Le Moniteur des pharmacies n° 3173 du 15/04/2017
13 CAS PRATIQUES
La personne âgée
Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
Auteur(s) :
PAR MAÏTENA TEKNETZIAN, PHARMACIENNE, ENSEIGNANTE EN IFSI, MEMBRE DE L’ASSOCIATION PHARMACIE & GÉRONTOLOGIE. CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE. NOUS REMERCIONS LE Dr RACHID MAHAMDIA, GÉRIATRE, PRATICIEN HOSPITALIER, GROUPE HOSPITALIER SAINTE-PÉRINE À PARIS, POUR SA COLLABORATION.
CAS 1 EFFETS INDÉSIRABLES
LAURENCE EST BOULEVERSÉE
M. A., veuf de 88 ans, est un patient bien connu de l’officine. Il est traité par simvastatine pour une dyslipidémie et par finastéride pour un adénome de prostate. Sa fille Laurence, qui habite le même immeuble, vient le voir tous les matins. En cette fin d’après-midi, Laurence, bouleversée, raconte à la pharmacienne que M. A. est à l’hôpital. Il a chuté le matin même dans sa salle de bain, en voulant aller aux toilettes. Il est resté près d’une heure sur le carrelage en attendant qu’elle arrive et appelle les secours. Laurence précise que ces jours-ci M. A. dormait moins bien et reprenait du Temesta (lorazépam) trouvé à son domicile, qui lui avait été prescrit temporairement au décès de sa femme, dix-huit mois plus tôt.
ANALYSE DU CAS
Un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et 80 % de celles de plus de 85 ans font au moins une chute par an. Dans la population gériatrique, une première chute est un facteur de risque majeur de faire à nouveau une chute. Ainsi, devant toute chute survenant chez un sujet âgé, il faut consulter un médecin pour en apprécier les conséquences et rechercher l’étiologie afin d’éviter la récidive.La chute de M. A. est vraisemblablement due à la prise en automédication du lorazépam. En effet, M. A. souffrant de troubles urétro-prostatiques, est gêné par une nycturie l’obligeant à se lever pour se rendre aux toilettes. Or, les benzodiazépines et les molécules apparentées (zopiclone, zolpidem), par leur action myorelaxante, peuvent induire une faiblesse musculaire qui peut être à l’origine de chutes, en particulier lors des levers nocturnes. Leurs autres effets indésirables, comme la somnolence, une baisse de la vigilance ou la confusion contribuent à augmenter ce risque. Celui-ci est plus élevé avec les molécules à demi-vie longue (dont l’action myorelaxante peut perdurer jusqu’au lendemain de la prise) et en cas de traitement prolongé.
Par ailleurs, chez ce patient traité par simvastatine et qui est resté longtemps au sol, il est à craindre des atteintes musculaires, voire une rhabdomyolyse.
Il faut aussi évaluer l’impact psychologique de cet accident (sentiment d’insécurité, phobie de la marche) pouvant induire une restriction des activités et entrainer une perte d’autonomie.
ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne rappelle à Laurence qu’il faut éviter toute automédication chez la personne âgée, en particulier lorsqu’il s’agit d’anxiolytiques ou d’hypnotiques.Afin d’éviter un autre accident iatrogène, elle lui conseille de faire le tri dans l’armoire à pharmacie de son père et de ramener à l’officine les médicaments prescrits antérieurement et dont le traitement est terminé.
A sa sortie d’hospitalisation, il faudra mettre en œuvre une bonne rééducation fonctionnelle et apprécier avec une infirmière libérale les besoins de M. A. pour envisager, si nécessaire, un système d’aide à domicile.
Attention !
Les benzodiazépines doivent être utilisées avec prudence chez la personne âgée, en raison de leurs effets sédatifs et myorelaxants, qui exposent au risque de chutes avec des conséquences graves. Par ailleurs, elles ont des effets néfastes sur la mémoire.
BENZODIAZÉPINES HYPNOTIQUES ET APPARENTÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Benzodiazépines hypnotiques et apparentés chez le sujet âgéPrès d’un tiers des personnes de plus de 65 ans sont consommatrices de benzodiazépines hypnotiques. Or, l’usage des benzodiazépines expose au risque de chutes et d’aggravation d’une incontinence par myorelaxation. Il doit donc être prudent en gériatrie, d’autant que ces molécules seraient suspectées d’avoir un lien avec la survenue de maladie d’Alzheimer.
• Chez la personne âgée, il faut distinguer les vraies insomnies (difficultés d’endormissement, éveils nocturnes, réveils précoces), nécessitant une consultation médicale et pouvant justifier une prescription d’hypnotique, des fausses insomnies, c’est-à-dire des modifications physiologiques du sommeil liées au vieillissement. En effet, avec l’âge, le sommeil perd en qualité et en efficacité. Les éventuelles siestes diurnes réduisent le temps de sommeil nocturne. Les éveils nocturnes, plus fréquents et plus longs chez la personne âgée, sont plus susceptibles d’être mémorisés. Enfin, la durée de sommeil lent (ou profond) est elle aussi réduite. Avant de traiter par hypnotique, il convient aussi de rechercher les causes de l’insomnie (troubles urétro-prostatiques, apnée du sommeil, douleurs, dépression…).
• Quand la prescription de benzodiazépines ou apparentés est justifiée, il faut privilégier chez le patient âgé les molécules à demi-vie courte (loprazolam, zopiclone...) et/ou sans métabolites actifs (loprazolam...). La posologie initiale doit être diminuée de moitié par rapport au sujet jeune et la durée de traitement la plus courte possible. Il faut éviter d’associer une benzodiazépine à d’autres psychotropes. Enfin, le traitement doit être arrêté progressivement pour éviter un syndrome de sevrage.
CAS 2 EFFETS INDÉSIRABLES
UN ÉTÉ CANICULAIRE
Mme T., âgée de 82 ans, est une patiente insuffisante rénale traitée par bénazépril 10 mg (1 comprimé/j), furosémide LP 60 mg (1 gélule/j), Kayexalate (1 cuillère/j) et Calcidia (2 sachets/j). En ce début d’août, son époux vient à la pharmacie faire part de son inquiétude : d’habitude si alerte, Mme T. lui semble très fatiguée depuis quelques jours, elle a du mal à rassembler ses idées et tient des propos incohérents.
ANALYSE DU CAS
En période de forte chaleur, une confusion soudaine survenant chez un patient insuffisant rénal doit faire craindre une déshydratation et une hyponatrémie.Le sujet âgé est particulièrement exposé au risque de déshydratation, en raison d’une diminution de la sensation de soif, d’une perturbation des systèmes de régulation hydro-électrolytique (en particulier en cas d’insuffisance rénale) et d’une atteinte des systèmes de thermorégulation.
Le syndrome d’épuisement-déshydratation apparaît en quelques jours et se manifeste par une asthénie, une hypotension, une tachycardie, une sécheresse cutanéomuqueuse et une confusion. En cas d’hyponatrémie associée, qui accompagne parfois la déshydratation, on retrouve des nausées et des vomissements, une faiblesse, une confusion, voire des convulsions lorsqu’elle est sévère.
La vague de chaleur estivale a pu entraîner chez Mme T. une déshydratation et favoriser la survenue d’une hyponatrémie par perte de sodium dans les secrétions sudorales.
Cette déshydratation est aggravée par le régime hyposodé que suit Mme T. dans le cadre de son insuffisance rénale et par ses médicaments. En effet, le furosémide est un diurétique de l’anse, très puissant, susceptible d’induire des pertes hydroélectrolytiques et d’abaisser la volémie et la natrémie. Le bénazépril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), en inhibant la synthèse d’angiotensine II, diminue celle d’aldostérone par les surrénales, et s’oppose aux réactions d’adaptation hémodynamique des reins (une déplétion hydrosodée stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone, mais ce dernier est bloqué sous IEC). Cela favorise la survenue d’une hypotension et majore l’hyponatrémie.
ATTITUDE À ADOPTER
Avec l’accord de M. T., le pharmacien appelle le médecin pour obtenir rapidement un rendez-vous. Une consultation médicale s’avère indispensable, afin d’évaluer cliniquement Mme T. (contrôle tensionnel, évaluation de l’état d’hydratation et évaluation cognitive) et d’apprécier les effets de la canicule sur son ionogramme sanguin et sa fonction rénale. En effet, la déshydratation est une cause de décompensation d’insuffisance rénale chronique, puisque l’hypovolémie qui en résulte diminue la perfusion glomérulaire. En outre, le blocage du système rénine-angiotensine par l’IEC majore la diminution du débit de filtration.En fonction des résultats du bilan rénal et de l’examen clinique, le médecin adaptera les posologies de traitement de Mme T. et son régime.
Attention !
Du fait d’une polymédication, de troubles rénaux et d’une diminution de la sensation de soif en période de canicule, les patients âgés sont particulièrement exposés au risque d’hyponatrémie et de déshydratation, elle-même facteur de risque d’insuffisance rénale.
CAS 3 EFFETS INDÉSIRABLES
MAUVAIS GOÛT
M. C., diabétique de 74 ans, est traité par metformine 850 mg (1 cp/j) et insuline lente. Une hausse tensionnelle confirmée à plusieurs reprises a conduit son médecin à ajouter le mois dernier captopril 25 mg (2 cp/j). Son épouse vient acheter un bain de bouche car M. C. se plaint d’aphtes et d’un mauvais goût dans la bouche qui diminue son appétit .
ANALYSE DU CAS
Les conséquence des troubles du goût ne sont pas négligeables : perte d’appétit, carence nutritionnelle, amaigrissement. Ils peuvent ainsi aggraver une sarcopénie (diminution de la masse musculaire liée à l’âge), facteur de vulnérabilité : troubles locomoteurs, baisse des défenses immunitaires, modification des volumes de distribution des médicaments, baisse de sensibilité à l’insuline (les muscles étant un site de captation du glucose).Ils ont souvent une origine iatrogène, notamment chez les sujets âgés prenant des médicaments au long cours. Le captopril peut fréquemment induire des dysgueusies, une sécheresse buccale, des nausées et plus rarement des stomatites et une anorexie. La metformine peut très fréquemment induire des troubles digestifs et une perte d’appétit (ces effets surviennent le plus souvent à son instauration), ainsi que de fréquentes perturbations du goût. Attitude à adopter
La pharmacienne recommande une bonne hydratation, qui pourrait aider à améliorer la dysgueusie. Elle demande si la metformine est bien prise pendant un repas et conseille aussi une administration du captopril au cours d’un repas (pour limiter les troubles digestifs). Elle délivre un bain de bouche pour les aphtes.
Elle propose, si les troubles persistent, de prendre contact avec le médecin pour discuter de ce problème et envisager une adaptation de traitement.
À retenir
Des troubles de goût survenant chez un sujet âgé ne doivent pas être banalisés (risque de perte d’appétit, de carence nutritionnelle, de dénutrition…). Ils doivent faire suspecter une cause iatrogène.
CAS 4 EFFETS INDÉSIRABLES
UN COUP DE FIL AVISÉ !
Ce matin, le pharmacien reçoit un appel d’Axelle D., qui se trouve chez son père âgé de 81 ans. Ce dernier est insuffisant cardiaque, traité par furosémide 40 mg/j, lisinopril 20 mg/j et bisoprolol 10 mg/j. Elle explique qu’il a dû attraper la grippe : « En attendant le rendez-vous chez le médecin, je voudrais savoir si je peux lui donner du Nurofen. »
ANALYSE DU CAS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) non seulement exposent le sujet âgé à des effets indésirables digestifs potentiellement graves mais peuvent aussi favoriser une décompensation de l’insuffisance cardiaque.Chez l’insuffisant cardiaque, on observe une diminution du débit cardiaque et une hypoperfusion des organes, en particulier des reins, qui éliminent moins bien. Dans cette situation, le maintien de la perfusion glomérulaire dépend surtout de l’effet vasodilatateur des prostaglandines. Or, les AINS, en inhibant les cyclo-oxygénases, diminuent la synthèse des prostaglandines. Ils peuvent ainsi provoquer une diminution de la filtration glomérulaire et une rétention hydro-sodée (œdèmes). Cette rétention hydrosodée augmente, par un cercle vicieux, la charge et le travail cardiaque et participe à l’hypertrophie ventriculaire gauche, aggravant la dysfonction cardiaque. Une surveillance de la fonction rénale est de ce fait nécessaire chez les insuffisants cardiaques.
ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique à Axelle que l’ibuprofène est un AINS, susceptible d’aggraver l’insuffisance cardiaque de son père. Il conseille du paracétamol sous forme non effervescente.Attention !
Chez l’insuffisant cardiaque, la prise d’AINS expose au risque de décompensation et d’aggravation de la pathologie. Déconseiller l’automédication par AINS chez l’insuffisant cardiaque.
CAS 5 EFFETS INDÉSIRABLES
M. P. EST DE MAUVAISE HUMEUR
M. P., 76 ans,est un patient diabétique de type 2, dont le diabète peine à être équilibré en dépit de mesures hygiénodiététiques bien respectées et d’un traitement par metformine. Son Hb A1c stagnant aux alentours de 8 %, son généraliste a ajouté le mois dernier du glibenclamide (Daonil 2,5 mg/j pendant 15 jours, puis 2,5 mg, 2 fois par jour). La pharmacie est pleine de monde quand M. P. vient renouveler son ordonnance. D’habitude charmant et très courtois, il se montre irritable et impatient. Il demande à Odile, la préparatrice, de le servir tout de suite, estimant que dans la pharmacie il fait très chaud et que cela lui donne mal au cœur. Odile remarque d’ailleurs des gouttes de sueur perlant sur le front du patient.
ANALYSE DU CAS
Chez les personnes âgées, en l’absence de pathologie sévère associée, les objectifs glycémiques sont les mêmes que chez l’adulte jeune (Hb A1C ≤ 7 %). L’objectif glycémique de M. P. n’étant pas atteint, le médecin a décidé d’instaurer une bithérapie associant la metformine et le glibenclamide, un sulfamide. Les sulfamides stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas, indépendamment de la glycémie, et sont donc pourvoyeurs d’hypoglycémie, notamment dans certaines situations comme la consommation d’alcool, un effort physique ou un repas insuffisant.Chez les patients âgés, les sulfamides sont moins bien tolérés que chez l’adulte jeune et les hypoglycémies plus fréquentes, en raison du profil pharmacocinétique de ces molécules. En effet, ce sont des médicaments à forte affinité pour l’albumine (le taux de liaison du glibenclamide à l’albumine est de 99 %). Or, chez la personne âgée, on observe une diminution de la concentration d’albumine plasmatique, corrélée à une augmentation des formes libres, c’est-à-dire actives, des médicaments à forte affinité pour l’albumine. En outre, la réduction de la fonction rénale majore aussi l’effet des sulfamides. Du fait d’une altération des systèmes de régulation glycémique, les personnes âgées sont particulièrement sensibles aux épisodes d’hypoglycémie.
La mauvaise humeur de M. P., associée à des sueurs et à des nausées, peut faire suspecter une hypoglycémie. En effet, si chez l’adulte jeune les signes annonciateurs d’une hypoglycémie (sueurs, tachycardie, tremblements, sensation de fringale, sensation de malaise, troubles visuels) sont facilement reconnaissables, il n’en est pas de même chez le sujet âgé, chez qui une hypoglycémie se manifeste plus volontiers de façon atypique (asthénie, troubles de l’humeur et du comportement, agressivité inhabituelle ou dégradation psychomotrice).
ATTITUDE À ADOPTER
Alertée par Odile, la pharmacienne propose à M. P. de venir s’asseoir au calme dans la cabine d’orthopédie.Elle évoque la possibilité d’une hypoglycémie et propose d’effectuer un contrôle de glycémie capillaire. M. P. concède avoir peut-être un peu trop forcé sur le jardinage pendant l’après-midi. Sa glycémie étant à 0,6 g/l, la pharmacienne lui suggère un resucrage avec trois morceaux de sucre.
Elle lui apprend à reconnaître une hypoglycémie et lui rappelle de ne pas sauter de repas après la prise de glibenclamide. Ce malaise est à signaler systématiquement au médecin.
À retenir
Les patients âgés sont particulièrement sensibles à l’action hypoglycémiante des sulfamides. L’hypoglycémie peut être difficile à reconnaître chez le sujet âgé. Tout malaise survenant chez une personne âgée diabétique doit être considéré comme une potentielle hypoglycémie.
HYPOGLYCÉMIES IATROGÈNES
Hypoglycémies iatrogènesLa cause la plus fréquente d’hypoglycémie sont les insulines et les antidiabétiques oraux insulinosecréteurs (sulfamides et répaglinide). Ainsi, les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Ceux à longue durée d’action, comme le glipizide sous forme LP (Ozidia), sont contre-indiqués chez les sujets de plus de 65 ans. En l’absence d’études spécifiques dans la population gériatrique, le répaglinide n’est pas recommandé après 75 ans.
- L’association des antidiabétiques agissant sur la voie des incrétines (inhibiteurs de DPP-4 ou analogues de GLP-1) aux sulfamides majore le risque d’hypoglycémie et peut nécessiter d’en diminuer la posologie. Les analogues de GLP-1 ne sont pas recommandés en cas d’insuffisance rénale.
- De nombreux autres médicaments sont hypoglycémiants et majorent le risque d’hypoglycémie lorsqu’ils sont associés aux antidiabétiques sur une longue période, comme le disopyramide, le tramadol, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la clonidine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversation et les bêtabloquants (y compris sous forme de collyres). Les bêtabloquants aggravent en outre les conséquences de l’hypoglycémie en en masquant les signes et en retardant le diagnostic.
- Il est important d’en informer le patient diabétique, a fortiori âgé, de lui apprendre à reconnaître cliniquement une hypoglycémie et de l’éduquer à renforcer la fréquence de ses contrôles de glycémie capillaire.
CAS 6 EFFETS INDÉSIRABLES
UN DENTIFRICE POUR GENCIVES SENSIBLES
Mme L., 81 ans, 61 kg, est traitée par dabigatran 110 mg (Pradaxa, 1 gélule 2 fois/jour) dans le cadre d’une fibrillation auriculaire. Eva, son auxiliaire de vie, vient acheter une brosse à dents douce et un dentifrice pour gencives sensibles car Mme L. se plaint depuis trois jours de saignements gingivaux. « Avec la chaleur qu’il fait en ce moment, ce n’est pas étonnant que Mme L. saigne en se brossant les dents ! Elle doit avoir la bouche sèche et les gencives irritées. En plus, elle ne boit pas beaucoup », explique Eva. Ces mots retiennent l’attention de la pharmacienne.
ANALYSE DU CAS
Il faut être attentif aux gingivorragies survenant chez un patient traité par anticoagulant, qui ne doivent pas être imputées trop rapidement à un brossage des dents trop vigoureux ou à une brosse à dents inadaptée. Ils doivent toujours alerter et faire suspecter une origine iatrogène. En effet, bien que mineurs, il s’agit de signes d’hémorragie qui peuvent révéler des complications plus graves.Les facteurs de risque de saignements sous anticoagulants oraux directs (AOD) sont l’insuffisance rénale, l’âge supérieur à 75 ans, un poids inférieur à 50 kg, les comorbidités associées à un risque hémorragique élevé, l’association à des médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine P ou du cytochrome P 3A4.
Mme L. a certes plus de 75 ans, mais jusqu’à présent elle tolérait bien le dabigatran, dont la posologie est par ailleurs cohérente pour son âge. Il s’agit donc d’envisager les différentes raisons pouvant expliquer les gingivorragies. L’historique médicamenteux ne révèle aucune dispensation d’un nouveau traitement. Et Eva, interrogée par la pharmacienne, confirme que Mme L. ne prend aucun nouveau médicament. La pharmacienne s’assure aussi que Mme L. n’ouvre pas les gélules pour en faciliter la prise, ce qui augmenterait le risque hémorragique.
En cas de forte chaleur, une hydratation insuffisante expose au risque de déshydratation, d’hypoperfusion rénale et d’altération de la fonction rénale. Or, le dabigatran est éliminé majoritairement par les reins sous forme non métabolisée et est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère. Une forte chaleur a pu ainsi provoquer une moindre élimination et un surdosage en dabigatran, à l’origine des gingivorragies. En période de chaleur, la fonction rénale des patients sous AOD doit être contrôlée pour s’assurer que le patient n’est pas devenu inéligible au traitement. Envisager une adaptation posologique, si besoin.
ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne explique à Eva, que les gingivorragies peuvent être dues au traitement anticoagulant. Elle juge nécessaire d’en avertir le médecin par téléphone. Celui-ci propose un rendez-vous pour Mme L. en début d’après-midi et faxe à la pharmacie une ordonnance d’analyses (bilan rénal et NFS).En remettant le fax à Eva, la pharmacienne lui rappelle que les personnes âgées perdent la sensation de soif et qu’il est impératif d’inciter Mme L. à boire régulièrement, même « sans soif ».
Attention !
Chez une personne âgée, une forte chaleur expose au risque de déshydratation, d’altération de la fonction rénale. Sous anticoagulants oraux directs (AOD) le risque d’hémorragie est alors fortement augmenté, lié à un surdosage en AOD.
FONCTION RÉNALE ET MÉDICAMENTS
Fonction rénale et médicaments• Une altération de la fonction rénale majore la toxicité de certains médicaments, notamment ceux à élimination rénale majoritaire (digitaliques, HBPM, anticoagulants oraux directs, lithium, metformine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques thiazidiques, méthotrexate, sulfamides…) et/ou à marge thérapeutique étroite (théophylline, digitaliques, antivitamines K, lithium…).
• Avec un patient âgé, le pharmacien doit donc être extrêmement vigilant, vérifier que des bilans rénaux sont régulièrement pratiqués, en particulier en cas de risque de déshydratation (épisodes de canicule ou de gastro-entérite), contrôler que les posologies sont bien adaptées à la clairance rénale, et s’assurer de l’absence d’interactions qui pourrait majorer le risque de néphrotoxicité.
• De nombreux médicaments sont susceptibles d’altérer la fonction rénale, à l’instar des AINS (attention à l’automédication !), des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine, et des diurétiques qui peuvent induire une insuffisance rénale fonctionnelle (consécutive à un défaut de perfusion glomérulaire). Ou encore des aminosides, des dérivés du platine, des produits de contraste iodés, de la ciclosporine… qui sont tubulotoxiques et peuvent induire une insuffisance rénale organique.
CAS 7 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
INAPPROPRIÉ !
M. O., patient parkinsonien âgé de 74 ans, vient chercher son renouvellement de bromocriptine 5 mg (Parlodel 3 fois/j) et d’oxybutynine (Ditropan 5 mg en 2 prises/j). Quand Gaël, l’étudiant en pharmacie, fait contrôler sa dispensation, le pharmacien s’étonne de voir dans ses mains une boîte de Fervex. Gaël explique que M. O. lui a demandé quelque chose pour enrayer son rhume.
ANALYSE DU CAS
L’oxybutynine est un anticholinergique urinaire, indiqué dans le traitement de l’incontinence et de l’impériosité urinaire, dont souffre M. O. à cause de sa maladie de Parkinson.Fervex contient du maléate de phéniramine, un antihistaminique H1 présentant également des propriétés anticholinergiques. L’association de deux anticholinergiques expose au risque d’addition des effets indésirables et de survenue de syndrome atropinique, particulièrement mal toléré par un patient âgé.
Ce syndrome associe des effets périphériques (sécheresse buccale à l’origine de dysgueusies ou de lésions chez les porteurs de prothèses dentaires, constipation, dysurie, crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle), mais aussi centraux (confusion et troubles mnésiques). Du fait d’une altération de la barrière hémato-encéphalique, ces effets centraux sont plus marqués chez le sujet âgé.
L’usage d’anticholinergiques, et a fortiori leur association, est inapproprié en gériatrie.
ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien explique que l’anti-H1 ne convient pas à M. O. Un vasoconstricteur est également déconseillé (interaction avec la bromocriptine, agoniste dopaminergique à noyau ergot : risque de poussées hypertensives).Il préconise un lavage des fosses nasales et du paracétamol en cas de fièvre.
À retenir
Les personnes âgées sont particulièrement sensibles aux effets atropiniques. Chez ces patients, il faut éviter l’association de deux médicaments anticholinergiques
CAS 8 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ARTHROSE ET CONSTIPATION
Mme N., 80 ans, vient chercher son renouvellement d’amiodarone (Cordarone), sprironolactone/altizide (Aldactazine), fluindione (Previscan) et paracétamol/tramadol (Topalgic). Elle souhaite aussi une boîte de Dulcolax, confiant ne pas être allée à la selle depuis trois jours.
ANALYSE DU CAS
Le bisacodyl (Dulcolax) est à déconseiller chez Mme N. En effet, ce laxatif stimulant expose au risque d’hypokaliémie favorisant la survenue de torsades de pointes.L’association du bisacodyl à un autre médicament hypokaliémiant, comme l’altizide (diurétique thiazidique), est à éviter et nécessite une surveillance renforcée de la kaliémie. Celle à un médicament torsadogène, comme l’amiodarone (anti-arythmiquesusceptible d’allonger l’espace QT) est déconseillée.
Le sexe féminin et un âge > 65 ans sont par ailleurs des facteurs de risque de torsades de pointes.
Il convient en outre de s’interroger sur l’origine de cette constipation, problème fréquent en gériatrie, dû à une diminution de la musculature abdominale, une réduction de la mobilité, un régime alimentaire pauvre en fibres, une réduction de la sensation de soif, une cause iatrogène (antiparkinsoniens, anticholinergiques, antalgiques opiacés, comme ici le tramadol…).
ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien préconise avant tout un apport hydrique renforcé et une alimentation enrichie en fibres.Il conseille un laxatif osmotique (lactulose), mieux adapté à cette patiente traitée par AVK que l’huile de paraffine, dont l’usage prolongé interfère sur l’absorption intestinale de la vitamine K. Si cela s’avère insuffisant, une consultation médicale sera nécessaire.
A retenir
Les laxatifs les mieux tolérés chez une personne âgée sont les laxatifs osmotiques. Les laxatifs stimulants, impliqués dans de nombreuses interactions, ne doivent pas être utilisés en conseil chez le sujet âgé. Leur usage nécessite un avis médical et une surveillance biologique adéquate.
CAS 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
MON MARI EST ENCORE TOMBÉ
M. R., 81 ans, est traité par amlodipine/valsartan 5 mg/80 mg (Exforge 1 cp/j), hydrochlorothiazide 25 mg (Esidrex 1 cp/j), fluvastatine 40 mg (1 cp/j). Souffrant également d’un adénome de prostate, du Serenoa repens (Permixon) et de l’alfuzosine 2,5 mg (Xatral) lui ont été prescrits il y a quelques mois. Ce matin, Mme R. vient acheter une crème pour les bleus. Elle explique que son mari est tombé en allant ouvrir au facteur : « Ce n’est pas la première fois que cela lui arrive. Il a la tête qui tourne dès qu’il se lève vite. » La pharmacienne se souvient que le mois dernier, la posologie d’alfuzosine a été augmentée de 2 cp/j à 3 cp/j.
ANALYSE DU CAS
Le caractère itératif des malaises ressentis lors des changements brusques de position par ce patient, traité par plusieurs antihypertenseurs et un alpha-bloquant urinaire dont la posologie a été récemment augmentée, fait suspecter une hypotension orthostatique. Celle-ci est définie par une chute de la pression artérielle systolique de plus de 20 mmHg et/ou une diminution de la pression diastolique de plus de 10 mmHg, dans les trois minutes suivant le passage de la position allongée (clinostatisme) à la position debout (orthostatisme) et qui est corrigée par le retour en position allongée.Le passage brutal de la position allongée ou assise à la position debout entraîne une accumulation de sang dans les membres inférieurs, avec une diminution du retour veineux cardiaque, provoquant une chute de la pression artérielle. En principe, les barorécepteurs aortiques et carotidiens captent ces changements de pression et réagissent par une stimulation sympathique (vasoconstriction). Chez les personnes âgées, les barorécepteurs sont altérés, ce qui les prédispose à l’hypotension orthostatique.
Les antihypertenseurs sont la première cause iatrogène d’hypotension orthostatique. De nombreux autres médicaments peuvent être en cause, comme les agonistes dopaminergiques et la dopathérapie, mais aussi les antidépresseurs tricycliques, les neuroleptiques phénothiazidiques, les dérivés nitrés, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et les alpha-bloquants urinaires. Ces derniers sont susceptibles de se fixer sur les récepteurs alpha vasculaires et d’exercer une vasodilatation, qui abaisse la pression artérielle et s’oppose à la vasoconstriction sympathique. Chez M. R., le risque d’hypotension orthostatique est majoré par une éventuelle hypovolémie et déshydratation liées au diurétique.
ATTITUDE À ADOPTER
M. R. doit apprendre à se lever lentement et s’hydrater suffisamment.La pharmacienne préconise une consultation médicale pour confirmer le diagnostic d’hypotension orthostatique, envisager une prescription de bas de compression veineuse de classe II et éventuellement une adaptation du traitement de M. R.
Attention !
Les personnes âgées, du fait d’une altération des barorécepteurs, sont prédisposées à l’hypotension orthostatique. De nombreux médicaments en sont pourvoyeurs. Il faut en informer les patients, en particulier lors des modifications de posologie ou d’associations de plusieurs médicaments hypotenseurs.
COMPLICATIONS D’UNE CHUTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Complications d’une chute chez le sujet âgé- Complications physiques
Les chutes peuvent être à l’origine de traumatismes crâniens, mais aussi d’hématomes intracrâniens. En cas de traitement anticoagulant, le risque d’accidents hémorragiques est majoré. Les chutes entraînent des fractures dans 5 à 10 % des cas. Favorisées par l’ostéoporose, les plus fréquentes sont celles du col du fémur (30 % des cas), à l’origine de complications de décubitus (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, escarres), et les fractures du poignet et de l’humérus, à l’origine d’une gêne fonctionnelle pour se nourrir et de troubles d’équilibre à la marche. Or, certains médicaments, à l’instar des corticoïdes, du méthotrexate, des inhibiteurs de la pompe à protons, pourraient être responsables de retard de consolidation de fractures.
- Complications psychiques
La chute peut induire, chez la personne âgée, une perte de confiance en soi, un sentiment d’autodévalorisation et d’insécurité, à l’origine d’un repli sur soi, et d’une restriction des activités et des sorties, par peur de rechuter. Une perte d’autonomie, voire une dépendance peuvent alors s’installer, éventuellement corrélées à un syndrome dépressif. Le risque de phobie de la marche et de dépendance est d’autant plus important que la personne n’a pas réussi à se relever seule et est restée longtemps clouée à terre.
CAS 10 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
MME B. A MAL AU COUDE
Mme B., 75 ans, est une retraitée dynamique et très sportive qui joue au tennis une fois tous les quinze jours. Cet après-midi, elle vient chercher son renouvellement de candésartan/hydrochlorothiazide 8 mg/12,5 mg (Hytacand 1 cp/j) et demande une boîte d’ibuprofène. « Depuis 15 jours, j’ai mal au coude droit, une amie m’en a donné une plaquette entamée pour essayer, et ça me soulage bien. Mais il ne m’en reste plus et ce matin, en jouant au tennis, la douleur s’est réveillée ! »
ANALYSE DU CAS
La prise d’ibuprofène (a fortiori en traitement prolongé) doit être évitée en automédication chez le sujet âgé, du fait de ses effets indésirables et de ses interactions médicamenteuses.En effet, outre des effets indésirables digestifs potentiellement graves chez la personne âgée chez qui le risque de perforations et/ou d’hémorragies digestives est majoré, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent induire une insuffisance rénale fonctionnelle. L’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) 2 par les AINS entraîne une diminution de synthèse des prostaglandines rénales vasodilatatrices et une vasoconstriction des artérioles afférentes aux glomérules. Les AINS provoquent donc une diminution de la perfusion sanguine rénale et du débit de filtration glomérulaire et de l’élimination hydrosodée. Ils favorisent une hyperkaliémie, en particulier en cas de traitement concomitant par médicaments hyperkaliémiants comme les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine. Ils sont ainsi responsables d’un tiers des insuffisances rénales aiguës d’origine médicamenteuse. Cette insuffisance rénale, survenant quelques jours après instauration de l’AINS, peut être asymptomatique, notamment en cas de baisse modérée de la clairance de la créatinine. L’utilisation d’AINS chez le sujet âgé doit être évitée et nécessite, en cas de prescription, une surveillance rigoureuse du ionogramme, de la fonction rénale et de l’hydratation, notamment chez les patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) et diurétiques.
Par ailleurs, les AINS sont susceptibles de réduire l’effet des antihypertenseurs ; la vasoconstriction induite par l’inhibition des COX et la rétention hydrosodée liée aux AINS contribuant à augmenter la tension artérielle.
Dans le résumé des caractéristiques de Hytacand, il est stipulé que « l’administration d’AINS réduitles effets diurétiques, natriurétiques et antihypertenseurs de l’hydrochlorothiazide » et que l’utilisation simultanée d’ARA II et d’AINS peut atténuer l’effet antihypertenseur et majorer le risque d’altération de fonction rénale.
ATTITUDE À ADOPTER
La pharmacienne explique à Mme B. que l’ibuprofène ne lui est pas recommandé, compte tenu de son traitement antihypertenseur.Elle oriente Mme B. vers son médecin traitant pour évaluer sa douleur et mettre en œuvre une thérapeutique adaptée (éventuellement soins de kinésithérapie et/ou orthèse du coude).
En attendant, elle lui conseille du paracétamol.
A retenir
La prise d’AINS est à éviter en automédication chez un sujet âgé, en raison d’un risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, en particulier en cas de traitement par diurétiques, ARA II ou IEC.
AINS ET SUJETS ÂGÉS
AINS et sujets âgés• L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être très prudente chez la personne âgée, en raison d’un risque accru d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, d’un risque d’interaction du fait d’une polymédication, d’un risque majoré d’effets digestifs graves et d’un risque de décompensation d’une cardiopathie sous-jacente.
• En dehors de certains rhumatismes, le recours à un AINS chez la personne âgée ne sera envisagé, sur avis médical, qu’après échec des autres antalgiques. Le traitement doit être débuté à la posologie la plus faible possible et une protection gastrique par inhibiteurs de la pompes à protons ou analogue de prostaglandines E1 (misoprostol) doit être nécessairement envisagée chez le patient de plus de 65 ans.
• Enfin, chez le sujet âgé, il convient de privilégier des AINS à demi-vie courte (< 6 heures) comme l’acide niflumique, tiaprofénique, l’ibuprofène, le flurbiprofène...
CAS 11 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
AUDE A PERDU LA NOTICE
Mme V., 79 ans, atteinte de la maladie d’Alzheimer et traitée par patch de rivastigmine 9,5 mg (Exelon), vit chez sa fille Aude. « Ma mère dort très mal. Elle se réveille souvent la nuit, et ces derniers temps, elle a même envie de sortir de la maison ! », soupire Aude. Elle a retrouvé des comprimés Donormyl dans son armoire à pharmacie, mais elle a perdu la notice et veut savoir si elle peut en donner à sa mère.
ANALYSE DU CAS
En dépit de la réévaluation du service médical rendu des traitements de la maladie d’Alzheimer, le neurologue qui suit Mme V. maintient son traitement par rivastigmine car les tests d'évaluation (MMS) de la patiente montrent des résultats favorables.La rivastigmine est un anticholinestérasique qui augmente les transmissions cholinergiques centrales et exerce une action parasympathomimétique indirecte. La doxylamine (Donormyl) est un antihistaminique H1 à effet anticholinergique, c’est-à-dire antagoniste du système nerveux parasympathique.
Ces deux médicaments ont donc des actions pharmacologiques opposées et leur association est illogique. Elle expose au risque de diminuer l’efficacité de l’anticholinestérasique et d’aggraver les troubles cognitifs de Mme V. Attitude à adopter
La pharmacienne déconseille l’utilisation de la doxylamine qui peut diminuer l’effet de la rivastigmine. Les troubles de Mme V. étant probablement liés à sa maladie d’Alzheimer (caractérisée par une inversion du rythme « veille-sommeil » et une désorientation temporelle), elle préconise une consultation chez le neurologue.
À retenir
Les médicaments anticholinergiques (doxylamine, nombreux antirhumes, métopimazine, diménhydrinate et anticholinergiques urinaires...) interagissent par antagonisme avec les médicaments de la maladie d’Alzheimer.
CAS 12 CONTRE-INDICATION
MON PÈRE A ATTRAPÉ LA GASTRO DE THÉO
Marie souhaite acheter un antiémétique pour son père M. Z., 80 ans, en visite chez elle. « Je pense qu’il a attrapé la gastro de son petit-fils. Il me reste des sachets de Smecta, mais je n’ai plus de Vogalib », précise Marie qui ajoute que son père prend des médicaments pour la prostate. Le pharmacien fronce les sourcils.
ANALYSE DU CAS
Deux antiémétiques sont disponibles sans ordonnance : la métopimazine (Vogalib) et le diménhydrinate (Nausicalm).La métopimazine est un antagoniste dopaminergique phénothiazinique exerçant également une action anticholinergique. Elle peut provoquer des effets indésirables atropiniques (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation et rétention urinaire). Elle est donc contre-indiquée en cas de risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.
Le diménhydrinate est un antihistaminique H1 qui a des propriétés anticholinergiques. Il est contre-indiqué en cas de difficultés à uriner d’origine prostatique. Cette molécule liposoluble, dont le volume de distribution est élevé, est susceptible d’induire des troubles de la mémoire ou de la concentration chez le sujet âgé.
ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien propose un soluté de réhydratation en continuant Smecta. Il rappelle à Marie les conseils hygiénodiététiques en cas de gastro-entérite. Smecta doit être pris à deux heures d’intervalle des autres médicaments.En l’absence d’amélioration rapide, une consultation médicale serait nécessaire compte tenu de l’âge du patient.
À retenir
Toutes les spécialités allopathiques antiémétiques en conseil sont contre-indiquées en cas de troubles urétro-prostatiques.
CAS 13 OBSERVANCE
DE LA FUMÉE SORT DE SA BOUCHE !
M. E., 86 ans, a perdu sa femme, il y a trois mois. Il a quitté la Normandie pour venir habiter chez son fils et sa belle-fille, en banlieue parisienne. Aujourd’hui, Laure se présente à sa pharmacie habituelle avec les différentes ordonnances de M.E. et un sac rempli de ses médicaments : « Mon beau-père a plein de médicaments à prendre. J’essaie de l’aider à s’y retrouver, mais je n’y comprends rien ! Et puis, quand il prend son inhalateur, je vois de la fumée qui sort de sa bouche ! Est-ce normal ? ». Le pharmacien trouve dans le sac une boîte d’Innovair solution (béclométasone 100 µg/formotérol 6 µg).
ANALYSE DU CAS
En moyenne, les sujets âgés de 75 ans à 84 ans consomment quatre spécialités par jour. Or, cette polymédication multiplie le risque d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses (notamment lorsque le patient consulte plusieurs médecins). La polymédication diminue aussi la qualité d’observance. Outre la complexité du traitement, une personne âgée peut rencontrer plusieurs obstacles à une correcte observance. En effet, celle-ci dépend des facultés motrices, sensorielles et cognitives du patient.La « fumée » observée lors de l’utilisation d’Innovair signe une fuite de produit lors de l’inhalation et une mauvaise utilisation du dispositif, sûrement due à une difficulté de synchronisation main/poumon. Une étude récente menée chez des patients atteints de BPCO a par ailleurs mis en évidence des erreurs d’utilisation indépendantes du dispositif (comme une absence d’expiration avant l’activation du dispositif ou une inhalation par le nez) dans 50 % à 57 % des cas.
ATTITUDE À ADOPTER
Le pharmacien passe en revue le contenu du sac en examinant une à une les différentes ordonnances (afin de s’assurer de la cohérence des prescriptions, déceler d’éventuelles interactions ou des redondances). Il écrit lisiblement sur chaque boîte les posologies et explique à Laure à quoi servent les médicaments. Il propose d’établir un tableau récapitulatif des différents plans de prise, que Laure pourra afficher chez elle. Si, malgré tout, elle ne parvenait pas à gérer les traitements de M. E., une mise en place de soins infirmiers libéraux à domicile pourrait s’envisager. Le pharmacien l’informe aussi sur l’existence de piluliers ou de semainiers adaptés et des supports permettant de pallier aux oublis (montres-alarme, piluliers électroniques avec rappels de l’heure de prise des médicaments, alarmes de téléphone…).Concernant le problème d’utilisation d’Innovair, le pharmacien conseille une chambre d’inhalation (AeroChamber Plus). Il peut aussi être envisagé avec le nouveau médecin traitant de le remplacer par Innovair Nexthaler, dispositif à poudre de même dosage, dont la prise est déclenchée par l’inspiration, et ne nécessite pas de synchronisation main/poumon.
À retenir
Pour optimiser l’observance thérapeutique d’un patient âgé, il faut s’assurer que la forme galénique est adaptée, prendre le temps d’expliquer à quoi sert le traitement et son intérêt, et établir un plan de prise cohérent. Ne pas hésiter à proposer des piluliers à la journée ou à la semaine. Et impliquer les proches dans la gestion des médicaments.
LES ENTRAVES À L’OBSERVANCE
Les entraves à l’observance– Les barrières les plus fréquentes à l’adhésion thérapeutique chez les patients âgés, sont :
• des déficits fonctionnels (tremblements, arthrose, déformations digitales, troubles de coordination motrice, troubles de déglutition). Ils constituent une entrave à l’ouverture de blister ou de flacon, à la préhension des comprimés, à l’utilisation correcte des dispositifs d’inhalation ou à l’instillation de collyre. Les troubles de déglutition rendent non seulement plus difficile l’administration orale, mais favorisent aussi la survenue d’accidents iatrogènes (risque de pneumopathie lipoïde en cas d’inhalation de laxatifs lubrifiants consécutive à une fausse route) ;
• des déficits sensoriels, comme les troubles auditifs perturbant la bonne compréhension des conseils d’administration du médecin et/ou du pharmacien, ou des troubles visuels (liés à un glaucome, une cataracte ou une DMLA), à l’origine de confusion entre médicaments, de difficultés à visualiser des quarts de comprimés, à compter des gouttes ou à lire les notices ;
• des déficits cognitifs, pouvant être à l’origine de sous-dosage (par défaut de prise médicamenteuse) ou de surdosage (lié au rattrapage d’un faux oubli).
– Ainsi, certaines formes galéniques sont inadaptées chez le sujet âgé (gouttes buvables, certains collyres, médicaments à couper…). D’autres formes peuvent permettre d’optimiser l’observance : les formes orodispersibles, transdermiques, à libération prolongée (en particulier dans le cas de collyre antiglaucomateux) ou les sachets.
– D’autres facteurs peuvent altérer l’observance et augmenter le risque iatrogène, comme un bouleversement dans la vie du patient (un veuvage, un deuil, un déménagement…), des facteurs sociaux (isolement, précarité…), mais aussi une modification de l’apparence de son traitement (veiller à ne pas substituer une marque de génériques par une autre lors des renouvellements).
IATROGÉNIE
LE SUJET ÂGÉ
L’iatrogénie médicamenteuse dans la population âgée a un coût humain et financier très important. Elle représente à elle seule 20 % des hospitalisations en urgence des personnes de plus de 75 ans (25 % à partir de 85 ans). Les chiffres extrapolés en France de l’étude américaine Medicare, publiée fin 2010, concluent que 20 000 décès annuels de personnes âgées seraient imputés à l’iatrogénie.
Or, 60 % des évènements indésirables liés aux médicaments résultent d’une prise en charge inappropriée et sont donc évitables. Dans un tel condiv, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé est un véritable enjeu de santé publique.
D’après l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, le fait d’être en affection de longue durée (ALD) augmente le risque de polymédication (excepté pour la maladie d’Alzheimer). Les trois ALD les plus associées à une polymédication sont l’insuffisance respiratoire, le diabète et la maladie de Parkinson.
Les facteurs sociodémographiques associés au fait d’être polymédicamenté (> 10 principes actifs) sont : le sexe féminin, un âge > 85 ans, l’affiliation au régime général et résider dans le nord ou le centre de la France.
Le débit sanguin de l’appareil digestif est diminué ce qui réduit le métabolisme hépatique des médicaments.
La fonction rénale est plus fréquemment altérée du fait d’une diminution du nombre des néphrons et du débit de perfusion rénale, ce qui allonge les demi-vies des médicaments très hydrosolubles (metformine, diurétiques, lithium, AINS, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, opioïdes…).
La barrière hémato-encéphalique est moins imperméable, ce qui majore le risque d’effets indésirables centraux (en particulier des benzodiazépines, anticholinergiques, antihistaminiques H1 et antagonistes dopaminergiques).
Les barorécepteurs sont altérés, prédisposant le sujet âgé à l’hypotension orthostatique (avec les antihypertenseurs, les dérivés nitrés, les alphabloquants urinaires, les médicaments adrénolytiques tels que les neuroleptiques, les antidépresseurs imipraminiques, les antihistaminiques).
L’hypoprotidémie liée à la dénutrition aggrave l’hypoalbuminémie propre au sujet âgé, ce qui augmente les fractions libres (c’est-à-dire actives) des médicaments à forte affinité pour l’albumine, comme les antivitamines K (AVK), les sulfamides et les AINS.
Il peut s’agir d’une modification de posologie ou de l’introduction d’un nouveau médicament sur prescription ou par automédication, qui expose au risque de surmédication, de redondance et d’interactions médicamenteuses. 8,6 % des personnes âgées achètent un médicament sans ordonnance par mois et 4 % des médicaments acquis par les personnes âgées le sont sans ordonnance.
Mais il peut s’agir tout simplement d’une modification de l’aspect du traitement consécutif à la substitution d’un générique par une autre marque, pouvant être source d’erreur pour le patient.
Le sujet âgé est particulièrement sensible en période de forte chaleur, certains médicaments pouvant perturber la thermorégulation comme les diurétiques ou les anticholinergiques (en réduisant la sudation). Et la cinétique de certains médicaments, tels que la digoxine, le lithium, les sulfamides hypoglycémiants, est modifiée en cas de déshydratation.
Enfin, les bouleversements survenant dans la vie quotidienne du patient et dans ses habitudes (déménagement, deuil, hospitalisation…) sont également des facteurs de risque de survenue d’accidents iatrogènes.
Consulter et compléter systématiqument le dossier pharmaceutique et l’historique informatique du patient afin d’établir la liste des médicaments consommés (médicaments « conseils » inclus).
Hormis les situations de contre-indication, se poser la question de la pertinence du traitement : les médicaments sont-ils adaptés à une personne âgée ? En effet, sans être contre-indiqués à proprement parler, de nombreux médicaments sont considérés comme inappropriés en gériatrie. Le premier à avoir réfléchi à ce concept est Beers, dans les années 1990, aux Etats-Unis. En France, une liste de médicaments potentiellement inappropriés à partir de 75 ans (dite de Laroche), a été établie par le Centre régional de pharmacovigilance de Limoges en 2007. Elle répertorie aussi cinq situations cliniques justifiant d’éviter certains médicaments : hypertrophie de la prostate et rétention urinaire chronique, glaucome par fermeture de l’angle, incontinence urinaire, démence, constipation chronique.
Contrôler les posologies : sont-elles adaptées à la fonction rénale ? S’assurer que la fonction rénale soit contrôlée au moins une fois par an et noter la clairance dans l’historique du dossier informatique du patient.
Rechercher des interactions médicamenteuses et alerter le patient sur les interactions avec certains aliments (jus de pamplemousse et statines ou AVK).
Une confusion subite chez un sujet âgé doit faire suspecter une déshydratation et mener à un contrôle du ionogramme sanguin, en particulier en cas de traitement par diurétique.
S’assurer que la fonction rénale d’un patient (en particulier traité par metformine ou anticoagulants oraux directs) est surveillée régulièrement et que le bilan rénal est contrôlé en période de canicule.
S’assurer que le rythme de contrôle des INR sous AVK est au minimum mensuel et que la surveillance est renforcée en cas d’association à des antibiotiques…
Pour renforcer l’observance, prendre le temps d’expliquer au patient ou à son entourage à quoi servent les médicaments et l’intérêt de les prendre. Ecrire les posologies sur les conditionnements, établir des plans de prise. Un questionnaire d’observance (en six items) est disponible sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr.
S’assurer que la forme galénique prescrite est adaptée au patient. Si nécessaire, vérifier que les comprimés peuvent être croqués ou écrasés et les gélules ouvertes.
Lors des renouvellements, repérer les patients n’achetant plus certains médicaments, ainsi que les éventuels mésusages (prise de médicaments au mauvais moment de la journée, ou dont les modalités de prise ne sont pas respectées, comme une administration incorrecte de metformine ou d’AINS à jeun).
Rechercher les obstacles à une bonne observance (déficit visuel, auditif, arthrose des mains, troubles thymiques ou cognitifs, isolement…) et prendre le temps de questionner le patient pour savoir comment il gère ses médicaments pour comprendre les difficultés rencontrées en pratique.
Or, 60 % des évènements indésirables liés aux médicaments résultent d’une prise en charge inappropriée et sont donc évitables. Dans un tel condiv, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé est un véritable enjeu de santé publique.
FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ DU SUJET ÂGÉ
POLYPATHOLOGIE
Plus de 10 % des personnes de plus de 75 ans sont polypathologiques. Les comorbidités augmentent le risque iatrogène car elles ont des répercussions sur la tolérance aux médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) susceptibles de décompenser une insuffisance cardiaque, anticholinergiques aggravant une démence d’Alzheimer ou exposant au risque de rétention urinaire et de globe vésical en cas d’adénome de prostate, vasoconstricteurs et AINS susceptibles d’augmenter la tension artérielle…POLYMÉDICATION
Définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration d’un nombre excessif de médicaments », la polymédication, diminue la qualité d’observance (75 % d’observance pour une monothérapie contre 40 % dans le cas où le traitement comporte plus de quatre médicaments). Elle augmente le risque d’interactions médicamenteuses, d’autant plus que le nombre de prescripteurs est élevé. Or, les interactions médicamenteuses sont considérées comme responsables de 15 à 20 % des effets indésirables.D’après l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, le fait d’être en affection de longue durée (ALD) augmente le risque de polymédication (excepté pour la maladie d’Alzheimer). Les trois ALD les plus associées à une polymédication sont l’insuffisance respiratoire, le diabète et la maladie de Parkinson.
Les facteurs sociodémographiques associés au fait d’être polymédicamenté (> 10 principes actifs) sont : le sexe féminin, un âge > 85 ans, l’affiliation au régime général et résider dans le nord ou le centre de la France.
ALTÉRATIONS ORGANIQUES
Chez la personne âgée, la vidange gastrique est diminuée, allongeant le temps de contact du médicament avec la muqueuse gastrique qui peut être nocif lorsqu’il présente une toxicité digestive (ex : AINS).Le débit sanguin de l’appareil digestif est diminué ce qui réduit le métabolisme hépatique des médicaments.
La fonction rénale est plus fréquemment altérée du fait d’une diminution du nombre des néphrons et du débit de perfusion rénale, ce qui allonge les demi-vies des médicaments très hydrosolubles (metformine, diurétiques, lithium, AINS, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, opioïdes…).
La barrière hémato-encéphalique est moins imperméable, ce qui majore le risque d’effets indésirables centraux (en particulier des benzodiazépines, anticholinergiques, antihistaminiques H1 et antagonistes dopaminergiques).
Les barorécepteurs sont altérés, prédisposant le sujet âgé à l’hypotension orthostatique (avec les antihypertenseurs, les dérivés nitrés, les alphabloquants urinaires, les médicaments adrénolytiques tels que les neuroleptiques, les antidépresseurs imipraminiques, les antihistaminiques).
DÉNUTRITION
2 à 4 % des seniors (de 60 ans à 80 ans), vivant à domicile, sont dénutris. Cette dénutrition aggrave une sarcopénie (diminution de la masse maigre au profit de la masse grasse) et modifie le volume de distribution des médicaments liposolubles, allongeant leur demi-vie.L’hypoprotidémie liée à la dénutrition aggrave l’hypoalbuminémie propre au sujet âgé, ce qui augmente les fractions libres (c’est-à-dire actives) des médicaments à forte affinité pour l’albumine, comme les antivitamines K (AVK), les sulfamides et les AINS.
TROUBLES COGNITIFS ET/OU PSYCHOAFFECTIFS
Les troubles thymiques et les démences représentent un obstacle majeur à la correcte observance d’un traitement.FACTEURS DE RISQUE D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX
Modification récente d’un traitementIl peut s’agir d’une modification de posologie ou de l’introduction d’un nouveau médicament sur prescription ou par automédication, qui expose au risque de surmédication, de redondance et d’interactions médicamenteuses. 8,6 % des personnes âgées achètent un médicament sans ordonnance par mois et 4 % des médicaments acquis par les personnes âgées le sont sans ordonnance.
Mais il peut s’agir tout simplement d’une modification de l’aspect du traitement consécutif à la substitution d’un générique par une autre marque, pouvant être source d’erreur pour le patient.
CHANGEMENT DANS LA VIE DU PATIENT
Chez le sujet âgé, la moitié des événements indésirables médicamenteux est consécutive à un épisode intercurrent. En effet, tout événement aigu (infection, fièvre, diarrhée, déshydratation…) est susceptible de décompenser une maladie sous-jacente, de déséquilibrer un traitement antidiabétique ou anticoagulant, d’altérer la fonction rénale et la tolérance aux médicaments.Le sujet âgé est particulièrement sensible en période de forte chaleur, certains médicaments pouvant perturber la thermorégulation comme les diurétiques ou les anticholinergiques (en réduisant la sudation). Et la cinétique de certains médicaments, tels que la digoxine, le lithium, les sulfamides hypoglycémiants, est modifiée en cas de déshydratation.
Enfin, les bouleversements survenant dans la vie quotidienne du patient et dans ses habitudes (déménagement, deuil, hospitalisation…) sont également des facteurs de risque de survenue d’accidents iatrogènes.
PRÉVENTION DE L’IATROGÉNIE REPÉRER LES PATIENTS À RISQUE
Identifier les patients à haut risque iatrogène et les situations à risque, être particulièrement attentif aux patients en sortie d’hospitalisation.Consulter et compléter systématiqument le dossier pharmaceutique et l’historique informatique du patient afin d’établir la liste des médicaments consommés (médicaments « conseils » inclus).
ANALYSER LES TRAITEMENTS
Rechercher des contre-indications (anticholinergiques et risque de glaucome par fermeture de l’angle ou troubles urétroprostatiques, AINS et insuffisance cardiaque)Hormis les situations de contre-indication, se poser la question de la pertinence du traitement : les médicaments sont-ils adaptés à une personne âgée ? En effet, sans être contre-indiqués à proprement parler, de nombreux médicaments sont considérés comme inappropriés en gériatrie. Le premier à avoir réfléchi à ce concept est Beers, dans les années 1990, aux Etats-Unis. En France, une liste de médicaments potentiellement inappropriés à partir de 75 ans (dite de Laroche), a été établie par le Centre régional de pharmacovigilance de Limoges en 2007. Elle répertorie aussi cinq situations cliniques justifiant d’éviter certains médicaments : hypertrophie de la prostate et rétention urinaire chronique, glaucome par fermeture de l’angle, incontinence urinaire, démence, constipation chronique.
Contrôler les posologies : sont-elles adaptées à la fonction rénale ? S’assurer que la fonction rénale soit contrôlée au moins une fois par an et noter la clairance dans l’historique du dossier informatique du patient.
Rechercher des interactions médicamenteuses et alerter le patient sur les interactions avec certains aliments (jus de pamplemousse et statines ou AVK).
PARTICIPER À LA SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS
Une surveillance insuffisante (que ce soit au niveau clinique ou biologique), notamment concernant les traitements anticoagulants ou les antihypertenseurs et/ou un défaut d’information prodiguée aux patients sont responsables de plus de la moitié des effets indésirables graves.Une confusion subite chez un sujet âgé doit faire suspecter une déshydratation et mener à un contrôle du ionogramme sanguin, en particulier en cas de traitement par diurétique.
S’assurer que la fonction rénale d’un patient (en particulier traité par metformine ou anticoagulants oraux directs) est surveillée régulièrement et que le bilan rénal est contrôlé en période de canicule.
S’assurer que le rythme de contrôle des INR sous AVK est au minimum mensuel et que la surveillance est renforcée en cas d’association à des antibiotiques…
VÉRIFIER L’OBSERVANCE
Selon un sondage mené en 2015 à la demande du Leem par l’Institut français des seniors, 19 % des seniors reconnaissent oublier de prendre leur médicament, 16 % arrêter un médicament de leur propre initiative, 2 % se tromper dans les doses.Pour renforcer l’observance, prendre le temps d’expliquer au patient ou à son entourage à quoi servent les médicaments et l’intérêt de les prendre. Ecrire les posologies sur les conditionnements, établir des plans de prise. Un questionnaire d’observance (en six items) est disponible sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr.
S’assurer que la forme galénique prescrite est adaptée au patient. Si nécessaire, vérifier que les comprimés peuvent être croqués ou écrasés et les gélules ouvertes.
Lors des renouvellements, repérer les patients n’achetant plus certains médicaments, ainsi que les éventuels mésusages (prise de médicaments au mauvais moment de la journée, ou dont les modalités de prise ne sont pas respectées, comme une administration incorrecte de metformine ou d’AINS à jeun).
Rechercher les obstacles à une bonne observance (déficit visuel, auditif, arthrose des mains, troubles thymiques ou cognitifs, isolement…) et prendre le temps de questionner le patient pour savoir comment il gère ses médicaments pour comprendre les difficultés rencontrées en pratique.
PRÉVENIR L’IATROGÉNIE
Les questions à se poser lors d’une dispensation à un sujet âgé
Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Y a-t-il des contre-indications ?Certains médicaments sont contre-indiqués chez le patient âgé du fait de pathologies à forte prévalence gériatrique : anticholinergiques contre-indiqués en cas de troubles urétro-prostatiques, AINS en cas d’insuffisance cardiaque, par exemple.
LA SITUATION CLINIQUE EST-ELLE SUSCEPTIBLE D’ÊTRE AGGRAVÉE PAR LA DÉLIVRANCE DU MÉDICAMENT ?
La situation clinique est-elle susceptible d’être aggravée par la délivrance du médicament ?Une hypertension artérielle est susceptible d’être aggravée par la prise d’AINS ou de vasoconstricteurs, des troubles cognitifs par l’administration d’anticholinergiques, une constipation par la prise d’opiacés ou d’anticholinergiques...
Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Y a-t-il des interactions ?- Attention aux associations antagonistes : comme antiparkinsoniens et antiémétiques neuroleptiques ou anticholinestérasiques et anticholinergiques.
- Inversement, être attentif aux associations redondantes additionnant des effets indésirables de même nature : 2 benzodiazépines, 2 neuroleptiques, 2 anticholinergiques…
- Vigilance aussi face aux interactions susceptibles de perturber le ionogramme sanguin (association de deux hypokaliémiants majorant le risque de torsades de pointes), et face aux associations de médicaments susceptibles de provoquer une insuffisance rénale aiguë (diurétiques, IEC ou ARA II et AINS).
LES POSOLOGIES SONT-ELLES ADAPTÉES À UN PATIENT ÂGÉ ?
Les posologies sont-elles adaptées à un patient âgé ?- Du fait de modifications pharmacocinétiques, les posologies sont souvent réduites chez le sujet âgé et les médicaments à demi-vie courte doivent être privilégiés (en particulier pour les benzodiazépines et les sulfamides hypoglycémiants).
- Concernant les molécules à élimination rénale majoritaire, veiller à ce que leur posologie soit adaptée à l’état de la fonction rénale.
-S’assurer que le patient bénéficie d’une surveillance adéquate (INR...)
LA FORME GALÉNIQUE EST-ELLE APPROPRIÉE ?
La forme galénique est-elle appropriée ?- Tenir compte des difficultés visuelles, des problèmes rhumatologiques, des troubles de déglutition et de coordination motrice.
- Formes orales : en cas de difficulté à avaler les gélules et les comprimés, privilégier si possible les formes buvables ou orodispersibles (tout en tenant compte de leur teneur en sodium) ou les dispositifs transdermiques.
- Formes inhalées : en cas de troubles de coordination main/poumon, privilégier les dispositifs à poudre ou proposer une chambre d’inhalation.
LE PATIENT EST-IL OBSERVANT ?
Le patient est-il observant ?- Outre les difficultés d’observance liée à la galénique, tenir compte de la polymédication, des troubles mnésiques et de l’isolement, qui sont des facteurs de mauvaise observance. Etablir des plans de prise cohérents, écrire lisiblement les posologies sur les conditionnements, conseiller l’achat de pilulier, s’enquérir de savoir si un tiers peut aider à l’administration.
- Expliquer au patient ou à un tiers à quoi servent les médicaments et leur intérêt.
- Ne pas changer de marque de générique lors des renouvellements, afin d’éviter les confusions.
Y A-T-IL UN ÉVÉNEMENT INTERCURRENT SUSCEPTIBLE DE DÉSTABILISER LE TRAITEMENT OU DE FAVORISER L’IATROGÉNIE ?
Y a-t-il un événement intercurrent susceptible de déstabiliser le traitement ou de favoriser l’iatrogénie ?Etre particulièrement vigilant en cas d’épisode de canicule, d’infection aiguë, de deuil, de déménagement, mais aussi en cas de modification du traitement du patient.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
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