorer l’adhérence cutanée de la bande autofixante, déconseiller l’application de crème le matin et hydrater la peau le soir. De plus, le topique peut abîmer le textile.
Convaincre le patient de porter les bas même l’été en période de chaleur, en lui expliquant que la stase veineuse et les œdèmes « tiennent plus chaud » que les bas eux-mêmes et que ces derniers, par leur effet drainant, procurent un soulagement et paradoxalement un effet de fraîcheur, rapidement ressenti après l’enfilage. Par ailleurs, les extensions de gamme des différents fabricants, et les différentes textures, permettent dorénavant de répondre aux contraintes des différentes saisons.

LA PRISE EN CHARGE

Les articles de compression veineuse sont des dispositifs médicaux inscrits sur la liste LPPR. Ils sont remboursés sans entente préalable, à condition d’être prescrits sur une ordonnance indépendante des autres prescriptions. Sont habilités à prescrire ces dispositifs médicaux : les médecins, sages-femmes et kinésithérapeutes et, dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, les infirmiers libéraux.
En cas de prescription d’un nom de marque, une substitution par une autre marque nécessite l’accord exprès du prescripteur.
Les articles de compression sont garantis 6 mois par le fabricant. Le nombre de paires pris en charge dépend des caisses régionales de maladie. §Index de pression systolique
Rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et la pression systolique mesurée au niveau du bras.
Phlegmatia coerulea dolens
Ou phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle. Thrombose veineuse profonde qui s’accompagne d’une cyanose du membre par spasme artériel surajouté.

INFOS CLÉS

infos clés

• Pour être efficace, les articles de compression doivent être portés quotidiennement.

• La prise de mesures correctement effectuée est indispensable.

• Faire essayer l’article avant délivrance.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ? M ME R, 45 ANS, DE RETOUR D’UN SALON D’ANTIQUAIRES AUX ETATS-UNIS :

– SUR LES CONSEILS DE MON MÉDECIN, J’AVAIS ACHETÉ UNE PAIRE DE BAS À L’AÉROPORT AVANT DE PRENDRE UN VOL POUR NEW YORK, ET JE LES PORTAIS AUSSI PENDANT LE SALON, MAIS J’AVAIS DES IRRITATIONS EN HAUT DES CUISSES. JE LES AI REMIS AU RETOUR, ET J’AI À NOUVEAU DES ROUGEURS.

-VOUS ÊTES PROBABLEMENT ALLERGIQUE À LA BANDE ADHÉRENTE. DES BAS NON AUTO-FIXANTS OU DES COLLANTS VOUS CONVIENDRAIENT MIEUX.

LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?

PAS FORCÉMENT. IL PEUT S’AGIR D’UN PROBLÈME D’APPLICATION DES BAS : BAS TROP TIRÉS POUR ARRIVER JUSTE EN DESSOUS DU PLI FESSIER ET QUI GLISSENT, OU BAS DONT LA TAILLE N’EST PAS ADAPTÉE. AVANT DE CONCLURE HÂTIVEMENT À UNE ALLERGIE, IL EST PRÉFÉRABLE DE REPRENDRE LES MESURES. S’IL S’AGIT BIEN D’UNE INTOLÉRANCE À LA BANDE AUTO-ADHÉRENTE, LE PHARMACIEN PEUT PROPOSER DES BAS NON AUTOFIXANTS, OU PROTÉGER LA PEAU AVEC UNE CRÈME BARRIÈRE NON GRASSE.

Mme L., 40 ans, une semaine après la sclérose de ses varices :- Je suis inquiète, j’ai encore des bleus sur les jambes. Le médecin ne m’a rien prescrit... – Rassurez-vous, des hématomes surviennent souvent sur les points d’injection après la sclérose. Ils ne nécessitent généralement pas de traitement et disparaissent spontanément en 15 jours. Continuez surtout à porter vos bas de compression. Je peux aussi vous conseiller de l’arnica en crème pour accélérer la disparition des bleus.

Par Michèle Sauvage , pharmacienne

Quelle place pour les veinotoniques (médicaments et compléments alimentaires à base de plantes) dans l’insuffisance veineuse ?
En médecine aujourd’hui, l’EBM (Evidence-Based Medecine ou Médecine basée sur les preuves) a permis de faire un tri entre les thérapeutiques qui ont prouvé leur efficacité grâce à des études bien menées, et les autres. A ce jour, le seul traitement validé qui permet de soulager les symptômes de l’insuffisance veineuse superficielle (lourdeurs, pesanteurs, œdèmes, paresthésies, impatiences, crampes) reste la compression au moins de classe 2 française, c’est-à-dire assurant une pression de compression d’au moins 15 à 20 mmHg.
Concernant les veinotoniques, il n’y a pas de preuve avérée de leur efficacité. Est-ce parce que peu d’études de qualité ont été réalisées avec ces thérapeutiques ? Il est certain que les patients sont très demandeurs de ces thérapeutiques, notamment en période estivale, quand il est difficile lors des fortes chaleurs d’imposer le port d’une compression. Il nous faut rester honnêtes vis-à-vis de nos patients et ne pas promettre un soulagement complet avec les veinotoniques. Ont-ils un effet anti-inflammatoire ? Anti-œdémateux ? Antalgique ? C’est peut-être aux patients eux-mêmes de faire leur expérience. Pour ceux qui ont une symptomatologie importante (lourdeurs, œdèmes), la compression s’imposera d’elle même.

Quelles sont les mesures de prévention de l'insuffisance veineuse ?
Les facteurs favorisant les douleurs, les lourdeurs, l’œdème et les varices au niveau des jambes : la chaleur (soleil, chauffage par le sol), les stations debout ou assise prolongées (long trajet en voiture, piétinement), le surpoids.
Pour avoir moins mal aux jambes :
– faire du sport (les sports dans l’eau sont excellents : aquagym, aquabiking) et marcher dès que l’occasion se présente
– stabiliser son poids
– éviter les sources de chaleur directes sur les jambes, rafraîchir les jambes (douche froide)
– et surtout mettre des bas ou des chaussettes de compression.

Quand faut-il orienter un patient souffrant d’insuffisance veineuse vers un médecin vasculaire ?
Quand aucun bilan spécialisé n’a jamais été réalisé. Quand la symptomatologie s’aggrave après la réalisation d’un premier bilan plus ou moins ancien. En cas d’inquiétude du patient concernant l’apparition de varices, d’un œdème, de modifications de l’aspect de l’état cutané (coloration ocre, placard rouge, induration).
En cas de doute sur la survenue d’une complication : thrombose veineuse superficielle (paraphlébite).

Dr Sébastien Gracia, médecin vasculaire, membre de la Société française de phlébologie.