autour des médicaments injectables - Le Moniteur des Pharmacies n° 3160 du 22/01/2017 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3160 du 22/01/2017
 
15 CAS PRATIQUES

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

Auteur(s) :

PAR FLORENCE PIUSSAN, PHARMACIENNE.

CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE.

NOUS REMERCIONS LE Dr LAURENT MIGNOT, ONCOLOGUE, LE Dr MATHIEU URO, OPHTALMOLOGUE, LE Dr FRANCK VALEAU,GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN, LE DrBRICE LE TAILLANDIER, MÉDECIN GÉNÉRALISTE, LE Pr FABRIZIO ANDREELLI, DIABÉTOLOGUE, LE Dr CHRISTOPHE BERLEMONT, CARDIOLOGUE ET CATHERINE FAURANT, CADRE INFIRMIÈRE DIPLÔMÉE D’ÉTAT, POUR LEUR AIMABLE RELECTURE.

CAS  1 EFFETS INDÉSIRABLES 

RÉACTION DIFFÉRÉE

La maman de Liam 17 mois vient à pharmacie avec une ordonnance pour un vaccin Priorix : « Je vais aller chez la pédiatre demain lui faire faire le vaccin. Comme cela, il sera en pleine forme pour notre voyage à la Réunion dans 7 jours ! Je veux bien un flacon de Doliprane d’ailleurs, s’il a de la fièvre juste après la vaccination ». La pharmacienne met en garde la maman.

ANALYSE DU CAS

Priorix est un vaccin vivant atténué immunisant contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Il est remboursé à 100 % par la sécurité sociale jusqu’à l’âge de 17 ans révolu.
Chez les nourrissons, le protocole vaccinal recommande deux injections avant 18 mois : la première à 12 mois, et la seconde entre 16 et 18 mois. La seconde injection est une dose de rattrapage pour les enfants n’ayant pas été séroconvertis lors de la première vaccination pour un ou plusieurs antigènes.
Les effets indésirables postvaccinaux surviennent en moyenne 7 à 12 jours après l’injection et jusqu’à 30 jours. La fièvre, pouvant aller jusqu’à 39 °C, est l’effet le plus fréquent. Elle peut être prévenue par la prise de paracétamol. Une rougeur au site d’injection peut aussi apparaître.
Plus rarement, un exanthème rubéolique, une rougeole a minima ou une parotidite fugace est observée. Conduite à tenir
La pharmacienne explique que les effets indésirables de Priorix apparaissent le plus souvent entre 7 et 12 jours après l’injection. Si Liam est vacciné maintenant, il pourrait avoir un épisode fébrile pendant leur voyage.
Elle lui conseille de partir avec du paracétamol dans sa trousse à pharmacie. Eventuellement, avec l’accord du pédiatre, la vaccination pourrait être reportée afin d’éviter à Liam d’avoir de la fièvre pendant le séjour.
À retenir
Un épisode fébrile suivant une vaccination contre la rubéole, la rougeole et la rubéole (Priorix, MMRVaxpro) peut survenir entre 7 et 12 jours suivant l’injection.

CAS  2  EFFETS INDÉSIRABLES 

UN ABCÈS POSTVACCINAL

Lisa, 3 mois, habitant en Ile-de-France, a été vaccinée contre la tuberculose (Vaccin BCG SSI). Un mois et demi après, sa mère vient à la pharmacie pour montrer une lésion purulente à l’endroit où a été pratiquée l’injection « Je suis inquiète, ce n’est pas beau et j’ai peur que ça s’infecte… Est-ce qu’il faut que j’aille voir le médecin ? »

ANALYSE DU CAS

Le vaccin BCG SSI, immunisant contre la tuberculose est un vaccin vivant atténué.
Il est actuellement recommandé de vacciner dès la naissance les enfants à risque élevé (résidants en Ile-de-France, originaires de pays de forte endémie…).
Le vaccin doit être injecté à la face externe du bras par voie intradermique stricte, sans recours à une crème ou patch anesthésiant ayant un effet bactériostique pouvant nuire à son efficacité.
Suite à une rupture de stock du BCG SSI, seuls des vaccins destinés au marché polonais sont actuellement disponibles dans les maternités, les CLAT (centres de lutte antituberculeuse), les centres de PMI et de vaccinations.
Des complications locorégionales peuvent survenir dans 3 % des cas, le plus souvent dans les deux mois suivant la vaccination : abcès, écoulement, ganglion satellite suppuré, qui guérissent spontanément en quelques mois.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien oriente la maman vers le pédiatre afin de faire le point sur la lésion.
Un pansement sec sera envisagé en cas d’écoulement pour faciliter la cicatrisation. Si la lésion est supérieure à 3 cm ou entraîne une gêne, elle pourra être incisée. À retenir
L’évolution des abcès post BCG SSI se traduit dans la quasi-totalité des cas par la guérison spontanée au bout de quelques mois.

CAS  3  EFFETS INDÉSIRABLES 

« J’AI DES ROUGEURS LÀ OÙ JE ME PIQUE »

Natacha, 40 ans,est traitée pour une sclérose en plaques (SEP) rémittente, diagnostiquée il y a deux mois. Son neurologue lui a prescrit Copaxone 20 mg/ml, 1 injection SC/jour, associé à une contraception efficace. Formée aux auto-injections, elle arrive à la pharmacie inquiète : « J’ai des rougeurs dans la zone où je me pique ! Comment faire pour éviter ça ? »

ANALYSE DU CAS

Copaxone contient du glatiramère, immunomodulateur polypeptidique. Ce médicament d’exception se conserve au réfrigérateur.
Il se présente en seringue préremplie pour injection sous-cutanée. Les injections doivent être réalisées au niveau de l’abdomen, de la partie supérieure et extérieure des hanches ou au milieu extérieur de la cuisse.
Des réactions au site d’injection sont fréquentes (82 %) : érythème, douleur, induration, prurit, œdème, inflammation. Ces symptômes régressent en général en 1 à 3 jours. Des lipodystrophies irréversibles, peuvent également apparaître. Changer de site d’injection chaque jour permet de les éviter.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique que les rougeurs sont des effets fréquents. Pour les minimiser, il recommande à Natacha de bien respecter les règles d’hygiène et de désinfection. Il lui rappelle la technique d’auto-injection et conseille de sortir du réfrigérateur la seringue une demi-heure avant l’injection pour ne pas injecter un produit froid. Avant et après l’injection de Copaxone, appliquer une compresse chaude permet de limiter les rougeurs au site d’injection.
Il lui conseille de tenir un calendrier de ses sites d’injections afin de faire une rotation. Il lui recommande de ne pas injecter le produit à un endroit où la peau est lésée, rouge, douloureuse ou tatouée.
À retenir
Changer de site d’injection chaque jour permet de prévenir les réactions au site d’injection et les lipodystrophies.

CAS  4  EFFETS INDÉSIRABLES 

UN ŒIL ROUGE INQUIÉTANT

Thérèse, 70 ans, souffre de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide, traitée par Lucentis, une injection intravitréenne mensuelle. Elle vient à la pharmacie 2 jours après sa dernière injection avec un œil rouge, douloureux et une sensibilité à la lumière : « Que dois-je faire ? Je ne veux pas ennuyer le médecin pour rien… »

ANALYSE DU CAS

Première cause de cécité à partir de 50 ans, la dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie dégénérative de la macula. La forme humide ou exsudative est caractérisée par la formation de nouveaux vaisseaux sous la rétine entraînant hémorragies rétiniennes et cécité. Elle est liée à une fabrication excessive du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).
Lucentis contient du ranibizumab, fragment d’anticorps monoclonal recombinant dirigé contre le VEGF. Il est administré en injections intravitréennes (geste chirurgical).
Les symptômes présentés par la patiente font suspecter une infection de l’œil, l’endophtalmie. Il s’agit d’une complication rare mais potentiellement grave, entraînant un risque de cécité pouvant survenir après tout geste chirurgical au niveau de l’œil.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique à Thérèse qu’elle doit contacter son ophtalmologue car il pourrait s’agir d’une infection qui nécessite d’intervenir dans l’heure. Il lui propose de l’appeler sans délai.
Un traitement antibiotique par voie intravitréenne et orale pendant quelques jours, ainsi qu’une corticothérapie sous-conjonctivale, puis locale en collyre, pendant un mois, pourront être envisagés.
À retenir
L’endophtalmie est une complication peu fréquente du geste chirurgical lié à l’injection intravitréenne de Lucentis. C’est une urgence ophtalmologique absolue qui doit être prise en charge dans l’heure.

CAS  5  EFFETS INDÉSIRABLES 

MES RÉSULTATS SONT BIZARRES

Michel, 35 ans, sans antécédent particulier, sort de l’hôpital suite à une intervention pour rupture du ligament croisé antérieur du genou avec une prescription pour des bas de compression et Lovenox 4 000 UI/0,4 ml, 1 injection SC/j pendant 10 jours. Formé à l’hôpital, il fait seul ses injections. Il doit faire un dosage des plaquettes 2 fois/semaine. Le premier bilan plaquettaire montre une valeur normale de 400 000/mm3 (norme : 150 000 à 450 000/mm3). À J6 de son traitement, il revient avec ses résultats : « Mes plaquettes sont à 200 000/mm3. Ça a pas mal baissé. Qu’en pensez-vous ? ».,

ANALYSE DU CAS

L’intervention subie par le patient nécessite le port de bas de compression ainsi que des injections d’anticoagulant pendant une dizaine de jours, jusqu’à ce qu’il retrouve une déambulation normale, afin de prévenir une thrombose veineuse profonde.
Lovenox (énoxaparine sadique) est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) utilisée ici à posologie préventive. Elle se présente en seringue préremplie permettant une autoadministration SC quotidienne, dans la paroi abdominale ou la face externe de la cuisse en changeant de site chaque jour.
Elle agit en inactivant préférentiellement le facteur Xa et, dans une moindre mesure, le facteur IIa de la chaîne de la coagulation, diminuant ainsi le taux de trombine. Son action anticoagulante est rapide.
Le traitement par HBPM nécessite une surveillance régulière des plaquettes afin de dépister une éventuelle thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II d’origine immunoallergique pouvant être grave et imposant l’arrêt du traitement. Pour cela, un dosage des plaquettes est réalisé avant le début du traitement, puis 2 fois par semaine.


CONDUITE À TENIR

La chute de 50 % de la valeur absolue des plaquettes par rapport à la valeur initiale, ainsi que le moment de survenue par rapport au début du traitement (J6) inquiète le pharmacien qui, avec l’accord du patient, prend contact avec l’hôpital afin de faire un bilan dans les plus brefs délais.
Un contrôle de la numération plaquettaire doit être réalisé ainsi qu’un bilan clinique et biologique en recherchant, entre autres, l’anticorps anti-héparine (ac antiFP4) afin de déterminer s’il s’agit de TIH de type II. Si oui, cela impose un arrêt de l’héparine actuelle qui sera remplacée par une autre héparine ne présentant pas de réactivité croisée avec l’anticorps antiFP4 (danaparoïde ou argatroban, hospitaliers).
Si un diagnostic de TIH II est posé, cela constituera une contre-indication aux HBPM et aux héparines non fractionnées par la suite.
À retenir
Bien que plus rare qu’avec les héparines non fractionnées, une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II peut survenir sous HBPM.

LA THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH)

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
Cette complication liée à la prise d’héparine se présente sous deux formes.

• La TIH de type I est fréquente. Elle survient dans les 5 premiers jours suivant le début du traitement. Thrombopénie modérée et sans complication thrombotique, elle régresse spontanément et ne nécessite pas l’arrêt du traitement.

• La TIH de type II, d’origine immuno-allergique est moins fréquente mais potentiellement grave. Elle peut entraîner des accidents thromboemboliques veineux ou artériels et engager le pronostic vital. Elle survient plus rarement avec les HBPM (moins de 1 %) qu’avec les héparines non fractionnées, HNF (jusqu’à 5 % en chirurgie cardiaque et orthopédique).
Elle débute plus tardivement entre le 5e et le 21e jour de traitement avec un pic d’incidence au 10e jour, ce délai pouvant être plus court chez un patient ayant déjà été traité par HNF ou HBPM auparavant. Elle doit être évoquée devant un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 ou devant toute chute de 30 à 50 % du nombre de plaquettes par rapport à la valeur initiale et ce même si la valeur reste dans la norme.
Elle fait suite à une réaction immunoallergique. En présence d’héparine, un complexe avec le facteur plaquettaire se forme : FP4-héparine. Ce complexe est ensuite reconnu le plus souvent par une IgG. Ceci entraîne une activation plaquettaire responsable d’une augmentation de la coagulation et de thromboses artérielles ou veineuses.
Son diagnostic est difficile et repose sur des critères cliniques (thrombose, nécrose cutanée.), le délai de survenue et des critères biologiques : taux de plaquettes, recherche de l’anticorps anti FP4.
Sa découverte impose l’arrêt du traitement et un changement d’anticoagulant. Orgaran (danaparoïde) et Arganova (argatroban), à usage hospitalier, constituent des alternatives thérapeutiques.
La TIH II constitue une contre-indication ultérieure aux HNF et HBPM.

CAS  6 EFFETS INDÉSIRABLES 

HYPERSTIMULATION OVARIENNE

Estelle, 33 ans, est traitée par Gonal F 300UI/j en SC dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (PMA) en vue d’une 3e tentative de FIV. Elle vient à la pharmacie demander Doliprane car elle a mal à la tête. Elle dit aussi avoir mal au ventre et se sent nauséeuse. Elle a rendez-vous ce soir à l’hôpital pour son suivi.

ANALYSE DU CAS

Gonal F contient de la follitropine alpha ou hormone folliculo-stimulante recombinante. Elle agit sur l’ovaire et induit une croissance folliculaire. Le traitement est poursuivi jusqu’à obtenir une croissance folliculaire adéquate (obtenue vers le 10e jour) évaluée par dosages sanguins et échographies.
Gonal F se présente en stylo injecteur prérempli permettant une auto-injection sous cutanée. La dose moyenne, de 125 à 250 UI, peut être augmentée jusqu’à 450 UI.
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est la principale complication de ce traitement. Il est défini par une augmentation de la taille des ovaires et une perméabilité vasculaire pouvant entraîner un épanchement dans les cavités péritonéales, pleurales et plus rarement, péricardique et également des accidents thromboemboliques. Son traitement est d’abord préventif (adaptation des posologies et monitorage, annulation du déclenchement de l’ovulation…). Il nécessite un diagnostic et une prise en charge rapide par l’équipe responsable de la PMA de la patiente.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique que les céphalées sont fréquentes avec ce traitement.
Les douleurs et les nausées sont plus inquiétantes. Il demande à Estelle d’appeler rapidement son référent médical dans le cadre de la PMA afin de prendre en charge au plus vite un début éventuel de SHO.
À retenir
Maux de ventre, nausées peuvent signer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne principale complication de la stimulation ovarienne. Une consultation médicale rapide du référent PMA s’impose devant des signes évocateurs.

CAS  7 EFFETS INDÉSIRABLES 

DÉPRIME EN PRIME

Michel T., 50 ans, a débuté le mois dernier un traitement pour son hépatite B chronique. Sa femme vient à la pharmacie avec une prescription de Pegasys stylo 180 µg, 1 injection SC/semaine, émanant du service d’hépatologie. Le pharmacien prend des nouvelles de M. T. : « Je ne le trouve pas en forme. Il broie du noir, dort mal… ça m’inquiète », confie Mme T.

ANALYSE DU CAS

Pegasys contient un interféron alpha-2a pégylé en stylo pour auto-injection dont la prescription initiale est hospitalière, réservée aux spécialistes. Le traitement a pour but de supprimer la réplication du virus VHB afin de réduire le risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.
Il est indiqué à raison de 180 μg en une injection sous-cutanée une fois par semaine pendant 48 semaines. Il se présente en stylos préremplis à conserver au réfrigérateur. Les injections peuvent s’autoadministrer ou être faites par un tiers dans l’abdomen ou dans la face externe de la cuisse.
Parmi les effets secondaires des interférons, les troubles psychiatriques peuvent être potentiellement graves. Anxiété, dépression et insomnie sont très fréquentes. Plus rarement, des troubles psychotiques et des idées suicidaires, des hallucinations ont été rapportés. Ces effets peuvent persister jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement. Ils peuvent, selon la gravité, faire interrompre le traitement.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique que le traitement par interféron peut provoquer des troubles tels l’anxiété, la dépression, assez fréquemment.
Il lui conseille de voir le médecin pour faire le point sur ces symptômes. Attention
Des troubles psychiatriques sévères peuvent apparaître sous interféron et persister jusqu’à 6 mois après son arrêt.

CAS  8 PROFILS PARTICULIERS 

« JE VOUDRAIS UN TEST DE GROSSESSE »

Anne, 25 ans, originaire du Laos, vit en France depuis 2 ans. Elle vient à la pharmacie, avec une ordonnance de Priorix, 2 injections au moins 1 mois d’intervalle. Elle raconte à Félix, l’étudiant en pharmacie, qu’elle n’a pas reçu ce vaccin étant enfant. Elle a fait un vaccin dTCaPolio il y a 3 mois et son médecin lui a recommandé également ce vaccin. « Je vais aussi prendre un test de grossesse. J’espère avoir une bonne nouvelle ! » ajoute-t-elle. Félix s’étonne.
Le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est un service d’information sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances pendant la grossesse et l’allaitement : lecrat.fr . Les professionnels de santé peuvent poser leurs questions sur : crat.secretariat.trs@aphp.fr ou par fax/répondeur : 01 43 41 26 22

ANALYSE DU CAS

La rubéole est une maladie bénigne de l’enfance souvent asymptomatique qui se transmet par voie aérienne respiratoire.
La gravité de cette maladie réside dans le risque de transmission fœtale chez la femme non immunisée. Le risque au cours de la grossesse est maximal pendant la période d’embryogenèse et peut causer de graves malformations : microcéphalie, retard mental, surdité, cataracte…
Chez le nourrisson, une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à l’âge de 12 mois et une seconde dose entre 16 et 18 mois sont recommandées. Le calendrier vaccinal prévoit un protocole de rattrapage pour les personnes nées depuis 1980 et de plus de 18 mois n’ayant jamais été vaccinées, à raison de deux injections à un mois minimum d’intervalle.
Priorix est un vaccin contenant des souches vivantes atténuées des virus de la rougeole des oreillons et de la rubéole. Il peut être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée.
La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est contre-indiquée pendant la grossesse, et une grossesse doit être évitée le mois suivant la dernière injection. Cependant, une vaccination par inadvertance au cours de la grossesse ne doit pas être un motif d’interruption de grossesse.


CONDUITE À TENIR

Félix, l’étudiant en pharmacie, rappelle à Anne que Priorix étant un vaccin vivant atténué, la vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse.
Il l’invite à faire le test de grossesse, puis à repasser à la pharmacie s’il est négatif pour qu’il lui délivre le vaccin. Il lui précise également qu’elle devra utiliser une contraception durant tout le protocole vaccinal et jusqu’à un mois après.
Enfin, si elle apprend qu’elle est enceinte, il lui explique que la vaccination devra commencer après la naissance. Une sérologie sera pratiquée à 20 semaines d’aménorrhée pour détecter une éventuelle séroconversion.
Attention !
La vaccination par Priorix ou MMRvaxPro est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit être évitée durant le mois suivant la vaccination.

VACCINATION ET GROSSESSE

Vaccination et grossesse
Vaccination possible sans risque si indication
Tétanos, poliomyélite, hépatites A et B, grippe saisonnière (vaccination souhaitable), méningite à méningocoque, rage, choléra, leptospirose, encéphalite à tiques et japonaise, fièvre typhoïde, pneumocoque, diphtérie
Vaccination non recommandée
Papillomavirus, fièvre jaune (sauf si le voyage ne peut être reporté), H. influenzae b (pas d’indication chez l’adulte), coqueluche, BCG
Vaccins contre-indiqués, car principe vaccinant vivant atténué*
Rubéole, rougeole, oreillons, varicelle.
Test tuberculinique
Possible pendant la grossesse.
* Cependant, l’administration accidentelle ne doit pas faire pratiquer une IVG.
Sources : Le centre de référence sur les agents tératogènes, lecrat.fr ; Calendrier des recommandations vaccinales 2016.

CAS  9 PROFILS PARTICULIERS 

INSULINE EN VACANCES

Eric, 19 ans, souffre d’un diabète de type 1, traité depuis 5 mois et bien équilibré par Lantus SoloStar stylo prérempli, 26 unités le soir et Novorapid Flexpen, 9 unités, 3 fois par jour. Il est par ailleurs en bonne santé et sait gérer seul son traitement pour lequel il est très rigoureux. Sa mère vient à la pharmacie renouveler son ordonnance et explique : « Nous sommes bien ennuyés, on voudrait partir skier comme chaque année, mais avec ces injections d’insuline, je ne sais pas si cela sera possible pour mon fils de faire du ski maintenant… ».

ANALYSE DU CAS

Le diabète de type I se définit par une insulinopénie complète qui nécessite des injections d’insuline par voie sous-cutanée.
Le schéma basal/bolus qui mime la sécrétion physiologique d’insuline est le schéma de référence. Il comporte l’injection d’une insuline longue durée et 3 injections d’insuline rapide avant chaque repas.
Lantus Solostar se présente en stylo prérempli contenant de l’insuline glargine d’action prolongée.
NovoRapid FlexPen, en stylo prérempli, contient un analogue de l’insuline d’action rapide.
Les besoins en insuline doivent être adaptés à l’activité sportive et à chaque patient. Il existe peu de recommandations dans ce domaine.
Une hypoglycémie est le risque principal lié à la pratique sportive chez le diabétique de type I. Elle peut survenir au cours de l’effort mais également dans les heures qui suivent.
Généralement, il est conseillé de diminuer les doses d’insuline et d’apporter des glucides. Une diminution de 30 à 50 % de la dose d’insuline rapide est recommandée dans les 2 heures avant le début de la pratique sportive. Si l’activité est pratiquée sur une longue durée, une adaptation de l’insuline basale (baisse de la dose de 30  %) pourrait être nécessaire afin d’éviter une hypoglycémie nocturne. Néanmoins, comme l’injection d’insuline basale est réalisée la veille au coucher, il faut donc anticiper et s’assurer que l’activité physique prolongée a bien lieu le lendemain. Il est important de renforcer l’autosurveillance dans la journée.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique qu’un séjour au ski est possible. Il conseille de prendre rendez-vous avec l’endocrinologue avant, afin de préparer cette semaine au mieux.
Il recommande de partir sur les pistes avec son matériel et du sucre en cas d’hypoglycémie et alerte sur la conservation de l’insuline, inactivée si elle gèle.

INSULINE ET STYLO INJECTEUR

Insuline et stylo injecteur
Les stylos disponibles sont de deux types :
- les stylos préremplis prêts à l’emploi, jetables une fois la cartouche vide ;
- les stylos rechargeables à l’aide de cartouches d’insuline ; Ce sont des seringues destinées à l’autoadministration de l’insuline par voie sous-cutanée qui comportent un réservoir à insuline sous forme de cartouche, un système de programmation permettant de doser la quantité d’insuline à injecter en unités, un système d’injection. L’injection requiert l’utilisation d’une aiguille stérile à usage unique, de taille différente selon l’âge du patient.

CAS  10 PROFILS PARTICULIERS 

PORT-A-CATH

Maria, 40 ans, reçoit toutes les 3 semaines une cure de chimiothérapie adjuvante pour un cancer du sein non métastatique via un cathéter central de type Port-a-Cath (PAC) suite à une chirurgie du sein droit. Son protocole de chimiothérapie dit « séquentiel » comprend 6 cures : 3 cures de FEC 100 (5-fluoro-uracile, épirubicine, cyclophosphamide) suivies de 3 cures de docétaxel. Elle vient à la pharmacie car depuis hier, elle sent une douleur légère au niveau de son cathéter mais n’a pas de fièvre. Le pharmacien demande à regarder et voit que la peau est également un peu rouge…

ANALYSE DU CAS

La chimiothérapie adjuvante du cancer du sein vise à diminuer les risques de rechute.
Le protocole, le plus souvent utilisé car le moins hématotoxique, comporte de l’épirubicine (anthracycline) associée au 5FU (antimétabolite) et au cyclophosphamide (alkylant) pour les 3 premières cures puis le docétaxel (taxane) pour les 3 suivantes.
Les médicaments anticancéreux étant toxiques pour les veines, ils sont administrés via un Port-a-Cath (PAC) appelé chambre implantable. Posé sous la peau, du côté opposé à celui de la chirurgie, au niveau de la veine jugulaire ou sous-clavière, au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie locale, il permet d’administrer directement les médicaments dans la veine cave supérieure et limite ainsi leur toxicité.
Un PAC est composé d’un petit boîtier ou chambre d’injection sous-cutanée de 1 ml comportant une membrane appelée septum destinée à recevoir les multiples ponctions. Il est relié à un cathéter central en silicone. Il peut rester en place plusieurs mois. Les ponctions dans la chambre nécessitent l’utilisation d’aiguilles spécifiques à biseau tangentiel appelées aiguilles de Huber et des mesures d’asepsie très strictes.
Le PAC permet d’avoir une vie normale, de prendre des bains et de faire du sport, de voyager. Seuls certains sports sont contre-indiqués tels le golf afin de ne pas tirer sur le PAC.
Un carnet d’entretien est remis au patient après la pose. Il permet d’y noter tous les gestes effectués au niveau du PAC. Le patient doit signaler systématiquement la présence du PAC avant tout examen d’imagerie (d’IRM en particulier).
Après cicatrisation, un PAC ne doit entraîner aucune gêne. Le risque infectieux est une des complications possibles. C’est pourquoi, il est important de signaler au médecin toute douleur, rougeur, aspect chaud et gonflé avec ou sans fièvre qui fait suspecter une infection des tissus autour de la chambre voire une infection du cathéter lui-même avec risque de septicémie.

CONDUITE À TENIR

Le pharmacien indique à Maria que les signes qu’elle présente font suspecter une infection. Il lui demande donc de prendre rapidement contact avec le centre de cancérologie qui la suit afin de déterminer la conduite à tenir.
Attention !
Douleurs et rougeur de la peau même sans fièvre chez un patient porteur d’un Port-a-Cath (PAC) doivent amener à consulter sans délais.

CAS  11 PROFILS PARTICULIERS 

« JE NE SENS PLUS MON IMPLANT »

Nadia, 24 ans, porte depuis un an un implant contraceptif Nexplanon. Elle vient à la pharmacie avec une prescription transmise par le secrétariat de son gynécologue : un set de retrait pour implant contraceptif sous-cutané (compresses, bistouri…). Elle a rendez-vous avec le spécialiste pour retirer son implant et demande comment son gynécologue va s’y prendre pour le lui retirer, car elle ne le sent plus…

ANALYSE DU CAS

Nexplanon est un implant contraceptif de 4 cm de long contenant un progestatif de 3e génération, l’étonogestrel, métabolite actif du désogestrel.
Il est posé en sous-cutané à la face interne du bras non dominant à l’aide d’un applicateur. Il est destiné à rester en place 3 ans maximum.
Il doit être posé et retiré par un professionnel de santé habitué à cette technique. S’il est implanté trop profondément, un risque de déplacement de l’implant dans le muscle par exemple, existe.
Le nouveau système de pose de l’implant avec applicateur muni d’un système de butée permet de limiter ce problème.


CONDUITE À TENIR

La pharmacienne rappelle à Nadia qu’elle doit être en possession d’une Carte Patiente que le médecin a dû remplir en précisant l’endroit exact de l’insertion et lui recommande de la rapporter à son gynécologue.
Elle explique que parfois l’implant peut se déplacer. Le médecin fera alors un examen d’imagerie afin de le localiser, l’implant étant radio-opaque par l’ajout de sulfate de baryum avant de le retirer. Le retrait pourra alors occasionner un petit acte chirurgical.
À retenir
Un implant contraceptif bien posé en sous-cutané doit être palpable par la patiente.

CAS  12 CONTRE-INDICATION 

CHERCHER L’ALLERGISANT

Nathalie, 35 ans, grande sportive, souffre d’une pyélonéphrite aiguë. Le médecin remplaçant son généraliste lui a prescrit Rocéphine 1 g, 1 injection IM par jour par IDE pendant 10 jours. Elle doit revoir le médecin avec les résultats de l’ECBU qu’elle vient de réaliser. En consultant son dossier informatique, Éloïse, la préparatrice, s’aperçoit que Nathalie est allergique à la lidocaïne.

ANALYSE DU CAS

Au cours d’une pyélonéphrite aiguë simple, la prise en charge peut se faire en ambulatoire. Le traitement antibiotique est débuté sans attendre les résultats de l’ECBU.
Deux familles d’antibiotiques sont utilisables en 1re intention : les fluoroquinolones par voie orale ou les céphalosporines de troisième génération par voie parentérale. La patiente étant sportive, le médecin n’a pas choisi les fluoroquinolones qui exposent à un risque de tendinopathie et rupture de tendons.
Rocéphine contient de la ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération de large spectre. La forme IM se compose d’un flacon de poudre de principe actif, ainsi qu’un flacon de solvant contenant de l’eau PPI et du chlorhydrate de lidocaïne, un anesthésique local qui contre-indique l’utilisation de cette forme chez cette patiente.


CONDUITE À TENIR

Éloïse, la préparatrice, incite Nathalie à indiquer ses allergies à tous les professionnels de santé. Avec l’accord de la patiente, elle prend contact avec le prescripteur afin de faire modifier l’ordonnance.
La spécialité Rocéphine IV, ne contenant pas de lidocaïne, pourrait éventuellement être utilisée par voie intramusculaire. Sinon, la prise de fluoroquinolone imposera l’arrêt de la pratique sportive pendant la durée du traitement pour limiter le risque de tendinopathie et une vigilance accrue, plusieurs mois après l’arrêt du traitement.
À retenir
La forme IM de Rocéphine (ceftriaxone) contient de la lidocaïne pouvant être allergisante.

CAS  13 PRÉCAUTION D’EMPLOI 

ANTICOAGULANT ET VACCINATION

Gérard, 77 ans, a fait un accident vasculaire cérébral (AVC) au printemps dernier. Un diagnostic de fibrillation atriale non valvulaire a été posé. Le cardiologue lui a prescrit dabigatran (Pradaxa) 150 mg, 1 gélule matin et soir. Ce matin, Gérard arrive à la pharmacie avec une ordonnance de son généraliste pour un vaccin contre la grippe. Il a rendez-vous le lendemain avec une infirmière pour se faire vacciner. Le pharmacien alerte Gérard.

ANALYSE DU CAS

Souvent asymptomatique, la fibrillation atriale peut également être découverte suite à un accident thromboembolique. L’âge du patient (75 ans) ainsi que l’antécédent d’AVC ont conduit le cardiologue à prescrire un traitement anticoagulant au long cours afin de prévenir le risque de récidive d’AVC et d’embolie pulmonaire, principales complications de la fibrillation atriale. Le dabigatran est inhibiteur direct et puissant de la thrombine.
Le vaccin immunisant contre la grippe saisonnière annuelle est un vaccin inactivé, injecté par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Il regroupe chaque année les trois sérotypes de virus prévalents selon les données épidémiologiques. La vaccination antigrippale est recommandée et prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie chez les personnes de 65 ans et plus, ainsi que chez les patients à risque, essentiellement chez ceux ayant un trouble du rythme grave justifiant un traitement au long cours.
La voie intramusculaire est déconseillée en cas de traitement anticoagulant en raison du risque de saignement. Chez ces patients, la voie sous-cutanée est préférée.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien rappelle à Gérard qu’il doit absolument informer l’infirmière (et de façon général, tout professionnel de santé) de son traitement anticoagulant pour qu’elle adapte le mode d’injection du vaccin.
À retenir
Sous anticoagulant, la vaccination antigrippale sera réalisée par voie sous-cutanée en raison du risque d’hématome lié à la voie intramusculaire.

CAS  14  

QUEL STYLO POUR QUELLE CARTOUCHE ?

La mère d’Alice, 7 ans, 22,5 kg, traitée pour un syndrome de Turner vient à la pharmacie avec l’ordonnance annuelle d’exception du pédiatre de l’hôpital : Omnitrope SC 10 mg/1,5 ml, 1 mg/j chaque soir, à utiliser avec stylo Sure Pal 10 : « Le médecin a prescrit un nouveau dosage, car Alice a pris du poids ! Mais pourquoi faut-il un nouveau stylo injecteur ? Celui que j’ai chez moi est en parfait état ».

ANALYSE DU CAS

Le syndrome de Turner est une maladie génétique liée à une absence d’un des deux chromosomes X. Il entraîne un retard de croissance, ainsi que des symptômes rénaux, cardiaques…
Omnitrope se présente sous forme de cartouches contenant une hormone de croissance, la somatropine recombinante. Elle s’administre par voie sous-cutanée dans la cuisse ou la fesse.
Les cartouches s’utilisent avec un stylo à usage multiple. À chaque dosage de médicament correspond un stylo injecteur. En effet, chaque stylo permet de choisir une dose (en mg) de somatropine à injecter, correspondant à un volume de produit, réglé en fonction de la concentration en somatropine de la cartouche. Une cartouche de 10 mg/1,5 ml de somatropine injectée en utilisant un stylo Sure Pal5 délivrera une dose insuffisante de somatropine.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique qu’à chaque dosage de cartouche correspond un stylo qui permet d’injecter la bonne quantité de produit.
Il rappelle qu’une fois entamée, la cartouche se conserve au maximum 28 jours au réfrigérateur dans le stylo injecteur.
A retenir
Le stylo injecteur doit être adapté au dosage des cartouches d’hormone de croissance, afin d’éviter des erreurs de posologie du médicament.

CAS  15  MÉSUSAGE 

JE NE COMPRENDS PAS MON TRAITEMENT

Germaine, 75 ans, 60 kg, sans antécédents particuliers, sort de l’hôpital suite à une thrombose veineuse profonde aiguë. Un traitement curatif par Arixtra (fondaparinux) et Préviscan (fluindione) a été débuté dans le service. Elle rentre dans la pharmacie avec la prescription suivante : Bas de compression classe III, Arixtra 7,5 mg, 1 injection SC/j par IDE et Préviscan 1 cp/j (INR cible entre 2 et 3), arrêt d’Arixtra quand 2 INR consécutifs sont dans l’intervalle cible. Perturbée, elle demande à Adèle, l’étudiante en pharmacie : « Mon infirmière vient ce soir pour la piqûre, mais dois-je prendre le comprimé en plus ? »

ANALYSE DU CAS

Le traitement médicamenteux initial d’une thrombose veineuse profonde repose sur des injections d’HBPM ou de fondaparinux à doses curatives avec un relais par AVK pour une durée minimum de 3 mois.
Le fondaparinux est un pentasaccharide de synthèse dérivé de la portion de l’héparine se liant à l’antithrombine, inhibiteur direct du facteur Xa. Il s’administre par voie sous-cutanée et est indiqué en traitement curatif de la thrombose veineuse profonde. Son action anticoagulante est rapide.
La fluindione, un antivitamine K, présente une action anticoagulante différée. Elle agit indirectement en bloquant la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants.
En raison de l’action anticoagulante différée des AVK, le fondaparinux doit être maintenu à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, au moins 5 jours et jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
Le dosage de l’INR permet d’évaluer l’efficacité de la fluindione et d’adapter sa posologie si besoin. Il est réalisé toutes les 48 heures au début puis 1 fois par semaine pendant 15 jours puis 1 fois par mois par la suite.


CONDUITE À TENIR

Le pharmacien explique à la patiente que Préviscan n’est pas encore efficace. Il confirme qu’il faut faire les injections et prendre Préviscan en même temps, le soir et à heure fixe, jusqu’à ce que l’INR soit stable pendant 48 heures. Après, seul le Préviscan sera poursuivi.
Il lui remet un carnet de suivi afin de noter ses résultats d’INR et lui explique comment le remplir.
A retenir
Un chevauchement héparine et antivitamine K est nécessaire jusqu’à l’obtention de l’INR dans l’intervalle cible en raison de l’action différée de l’AVK.

AUTO-INJECTION D’HÉPARINE

Auto-injection d’héparine
Le patient doit être formé auprès d’une infirmière avant de réaliser lui-même les injections sous-cutanées d’HBPM ou de fondaparinux. L’injection peut aussi être réalisée par un proche. Ces médicaments se présentent sous forme de seringues préremplies.
Préparer l’injection
- Bien se laver les mains.
- Vérifier que la dose de produit (exprimée en UI ou mL) est conforme à la prescription.
- Si besoin, ajuster la dose : enlever le capuchon et éliminer l’excès de produit. Utiliser les graduations de la seringue.
- Faire tomber la goutte susceptible de se former à l’extrémité de l’aiguille en tapotant doucement.
- Ne pas évacuer la bulle d’air avant injection, cela peut entraîner une perte de produit.
Réalisation du geste
- Réaliser l’injection de préférence assis ou allongé sur le dos.
- Choisir un site d’injection dans le gras du bas de l’abdomen à plus de cinq centimètres du nombril ou sur la face externe des cuisses en changeant de site chaque jour.
- Désinfecter la peau sans frotter avec un coton imbibé d’alcool.
- Former un pli cutané entre le pouce et l’index. Piquer à 90° en introduisant l’aiguille aussi loin que possible.
- Injecter la totalité du produit lentement pour éviter de former un hématome en enfonçant le piston jusqu’au bout en maintenant le pli cutané jusqu’au retrait de l’aiguille. Retirer l’aiguille verticalement sans la pencher.
- Ne pas masser mais tamponner avec un coton.
- Jeter la seringue dans un container prévu à cet effet (boîte à aiguilles jaune DASTRI) en ayant pris soin d’activer le système de sécurité manuel ou automatique de l’aiguille avant.

LA VOIE PARENTÉRALE 

LES CARACTÉRISTIQUES

La voie parentérale permet d’administrer un médicament au moyen d’une injection nécessitant de facto une effraction à travers la peau. Les préparations injectables doivent être neutres, limpides, stériles, isotoniques (certaines solutions sont hypertoniques), apyrogènes. En ambulatoire, les injections sont principalement réalisées dans le tissu conjonctif et dans le muscle. Elles sont plus exceptionnellement réalisées dans une veine périphérique ou sous le derme.
L’utilisation de la voie parentérale permet :
– d’administrer un médicament chez certains patients ne pouvant s’alimenter oralement ;
– d’obtenir une action pharmacologique rapide adaptée aux situations d’urgences ;
– de contourner les problèmes d’interaction principe actif/aliment au niveau du tube digestif ;
– de supprimer l’effet de premier passage hépatique, et, pour la voie intraveineuse, de garantir une absorption intégrale du médicament administré ;
– de palier les désagréments dus à l’odeur ou à la saveur de certains principes actifs.
Elle requiert :
– une asepsie parfaite en raison du risque d’infection ;
– une bonne formation de la personne et/ou du patient réalisant l’injection, afin de prévenir les effets indésirables et les accidents d’exposition au sang ;
– un respect des conditions de conservation pour certains médicaments (chaîne du froid…) ;
— un respect de la procédure de collecte des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI). Les déchets perforants, aiguilles à stylos et seringues, lancettes, cathéters ou seringues prémontées avec aiguilles des patients en auto-traitement doivent être collectés dans les boîtes ad hoc. Ces boîtes sont remises gratuitement par les pharmaciens aux patients lors de la délivrance de produits auto-injectables. Une fois pleines, elles doivent être apportées dans un point de collecte.
Parmi les effets indésirables, le risque infectieux est le plus important. L’injection peut aussi occasionner une douleur ou des réactions au site d’injection.

LES VOIES D’ADMINISTRATION

LES VOIES D’ADMINISTRATION

VOIE INTRADERMIQUE (ID) PAR VOIE INTRADERMIQUE, LE PRODUIT EST INJECTÉ SOUS LA PEAU À LA LIMITE ENTRE L’ÉPIDERME ET LE DERME.

Le vaccin BCG SSI immunisant contre la tuberculose est réalisé par voie ID à la face externe du bras. Des réactions locorégionales (abcès, adénopathies) peuvent apparaître.
Tubertest, test d’hypersensibilité retardée à la tuberculine, réalisé à la face antérieure de l’avant-bras, recherche le statut immunitaire vis-à-vis de la tuberculose ou sa vaccination. Lors de l’injection, une papule à l’aspect « peau d’orange » se forme puis disparaît en quelques minutes. Le test est lu au bout de 48 à 72 heures. Une induration distincte et palpable de plus de 5 minutes marque une positivité du test qui doit être interprétée en fonction du condiv médical (vaccination antérieure, clinique…).
Les prick-tests permettent, en testant l’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE, d’explorer des maladies atopiques (asthme, eczéma, rhinite.) et certaines allergies (alimentaires, latex, venin d’abeille, de guêpe, médicaments). Ils imposent l’arrêt en amont de certains médicaments (antihistaminiques, corticoïdes…). Une goutte d’allergène est déposée sur le bras, l’avant-bras ou le dos puis amenée jusque dans l’épiderme à l’aide d’une aiguille hypodermique, sous surveillance médicale.
Les tests cutanés intradermiques sont réservés à l’exploration des allergies médicamenteuses par voie systémique et se font dans des centres spécialisés.

VOIE SOUS-CUTANÉE (SC)

Par voie sous-cutanée ou hypodermique, le produit est injecté dans le tissu conjonctif sous la peau.
L’auto-injection permet au patient de s’administrer lui-même son traitement chronique (insuline, traitement de la sclérose en plaques, hormone de croissance, traitement de stérilité…) ou ponctuel (HBPM…), permettant ainsi une autonomie vis-à-vis de celui-ci. Elle requiert une formation préalable. Les injections se font à l’aide de stylos ou de seringues préremplies. L’injection peut également être réalisée par un tiers.
Par ailleurs, réalisée par un médecin ou une infirmière, l’injection SC constitue :
–une alternative à la voie orale en cas de troubles de la déglutition, refus de prise de traitement, vomissements, troubles de la conscience, ou autres ;
–une alternative à la voie IV en perfusion lorsque le capital veineux est trop endommagé ou inaccessible. La perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse est utilisée pour la réhydratation chez le sujet âgé ou en soins palliatifs ;
–une alternative à la voie IM pour l’injection des vaccins chez les patients sous anticoagulants.
Les implants sont le plus souvent des médicaments hormonaux dont l’action est prolongée. Mis en place sous la peau à la face interne du bras (Nexplanon) ou dans la paroi abdominale (Zoladex), ils peuvent rester en place pendant plusieurs mois voire plusieurs années.
Contre-indications : la vascularisation du tissu conjonctif est faible, aussi la voie SC n’est pas indiquée en cas d’urgence (états de choc, acidocétose…). Un syndrome œdémateux, une dermatose cutanée étendue ou infectieuse sont des contre-indications relatives. Ne pas faire d’injection SC sur le bras du côté d’une mastectomie récente ou en cas d’hémiplégie de ce côté.
Effets indésirables : l’injection peut être douloureuse car le tissu sous-cutané est fortement innervé. Érythème, œdème, induration, abcès, plus rarement nécrose peuvent survenir au site d’injection. Lorsque les injections sont quotidiennes ou pluriquotidiennes, il est important de changer de site d’injection à chaque fois en tenant un calendrier. Une migration de l’implant est possible.


VOIE INTRAMUSCULAIRE (IM)

Cette voie permet d’injecter dans le muscle de plus grandes quantités de médicament. Le choix du site d’injection et la longueur de l’aiguille dépendent du produit à injecter et de son volume, ainsi que de l’âge et de la corpulence du patient.
La voie intramusculaire :
–est une alternative à la voie orale lorsqu’elle ne peut être utilisée, que le médicament ne peut être administré par voie orale (Rocéphine IM) ou si l’on souhaite une action rapide (Solu-Médrol) ;
–permet l’administration de médicaments à l’action prolongée : antipsychotiques (Haldol Décanoas, Risperdalconsta LP), corticoïdes (Diprostène, Kenacort-retard…), méthotrexate (Metoject) ;
–est la voie d’injection de nombreux vaccins ;
–permet de réaliser des auto-injections : interféron bêta-1-a glycosylé (Avonex, Avonexpen) dans la sclérose en plaques, à l’aide de stylos ou de seringues préremplies.
Contre-indications : troubles de l’hémostase (hémophilie, trombocytopénie...) et traitement par anticoagulant en raison du risque hémorragique. Chez un patient porteur d’une prothèse totale de hanche, l’injection IM est à proscrire du côté de la prothèse en raison du risque infectieux, ainsi que du côté de l’hémiplégie chez un patient hémiplégique.
Précautions d’emploi : toujours vérifier l’absence de retour sanguin dans l’aiguille (en aspirant légèrement) avant d’injecter. Au niveau du muscle fessier, une injection dans le quart supéro-extérieur de la fesse permet d’éviter le nerf sciatique. Il est également préférable d’injecter le patient en position allongée pour prévenir un malaise vagal et éviter une contraction du muscle fessier.
Effets indésirables : une douleur qui dépend de la taille de l’aiguille, du site d’injection, du produit injecté et de la sensibilité personnelle peut survenir. Particulièrement pour la vaccination, chez les nourrissons jusqu’à 4 mois, donner à téter une boisson sucrée (Pacidol) permet de mieux tolérer l’injection. Un patch ou crème à base de lidocaïne/prilocaïne (Emla) posé une heure avant, atténue la douleur. Une induration due à une mauvaise résorption du produit peut survenir. Il est conseillé d’injecter lentement le produit (1 ml en 10 secondes) et d’attendre 5 à 10 secondes après la fin d’injection avant de retirer l’aiguille. Un hématome peut également survenir. L’apparition d’un abcès est liée à un défaut d’asepsie lors du geste. Une embolie graisseuse peut survenir lors de l’injection d’un principe actif huileux dans un vaisseau.




VOIE INTRAVEINEUSE (IV)

Il s’agit de la voie de l’urgence qui permet d’injecter le médicament directement dans le compartiment veineux. L’effet thérapeutique peut être obtenu dès 15 secondes après l’injection. Seules les solutions aqueuses et les émulsions sont administrables par cette voie.
Injections directes et perfusions périphériques utilisent des veines de petit calibre :les veines de l’avant-bras (pli du coude, dos de la main et poignet), les veines saphènes internes et externes de la jambe uniquement sur prescription médicale, la veine jugulaire externe et la veine sous-clavière chez le nourrisson.
La voie veineuse directe consiste à injecter le produit en bolus dans la veine périphérique. L’injection doit toujours être réalisée lentement. Elle est utile dans les situations d’urgence, en alternative à la voie IM ou SC lorsque le médicament n’est pas toléré ou ne peut pas être administré par une autre voie, en radiologie pour injecter les produits de contraste.
La perfusion permet d’injecter lentement et de manière continue un médicament en plus grandes quantités. Elle requiert la pose préalable d’un cathéter mis en place dans une veine périphérique. Elle est utilisée pour l’hydratation et la correction des troubles hydro électrolytiques, le remplissage vasculaire, l’administration de médicaments à visée thérapeutique ou diagnostique, la nutrition parentérale, la transfusion de produits sanguins. En raison de leur toxicité, les médicaments de chimiothérapie sont injectés directement dans les veines de gros calibre via une chambre à cathéter implantable de type Port-a-Cath.
Contre-indications : une injection IV ne doit pas être faite du côté d’une mastectomie, d’une hémiplégie ou d’une fistule. Les liquides irritants, susceptibles de provoquer thromboses et phlébites, les suspensions et solutions visqueuses emboligènes ainsi que les mélanges de substances précipitant dans la seringue ne doivent pas être injectés par voie IV. La perfusion veineuse périphérique est contre-indiquée si le capital veineux du patient est en mauvais état.
Effets indésirables : un choc (frissons, tachycardie, malaise général, forte fièvre) dû à une injection trop rapide peut survenir dans les 30 minutes suivant l’injection veineuse directe. Une douleur, un hématome, ou une extravasation (passage anormal du liquide hors du compartiment veineux) peuvent survenir au point d’injection. Réaction allergique, embolie gazeuse (si aiguille mal purgée) et infection sont les complications redoutées de la voie IV.

L’INJECTION D’INSULINE

L’injection d’insuline
L’insuline doit être injectée par voie sous-cutanée profonde. Le risque lié à une injection trop profonde en intramusculaire est une augmentation de la résorption de l’insuline, exposant à l’hypoglycémie.
Elle s’administre à l’aide :

• de stylos injecteurs à usage unique ou réutilisable. Ils s’utilisent avec des aiguilles de 4, 5 ou 8 mm de long ;

• de seringues à insuline graduées en unités d’insuline, utilisées avec l’insuline en flacon. Elles nécessitent des aiguilles de 8 ou 12,7 mm de long. Le choix de l’aiguille doit être individualisé et réalisé en concertation avec le patient. Il repose sur plusieurs facteurs :
– le nombre d’unités à injecter : plus le nombre d’unités est important, plus l’aiguille sera longue, une aiguille trop courte entraînant un risque de perte d’insuline en fin d’injection ;
- la zone d’injection choisie ;
- le confort du patient.
Les dernières recommandations sont en faveur de l’utilisation de l’aiguille la plus courte possible lors de l’initiation d’une insulinothérapie. En pratique :
- il n’est pas recommandé d’utiliser une aiguille de plus de 8 mm chez l’adulte ;
- il n’est pas recommandé d’utiliser une aiguille de plus de 6 mm chez l’enfant et l’adolescent ;
- si utiliser une aiguille plus longue est indispensable, l’injection peut se faire soit à 45°, soit en faisant un pli cutané (pour éviter une pénétration intramusculaire) en fonction de la corpulence du patient et du site d’injection choisi.
L’absorption étant différente en fonction du lieu d’injection, il est préférable d’injecter l’insuline dans la même zone du corps à la même heure dans la journée (par exemple. : abdomen le matin, bras le midi et cuisse le soir) afin de maintenir une cinétique semblable d’un jour à l’autre.

PRÉVENIR L’IATROGÉNIE

Les questions à se poser lors de la dispensation

QUE FAUT-IL VÉRIFIER FACE À UNE ORDONNANCE DE PRODUIT INJECTABLE ?

Que faut-il vérifier face à une ordonnance de produit injectable ?
– Vérifier la voie d’injection du produit (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée…) et s’assurer que le matériel prescrit est adapté à la voie d’administration, au volume de produit à injecter, à l’âge et la corpulence du patient. L’aiguille est caractérisée par sa longueur (exprimée en millimètre ou inch), le diamètre externe de la tige exprimé en Gauge (plus la Gauge est petite, plus le diamètre de l’aiguille est grand) et son biseau. Pour l’injection sous-cutanée d’insuline, il est désormais recommandé d’utiliser l’aiguille la plus courte possible (8 mm chez l’adulte et ≤ 6 mm chez l’enfant).
– Vérifier que la prescription précise la concentration du médicament et le volume contenu dans la cartouche ou la seringue.
– S’assurer que le dosage des cartouches prescrites correspond au stylo injecteur utilisé (hormones de croissance…).
– Informer le patient des conditions de conservation du produit (température ambiante, réfrigérateur, durée de conservation… Attention de ne pas congeler l’insuline !).
– Fournir au patient une boîte jaune de collecte des aiguilles (DASRI) pour recueillir les aiguilles, seringues, cathéters et tout déchet perforant.


QUEL EST LE PROFIL DU PATIENT ?

Quel est le profil du patient ?
Patient sous anticoagulant : vérifier que le patient a bien informé son médecin ou l’infirmière de son traitement pour adapter la voie d’administration (la voie sous-cutanée est préférée en général, dans ce cas).

Le patient connaît-il les modalités d’administration pour l’auto-injection ?
Demander si le patient a bien été formé et lui rappeler les principales règles d’administration :
– Respecter les règles d’asepsie et injecter sur une peau saine.
– S’assurer que la solution est limpide et agiter les solutions biphasiques.
– Si le produit est conservé au frais, sortir le produit du réfrigérateur une demi-heure avant l’injection pour limiter la douleur au moment de l’injection.
– Changer le site d’injection à chaque administration (abdomen à plus de 5 cm du nombril, face externe de la cuisse…). Tenir un calendrier des sites d’injection. Il est préférable d’injecter l’insuline dans la même zone du corps à la même heure dans la journée pour maintenir une cinétique semblable d’un jour à l’autre.
– Pour l’injection sous-cutanée d’héparine, injecter lentement et ne pas masser après injection pour éviter la formation d’un hématome.


SAIT-IL COMMENT PRÉVENIR ET GÉRER LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES LIÉS À LA VOIE D’ADMINISTRATION ?

Sait-il comment prévenir et gérer les principaux effets indésirables liés à la voie d’administration ?
– L’injection de médicament expose à un risque de réaction locorégionale le plus souvent transitoire. Un avis médical peut être nécessaire pour exclure une réaction allergique, une infection…
– La survenue de lipodystrophie (anomalie du tissu adipeux) peut être évitée en changeant régulièrement de lieu d’injection. L’injection sur une zone de lipodystrophie est susceptible de modifier l’absorption de l’insuline.

Le manque à gagner lié à la perte des produits de contraste vous inquiète-t-il ?


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