Le zona
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
ANALYSE D’ORDONNANCE
UN ZONA EN HÉMICEINTURE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Michel L., 71 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Un médecin généraliste qui remplace le médecin traitant de Monsieur L.L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
M. L. est bien connu de la pharmacie. Diabétique de type 1 depuis son adolescence, il vient tous les mois renouveler son ordonnance d’insuline ainsi que son traitement antihypertenseur. Il traverse un moment stressant car sa femme a été hospitalisée il y a quelques jours pour une fracture du col du fémur et doit être opérée.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
Hier, M. L. a ressenti des brûlures au niveau de la ceinture et a observé une rougeur localisée. Ce matin, ayant constaté l’apparition de petits boutons remplis de liquide au même endroit, il a demandé l’avis de son pharmacien. Suspectant un zona, ce dernier l’a adressé au médecin.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le médecin a confirmé le diagnostic d’un zona cutané, maladie virale provoquée par la réactivation du virus ayant préalablement causé la varicelle chez le patient, généralement durant l’enfance, .VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE DU PATIENT
Il y a 15 jours, Monsieur L. est venu chercher son traitement de fond : Lantus (insuline glargine), Novorapid (insuline aspartate), atorvastatine 20 mg et lercanidipine 10 mg.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Le valaciclovir est un antiviral, prodrogue de l’aciclovir (ester L-valine de l'aciclovir).L’aciclovir agit en bloquant la synthèse de l’ADN viral des herpes virus empêchant ainsi la réplication du virus et sa dissémination. Virostatique, l’aciclovir n’agit que sur des populations virales en phase de réplication active. Après administration orale, la biodisponibilité du valaciclovir est environ 3,3 à 5,5 fois plus élevée que celle de l'aciclovir oral. La valaciclovir est rapidement et presque entièrement métabolisée en aciclovir.
La spécialité contenant du tramadol et du paracétamol associe deux antalgiques de paliers différents. Le tramadol (palier II) est un antalgique d’action centrale. Il agit sur les récepteurs opioïdes et a également un effet monoaminergique par inhibition de la recapture de sérotonine et de noradrénaline. Le paracétamol (palier I) a une activité essentiellement périphérique.
EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ?
Oui. En phase aiguë, chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans, un traitement antiviral oral doit être débuté dans les 72 heures suivant l’apparition de l’éruption, en prévention des algies postzostériennes.Les associations paracétamol et antalgique opiacé (paracétamol-codéine et paracétamol-tramadol) peuvent être utilisées dans le traitement symptomatique du zona en phase aiguë. Leur efficacité est modérée.
Y-A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Le valaciclovir s’administre à la dose de 1 g, 3 fois par jour, pendant 7 jours. Il est éliminé par voie rénale, la posologie doit donc être diminuée en cas d’altération de la fonction rénale. Dans ce cas, l’adaptation posologique se fait en fonction du débit de filtration glomérulaire. La dernière prise de sang de M. L. montrait une fonction rénale normale. Une adaptation posologique n’est donc pas nécessaire. Cependant, une bonne hydratation est recommandée.Y-A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR CE PATIENT ?
Non. Monsieur L. n’est pas sous inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et ne présente pas d’insuffisance hépatique sévère, ni d’insuffisance respiratoire sévère qui contre-indiqueraient la prise de tramadol.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Selon plusieurs études de pharmacovigilance, le tramadol augmenterait le risque d’hypoglycémie chez le diabétique, notamment en début de traitement. Si aucune précaution d’emploi ne figure actuellement dans le résumé des caractéristiques du produit, il convient d’informer les patients diabétiques de ce risque potentiel et de les encourager à augmenter les autocontrôles glycémiques durant le traitement.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Tout de suite. Et pour être efficace, il doit commencer au plus tard dans les 72 heures après l'apparition des manifestations cutanées.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Le zona cutané évolue généralement sur 2 à 4 semaines au cours desquelles on peut observer plusieurs poussées éruptives malgré le traitement. Progressivement, les vésicules vont se rompre ou sécher, puis former des croûtes qui tombent après une dizaine de jours. Dans la plupart des cas, les douleurs disparaissent en même temps que l’éruption cutanée.L’évolution attendue est la guérison complète après 4 semaines. Dans le cas contraire, M. L. devra consulter à nouveau le médecin.
QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Des céphalées et des nausées surviennent fréquemment avec le valaciclovir. Plus rarement, des sensations vertigineuses, voire des troubles neurologiques (confusion, agitation, tremblements) peuvent survenir. Principalement chez le sujet âgé et les patients ayant une insuffisance rénale. Une diminution des doses permet leur régression.Le tramadol peut provoquer une sédation, des vertiges, des nausées et une constipation, une sécheresse buccale et des troubles cognitifs, surtout chez le sujet agé.
QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Les céphalées et nausées sous valaciclovir peuvent être limitées par une bonne hydratation et la prise éventuelle d’antinauséeux (diménhydrinate).Une alimentation enrichie en fibres et boire beaucoup d’eau permettent de prévenir la constipation. En cas de besoin, un laxatif de lest ou osmotique peut être proposé.
Compte-tenu des effets sédatifs du tramadol, il est préférable de limiter la conduite ou l’utilisation de machines.
QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
L’extension des lésions ou des signes de surinfection (apparition de pus, saignement) imposent un avis médical. La persistance des douleurs pendant et après le traitement doit également mener à une réévaluation.CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
SOINS LOCAUX
À la phase aiguë du zona, une toilette quotidienne voire bi-quotidienne est recommandée. Elle se fera avec un savon dermatologique ou une base lavante douce sans antiseptique (pains, syndets ou surgras), afin de prévenir la surinfection bactérienne des vésicules. Les lésions sont ensuite séchées avec une serviette propre sans frotter. En l’absence de signes de surinfection, l’application d’un antiseptique n’est pas obligatoire. Cependant, il est possible d’utiliser de la chlorhexidine aqueuse (Biseptine, Diaseptyl) en tamponnant les vésicules à l’aide d’une compresse non tissée. L’éosine, asséchante mais non antiseptique, doit être évitée car elle colore la peau et empêche le suivi de l’évolution des lésions cutanées. Le talc et les autres topiques locaux (antiviraux, antiprurigineux…) sont proscrits car ils favorisent la macération et les surinfections. Le lavage des mains avant et après les soins est impératif. Il faut aussi préconiser de ne pas percer ou gratter les vésicules.SOULAGER LA DOULEUR
L’application de compresses humides ou de froid (pack cold/hot) permet de soulager les sensations de brûlure. Un pansement non adhésif peut également permettre de limiter les frottements. Les vêtements amples et légers, ainsi que les sous-vêtements en coton, doivent être privilégiés. La persistance des douleurs doit amener à consulter à nouveau son médecin qui préscrira un traitement adapté aux douleurs neuropathiques. En effet, les antalgiques classiques (paracétamol, tramadol, poudre d’opium…) restent peu efficaces sur les douleurs postzostériennes et présentent parfois une balance bénéfice-risque défavorable.PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION
Le liquide contenu à l'intérieur des vésicules renferme des virus responsables de la varicelle. Le patient est donc contagieux. Une vigilance particulière s’impose vis-à-vis des personnes pour lesquelles une varicelle pourrait avoir des conséquences graves : femmes enceintes, personnes immunodéprimées, nouveaux-nés et nourrissons de moins de 6 mois.
qu’en pensez-vous ?
Le diagnostic d’un zona impose la mise en place d’un traitement antiviral :
1) systématiquement
2) uniquement après 50 ans
3) après 50 ans et dans certains cas avant
Réponse : selon les recommandations actuelles, il n’est pas nécessaire de traiter le zona par un antiviral dans chaque cas. Si tous les patients relèvent d’un traitement symptomatique, seuls les patients immunodéprimés, les patients âgés de plus de 50 ans, les patients atteints d’un zona ophtalmique et les patients présentant des facteurs prédictifs de complications (prodromes importants, douleurs aiguës, lésions très étendues) doivent recevoir, en complément, un traitement antiviral le plus rapidement possible. Il fallait donc choisir la troisième proposition.
qu’en pensez-vous ?
La fille de M. L. lui a donné une boîte d’ibuprofène pour soulager ses douleurs. Peut-il continuer à en prendre si l’antalgique prescrit ne le soulage pas suffisamment ?
1) Oui, sans problème
2) Non, il vaut mieux éviter
Réponse : Les AINS peuvent masquer les signes d’une infection, altérer la réponse immunitaire, favoriser les complications infectieuses de la peau et des tissus mous et ainsi aggraver le pronostic de certaines infections (varicelle, zona, pneumopathies, infections ORL…). Une étude a montré que la prise d’AINS multiplie par 1,6 le risque d’atteinte cutanée grave au cours d’un zona. Il faut donc déconseiller leur prise pendant une poussée de zona. Il fallait choisir la deuxième proposition.
PATHOLOGIE
LE ZONA EN 7 QUESTIONS
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
Le zona est souvent précédé de signes prodromiques localisés à la région affectée (picotements, démangeaisons, sensation de brûlure) ou systémiques (fièvre à 38 °C environ, céphalées, frisson, malaise général évoquant un syndrome grippal).Au bout de 1 à 3 jours, le stade éruptif de la maladie se caractérise par une éruption cutanée érythémateuse unilatérale, dessinant le trajet d’une racine nerveuse.
Cette lésion devient vésiculeuse en 2 à 4 jours, avec apparition de vésicules emplies d’un liquide clair et formant de petits bouquets. Elles évoluent parfois en bulles plus ou moins confluentes. Des adénopathies peuvent s’observer dans le territoire concerné.
Cette phase aiguë s’accompagne de douleurs neuropathiques parfois violentes, limitées au territoire affecté : brûlure, décharges électriques fugaces ou « coup de poignard ».
Les vésicules sèchent spontanément en quelques jours, formant des croûtes qui tombent, laissant de petites cicatrices dépigmentées. Le zona disparaît au bout de 2 à 3 semaines, sans séquelles. Les douleurs, elles, disparaissent en 1 mois maximum (au-delà, il s’agit de douleurs postzostériennes).
2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
Le principal facteur de risque de zona est l’immunodépression qui favorise la réactivation du virus VZV, acquis généralement dans l’enfance (varicelle) : infection par le VIH, cancer, leucémie, prise de médicaments altérant l’immunité (corticoïdes, immunosuppresseurs…).L’âge constitue un autre facteur de risque car il s’associe à une altération des défenses immunitaires.
Divers facteurs favorisants sont également connus : sexe féminin, stress physique ou psychique, diabète.
Contrairement à la primo-infection par le VZV (varicelle), une poussée de zona pendant la grossesse n’est pas associée à une virémie et ne semble pas causer de séquelles fœtales.
3 QUELLES SONT LES LOCALISATIONS ?
Si tous les territoires sensitifs cutanés peuvent être affectés, le siège de la réactivation du VZV est le plus fréquemment un ganglion nerveux rachidien (ou plusieurs). Dans ce cas, le zona affecte un ou plusieurs métamères thoraciques. Sa localisation privilégiée est alors intercostale ou dorsolombaire, avec une éruption dite en demi-ceinture ou hémiceinture (50 % des cas) ; les localisations cervicales, lombaires, sacrées ou lombosciatiques sont plus rares.Le zona affecte parfois le nerf ophtalmique (15 % des cas) : l’éruption unilatérale atteint alors le cuir chevelu, le front et le pourtour de l’œil, paupière comprise.
Plus rarement, l’atteinte du nerf maxillaire supérieur fait localiser les lésions au niveau de la tempe ; celle du nerf maxillaire inférieur les fait localiser à la joue, à la lèvre supérieure, au palais et à la gencive.
4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
La principale complication d’un zona est la survenue de douleurs chroniques, appelées douleurs postzostériennes, observées chez 10 % à 15 % des patients. La gravité et la durée de cette complication augmentent avec l’âge. 50 % des patients de plus de 60 ans sont concernés.D’origine neuropathique, elles se traduisent par les mêmes signes que les douleurs de la phase aiguë de la maladie : fourmillements, picotements, prurit, hyperesthésie au toucher (contact des vêtements ou des draps) ou au froid, sensation de brûlures et de décharges électriques. Elles s’associent souvent à une perte de sensibilité dépassant le territoire affecté par le zona.
Même si leur disparition est généralement constatée au bout de 6 mois, ces douleurs, permanentes ou épisodiques, peuvent se prolonger plus longtemps (parfois des années) après la guérison clinique.
Elles sont d’autant plus sévères si le patient est âgé ou que les lésions dermatologiques aiguës ont été elles-mêmes sévères. Ces douleurs résistent alors aux antalgiques usuels et peuvent altérer significativement la qualité de vie (troubles du sommeil, anorexie, anxiété).
Par ailleurs, le zona ophtalmique peut induire des lésions oculaires à type de kératite, d’uvéite ou de névrite optique, avec risque de cécité : il constitue pour cela une urgence médicale.
La survenue d’une surinfection bactérienne liée au grattage des lésions est fréquente au décours d’un zona ophtalmique.
Très rarement, chez un sujet fortement immunodéprimé, le zona peut se généraliser et s’étendre au-delà du métamère concerné : les tissus atteints peuvent s’ulcérer et se nécroser. L’infection peut alors gagner des organes internes, avec un risque non négligeable de mortalité.
5 COMMENT LE ZONA EST-IL DIAGNOSTIQUÉ ?
Avant tout clinique, le diagnostic d’un zona élimine d’autres dermatoses infectieuses ou non avec lesquelles certaines présentations atypiques (formes purement érythémateuses, sans vésicules ; formes purement croûteuses, sans érythème) peuvent être confondues : lésion eczémateuse, lésion herpétique, érysipèle, impédigo bulleux. La topographie des lésions et les paroxysmes algiques orientent généralement le diagnostic.La survenue d’un zona chez un adulte jeune impose de rechercher une éventuelle séropositivité au VIH.
6 LE ZONA EST-IL CONTAGIEUX ?
Le zona se transmet moins facilement que la varicelle. Le patient est contagieux dès que les vésicules apparaissent et jusqu’à 5 à 7 jours après. Le patient n’est pas contagieux avant le rash (contrairement à la varicelle).Le contact avec le liquide contenu dans les vésicules, empli de particules virales (VZV), peut être à l’origine d’une varicelle chez un sujet naïf, mais jamais directement d’un zona.
Le patient malade doit éviter tout contact avec un sujet n’ayant pas d’antécédent de varicelle particulièrement les personnes immunodéprimées (varicelle avec risque d’atteinte polyviscérale) et les femmes enceintes (infection du fœtus avec risque de malformations congénitales de l’œil, du cortex cérébral, des reins, des jambes).
7 LE ZONA PEUT-IL TOUCHER L’ENFANT ?
Le zona est rare chez l'enfant, en chercher la cause est utile. Chez un immunocompétent, un zona ne présente pas de caractère de gravité. Sa symptomatologie est comparable à celle de l’adulte, mais l’éruption est limitée et les douleurs neuropathiques persistantes sont exceptionnelles. Son évolution est en général favorable. Un traitement antiviral n’est le plus souvent pas nécessaire.Signe prodromique
Signe clinique annonciateur d’une maladie.
Métamère
Territoire cutané unitaire, innervé par un nerf rachidien.
Kératite
Inflammation de la cornée.
Uvéite
Inflammation totale ou partielle de l’uvée (membrane vascularisée comprenant la choroïde, le corps ciliaire et l'iris), se traduisant par un œil rouge et douloureux.
Érysipèle
Infection cutanée aiguë à Streptococcus pyogènes.
en chiffres
Plus de 90 % des jeunes adultes ont une sérologie qui témoigne d’une infection par le VZV (varicelle).
20 % de la population générale développe un zona.
Il est plus fréquent chez la femme que chez l’homme.
Deux tiers des cas s’observent chez des sujets > 50 ans et la moitié chez des sujets > 60 ans.
10 % à 15 % des patients atteints de zona sont victimes de douleurs postzostériennes chroniques.
physiopathologie du zona
– Le zona traduit la réactivation du virus varicelle-zona (VZV = Varicella Zoster Virus) — un herpes virus (virus à ADN) uniquement humain, cousin notamment du virus de l’herpès (Herpes simplex ou HSV) —, du virus d’Epstein-Barr (EBV) à l’origine de la mononucléose, ou du cytomégalovirus (CMV).
– L’infection par l’un de ces virus évolue toujours en trois phases successives : primo-infection, latence sans signes cliniques, récurrence avec signes cliniques.
– La primo-infection par le VZV est connue sous le nom de varicelle, maladie généralement bénigne au cours de laquelle le VZV s’installe dans les ganglions des racines nerveuses sensitives où il demeure par la suite quiescent.
– Sous l’influence de facteurs déclenchants (avant tout une altération immune), le virus, réactivé, se réplique dans le ganglion puis migre dans la fibre nerveuse sensitive (d’où les douleurs et les dysesthésies) jusqu’à la peau où apparaissent les lésions dermatologiques.
THÉRAPEUTIQUE
COMMENT TRAITER LE ZONA ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OBJECTIFS
La prise en charge du zona vise à réduire la douleur chez le sujet immunocompétent, à inhiber la réplication virale chez le sujet immunodéprimé ou atteint d’un zona ophtalmique et à limiter la durée des symptômes invalidants et la contagiosité.Les conséquences psychologiques de la persistance de douleurs (anxiété et dépression associées aux douleurs, pouvant compromettre l’alliance thérapeutique) sont traitées si besoin, y compris par des moyens non médicamenteux (sophrologie, yoga…).
PHASE AIGUË
SOINS LOCAUX
L’hygiène locale prévient la surinfection des vésicules et améliore le confort : elle contribue à réduire l’intensité des douleurs.Prendre des douches brèves (et non des bains) quotidiennes ou bi-quotidiennes, pas trop chaudes (la chaleur accroît le prurit). Utiliser un pain ou un liquide lavant dermatologique dépourvu d’antiseptique. Sécher les lésions en tamponnant (changer les serviettes tous les jours).
L’application d’un soluté antiseptique peut être éventuellement proposée (ex : chlorhexidine en solution incolore qui permet de suivre l’évolution des lésions ; l’éosine a un rôle asséchant mais pas suffisamment antiseptique).
Ne pas appliquer de talc, de gel ou de pommade sur les lésions car ils augmentent le risque de surinfection par macération.
Se laver les mains avant et après chaque soin.
Protéger si besoin les lésions des contacts au moyen de compresses ; ne jamais gratter ni percer les vésicules (maintenir des ongles courts et propres pour limiter d’éventuelles lésions de grattage).
Les traitements locaux antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux et anesthésiques topiques ne sont pas indiqués en phase aiguë, sauf situation spécifique.
TRAITEMENT DU PRURIT
Le prurit associé au zona est réduit par l’administration orale d’un antihistaminique H1 sédatif (dexchlorphéniramine ou hydroxyzine).Ce traitement limite les lésions de grattage à l’origine de surinfections bactériennes et contribue à restaurer un sommeil de qualité.
TRAITEMENT D’UNE SURINFECTION
Une éventuelle surinfection cutanée est traitée par antibiothérapie orale (à défaut IV) : pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline), macrolide, synergistine (pristinamycine) ou acide fusidique.Une antibiothérapie prophylactique locale ou curative est déconseillée.
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
L’application (indirecte) de glace ou de compresses stériles froides (2 ou 3 fois par jour durant 20 minutes environ) soulage transitoirement la douleur.Les douleurs de la phase aiguë du zona, constantes et parfois intenses, notamment chez le sujet âgé, peuvent justifier une consultation ou un suivi dans un centre spécialisé dans la prise en charge de la douleur.
Le paracétamol (palier I) indiqué en 1re intention, le tramadol, la dihydrocodéine, les associations paracétamol-codéine, opium-paracétamol ou paracétamol-tramadol (palier II), sont généralement peu actifs.
L’usage d’un antalgique de palier III s’avère parfois indispensable en cas de douleurs intenses : il s’agit notamment de morphine orale à commencer à la dose minimale efficace. L’administration peut être parentérale chez un sujet très âgé.
Il faut éviter les AINS. Ils sont susceptibles de ralentir la cicatrisation et de masquer les signes d’infection.
Les corticoïdes oraux n’ont pas d’efficacité et ne préviennent pas la survenue ultérieure de douleurs postzostériennes.
L’application d’un emplâtre anesthésique (Versatis) n’est possible que sur peau saine pour limiter le passage systémique de la lidocaïne : elle est donc indiquée dans le seul traitement des douleurs postzostériennes.
L’efficacité du traitement antalgique est évaluée au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA).
TRAITEMENT ANTIVIRAL
Le traitement antiviral n’est pas curatif. Il vise à réduire la durée des manifestations aiguës de l’infection, limiter la survenue de nouvelles lésions, améliorer la qualité de vie et réduire les complications algiques ultérieures (notamment chez le sujet âgé).Le traitement, chez le sujet immunocompétent, est instauré dans les 72 heures suivant le début de la phase éruptive chez le sujet > 50 ans ou chez le sujet ≤ 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs postzostériennes (intensité des prodromes, fortes douleurs à la phase éruptive et étendue de l’éruption) : famciclovir 500 mg 3x/j ou valaciclovir 1 g 3x/j pendant 7 jours. Chez un sujet jeune, non immunodéprimé, sans facteur de risque prédictif, avec des douleurs peu intenses, des soins locaux et la prise d’antalgiques (paracétamol) suffisent.
L’instauration du traitement plus de 72 h après le début de la phase éruptive reste discutée : elle est probablement pertinente si la réplication virale se poursuit (apparition de nouvelles vésicules) ou chez le sujet âgé et/ou ayant des douleurs aiguës handicapantes.
Chez le sujet immunodéprimé, un traitement par voie intraveineuse est généralement recommandé. L’aciclovir (Zovirax IV 250 mg ou 500 mg) constitue le traitement de choix : 10 mg/kg toute les 8 heures chez l’adulte pendant 7 à 10 jours. Selon les cas, le relais est pris par voie orale une fois l’infection contrôlée (durée variable selon la clinique). Parfois, un traitement par voie orale prolongé (10 jours) peut être préféré.
Le patient immunodéprimé doit savoir identifier les premiers signes du zona : la reconnaissance précoce des symptômes permet de commencer le traitement le plus tôt possible.
Exceptionnelles, les résistances à l’aciclovir ou à ses analogues imposent le recours au foscarnet par voie intraveineuse (Foscavir IV, 40 mg/kg/12 h, hors AMM, usage hospitalier).
CAS PARTICULIER DU ZONA OPHTALMIQUE
Le zona ophtalmique est une urgence médicale.La prescription d’un antiviral est systématique après examen par un ophtalmologiste.
Aciclovir, valaciclovir ou famciclovir sont indiqués. Le valaciclovir et le famciclovir semblent plus efficaces que l’aciclovir dans le zona ophtalmique non compliqué. Le traitement doit commencer dans les 48 heures suivant le début de l’éruption cutanée pour l’aciclovir (800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours) ou les 72 heures pour le valaciclovir (1 g 3 fois par jour pendant 7 jours) et le famciclovir (500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours).
L’application locale d’antibiotiques peut protéger la surface oculaire d’une surinfection.
L’application locale de corticoïdes en cas de kératite ou d’uvéite antérieure est possible et prendra en compte le risque d’aggravation de l’infection. Pour une nécrose rétinienne aiguë ou une neuropathie optique ischémique, le recours à une corticothérapie par voie générale, dans l’espoir de sauver la vision, est discuté.
L’application locale d’un antiviral (pommade ophtalmique à l’aciclovir ; collyre à la trifluridine, Virophta, tous deux hors AMM), n’a pas sa place dans le zona ophtalmique.
Une suppléance lacrymale améliore le confort optique du patient.
L’augmentation de la pression oculaire peut faire indiquer un traitement antiglaucomateux temporaire.
PHASE CHRONIQUE : DOULEURS POSTZOSTÉRIENNES
Les antalgiques de paliers I ou II sont généralement peu efficaces sur les douleurs neuropathiques chroniques postzostériennes.La prescription d’un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire. Il s’agit généralement d’un antidépresseur tricyclique : l’amitriptyline (12,5 à 150 mg/j) est choisie en première ligne (imipramine et clomipramine sont également indiqués dans les douleurs neuropathiques). Les alternatives reposent sur l’utilisation d’antiépileptiques, principalement la gabapentine (1 800 à 3 600 mg/j) et la prégabaline (150 à 600 mg/j). Le clonazépam est parfois prescrit hors AMM dans cette indication, par un spécialiste en neurologie pour 12 semaines maximum (5 mg/j).
La morphine est partiellement efficace (dose moyenne d’environ 90 mg/j).
Le traitement topique par lidocaïne (Versatis) présente une efficacité modérée et inconstante. Il présente l’avantage d’éviter la iatrogénie associée à l’usage d’un antidépresseur tricyclique ou de morphine. Contribuant à réduire la dose d’antalgiques systémiques, il améliore ainsi la tolérance globale de la prise en charge antalgique.
L'application de patchs de capsaïcine (Qutenza) est parfois utilisée dans les centres de lutte contre la douleur (les seuls habilités à utiliser ce médicament).
D’autres techniques sont mises en œuvre en cas d’algies rebelles, notamment l’électrostimulation transcutanée.
Un soutien psychologique peut être nécessaire dans la mesure où les douleurs peuvent durer des mois, parfois des années.
PROPHYLAXIE
Depuis 2015, le vaccin Zostavax est disponible. Il s’agit d’un vaccin vivant atténué, qui réactive le système immunitaire afin de maintenir le virus VZV à l'état latent dans l'organisme, limitant ainsi le risque de survenue d'un zona et sa sévérité. Par rapport à la population non vaccinée, chez les personnes de 60 ans et plus, le vaccin réduit de 51 % l'incidence du zona, de 67 % les douleurs postzostériennes et de 73 % les cas de zona les plus sévères.Le vaccin est indiqué dès 50 ans. Le calendrier vaccinal 2016 le recommande chez le sujet de 65 à 74 ans. Dans cette tranche d’âge, il est remboursé à hdiv de 30 % par la Sécurité sociale. Le schéma vaccinal comprend une injection unique. La nécessité d’un rappel n’est pas connue et actuellement une seule injection est recommandée.
Le vaccin est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées.
Un second vaccin (étude ZOE 50) vient de démontrer des résultats encore plus intéressants en termes d’efficacité, avec une réduction de plus de 90 % du zona indépendamment de l’âge. Sa place reste à déterminer mais il pourrait être disponible dans les deux prochaines années.
TRAITEMENTS
TRAITEMENT ANTIVIRAL
Le famciclovir et le valaciclovir ont une activité similaire et supérieure à celle de l’aciclovir dans le traitement du zona :– l’aciclovir est pris cinq fois par jour en raison d’une biodisponibilité orale très médiocre, ce qui a des conséquences sur l’observance ;
– le famciclovir est métabolisé en penciclovir, dont la biodisponibilité est supérieure à celle de l’aciclovir ce qui permet d’avoir un schéma posologique à 3 prises quotidiennes ;
– le valaciclovir est une prodrogue de l’aciclovir, dont il améliore la biodisponibilité (3 prises quotidiennes).
Ces médicaments sont tous bien tolérés : leurs effets indésirables se réduisent à des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et des troubles neuropsychiques (céphalées, vertiges ; rarement confusion mentale ou hallucinations, surtout chez le sujet âgé).
Leur néphrotoxicité doit être prise en compte chez l’insuffisant rénal : la posologie est adaptée au débit de filtration glomérulaire.
TRAITEMENT ANTALGIQUE
OPIOÏDES
Tous les opioïdes présentent un profil d’effets indésirables communs : nausées, constipation (prévenu par un apport en fibres suffisant et parfois la prise d’un laxatif), sédation, confusion, vertiges et dépression respiratoire.Le tramadol expose à une iatrogénie spécifique : convulsions dose-dépendantes, troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, délire) principalement chez le sujet âgé, possible risque d’hypoglycémie chez le sujet diabétique.
ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES
Ils exposent à un risque de sécheresse buccale, de troubles visuels, de constipation, de troubles mictionnels, de confusion mentale (liée à l’activité anticholinergique), d’hypotension orthostatique (action adrénolytique), de somnolence (action anti-H1) et d’allongement de l’espace QT. Ils donnent lieu à de nombreuses interactions (médicaments à effets atropiniques ou augmentant le risque de troubles du rythme). Leur usage est délicat et considéré comme inapproprié chez le sujet âgé. L’apparition de signes ou d’idées suicidaires doit être surveillée.ANTICONVULSIVANTS
La gabapentine et la prégabaline exposent à un risque de troubles neuropsychiques, de troubles digestifs, de prise de poids, d’altération hépatique, d’œdème et de dépendance. La prégabaline expose plus spécifiquement à une altération du champ visuel et à une insuffisance cardiaque. Sous gabapentine, il existe un risque de réactions d’hypersensibilité grave (DRESS). Par ailleurs, les patients doivent être surveillés pour détecter d’éventuels signes ou idées suicidaires. Ces molécules ne présentent pas d’interaction médicamenteuse significative.LIDOCAÏNE
L’emplâtre imprégné de lidocaïne (Versatis) est appliqué directement sur la zone douloureuse mais entièrement cicatrisée, de façon quotidienne mais sans excéder 12 heures d’application continue. Il est possible d’appliquer entre 1 et 3 emplâtres à la fois.La tolérance du traitement est très satisfaisante, à l’exclusion d’éventuelles réactions locales (brûlures, dermatites, érythèmes, prurit, rashs, irritation de la peau, vésicules).
DRESS
(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
Il se caractérise par une fièvre, une éruption cutanée, un prurit et d’éventuelles atteintes pulmonaires, rénales et cardiaques apparaissant quelques semaines après la prise de certains médicaments.
CE QUI A CHANGÉ
Le vaccin Zostavax est commercialisé depuis 2015 et a été inclus dans le calendrier vaccinal en 2016.
vigilance !
Les contre-indications que le pharmacien doit connaître :
• Lidocaïne : inflammation de la peau au site d’application (lésions actives de zona, dermatites, plaies).
• Tramadol et opioïdes de palier III : insuffisance respiratoire ou hépatique sévère. Epilepsie non contrôlée par un traitement pour le tramadol.
• Antidépresseurs tricycliques : risque de glaucome par fermeture de l’angle, de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.
• Vaccin Zostavax
Immunodéficience primaire ou acquise due à des maladies comme les leucémies aiguës et chroniques, les lymphomes, les autres affections de la moelle osseuse ou du système lymphatique, l’immunodéficience due au VIH/SIDA, les déficits de l’immunité cellulaire.
Traitement immunosuppresseur y compris les fortes doses de corticoïdes.
Tuberculose active non traitée.
Grossesse (la grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination).
Pointdevue
Pr Gaëtan Gavazzi, gériatre, interniste, infectiologue, PU-PH au centre hospitalier universitaire de Grenoble
« Le zona est deux fois et demie plus sévère chez les plus de 80 ans »
En quoi le zona est-il une maladie potentiellement grave chez le sujet âgé ?
Le poids de la maladie a été évalué par un score qui montre qu’elle est 2,5 fois plus sévère chez le sujet de plus de 80 ans. On distingue chez la personne âgée trois principaux impacts du zona :
- les douleurs postzostériennes, les plus connues. Elle sont plus fréquentes, plus intenses et plus longues chez le sujet âgé. 80 % des personnes atteintes de zona ressentent des douleurs durant la phase aiguë. Elles persistent chez 30 % des plus de 80 ans un mois après, et chez 10 % d’entre eux au bout d’un an. Par ailleurs, les traitements contre ces douleurs sont moins bien supportés à cet âge. Les douleurs ont un impact négatif sur la qualité de vie, les activités sociales....
- une décompensation des pathologies sous-jacentes comme l'insuffisance cardiaque, l’arythmie, le diabète, nécessite parfois une hospitalisation.
- une dégradation du statut fonctionnel : le zona chez le sujet âgé est susceptible d’induire une diminution des fonctions sensorielles, motrices, intellectuelles, psychiques ou cognitives qui ont une répercussion sur les actions quotidiennes allant jusqu’à un état de dépendance. Cet impact est connu en cas de douleurs postzostériennes au long cours. Ce qu'on ne connaît pas complètement mais qui est très probable, c'est l’impact du zona sur le statut fonctionnel dès les 15 à 30 premiers jours, en phase aiguë, particulièrement chez le sujet très âgé ou fragile.
Qu’est-ce qui différencie le vaccin contre le zona de celui contre la varicelle ?
Le vaccin contre le zona (Zostavax) et ceux contre la varicelle (Varivax et Varilrix) contiennent la même souche de virus vivant atténué (virus varicelle-zona souche OKA). Mais, le vaccin contre le zona est 10 fois plus dosé que les vaccins contre la varicelle. Ceci est nécessaire car l'immunoréactivité de l'adulte et de l'adulte vieillissant est moins bonne (le vaccin contre le zona est recommandé chez les personnes âgées de 65 ans à 74 ans).
ACCOMPAGNER LE PATIENT
FRANÇOISE, 63 ANS, JEUNE RETRAITÉE
LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT PHYSIQUE
Les douleurs neurologiques sont la principale complication du zona. Celles-ci peuvent aller du simple picotement à des douleurs intenses, semblables à des décharges électriques ou des coups de poignard.Si les douleurs disparaissent la plupart du temps après 2 à 4 semaines, certains patients, surtout les plus âgés, présentent des douleurs chroniques pendant plusieurs mois voire plusieurs années.
Le zona peut également être responsable de symptômes généraux en phase aiguë (fièvre, céphalées, malaises) et d’autres complications à plus ou moins long terme, comme des surinfections cutanées, des troubles digestifs et auditifs, des complications oculaires (kératite, paralysie oculomotrice) et une grande fatigue.
IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE
Dans certains cas, le zona peut peser sur le quotidien, dans ses dimensions physique, sociale, environnementale et psychique.Les douleurs postzostériennes peuvent affecter certaines activités, comme la toilette, l’habillement, le sommeil et les déplacements. Les conséquences sur la vie sociale (repli sur soi, isolement) et professionnelle (arrêts de travail, perte de confiance…) ne sont pas à écarter.
Deux tiers des patients estiment que le zona a un impact moyennement grave à très grave, jusqu’à 1 an après l’éruption initiale.
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
Source d’anxiété, la persistance des douleurs postzostériennes s’accompagne souvent de troubles émotionnels : irritabilité, colère, stress, souffrance morale. Le risque de dépression est augmenté.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA MALADIE
Le virus varicelle-zona (VZV) s’exprime sous deux formes cliniques au cours de la vie : la varicelle pendant l’enfance et le zona le plus souvent chez l’adulte.La maladie n’est pas contagieuse sous forme de zona car il s’agit d’une récurrence du virus de la varicelle contracté dans l’enfance. En revanche, le patient atteint de zona peut transmettre la varicelle aux personnes non immunisées par contact direct avec les vésicules. Le patient devra donc éviter les sujets naïfs à risque de varicelle grave ou compliquée : femmes enceintes, nourrissons, sujets immunodéprimés.
La réactivation du virus peut être due à une baisse d’immunité (maladie auto-immune, traitement immunosuppresseur…), un événement de vie stressant, une fatigue importante…
Généralement bénigne, la maladie guérit en 3 à 4 semaines. Dans certains cas, des douleurs intenses persistent longtemps après la cicatrisation des lésions, on parle alors de douleurs postzostériennes.
A PROPOS DES TRAITEMENTS
Il n’existe à ce jour pas de traitement curatif contre le VZV.En phase éruptive, la prise d’un traitement antiviral n’est pas systématique. En effet, les antiviraux ont pour seul objectif de limiter l’infection et de réduire le risque de complications. Celles-ci étant plus fréquentes avec l’âge et chez certains sujets à risque, la mise en place d’un traitement antiviral est limitée aux patients de plus de 50 ans, atteints d’un zona ophtalmique ou présentant des symptômes très importants.
Une bonne hydratation est indispensable pour limiter les principaux effets indésirables associés aux antiviraux : nausées, vomissements, troubles digestifs, céphalées, vertiges, insuffisance rénale.
Dans tous les cas, pour permettre une bonne cicatrisation et éviter toute surinfection, le patient ne doit pas gratter les lésions et doit procéder à des soins locaux réguliers : des lavages et éventuellement une désinfection avec des produits incolores pour ne pas masquer l’évolution des vésicules.
La prise d’antalgiques de palier II peut être proposée pour soulager les douleurs. Les antalgiques opiacés peuvent induire des nausées, une constipation, une altération de la vigilance. Il convient d’éviter la consommation concomitante d’alcool et d’être vigilant en cas de conduite de véhicule ou de machine.
Si la mise en place d’un traitement spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire, il faudra rassurer le patient lors de la dispensation d’un antidépresseur ou d’un antiépileptique, et expliquer leur intérêt pour la prise en charge de ce type de douleurs. Il convient également de rappeler au patient que l’efficacité de ces traitements est directement liée à une bonne observance.
– Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) exposent à la survenue de troubles atropiniques. Pour limiter la sécheresse buccale, la consommation de chewing-gums ou de bonbons sans sucre est recommandée. Des substituts salivaires (Artisial, Sulfarlem) peuvent également être proposés. Afin de limiter le risque de chute lié à une hypotension orthostatique, recommander aux patients de se lever prudemment, en deux fois (position assise intermédiaire). Enfin, la constipation peut être limitée par une bonne hydratation, une alimentation riche en fibres et la prise éventuelle de laxatifs (privilégier les laxatifs osmotiques).
– Les antiépileptiques, responsables de somnolence, doivent faire l’objet d’une vigilance particulière en cas de conduite. La consommation concomitante d’alcool est déconseillée. La carbamazépine, hématotoxique, impose une surveillance régulière de la NFS.
Localement, des emplâtres à base de lidocaïne peuvent être appliqués sur peau saine et laissés en place au maximum 12 heures par jour, avec un intervalle de 12 heures entre 2 poses.
PRÉVENTION
La vaccination contre le zona est recommandée et prise en charge par l’Assurance maladie entre 65 et 74 ans. Une coadministration avec le vaccin contre la grippe saisonnière est possible.
question de patient Maintenant que j’ai eu un zona, est-ce qu’il y a un intérêt à ce que je me fasse vacciner ?"
«Le zona récidive rarement. Seules 1 à 3 % des personnes immunocompétentes touchées par un zona présenteront une récidive. La durée de la protection renforcée à la suite d’une poussée de zona n’est pas connue. Une vaccination chez une personne présentant une bonne immunité vis-à-vis du VZV ne semble pas poser de problème. Après un zona, l’intérêt d’une vaccination doit être évaluée au cas par cas.»
EN SAVOIR PLUS
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)
infectiologie.com
Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales, ministère des Affaires sociales et de la Santé
social-sante.gouv.fr.
Avis sur la vaccination des adultes contre le zona, Haut Conseil de la santé publique
hcsp.fr
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
MÉMO-DÉLIVRANCE
LA POSOLOGIE EST-ELLE CORRECTE ?
Vérifier que la posologie est adaptée : famciclovir, 1 comprimé à 500 mg 3 fois par jour ; valaciclovir, 2 comprimés à 500 mg 3 fois par jour et aciclovir, 1 comprimé à 800 mg 5 fois par jour. Pendant 7 jours chez le patient immunocompétent et 10 jours chez l’immunodéprimé.S’il y a insuffisance rénale, la posologie doit être adaptée.
Le traitement doit être instauré le plus tôt possible, dans les 72 heures suivant le début de la phase éruptive, au delà l’intérêt est discuté.
LE PATIENT SAIT-IL COMMENT LIMITER LES EFFETS INDÉSIRABLES ?
Les antiviraux sont généralement bien tolérés. Les principaux effets indésirables, nausées et céphalées, sont pris en charge par l’administration d’antinauséeux et de paracétamol.Les antiviraux étant éliminés par voie rénale, une bonne hydratation est nécessaire pour limiter un risque de surdosage.
A-T-IL BIEN COMPRIS L’INTÉRÊT DU TRAITEMENT ?
La prise d’antirétroviraux n’est pas systématique mais elle est recommandée dans certains cas (patients de plus de 50 ans, immunodéprimés, zona ophtalmique).Le traitement vise à réduire la durée des symptômes et le risque de complications algiques ultérieures.
LE PATIENT SAIT-IL COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DOULEUR ?
Les traitements antalgiques classiques ont une efficacité modérée. Les antalgiques opiacés peuvent induire une constipation, des nausées, une altération de la vigilance.Déconseiller la prise d’AINS. Ils sont susceptibles de ralentir la cicatrisation et masquer les signes d’infection.
Mesures complémentaires : appliquer du froid (glaçons dans une poche en plastique, compresses stériles mouillées, vaporisation d’eau) et limiter les frottements.
En cas de douleurs persistantes et/ou intenses, consulter un médecin.
Expliquer que la prise en charge des douleurs neuropathiques postzostériennes repose sur la prise de traitements antidépresseurs (amitriptyline, imipramine, clomipramine) ou antiépileptiques (gabapentine, prégabaline). La morphine peut également être utilisée. Les emplâtres de lidocaïne sont à appliquer sur une peau saine et laissés en place pendant 12 heures maximum. La bonne observance des traitements conditionne leur efficacité.
QUELS CONSEILS DONNER AUX PATIENTS ?
Ne pas gratter les vésicules ni appliquer de crèmes ou de talc.L’application d’antiseptique n’est pas obligatoire. Une toilette quotidienne au savon suffit. Eviter les antiseptiques colorés (masque les signes d’infection).
Eviter le contact avec les personnes fragiles non immunisées contre le virus VZV.
PRÉVENTION
La vaccination est recommandée et prise en charge chez les personnes de 65 ans à 74 ans (une injection unique).DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
MÉMO-DÉLIVRANCE
LA POSOLOGIE EST-ELLE CORRECTE ?
Vérifier que la posologie est adaptée : famciclovir, 1 comprimé à 500 mg 3 fois par jour ; valaciclovir, 2 comprimés à 500 mg 3 fois par jour et aciclovir, 1 comprimé à 800 mg 5 fois par jour. Pendant 7 jours chez le patient immunocompétent et 10 jours chez l’immunodéprimé.S’il y a insuffisance rénale, la posologie doit être adaptée.
Le traitement doit être instauré le plus tôt possible, dans les 72 heures suivant le début de la phase éruptive, au delà l’intérêt est discuté.
LE PATIENT SAIT-IL COMMENT LIMITER LES EFFETS INDÉSIRABLES ?
Les antiviraux sont généralement bien tolérés. Les principaux effets indésirables, nausées et céphalées, sont pris en charge par l’administration d’antinauséeux et de paracétamol.Les antiviraux étant éliminés par voie rénale, une bonne hydratation est nécessaire pour limiter un risque de surdosage.
A-T-IL BIEN COMPRIS L’INTÉRÊT DU TRAITEMENT ?
La prise d’antirétroviraux n’est pas systématique mais elle est recommandée dans certains cas (patients de plus de 50 ans, immunodéprimés, zona ophtalmique).Le traitement vise à réduire la durée des symptômes et le risque de complications algiques ultérieures.
LE PATIENT SAIT-IL COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DOULEUR ?
Les traitements antalgiques classiques ont une efficacité modérée. Les antalgiques opiacés peuvent induire une constipation, des nausées, une altération de la vigilance.Déconseiller la prise d’AINS. Ils sont susceptibles de ralentir la cicatrisation et masquer les signes d’infection.
Mesures complémentaires : appliquer du froid (glaçons dans une poche en plastique, compresses stériles mouillées, vaporisation d’eau) et limiter les frottements.
En cas de douleurs persistantes et/ou intenses, consulter un médecin.
Expliquer que la prise en charge des douleurs neuropathiques postzostériennes repose sur la prise de traitements antidépresseurs (amitriptyline, imipramine, clomipramine) ou antiépileptiques (gabapentine, prégabaline). La morphine peut également être utilisée. Les emplâtres de lidocaïne sont à appliquer sur une peau saine et laissés en place pendant 12 heures maximum. La bonne observance des traitements conditionne leur efficacité.
QUELS CONSEILS DONNER AUX PATIENTS ?
Ne pas gratter les vésicules ni appliquer de crèmes ou de talc.L’application d’antiseptique n’est pas obligatoire. Une toilette quotidienne au savon suffit. Eviter les antiseptiques colorés (masque les signes d’infection).
Eviter le contact avec les personnes fragiles non immunisées contre le virus VZV.
PRÉVENTION
La vaccination est recommandée et prise en charge chez les personnes de 65 ans à 74 ans (une injection unique).
Source : medicaments.gouv.fr ; s : substituable. Liste non exhaustive
non, il faut contacter le prescripteur car la posologie du famciclovir est incorrecte. Chez le patient immunocompétent, la posologie du famciclovir est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours, soit un comprimé 3 fois par jour. Le médecin a probablement confondu avec la posologie du valaciclovir (Zelitrex), 2 comprimés à 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
Media for Medical / Alamy / Medical-On-Line
Au cours d’une poussée de zona, un territoire cutané se couvre de vésicules groupées en bouquet emplis de liquide contenant le virus VZV.
clsgraphicsGettyImagesiStockphoto
Au cours d’un zona ophtalmique, l’éruption virale touche la peau autour de l’œil, la paupière mais aussi la cornée. Les principales complications sont une surinfection et une atteinte de l’œil (uvée, rétine…) pouvant altérer la vision.
SPL/PHANIE
non, il faut contacter le prescripteur car la posologie du famciclovir est incorrecte. Chez le patient immunocompétent, la posologie du famciclovir est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours, soit un comprimé 3 fois par jour. Le médecin a probablement confondu avec la posologie du valaciclovir (Zelitrex), 2 comprimés à 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.non, il faut contacter le prescripteur car la posologie du famciclovir est incorrecte. Chez le patient immunocompétent, la posologie du famciclovir est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours, soit un comprimé 3 fois par jour. Le médecin a probablement confondu avec la posologie du valaciclovir (Zelitrex), 2 comprimés à 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
claire witt-deguillaume
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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