asthme - Le Moniteur des Pharmacies n° 3161 du 29/01/2017 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3161 du 29/01/2017
 
SPÉCIAL

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

Auteur(s) : Anne-Charlotte Navarro

EDITO

Plus de 900 décès par an en France dus à la survenue d’un asthme aigu grave, près de 62 000 séjours hospitaliers (source : InVS, 2014). L’asthme reste potentiellement grave et invalidant. Pour aider les patients à mieux contrôler leur maladie, les pharmaciens disposent, depuis 2014, d’un dispositif structuré et rémunéré : l’entretien pharmaceutique. L’engouement des pharmaciens pour ce dispositif est encore modeste. Sûrement beaucoup d’entre vous se demandent s’il est vraiment pertinent d’y investir du temps et de l’énergie… La réponse est assurément : « oui ! ». Pourquoi ? D’abord pour vos patients. Deux millions d’asthmatiques sont concernés par le dispositif et seulement 13 % sont observants (source : IMS Health, 2014). Ensuite, les entretiens pharmaceutiques sont l’occasion, pour le pharmacien, de préparer une nouvelle organisation du métier, incluant la rémunération du suivi des patients et de la coordination des soins.
Les nouvelles conditions d’inclusion des patients (tous les patients adultes sous corticoïdes inhalés pour une période d’au moins 6 mois) simplifient beaucoup le dispositif. La possibilité de prolonger le suivi sur plusieurs années permet une action dans la durée. Vous hésitez encore ? Lisez donc ce cahier. Un cahier dont l’objectif, au-delà de l’actualisation des connaissances sur l’asthme, est de vous fournir les clés pour mettre en place des entretiens pharmaceutiques de qualité.

Alexandra Blanc Pharmacienne, chef de rubrique Formation

L’ASTHME EN 5 QUESTIONS

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Fréquente, elle se manifeste par des crises plus ou moins rapprochées. L’asthme peut altérer la qualité de vie du patient s’il est mal contrôlé.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

Dans la majorité des cas, les symptômes de l’asthme se manifestent exclusivement pendant les crises par une dyspnée associée à une toux irritante, une oppression thoracique et des sibilances qui correspondent à un épisode d’obstruction bronchique. On distingue les symptômes de brève durée, qui cèdent rapidement sous traitement de la crise et les exacerbations (ou poussées) qui durent 48 heures et nécessitent une modification du traitement de fond.
Chez les enfants principalement, une toux sèche, préférentiellement nocturne ou au cours d’un effort, peut être le seul symptôme visible.
Dans certains cas, des manifestations de rhinite ou la sensation de démangeaison sur le haut du thorax ou du cou peuvent être le prodrome de la crise.
L’asthme d’effort est une forme particulière de la pathologie qui se caractérise par un rétrécissement transitoire du calibre des bronches durant ou après l’effort, avec récupération, dans l’heure qui suit.
Certains patients, particulièrement ceux victimes d’asthme sévère, souffrent d’une dyspnée d’effort en dehors des périodes d’exacerbation.


2 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL PORTÉ ?

Le diagnostic est évoqué au décours d’une crise. Le médecin procède par interrogatoire (recherche d’une atopie, de toux, d’essoufflements avec sibilances).
L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) permet de confirmer le diagnostic et de préciser la gravité de la pathologie, en évaluant le degré d’obstruction des voies aériennes. La réalisation d’un test de bronchodilatation est très importante, car chez les patients asthmatiques les troubles obstructifs sont réversibles après inhalation de sympathomimétiques. Un spiromètre permet de mesurer le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV), ainsi que le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV). L’abaissement de ce rapport est corrélé à une obstruction bronchique.
Les stades de l’asthme sont définis sur la base de la quantité de traitement nécessaire pour obtenir le contrôle (voir p. 7). La notion de sévérité de l’asthme, évaluée en fonction de la symptomatologie et de la fonction respiratoire (VEMS), plus ancienne, reste toutefois encore parfois utilisée dans la pratique courante.


3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

Les causes exactes de l’inflammation des bronches ne sont pas encore toutes connues. On connaît plusieurs facteurs de risque épidémiologiques :
- l’existence d’un terrain atopique personnel. Cette caractéristique est un facteur de risque très important, surtout chez les enfants. Il existe un lien probable entre l’existence d’une dermatite atopique ou d’une rhinite allergique et l’apparition d’un asthme quelques années plus tard. De nombreux divs considèrent la rhinite allergique et l’asthme comme deux expressions d’une même maladie ;
- la prédisposition génétique (existence d’une personne asthmatique ou ayant un fort terrain atopique dans la famille proche) ;
- l’exposition à des substances irritantes : tabac, produits chimiques, farines, peintures, polluants atmosphériques ;
- l’exposition à des particules fortement allergisantes : acariens, pollens, squames d’animaux, moisissures ;
- les facteurs hormonaux : l’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme ménopausée.
Certains facteurs sont susceptibles de déclencher une crise chez les patients asthmatiques ou d’exacerber la maladie : l’exposition aux particules irritantes ou allergisantes, l’effort physique (asthme d’effort), le stress, les infections respiratoires virales et bactériennes, les facteurs iatrogènes (prise d’AINS, de salicylés ou de bêtabloquants).


4 QUELS SONT LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS ?

On recherche notamment :
- une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Plusieurs caractéristiques sont communes avec l’asthme, qui amènent parfois à confondre les deux pathologies. La BPCO se distingue notamment par un condiv clinique différent (patients plus âgés, fumeurs…) et surtout par l’absence de réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, même sous bêtamimétiques.
- une bronchiolite à virus respiratoire syncytial chez les jeunes enfants. Le tableau clinique est quasiment identique à celui d’une crise d’asthme. Le diagnostic différentiel se fait sur la répétition des événements (en faveur d’un asthme).


5 QUELLES COMPLICATIONS CRAINDRE ?

La survenue d’un asthme aigu grave est la complication majeure (crise inhabituellement grave, rapidement progressive, avec difficulté à parler et à tousser, inefficacité des bêtamimétiques aux doses usuelles…) responsable de 900 décès par an en France. Elle nécessite une prise en charge par les services d’aide médicale d’urgence (SAMU…), une oxygénothérapie et l’administration parentérale et/ou par nébulisation de bronchodilatateurs et de corticoïdes.
La formation de bouchons muqueux, responsables d’un arrêt de ventilation dans certains territoires pulmonaires, peut provoquer une atélectasie.
Plus rarement, une crise d’asthme peut se compliquer d’un pneumothorax avec épanchement d’air dans la cavité pleurale.
Une des dernières complications connues et graves est le cœur pulmonaire aigu, se traduisant par une augmentation de la postcharge cardiaque droite, c’est-à-dire par une résistance à l’éjection.
Toutes ces complications nécessitent une intervention médicale rapide. ■
SIBILANCE
Sifflement respiratoire.
VEMS
Volume maximum expiré lors de la première seconde d’une expiration forcée.
CV
Volume d’air mobilisable lors d’une respiration forcée (expiration forcée puis inspiration forcée).
DEP
Débit maximum du souffle lors d’une expiration.
ATÉLECTASIE
Affaissement des alvéoles pulmonaires.

COMMENT TRAITER L’ASTHME ?

L’asthme est une pathologie chronique qui nécessite un contrôle de l’environnement de vie et, dans la majorité des cas, un traitement par corticoïde inhalé pour une durée prolongée. L’accompagnement et l’éducation thérapeutique des patients sont indispensables pour obtenir une bonne observance.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’objectif thérapeutique est d’assurer un bon contrôle de l’asthme pour permettre une qualité de vie optimale.
Le traitement repose sur un traitement pharmacologique, l’éducation thérapeutique du patient et l’éviction, si possible, des facteurs déclenchants.

Traitement non médicamenteux
Il consiste à limiter le contact avec les allergènes incriminés (animaux, acariens, moisissures…), éviter l’exposition tabagique, favoriser la perte de poids, gérer l’anxiété et la dépression et arrêter la prise de médicaments susceptibles de déclencher des crises (AINS, bêtabloquants, analogues des prostaglandines…).
Traitement médicamenteux
On distingue le traitement de la crise, qui soulage rapidement les symptômes et fait appel à des bêta-2 agonistes d’action rapide, du traitement de fond, qui vise à diminuer la fréquence et l’intensité des crises : corticoïdes inhalés, bêta-2 agonistes de longue durée d’action, montélukast, théophylline, omalizumab, tiotropium.
Cinq stades sont définis, correspondant aux traitements à mettre en place pour contrôler l’asthme.

STADE I

La prise en charge se limite à l’utilisation de bêta-2 agonistes inhalés d’action brève en cas de crise. Il n’y a généralement pas lieu d’instaurer un traitement de fond.

STADE II

Un traitement de fond est nécessaire dès lors que les symptômes imposent la prise du traitement de la crise plus de 2 fois par semaine. Il fait appel aux corticoïdes inhalés à faible dose. Un antileucotriène peut être utilisé en alternative aux corticoïdes inhalés.

STADE III

Un corticoïde inhalé à faible dose est généralement associé à un bêta-2 agoniste d’action prolongée. D’autres options peuvent être envisagées : un corticoïde inhalé seul à dose moyenne ou forte ou l’addition de montélukast (plus rarement, la théophylline).

STADE IV

On associe, dans la majorité des cas, un corticoïde inhalé à dose moyenne ou forte et un bêta-2 agoniste de longue durée d’action. Il est possible d’ajouter du tiotropium pour les patients présentant des antécédents d’exacerbations. Un corticoïde inhalé à forte dose peut être associé au montélukast par voie orale, ou plus rarement, à de la théophylline.

STADE V

Le patient doit impérativement être adressé à un spécialiste. Le traitement associe alors un corticoïde inhalé à dose moyenne ou forte et un bêta-2 agoniste de longue durée d’action à du tiotropium pour les patients (> 12 ans) présentant des antécédents d’exacerbations ou de l’omalizumab pour le traitement de l’asthme allergique IgE dépendant (patient > 6 ans).
L’addition de corticoïdes oraux à faible dose est envisagée en dernier recours en raison des effets indésirables (ostéoporose, troubles métaboliques, freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire…).

Gestion du traitement de fond
Le passage d’un stade de traitement à un autre repose sur le niveau de contrôle de l’asthme. Une utilisation irrégulière ou inappropriée du traitement de fond inhalé doit être corrigée avant toute modification du traitement de fond. D’une façon générale, lorsque le traitement proposé permet de contrôler la pathologie durant au moins 3 mois, il est possible, si le risque d’exacerbation est faible, de diminuer progressivement les doses ou le nombre de molécules utilisées.
A l’inverse, lorsque le traitement ne permet pas de contrôler l’asthme, il est recommandé d’augmenter la dose de corticoïdes inhalés ou d’ajouter une autre molécule au traitement.

Traitement des crises
Les bêta-2 agonistes d’action courte sont utilisés en première intention (une ou deux inhalations par prise sans limitation de dose tant que persistent les symptômes), à répéter si nécessaire toutes les 20 minutes pendant une heure. En cas d’échec, il faut craindre la survenue d’un asthme aigu grave.
Des spécialités contenant une association de corticoïde inhalé et de formotérol (bêta-2 agonistes de longue durée d’action mais de délai d’action courte) ont une AMM dans le traitement de la crise d’asthme. Il s’agit de Formodual et Innovair 100/6 µg (béclométasone et formotérol), Symbicort 100/6 µg et 200/6 µg et Spiromax Duoresp 160/4,5 µg (budésonide et formotérol). Les patients qui prennent quotidiennement ces spécialités en traitement continu de fond peuvent également les utiliser en cas de besoin en réponse à la survenue des symptômes d’asthme.
En cas de crise d’asthme aiguë grave (difficulté à parler, sueurs, polypnée, tachycardie, DEP < 30 % du score théorique, inefficacité des bêta-2 agonistes de courte durée), une hospitalisation en urgence est nécessaire avec oxygénothérapie à fort débit, administration de bêta-2 agonistes de courte durée en nébulisation ou en injection sous-cutanée et corticoïdes en intraveineuse.

Aggravation de l’asthme
Un plan d’action écrit doit être remis à chaque patient afin qu’il sache reconnaître une aggravation de son asthme et y réagir. La prise en charge débute par une augmentation des traitements de la crise et de fond. Si le VEMS mesuré par DEP reste inférieur à 60 % de la meilleure valeur possible pendant 48 heures sans amélioration, une corticothérapie orale de courte durée est indiquée pendant 5 à 10 jours.

Asthme d’effort
La prévention de l’asthme d’effort repose avant tout sur une bonne éducation du patient : échauffement correct et effort physique adapté. Lorsque cela n’est pas suffisant, un traitement médicamenteux peut être proposé. Utilisés 10 à 15 minutes avant l’effort, les bêta-2 agonistes de courte durée d’action sont les traitements de référence. L’association bêta-2 agoniste et anticholinergique (Bronchodual) est aussi indiquée dans la prévention de l’asthme d’effort. Le montélukast a également une AMM dans cette indication en traitement de fond.

Evaluation du contrôle de l’asthme
Le traitement doit être réévalué le plus régulièrement possible et au moins tous les 3 mois par le médecin traitant et au moins 1 fois par an par le pneumologue.

TRAITEMENTS

Traitements de la crise

LES BÊTA-2 AGONISTES DE COURTE DURÉE D’ACTION

Ce sont les traitements de première intention. Ils provoquent généralement en quelques minutes une bronchodilatation qui perdure pendant 4 heures environ.
On observe de rares effets indésirables : tachycardie, palpitations à doses importantes, tremblements des extrémités, céphalées, crampes musculaires, irritation de la gorge avec toux chez les patients sensibles à l’inhalation d’une poudre sèche.

LES ANTICHOLINERGIQUES INHALÉS

L’ipratropium exerce une bronchodilatation inférieure à celle exercée par un bêta-2 agoniste. Son action, rapide, dure 4 à 6 heures.
Il est indiqué en traitement symptomatique de la crise ou de l’exacerbation de l’asthme associé à un bêta-2 agoniste d’action rapide par voie inhalée. Il est principalement utilisé en cas d’exacerbation sévère ou de crise d’asthme aiguë grave par nébulisation sur prescription restreinte aux pneumologues et aux pédiatres.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les céphalées, les irritations de la gorge, la toux, la sécheresse de la bouche, les troubles de la motilité gastro-intestinale, les nausées et les vertiges. En cas de projection accidentelle dans les yeux, la survenue de mydriase et de glaucome par fermeture de l’angle est possible.
Traitements de fond

LES CORTICOÏDES INHALÉS

La corticothérapie inhalée nécessite une administration régulière quotidienne. Elle améliore les symptômes, la capacité respiratoire et le nombre de crises chez les patients traités en exerçant un effet anti-inflammatoire au niveau bronchique. Le délai d’action varie de quelques jours à quelques semaines.
La corticothérapie inhalée est bien tolérée et les effets indésirables sont surtout locaux :
– mycoses oropharyngées prévenues par rinçage de la bouche après utilisation ;
– dysphonie avec raucité de la voix réversible après diminution de la posologie ;
– troubles neuropsychiques : euphorie, agitation ;
– des effets systémiques peuvent apparaître lors de traitements au long cours avec des doses élevées de corticoïdes par voie inhalée : syndrome de Cushing, insuffisance surrénalienne, retard de croissance chez les enfants et les adolescents, diminution de la densité osseuse, cataracte et glaucome et, plus rarement, troubles psychologiques et du comportement comprenant (troubles du sommeil, anxiété, dépression…), amincissement cutané, hématome sous-cutané.
La voie inhalée entraîne un passage systémique moindre réduisant l’apparition des effets indésirables. Néanmoins, pour les limiter, il est justifié de rechercher la dose minimale efficace.

LES BÊTA-2 AGONISTES DE LONGUE DURÉE D’ACTION

En association à un corticoïde inhalé, ils améliorent les capacités pulmonaires et diminuent le nombre d’exacerbations. Ils ne doivent jamais être utilisés seuls en traitement de fond, car leur effet bronchodilatateur masque les signes d’exacerbation et retarde la prise de corticoïdes.
Les bêta-2 agonistes de longue durée d’action se présentent le plus souvent sous forme à inhaler. Salmétérol et formotérol possèdent une action qui persiste 12 heures. Le formotérol agit plus rapidement que le salmétérol (3 minutes contre 15 minutes).
Les comprimés de terbutaline ou de bambutérol, moins efficaces, sont très peu prescrits mais ils peuvent présenter un intérêt chez la personne âgée ayant des troubles de la coordination main et bouche.
Les effets indésirables sont plus rares aux doses inhalées que lors d’une administration par voie orale. On peut observer :
- tachycardies, palpitations (à doses importantes),
- tremblements des extrémités (habituellement transitoires),
- céphalées, crampes musculaires, vertiges, agitation,
- hypokaliémie, hyperglycémie, variation tensionnelle,
- irritation de la gorge avec toux chez les malades sensibles à l’inhalation d’une poudre sèche.

LE MONTÉLUKAST

Le montélukast (Singulair) est un antileucotriène administré per os qui réduit l’inflammation des bronches. Son efficacité globale est moins bonne que celle d’un corticoïde inhalé.
Les effets indésirables sont très rares, à type de céphalées ou de troubles digestifs mineurs.

LE TIOTROPIUM

Le bromure de tiotropium est un traitement bronchodilatateur continu de longue durée d’action. Cet anticholinergique est indiqué en traitement additionnel chez des adultes traités par une association de corticostéroïdes inhalés et de bêta-2 agonistes de longue durée d’action, et qui ont présenté au cours de l’année précédente une ou plusieurs exacerbations sévères d’asthme. L’effet indésirable le plus fréquent est la sécheresse buccale. D’autres peuvent être observés : vertiges, céphalées, dysgueusie, vision trouble, irrégularité du rythme cardiaque, dysphonie, toux, reflux gastro-œsophagiens, constipation, candidose oropharyngée, rash cutané, dysurie, rétention d’urine.
Eviter toute projection dans les yeux : risque de déclenchement ou d’aggravation d’un glaucome à angle fermé, de douleur ou gêne oculaire, de vision floue transitoire.

L’OMALIZUMAB

L’omalizumab (Xolair) est un anticorps monoclonal qui se lie aux IgE sériques, vecteurs importants de l’allergie très présents chez certains patients.
Xolair s’utilise par voie sous-cutanée à partir de 6 ans. La dose et la fréquence des injections (toutes les 2 à 4 semaines), sont déterminées en fonction du poids du patient et du taux d’IgE.
Xolair est un médicament d’exception à prescription initiale hospitalière annuelle, réservée aux médecins spécialistes en pneumologie ou aux pédiatres.
Les principaux effets indésirables sont : fièvre, réaction au point d’injection, éruption cutanée.

LES CROMONES

Le cromoglycate de sodium (Lomudal) inhibe la dégranulation des mastocytes et la libération des médiateurs de l’inflammation. Les résultats sont très proches de ceux obtenus avec un corticoïde inhalé. En pratique, il est très peu utilisé puisqu’il n’est commercialisé que sous forme destinée à un usage par aérosol pneumatique.

LA THÉOPHYLLINE

La théophylline (Dilatrane, Théostat, Euphylline, Xanthium…) n’est pratiquement plus utilisée dans le traitement de l’asthme. Ce bronchodilatateur présenté sous forme orale permet une amélioration de la fonction pulmonaire et des symptômes.
Du fait d’une marge thérapeutique très étroite, son utilisation est limitée par de nombreuses interactions médicamenteuses et par ses effets indésirables (troubles du sommeil, anorexie, excitation et tachycardie). Un surdosage peut induire des convulsions. ■

LE MATÉRIEL DE L’ASTHMATIQUE

Il est essentiel de s’assurer que le patient manipule correctement son dispositif. Pour cela, il faut bien sûr expliquer mais aussi observer comment il procède.

LA VOIE INHALÉE

La voie inhalée est le plus souvent préconisée pour traiter l’asthme. Elle présente deux avantages majeurs :
- le principe actif agit très rapidement (il se dépose directement sur les bronches). Ainsi les bêta-2 mimétiques d’action rapide soulagent une crise d’asthme en quelques secondes ;
- la dose administrée est plus faible que par voie orale. Les effets indésirables systémiques sont diminués par rapport à une prise par voie orale.
La technique d’inhalation doit être parfaitement maîtrisée pour favoriser la pénétration du principe actif dans les bronches (une mauvaise technique conduit à l’inefficacité du traitement et à l’aggravation de la pathologie).
La proportion efficace de principe actif, qui arrive au niveau des bronches, est de 10 à 15 % environ. Le reste se dépose dans la bouche et la gorge.
Le pharmacien doit expliquer le fonctionnement de l’appareil systématiquement lors de la première dispensation et vérifier lors des renouvellements que son patient ne rencontre pas de problème d’utilisation : détecter les erreurs ou oublis et leurs causes (mauvaise compréhension, difficultés à effectuer les gestes…).
Après la prise de corticoïde par voie inhalée, il convient de se rincer systématiquement la bouche pour éviter une candidose et une raucité de la voix.

SPRAYS AVEC GAZ PROPULSEUR

Aérosol doseur ou spray
Ce dispositif contient un principe actif en suspension dans un gaz propulseur liquéfié sous pression. Il est conditionné dans une cartouche métallique.
Les spécialités utilisant ce dispositif sont par exemple Atrovent, Bécotide, Béclospray, Bronchodual, Flixotide, Innovair, Sérétide, Sérévent, Ventoline…
Chaque pression sur le fond de la cartouche délivre une dose précise. La durée de la pression n’a donc pas d’importance.
Avant la première utilisation et lorsque l’aérosol doseur n’a pas été utilisé depuis plus d’une semaine, libérer quelques bouffées de produit dans l’air, afin de vérifier le bon fonctionnement du dispositif.
Pour les dispositifs sans compteur de doses, il est déconseillé de les plonger dans l’eau pour savoir s’ils sont vides.
Avantages
L’aérosol doseur est peu encombrant.
Inconvénients
- Une bonne coordination est nécessaire entre l’appui sur le spray pour déclencher la dose et l’inspiration au moment où la bouffée est délivrée.
- Sauf pour Sérétide et Flutiform, les aérosols doseurs ne comportent pas de compteur de doses.
- Les gaz propulseurs peuvent entraîner une toux et un bronchospasme, se manifestant surtout avec les corticoïdes et les bêtamimétiques d’action prolongée, l’effet étant masqué avec les bêtamimétiques de courte durée action (effet bronchodilatateur immédiat).
Cas particuliers
- Béclojet présente la particularité d’être un aérosol doseur équipé d’une mini-chambre d’inhalation. Il ne nécessite donc pas de synchronisation main-poumon. Il suffit de placer la cartouche dans la chambre d’inhalation et de placer l’embout buccal entre les lèvres. Appuyer sur la cartouche puis respirer normalement plusieurs fois de suite.
- Formoair, Formodual, Innovair : Avant la délivrance au patient, ces flacons se conservent au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. Lors de la délivrance, la date doit être inscrite sur l’emballage car le produit ne peut être conservé plus de 3 à 5 mois à température ambiante (< 25 °C) selon les spécialités.
Aérosols autodéclenchés
Ce dispositif contient un principe actif en suspension conditionné dans un flacon pressurisé. La libération de la dose n’est pas réalisée manuellement en appuyant sur la cartouche mais déclenchée par le flux inspiratoire. A partir d’un niveau de flux, un clapet s’ouvre et actionne un mécanisme qui libère la dose.
Avantages
Ce système ne nécessite pas de coordination main-poumon.
Inconvénients
- Comme avec les aérosols doseurs, la présence de gaz propulseur entraîne un risque de bronchospasme.
- Les aérosols autodéclenchés ne possèdent pas de compteur de doses restantes.


AUTOHALER

Ce système est retrouvé dans les spécialités Airomir et Qvar.
Lors de la première utilisation ou en cas d’inutilisation pendant plus de 15 jours, il faut penser à amorcer le système en libérant deux bouffées (retourner le dispositif et pousser deux fois la languette située à la base de l’embout buccal).
En cas de seconde prise, il faut réarmer le système et reprendre la manœuvre.
Le système nécessite un débit inspiratoire relativement important pour déclencher la dose.
Le dispositif ne comporte pas de compteur de doses.


EASI-BREATHE

Le système est utilisé dans la spécialité Ecobec.
Avant la première utilisation ou si le dispositif n’a pas été utilisé depuis longtemps, il faut tester le bon fonctionnement de l’inhalateur : dévisser le haut de manière à voir le flacon métallique à l’intérieur, ouvrir le capuchon de l’embout buccal, puis presser une fois sur la cartouche métallique. Refermer ensuite la partie supérieure.
Le système ne nécessite qu’un bas débit inspiratoire pour déclencher la prise.
Ecobec est muni d’un tube prolongateur, petite chambre d’inhalation appelée Optimiser, qui permet de diminuer les effets indésirables tels que maux de gorge ou enrouement, qui se produisent lorsque de grosses gouttes de médicament se déposent dans la gorge.

SPRAY SANS GAZ PROPULSEUR



RESPIMAT

Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Spiriva.
Il permet la diffusion d’un principe actif sous forme de solution conditionnée dans une cartouche métallique. Il ne contient pas de gaz propulseur. Le principe actif est émis de manière mécanique au moyen d’un ressort comprimé inclus dans le dispositif.
Lors de la première utilisation, il faut préparer le système en y introduisant la cartouche livrée dans la boîte puis diriger l’inhalateur vers le sol et appuyer sur le bouton de libération de la dose. Répéter cette étape plusieurs fois, jusqu’à ce qu’un nuage soit visible. De la même façon, si l’inhalateur n’a pas été utilisé pendant plus de sept jours, libérer une bouffée vers le sol avant utilisation.
Avantage
Un indicateur de doses montre approximativement la quantité de médicament restant. Une zone rouge indique qu’il ne reste plus que 14 doses.
Inconvénients
Ce dispositif nécessite une bonne coordination main-poumon

POUDRES SANS GAZ PROPULSEUR

Dans les inhalateurs de poudre sèche, c’est l’inspiration à travers l’embout buccal qui amène le principe actif contenu dans la poudre au niveau des bronches. Les systèmes avec poudre fonctionnent en général avec un débit inspiratoire assez élevé, ce qui n’est pas toujours évident pour les jeunes enfants et pour les patients qui sont victimes d’une crise grave. Certains patients rapportent une irritation des voies respiratoires liées à la poudre.
Ne jamais expirer dans l’embout buccal, l’humidité de l’air expiré pourrait altérer le fonctionnement du dispositif.


TURBUHALER

Le Turbuhaler est utilisé avec les spécialités Bricanyl, Pulmicort et Symbicort.
Lors de la première utilisation de Symbicort, tourner la molette vers la droite et la gauche à deux reprises pour préparer le Turbuhaler à l’emploi. Attention, c’est la molette (partie colorée) qui doit tourner et non l’embout buccal (blanc). En utilisation courante, une double manipulation de la molette n’entraîne pas la libération d’une double dose mais fait tourner le compteur de doses.
Avantages
- Indicateur de doses restantes et une fenêtre rouge pour les 20 dernières doses.
- Le débit inspiratoire minimal requis pour libérer la dose est relativement faible.
A noter
Une fois le dispositif armé, ne pas secouer, retourner ou faire tomber le dispositif.


AÉROLIZER

L’aérolizer équipe les spécialités Foradil, Miflasone et Miflonil.
Il fonctionne à l’aide de gélules de poudre fournies sous blister. Le médicament est libéré par perforation de la gélule.
Sortir la gélule du blister juste avant utilisation.
Ne surtout pas introduire la gélule directement par l’embout buccal. Attention, les gélules ne doivent pas être avalées !
Avantage
Conditionnement unitaire de la dose.
Inconvénients
- Système pouvant se révéler complexe à manipuler.
- Plus encombrant à transporter qu’un dispositif multidose.


DISKUS

Il s’agit d’un système contenant un blister circulaire avec des unidoses de poudre. Il est utilisé dans les spécialités Flixotide, Sérévent et Sérétide.
Avantages
- Le débit inspiratoire minimal requis pour libérer la dose est relativement faible.
- Compteur unitaire de doses restantes situé à côté du repose-pouce (les cinq dernières doses apparaissent en rouge).
A noter
- Ne pas armer deux fois le dispositif car les doses ainsi libérées seraient perdues.
- Une fois armé, éviter de bouger le diskus et le garder horizontal pour ne pas disperser la poudre.
- Lorsqu’on ferme le diskus, le levier d’armement revient automatiquement dans la position initiale, prêt pour la prochaine dose.


EASYHALER

Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Bemedrex.
L’appareil est enfermé dans un sachet hermétique. Il peut être utilisé avec l’étui protecteur fourni.
Avantages
- Le dispositif présente un compteur de doses restantes (de 5 en 5) sur fond rouge pour les 20 dernières doses.
- Embout buccal effilé pour éviter l’impaction sur les dents.
Inconvénients
Risque de déclencher une dose inopinée en cas d’utilisation sans l’étui de protection. Bien recapuchonner le dispositif avant de le ranger.


NEXTHALER

Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Innovair. L’inhalateur est présenté dans un sachet protecteur.
La dose peut être inhalée uniquement lorsque le couvercle du dispositif est entièrement ouvert. La succession des gestes ouverture du couvercle, inhalation et fermeture du couvercle déclenche le mécanisme de décompte des doses. Le couvercle doit être bien refermé après chaque inhalation. Le nombre de doses s’affichant dans la fenêtre du boîtier ne diminuera à la fermeture du couvercle que si le patient a effectué une inhalation au travers de l’inhalateur.
A noter
- Si le couvercle est ouvert puis refermé sans que le patient ait inhalé la dose, celle-ci est renvoyée dans le réservoir de poudre à l’intérieur de l’inhalateur, la dose suivante pourra être inhalée en toute sécurité.
- Le dispositif présente un compteur de doses restantes.


NOVOLIZER

Ce dispositif est utilisé dans Novopulmon, Ventilastin et Asmelor.
Lors de la première utilisation, il faut préparer le système en y introduisant la cartouche livrée dans la boîte. Insérer la cartouche dans le système en orientant le compteur de doses face à l’embout buccal.
A noter
- Le novolizer possède un compteur de doses.
- Un signal sonore (clic) et visuel (passage de la fenêtre de contrôle du vert au rouge) valide la prise correcte de la dose.
- Le débit inspiratoire minimal requis pour libérer la dose est relativement faible (35 l/min).
- La recharge peut s’acheter seule.


TWISTHALER

Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Asmanex. L’appareil est enfermé dans un sachet hermétique.
La dose est chargée par vissage du capuchon.
A noter
Un compteur indique le nombre de doses restantes.


LES CHAMBRES D’INHALATION

Certains patients ont des difficultés à utiliser des aérosols doseurs (sprays), d’où le recours aux chambres d’inhalation. Ces chambres ne sont pas adaptées à l’utilisation d’autres dispositifs comme les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols autodéclenchés.
La chambre d’inhalation est composée d’un réservoir interposé entre le flacon et un embout buccal ou un masque facial fixé à l’autre extrémité. Le médicament est propulsé dans la chambre, diffuse dans le réservoir et est inhalé par le patient qui respire calmement dans l’embout ou le masque par la bouche. Le corps de la chambre est en silicone (Itinhaler…), polycarbonate (Aérochamber, Babyhaler…), polymère (Able spacer, Flo+…) ou métal (Vortex). Le volume du réservoir, adapté au patient, varie de 110 à 350 ml. Chez les adultes, on a recours à l’embout buccal. Chez les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans, on utilise un masque facial qui doit couvrir le nez et la bouche pour une parfaite étanchéité. Située au niveau de la pièce buccale, la valve, uni- ou bidirectionnelle, est adaptée aux débits respiratoires du patient : elle s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration, empêchant la fuite de l’aérosol pulvérisé. Sa vibration permet de contrôler les mouvements respiratoires.
Intérêt des chambres d’inhalation
Elles diminuent la vitesse des particules de l’aérosol grâce à la résistance de l’air.
Elles permettent la réduction de la taille des particules (par évaporation du gaz propulseur liquéfié).
La pénétration dans les bronches et le dépôt au niveau pulmonaire sont améliorés. L’impaction au niveau de l’oropharynx est diminuée, les effets indésirables sont moindres.
Indications
Elles sont particulièrement indiquées dans trois situations :
- pour éviter les erreurs de manipulation dues à une mauvaise coordination main-poumon (notamment chez les nourrissons et les jeunes enfants ainsi que chez les personnes âgées) ;
- en situation de crise, quand le malade ne peut utiliser correctement le spray ;
- en cas de mycose buccale ou de raucité de la voix due à l’inhalation répétée de corticoïdes.
Inconvénients
Les chambres doivent être entretenues régulièrement.
Elles peuvent avoir un coût pour l’assuré (dépassement éventuel non pris en charge par l’Assurance maladie).
Elles sont plus encombrantes qu’un aérosol doseur (les chambres d’inhalation les plus récentes sont moins encombrantes, certaines sont souples et peuvent se plier, comme A2A, Itinhaler…).
Mode d’emploi
Toutes les chambres d’inhalation peuvent accueillir n’importe quel aérosol doseur, sauf Babyhaler qui n’est compatible qu’avec les aérosols du laboratoire GSK.
Avec l’embout buccal : mettre l’embout dans la bouche, libérer une bouffée de médicament dans la chambre d’inhalation et effectuer une ou deux inhalations profondes puis retenir sa respiration quelques secondes. En cas de difficulté, il est également possible de respirer normalement à travers l’embout, la chambre se vide en 3 à 5 cycles respiratoires.
Avec le masque : appliquez-le sur le visage (nez et bouche), libérer une bouffée de médicament dans la chambre d’inhalation et respirer calmement 5 à 10 fois. S’assurer que les valves bougent à chaque respiration. Si ce n’est pas le cas, vérifier que les valves sont bien posées à plat. Elles doivent être changées régulièrement.
Si une seconde bouffée est nécessaire, attendre une minute avant de renouveler l’opération et ne pas introduire deux bouffées en même temps dans la chambre.
Entretien
Le masque et l’embout buccal doivent être nettoyés à l’eau après chaque utilisation. La chambre doit être lavée une fois par semaine.
Le nettoyage s’effectue en laissant tremper l’ensemble des pièces pendant environ 15 minutes dans une solution de liquide vaisselle diluée dans de l’eau tiède.
Rincer les différents éléments à l’eau claire et laisser sécher à l’air libre sans essuyer avec un torchon afin de limiter les phénomènes électrostatiques. Pour les chambres en polycarbonate et plastique, il est préférable de ne pas rincer car le dépôt de tensioactif diminue l’adhérence du médicament sur les parois et favorise une meilleure efficacité du traitement.
La chambre doit être changée si le plastique devient opaque, si la paroi intérieure est rayée, si une fissure ou une attache cassée rend la chambre non étanche.
La durée moyenne d’utilisation d’une chambre est d’environ 6 mois. ■

PRÉPARER L’ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE 

L’avenant n° 8* de la convention nationale pharmaceutique élargit l’accès aux entretiens à tous les patients asthmatiques sous corticoïdes inhalés, et intensifie leur suivi. Une nouvelle occasion de s’impliquer dans le dispositif et de se former pour proposer un service optimal à vos patients.

IDENTIFIER LES PATIENTS



QUEL EST LE PATIENT CONCERNÉ ?

Cet accompagnement s’adresse à tous les patients majeurs sous corticoïde inhalé dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois.
Il est bien sûr possible de proposer un entretien de suivi aux patients asthmatiques ne rentrant pas dans le cadre du dispositif, hors rémunération.


COMMENT SE PASSE LE RECRUTEMENT DU PATIENT ?

L’équipe officinale est chargée du recrutement. Elle propose à chaque patient concerné un suivi dans le cadre des entretiens pharmaceutiques et lui remet le document d’information élaboré par l’Assurance maladie (voir encadré p. 23).La participation peut être formalisée lors d’une entrevue ultérieure. A cette occasion, le patient désigne le pharmacien qu’il aura choisi pour mener ses entretiens. Le bulletin d’adhésion – en ligne sur ameli.fr – est rempli par le pharmacien et signé pour le patient. Une édition papier du bulletin est remise au patient.


COMMENT IDENTIFIER LE PATIENT CONCERNÉ ?

La question doit se poser devant toute ordonnance de corticoïde inhalé. Il est possible d’éditer un listing des patients traités par chacun des antiasthmatiques inhalés contenant des corticoïdes. Afin d’éviter de proposer le suivi au même patient à plusieurs reprises, il est pertinent d’intégrer un repère informatique dans la fiche client ou d’afficher dans le back-office un tableau avec la liste des patients pour lesquels un entretien a été proposé et la date à laquelle il a été accepté ou refusé. Pour les patients en attente de recrutement, le mémo peut permettre de les solliciter à nouveau lors du renouvellement de l’ordonnance ou lors d’une autre occasion de visite à la pharmacie.
L’Assurance maladie détermine l’éligibilité (chronicité du traitement sur 6 mois) des patients inclus dans le dispositif au cours de l’année N, au 1er juillet de l’année N+1. La rémunération est versée en septembre de l’année N+1. Ainsi, pour tout patient inclus dans le dispositif en 2017, sous corticoïdes inhalés depuis six mois ou plus ou pour une durée prévue de 6 mois, l’éligibilité aux entretiens pharmaceutiques sera déterminée en juillet 2018 (vérification que le patient a bien suivi au moins 6 mois de traitement au cours de la période) et la rémunération sera versée à la pharmacie en septembre 2018.


QUEL EST LE MEILLEUR MOMENT POUR PARLER DE L’ENTRETIEN AVEC LE PATIENT ?

Un renouvellement de prescription, chaque mois en principe, est l’occasion d’entamer le dialogue au comptoir et d’expliquer le cadre de ces entretiens. Si nécessaire, le pharmacien pourra proposer au patient de revenir à un moment où il est réellement disponible.


COMMENT CONVAINCRE LE PATIENT D’INTÉGRER LE DISPOSITIF ?

Evoquez quelques points clés :
- engagement révocable : le dispositif est un service offert au patient sans contrepartie. Il est libre d’y adhérer et peut à tout moment choisir de ne plus y participer ;
- personnalisé : l’accompagnement est individuel, adapté à chaque patient en fonction de son niveau de connaissance et de ses besoins. C’est en quelque sorte un « coaching santé » ;
- pratique : il ne s’agit pas d’un discours théorique ou moralisateur, mais de permettre au patient d’être plus autonome et compétent vis-à-vis de son asthme, de devenir le « spécialiste » de sa maladie ;
- ne se substitue pas au médecin : l’entretien est centré sur la prescription et les recommandations du médecin afin de l’aider dans la prise en charge du patient.

COMMENT S’ASSURER QUE LE PATIENT N’EST PAS SUIVI DANS UNE AUTRE PHARMACIE ?

Le dossier pharmaceutique actuel ne permet pas de mentionner qu’un patient est entré dans le protocole de l’entretien pharmaceutique. Le suivi est lié à la signature du bulletin d’adhésion. Celui-ci indique que le patient ne peut adhérer à plus d’un dispositif d’accompagnement.
En revanche, le patient est libre, à tout moment, de changer de pharmacie et de désigner un nouveau pharmacien pour son accompagnement. Si le patient change d’officine entre les deux entretiens, la rémunération sera effectuée auprès de la première officine ayant déclaré la réalisation d’entretiens pharmaceutiques.


COMBIEN DE PATIENTS SERAIENT CONCERNÉS PAR LE DISPOSITIF ?

Deux millions de patients sont potentiellement concernés par ce dispositif.



COMMUNIQUER SUR LE LIEU DE VENTE



COMMENT COMMUNIQUER SUR LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES À L’OFFICINE ?

L’information sur ce suivi est essentielle, car l’Assurance maladie n’envoie pas de courrier personnalisé aux patients concernés (contrairement à ce qui avait été fait au lancement des entretiens AVK). Autre distinction qui justifie une communication particulière, la cible des patients concernés. Ils sont plus jeunes et certainement moins rigoureux et moins impliqués dans leur traitement. Toute démarche initiée en dehors de l’officine s’apparente à une sollicitation de la clientèle, et est donc strictement interdite. Une affiche informative pourra donc être apposée à l’intérieur de l’espace de vente, de même qu’en vitrine. Dans sa présentation, sa dimension et son contenu, cette affiche ne doit pas revêtir un caractère qui s’apparente à de la publicité. L’Assurance maladie a mis à disposition des pharmaciens une affichette. La distribution de leaflets ne peut s’effectuer qu’auprès des patients concernés et obligatoirement dans l’enceinte de l’officine.


EST-IL POSSIBLE D’INFORMER LE PATIENT PAR TÉLÉPHONE, COURRIER, E-MAIL OU SMS ?

Non, de telles pratiques relèvent de la sollicitation de clientèle. Cependant, il peut être possible d’effectuer le rappel du rendez-vous, par exemple 48 heures plus tôt, par de tels supports de communication.


PUIS-JE ANNONCER CE NOUVEAU SERVICE SUR MON SITE INTERNET ?

Oui. Rien n’interdit d’inclure cette information dans la rubrique « services » du site internet de l’officine, en respectant une présentation relevant des exigences de « tact et mesure ».



FÉDÉRER LES MÉDECINS



FAUT-IL PRÉVENIR LES MÉDECINS DE L’ORGANISATION DE CES ENTRETIENS ?

Oui, même si cela n’est pas une obligation légale. L’objectif est que les médecins n’apprennent pas l’existence de ce nouveau suivi par le biais des patients.
Selon l’avenant conventionnel, l’accompagnement nécessite la mise en place d’une coordination préalable avec les prescripteurs. Il est également prévu que les médecins en soient informés par l’Assurance maladie.


QUI PRÉVENIR, LE MÉDECIN TRAITANT OU LE PNEUMOLOGUE ?

Le pharmacien doit contacter le ou les médecins qui sont à l’origine des prescriptions habituelles. Il s’agit de leur préciser le principe et le contenu de cet accompagnement engagé à long terme : s’assurer que le patient comprend et respecte le traitement prescrit, vérifier qu’il maîtrise les techniques d’inhalation, entretenir sa motivation.

PAR QUEL BIAIS COMMUNIQUER AVEC LES MÉDECINS ?

Selon les relations entretenues avec le médecin, le contact peut s’effectuer par téléphone, courrier, e-mail ou de vive voix à l’occasion d’une réunion interprofessionnelle.


COMMENT RÉAGIR FACE À UN MÉDECIN RÉFRACTAIRE ?

Cette mission officinale s’inscrit dans une démarche d’éducation thérapeutique et vise à réduire le risque de complications du fait d’un asthme. En pratique, les entretiens sur l’asthme doivent faire gagner du temps aux médecins lors de la consultation des patients concernés. C’est un argument sur lequel les pharmaciens doivent s’appuyer pour faciliter l’adhésion de médecins dubitatifs ou réfractaires. Il peut être utile de rappeler au médecin qu’en aucun cas la prescription ne sera modifiée.


FAUT-IL INCITER LES MÉDECINS À PRÉVENIR LEURS PATIENTS ?

Le pharmacien peut encourager les médecins à informer les patients de l’existence des entretiens pharmaceutiques. Le médecin pourra ainsi inciter les patients qu’il jugera prioritaires à entreprendre ce suivi à l’officine.


QUELLES INFORMATIONS FAUT-IL TRANSMETTRE AU MÉDECIN ?

Au moment de l’adhésion au dispositif et à l’issue de chaque entretien, un courrier peut être transmis au prescripteur, avec l’accord préalable du patient. Le médecin doit notamment être informé d’une situation qui nécessiterait une attention particulière (mésusage du dispositif d’inhalation, problème d’observance…) lors de la prochaine consultation.
Il est utile de prévoir des courriers de liaison standard à compléter et adapter en fonction des patients.

COMMENT ACCORDER SON DISCOURS AVEC CELUI DU PRESCRIPTEUR ?

Le pharmacien renforce et complète le discours du médecin. Il peut donc être utile de demander au patient, en début d’entretien, « Qu’est-ce que le médecin vous a expliqué sur l’asthme et sur votre traitement ? », puis de développer la réponse en s’appuyant sur les termes utilisés par le patient. A aucun moment ce dernier ne doit avoir l’impression que médecin et pharmacien sont en désaccord.



FORMER ET CONVAINCRE L’ÉQUIPE



QUI PEUT MENER UN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE ?

Seuls les pharmaciens inscrits à l’Ordre, titulaires ou adjoints, peuvent réaliser un entretien pharmaceutique. Cependant, tout membre de l’équipe a pour mission d’informer sur la tenue de ces entretiens, leur contenu, leur durée approximative et de participer au recrutement des patients concernés.


PEUT-ON MENER UN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE À PLUSIEURS ?

Il est envisageable que le pharmacien désigné pour l’entretien soit accompagné, après avoir recueilli l’accord du patient. Un autre pharmacien peut, par exemple, assister à un entretien avant de se lancer seul. La présence d’étudiants en pharmacie peut avoir une valeur pédagogique. Même en 6e année validée, les étudiants ne peuvent en aucun cas mener seuls ces entretiens.


DOIT-IL Y AVOIR À L’OFFICINE UN PHARMACIEN « SPÉCIALISTE » EN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE ?

Il n’y a pas d’obligation en la matière. Si l’équipe est conséquente, plusieurs pharmaciens peuvent être amenés à réaliser des entretiens. Mais cela peut être aussi une seule personne.
Pour la désigner, il faut prendre en compte son degré de motivation, sa connaissance de la pathologie et ses qualités d’écoute, d’empathie et de pédagogie. Il est également important d’acquérir une bonne maîtrise du questionnaire.


EST-CE LE MÊME PHARMACIEN QUI RÉALISE LES DEUX ENTRETIENS POUR UN MÊME PATIENT ?

C’est fortement recommandé. Un relais peut cependant s’effectuer entre collègues à la demande du patient lui-même ou en l’absence du pharmacien référent. D’où la nécessité de rédiger un compte rendu d’entretien étoffé.


COMMENT MANAGER LES COLLABORATEURS IMPLIQUÉS ?

Il peut être utile de prévoir des réunions de débriefing, à échéance régulière, où les collaborateurs qui mènent des entretiens pharmaceutiques font part de leur ressenti et de leurs difficultés éventuelles. Ce partage d’expériences s’avère souvent indispensable au terme du premier entretien.


FAUT-IL RÉTRIBUER LES COLLABORATEURS QUI RÉALISENT LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES ?

L’entretien est réalisé par le collaborateur sur son temps de travail. Le titulaire peut éventuellement décider de l’attribution d’une prime dont la valeur sera fixée de façon contractuelle par la signature d’un avenant. Il préconise les critères d’attribution précis.


SE FORMER EST-IL UNE OBLIGATION ?

Selon la convention pharmaceutique, le pharmacien « s’engage à se former » pour mener les entretiens sur l’asthme. Cette formation doit donc être menée le plus tôt possible en amont des entretiens.
Une prise en charge par les organismes collecteurs de fonds (Actalians pour les salariés et FIF-PL pour les titulaires) ou dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) est envisageable.



ORGANISER L’OFFICINE



COMBIEN D’ENTRETIENS FAUT-IL PRÉVOIR ?

Le versement de la rémunération initiale (fixée à 40 € par patient et par an) est conditionné à la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques au cours de l’année civile de référence (2017, 2018…) ou, par dérogation, d’au moins un entretien, si l’adhésion intervient à compter du second semestre de l’année. Le nombre d’entretiens nécessaires au suivi optimal du patient est laissé à l’appréciation du pharmacien. L’année suivante, en fonction du profil du patient, pourront être réalisés :
- à nouveau deux entretiens (la rémunération est de 40 € par patient) si le patient n’a pas acquis les notions essentielles sur la prise en charge de sa maladie et sur ses traitements ;
- un seul entretien et deux suivis d’observance (la rémunération dans ce cas est de 30 € par patient) si un renforcement du suivi est nécessaire ;
- aucun entretien si l’accompagnement de la première année a permis une bonne maîtrise du traitement.
Le degré de suivi à mettre en place avec le patient est réévalué chaque année.


COMBIEN DE TEMPS L’ENTRETIEN VA-T-IL DURER ?

Il n’y a pas de durée recommandée. Elle devra être adaptée en fonction du profil du patient et de sa disponibilité. Une durée minimale de 45 minutes pour les premiers entretiens semble être requise.


COMMENT ORGANISER LE PLANNING DES ENTRETIENS ?

Il est important de mener ces entretiens uniquement sur rendez-vous. La prise de rendez-vous est une évolution de l’exercice officinal à laquelle les patients doivent s’habituer.
Les horaires consacrés aux entretiens doivent tenir compte à la fois des contraintes des patients concernés (activité professionnelle, parents de jeunes enfants…) et de celles de la pharmacie (période de fréquentation moins importante, présence d’un effectif suffisant).


COMMENT FAIRE SI LE PHARMACIEN SE RETROUVE SEUL AVEC UN PRÉPARATEUR ?

Pour les officines ne comptant qu’un seul pharmacien, la question de la faisabilité de ces entretiens se pose.
Il y a en effet impossibilité pour le titulaire d’encadrer simultanément l’équipe et de mener un entretien. La seule solution est d’organiser les entretiens en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie. Ceci pose la question de l’assurance en responsabilité civile de l’officine : le pharmacien devra faire notifier dans son contrat d’assurance la possibilité d’un accueil des patients en dehors des heures d’ouverture.



PRÉPARER LE LIEU



OÙ MENER LES ENTRETIENS ?

Le pharmacien doit mener les entretiens pharmaceutiques dans un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément le patient. La convention pharmaceutique ne fournit aucune précision sur les caractéristiques de cet espace (dimension, aménagement…). Au minimum, même dans un espace restreint, il convient de disposer d’une table et de deux chaises. L’obligation de confidentialité de cet échange entre le patient et le pharmacien interdit de mener les entretiens au comptoir, même placé à l’écart, ou autour d’une table dans l’espace de vente.


LE PHARMACIEN PEUT-IL RÉALISER LES ENTRETIENS DANS LE LOCAL ORTHOPÉDIQUE OU LE BUREAU DU TITULAIRE ?

Si ces espaces lui permettent de le faire de manière confidentielle et isolée (visuellement et verbalement) avec le patient, rien ne le lui interdit.


EST-IL POSSIBLE DE RÉALISER UN ENTRETIEN AU DOMICILE DU PATIENT ?

Lorsque la situation le requiert (impossibilité de se déplacer due à l’état de santé, à l’âge du patient, situations géographiques particulières), le pharmacien peut se rendre au domicile du patient pour mener des entretiens pharmaceutiques. Le pharmacien devra s’assurer que son assurance prend en compte ce service proposé à l’extérieur de l’officine. Aucune rémunération spécifique n’est prévue pour le déplacement. ■

COMMENT MENER L’ENTRETIEN  

L’Assurance maladie propose une fiche de suivi comme support à l’entretien des patients asthmatiques. Encore faut-il savoir quels messages faire passer en fonction des réponses ou des attitudes des patients. Nous avons réfléchi, avec des pneumologues, une association de patients et des pharmaciens pratiquant déjà des entretiens de suivi de l’asthme, aux « phrases types », aux messages essentiels et à la manière d’aborder les patients.

Prévoyez-vous de fermer votre officine le 30 mai prochain en signe de protestation ?


Décryptage

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