Accompagner le patient hypertendu - Le Moniteur des Pharmacies n° 3159 du 15/01/2017 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3159 du 15/01/2017
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Auteur(s) : CAHIER  COORDONNÉ  PAR  ANNE-HÉLÈNE COLLIN  E T  ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE  FLORENCE BONTEMPS  DIRECTRICE SCIENTIFIQUE. 

L’AUTOMESURE TENSIONNELLE 

« MON APPAREIL FONCTIONNE-T-IL BIEN ? »

M. P., diabétique hypertendu à qui le médecin a préconisé l’achat d’un autotensiomètre, revient à l’officine avec son brassard de poignet : – Mes chiffres sont plus bas que ceux du médecin à son cabinet. C’est normal ?– Sans doute êtes-vous moins stressé chez vous que chez le médecin, ce qui peut expliquer une tension plus basse à domicile. Cela vient peut-être aussi d’un défaut d’utilisation : il faut ramener le poignet au cœur, mais pas trop haut. Revoyons tranquillement tout cela, montrez-moi comment vous procédez…
Selon l’étude FLAHS 2015 réalisée par le Comité de lutte contre l’hypertension artérielle, 44 % des patients hypertendus traités possèdent un autotensiomètre : 59 % au bras et 41 % au poignet.


L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE


QU’EST-CE QUE C’EST ?


DÉFINITION

L’hypertension artérielle (HTA) est consensuellement définie comme une élévation de la pression artérielle avec une pression systolique ≥ 140 mmHg et/ou une pression diastolique ≥ 90 mmHg (mesurées au cabinet médical et persistantes dans le temps).
En France, on compte 14 millions d’hypertendus (dont 2 millions non traités). La prévalence de l’HTA est de 34,1 % chez l’homme, et de 27,8 % chez la femme. Ces chiffres augmentent avec l’âge (prévalence de 67,3 % entre 65 et 74 ans).

SIGNES CLINIQUES

Le plus souvent l’HTA est silencieuse sur le plan clinique. Parfois, les patients hypertendus se plaignent d’épistaxis, d’acouphènes ou de phosphènes, de vertiges ou de céphalées.

ORIGINE

Dans 90 % des cas, l’HTA est essentielle (sans cause identifiée, mais favorisée par l’obésité, la sédentarité, une consommation excessive de sel, des antécédents familiaux).
Dans 10 % des cas, elle est secondaire à une autre pathologie (dysfonctionnement surrénalien, hyperthyroïdie…), d’origine toxique (abus de réglisse) ou iatrogène (vasoconstricteurs, œstroprogestatifs, anti-VEGF, anti-inflammatoires…).

COMPLICATIONS

L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire (accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne, artériopathie des membres inférieurs…). Elle est responsable d’au moins 45 % des décès par maladies cardiaques et de 51 % des décès par AVC.
L’HTA peut aussi se compliquer d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale chronique et de rétinopathie. C’est également un facteur de risque de déclin cognitif.
Non traitée, elle conduit à une réduction de l’espérance de vie de 10 à 20 ans.


QUELS SONT LES OBJECTIFS TENSIONNELS ?

Depuis 2013, l’objectif tensionnel recommandé par la Société française d’hypertension artérielle chez le patient hypertendu est d’obtenir une pression systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une pression diastolique inférieure à 90 mmHg, y compris chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés à certains patients sur avis spécialisé.
Chez les personnes âgées de plus de 80 ans, les objectifs sont toutefois moins élevés afin d’éviter les malaises et les chutes par hypotension orthostatique : on vise une pression systolique inférieure à 150 mmHg.


L’AUTOMESURE TENSIONNELLE


QUEL INTÉRÊT ?

En complément de la mesure au cabinet médical, l’automesure, recommandée par la Haute Autorité de santé (notamment chez les personnes âgées), permet : — de s’assurer de la permanence de l’HTA et d’éviter les erreurs de diagnostic. L’autocontrôle tensionnel permet de dépister un effet « blouse blanche » (patients normotendus à domicile et hypertendus au cabinet médical, du fait du stress provoqué par la consultation), et inversement de révéler une « HTA masquée » (pression artérielle contrôlée au cabinet médical, mais supérieure à la normale à domicile). Elle reflète mieux le risque cardiovasculaire global que la tension mesurée au cabinet médical ;
— d’étudier l’efficacité du traitement et de vérifier le bon contrôle de la tension. L’automesure a un intérêt en termes d’éducation thérapeutique, puisque le patient devient acteur du suivi de son traitement, ce qui contribue à en améliorer l’observance.
Chez la femme enceinte, l’automesure est proposée en cas d’HTA gravidique ou de prééclampsie.
En revanche, cette pratique ne convient généralement pas aux patients trop stressés ou anxieux. Et elle n’est pas recommandée en cas d’arythmie (mauvaise fiabilité des mesures), de troubles cognitifs, et chez les enfants (non validée).


AVEC QUEL APPAREIL ?

Les autotensiomètres sont des dispositifs médicaux de classe IIa. Une liste des appareils homologués est disponible sur le site de l’ANSM, mais cette liste n’est plus mise à jour depuis 2012, puisque le contrôle systématique des appareils par l’ANSM est remplacé par une démarche de mise en conformité par les fabricants selon les normes NF1060.
Il existe des appareils connectés : le patient télécharge l’application sur son smartphone ou sa tablette et connecte le tensiomètre, puis effectue la mesure. Le smartphone enregistre celle-ci. Ces appareils permettent à l’utilisateur de consulter ses résultats, de les partager et de les communiquer à son médecin ou aux d’autres professionnels de santé.

LES APPAREILS HUMÉRAUX (AU BRAS)

Avantages : les mesures effectuées au bras sont considérées comme plus fiables que celles données par les appareils au poignet, la position du bras modifiant peu les résultats. Les appareils huméraux présentent également un intérêt lorsque l’artère radiale est mal perçue.
Inconvénients : leur mise en place est parfois difficile pour une personne seule. Le brassard doit être adapté à la circonférence du bras (à bien vérifier chez les patients obèses).

LES APPAREILS RADIAUX (AU POIGNET)

Avantages : ils sont moins encombrants et plus faciles à utiliser. Leur mise en place est aisée.
Inconvénients : ils sont moins fiables que les modèles huméraux, car ils nécessitent une bonne position de l’avant-bras.


QUAND ?

En général, les automesures s’effectuent :
— lorsque le diagnostic d’HTA a été posé, pour confirmer ce dernier avant d’initier un traitement médicamenteux, dans les 3 jours précédant une consultation médicale ;
— après une modification du traitement antihypertenseur.
Il est inutile de contrôler sa tension tous les jours.
Il est conseillé d’effectuer les mesures selon « la règle des trois » :
– 3 mesures successives le matin, avant le petit-déjeuner et la prise des médicaments ;
– 3 mesures le soir entre le dîner et le coucher ;
– sur 3 jours consécutifs.
Il faut attendre 1 à 2 minutes entre chaque mesure.

COMMENT ?


AVANT LA MESURE

Installer l’appareil sur une table. S’asseoir et se reposer environ 5 minutes avant de prendre la mesure. Ne pas fumer, boire du café, ni faire du sport dans l’heure précédent la mesure.
Faire attention à ce qui peut gêner la mise en place du brassard : retirer les vêtements aux manches trop serrées (brassard huméral), les bijoux ou la montre (brassard radial).

LE POSITIONNEMENT DU BRASSARD

Enfiler le brassard huméral sur un bras dénudé, « tuyau » vers le bas, à 2 doigts du pli du coude.
Le brassard radial sera positionné à 2 doigts du poignet, le cadran sur la face interne du poignet (et non comme une montre).

LA MESURE

Prendre la mesure à la hdiv du cœur : poser le bras sur la table, le coude fléchi avec un appareil huméral ; dans le cas d’un appareil radial, ramener l’avant-bras sur la poitrine, main sur l’épaule du côté opposé. Si la mesure est prise en dessous du niveau du cœur, les valeurs sont majorées, alors que si elle est prise au-dessus, les résultats seront au contraire minorés.
Actionner l’appareil. Ne pas serrer le poing pendant le gonflage ou le dégonflage de l’appareil. Ne pas bouger ni parler pendant la mesure.


SUR QUEL BRAS ?

Au début, lorsque le patient apprend à manipuler l’appareil, il convient de prendre les mesures sur les deux bras pour s’assurer qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux.
S’il n’y a pas de différence, il est préférable de prendre la mesure au bras gauche si le patient est droitier (et inversement), pour pouvoir noter la valeur à la fin de la mesure.
S’il y a une différence, il faut prendre la mesure sur le bras qui indique la valeur la plus élevée.
En cas de curage axillaire (après cancer du sein), il est conseillé de prendre la tension du côté opposé.


GÉRER SES RÉSULTATS


COMMENT LES CONSIGNER ?

Les valeurs obtenues doivent être reportées sur un relevé d’automesure (disponible sur le site du Cespharm : cespharm.fr par exemple) notamment si l’appareil ne comporte pas de mémoire électronique. En cas de difficulté, impliquer un membre de la famille dans la tenue du relevé.
Si une valeur sur les trois mesures du matin ou du soir est très différente des autres (plus basse ou plus haute), elle doit être prise en compte et notée par le patient.
Apporter le relevé au médecin lors des consultations. C’est la moyenne des 18 valeurs obtenues par la « règle des trois » qui sera prise en compte par le médecin. Elle doit être inférieure à 135 - 85 mmHg.


COMMENT LES INTERPRÉTER ?


VARIATIONS

La pression artérielle varie dans la journée (plus haute le jour que la nuit) et selon les saisons (plus élevée par temps froid).
Certains événements ou circonstances émotionnelles peuvent aussi l’augmenter transitoirement : colère, stress, effort physique, douleur…
La pression artérielle est également plus élevée après les repas, la consommation d’alcool ou de tabac.
Les chiffres de tension ne sont jamais strictement identiques. Pour limiter les différences, il faut débuter l’automesure après 5 minutes de repos.

DIFFÉRENCE PAR RAPPORT À LA MESURE AU CABINET MÉDICAL

Les valeurs données en automesure sont généralement plus basses que chez le médecin. Cette différence n’est pas due à un mauvais fonctionnement de l’appareil, mais s’explique par le fait que la tension est prise au repos dans un environnement calme. C’est pourquoi l’objectif tensionnel en automesure est inférieur (135-85 mmHg contre 140-90 au cabinet). En cas de baisse tensionnelle avec sensation de vertiges ou de malaises lors des changements de position, orienter le patient vers son médecin.
En cas d’élévation tensionnelle avérée (appareil correctement utilisé et hausse confirmée sur plusieurs mesures), un avis médical est nécessaire. En cas de signes de poussée tensionnelle (céphalées, phosphènes…), une consultation rapide s’impose.§

L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

L’hypotension orthostatique

• L’hypotension orthostatique (hO) est définie par une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 20 mmHg et/ou par une diminution de la pression artérielle diastolique de plus de 10 mm de Hg, survenant dans les 3 minutes qui suivent le passage de la position clinostatique (allongée) à la position orthostatique (debout), et qui est corrigée par le retour en position allongée.

• De nombreux médicaments peuvent induire une hO :Anti-hypertenseurs, dérivés nitrés, alphabloquants urinaires, certains neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens et médicaments utilisés dans les troubles de l’érection, entre autres.

• Pour prévenir l’hO :
– se lever en 2 temps et éviter de se lever brusquement ;
– assis, décroiser les jambes pour favoriser le retour veineux ;
– éviter les environnements chauds et bien s’hydrater ;
– porter, après avis médical, des bas de compression veineuse de classe II ou une ceinture abdominale ;
– l’heptaminol (sympathomimétique indirect disponible sans ordonnance), indiqué dans le traitement symptomatique de l’hO liée notamment aux psychotropes, n’a toutefois pas d’efficacité démontrée dans l’hO idiopathique. Il est contre-indiqué en cas d’HTA sévère et d’hyperthyroïdie.

TESTEZ-VOUS

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QUIZZ

Quizz
En quoi consiste « la règle des trois » dans le cadre de l’automesure tensionnelle ?
a) prendre 3 mesures par jour (une le matin, une dans la journée et une le soir) pendant 3 jours consécutifs
b) prendre 3 mesures le matin, 3 mesures le soir pendant 3 jours consécutifs
c) prendre 3 mesures par jour tous les 3 jours pendant 1 mois.
Réponse : b, des mesures dans la journée sont inutiles. Par ailleurs, il est déconseillé de les faire dans un cadre bruyant ou stressant.

INFOS CLÉS

infos clés

• Valeur seuil en automesure : 135-85 mmHg (moyenne des mesures) contre 140-90 mmHg au cabinet médical.

• Préférer les brassards huméraux.

• Prise au poignet : placer le cadran sur la face interne du poignet et le poignet à la hdiv du cœur.
Epistaxis
Saignements de nez.
Acouphènes
Bourdonnements d’oreilles
Phosphènes
Taches lumineuses dans le champ visuel.
prééclampsie
Pathologie grave de la grossesse (5 % des femmes enceintes) caractérisée par une HTA et une protéinurie, pouvant se compliquer d’éclampsie d’apparition brutale, mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant.

LES CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES 

« MES PLATS MANQUENT DE GOÛT ! »

Madame R., épouse de Christian, 66 ans, récemment diagnostiqué hypertendu et traité par énalapril : - Sur les conseils du médecin, je fais très attention au sel en cuisinant et je ne mets plus la salière sur la table. Mais mon mari trouve que ma cuisine est fade ! Je souhaiterais un sel de régime pour en rehausser le goût.- Les sels de régime ne contiennent certes pas de sodium, mais peuvent renfermer une quantité non négligeable de potassium. Il faut demander l’avis du médecin avant de s’en servir, d’autant que l’énalapril peut aussi augmenter le taux de potassium dans le sang. - Ah, et c’est embêtant ?- Oui, un déséquilibre de la kaliémie peut être dangereux pour le cœur, allez consulter votre médecin.
Certaines règles hygiéno-diététiques doivent faire partie intégrante de la prise en charge de l’hypertension artérielle. Il est important, au comptoir, de les rappeler aux patients afin de lutter contre les facteurs comportementaux favorisant l’HTA (sédentarité, obésité, alcool, tabac…). Ces mesures sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé.


MESURES DIÉTÉTIQUES


RÉGIME HYPOSODÉ


UNE CONSOMMATION MODÉRÉE DE SEL

Chez les patients hypertendus, il faut conseiller un régime hyposodé, mais pas strictement désodé. En effet, plusieurs études ont montré en cas d’HTA, une relation en « U » entre le risque cardiovasculaire et la consommation de sel : une consommation élevée (> 7 g/j) et une consommation faible (< 3 g/j) augmentent la morbimortalité cardiovasculaire.
Ainsi chez le patient hypertendu, il faut conseiller une consommation modérée de sel et réduire les apports en chlorure de sodium à 6 g/j (en France, la consommation moyenne de sel est de 10 à 12 g/j).
Favoriser la cuisine sans sel et bannir l’usage de la salière de table, rehausser les mets avec du jus de citron ou des épices, des aromates et des fines herbes (poivre, paprika, safran, curry, ail, oignon, échalote, thym, persil, ciboulette…). A savoir : une alimentation cuisinée sans sel apporte déjà naturellement 2 g de sel par jour.

LES «   SOURCES   » DE SEL

Déconseiller la consommation de coquillages et crustacés, chips, biscuits apéritifs, charcuteries, fromages secs, beurre salé ou demi-sel, de sauces et condiments (moutarde, mayonnaise industrielle, ketchup, cornichons, olives…) ou de cube de bouillon exhausteur de goût.
Faire attention au pain et aux produits de panification, ainsi qu’aux plats cuisinés industriels, aux conserves, aux soupes de commerce et aux eaux minérales effervescentes de type Vichy St-Yorre ou Vichy Célestins riches en sodium (une eau est qualifiée de riche en sodium si elle contient plus de 360 mg de sodium par litre).
Attention également aux médicaments effervescents, car ils contiennent du sodium (voir chapitre « Automédication » p. 12).

LES SELS DE SUBSTITUTION

Prendre garde à la consommation de sels de régime sans avis médical préalable. Si les sels diététiques permettent de rehausser le goût des aliments et ne contiennent pas de sodium, ils renferment, en revanche, du potassium dont la teneur n’est pas négligeable. À titre d’exemple, le sel Xal contient 32 g de potassium pour 100 g de poudre, soit 0,32 g de potassium pour une pincée (pour des apports journaliers recommandés en potassium de 2 g).
Leur utilisation chez un patient traité par antihypertenseur hyperkaliémiant (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, aliskiren) requiert un avis médical et une surveillance du ionogramme sanguin, notamment chez l’insuffisant rénal.


EN CAS DE SURCHARGE PONDÉRALE

Insister sur l’importance de la réduction du poids, qui permet de réduire la pression artérielle de 5 à 20 mmHg par 10 kg de perdus. L’objectif est de tendre à un indice de masse corporel (IMC) en dessous de 25 kg/m2, ou à défaut, d’obtenir une diminution de 10 % du poids initial.
Avoir une alimentation saine et équilibrée, riche en fruits et légumes, et privilégier les graisses végétales riches en acides gras insaturés (huile d’olive, de noix, de colza…).


A ÉVITER OU À LIMITER

Limiter la consommation d’alcool (à 2 verres par jour chez la femme et 3 verres chez l’homme – comme pour la population générale), de réglisse (la racine de cette dernière contenant un saponoside, la glycyrrhizine, inhibant le métabolisme du cortisol, et pouvant donc être responsable d’élévation de la tension artérielle).
Le café, mais aussi le chocolat noir, le thé, les préparations à base de plantes comme le maté ou le guarana, ou encore les boissons énergisantes ou soda à base de cola, riches en caféine, pourraient augmenter la tension artérielle.


MESURES HYGIÉNIQUES


ACTIVITÉ PHYSIQUE

A tout âge, se dépenser est utile pour traiter l’hypertension artérielle.
Pratiquer une activité physique régulière (30 à 45 min, 3 à 4 fois par semaine) et adaptée. Ce n’est pas tant la durée ni l’intensité qui comptent que la régularité de la pratique. Un peu d’exercice quotidien est plus utile que des exercices vigoureux hebdomadaires.
Il est important d’expliquer au patient, que la pratique d’une activité physique n’est pas forcément synonyme de sport. Il peut s’agir de marche à pied (promenade d’au moins 20 min quotidiennes) ou de travaux de ménage ou de jardinage...
Concrètement, on peut conseiller au patient de « bouger plus » en montant les escaliers plutôt que d’emprunter l’ascenseur, en descendant du bus ou du métro une station avant l’arrêt programmé pour continuer son trajet en marchant, de faire ses courses à pied plutôt qu’en voiture, de promener plus longuement son chien… Le choix d’une activité sportive à proprement parler sera guidé par le médecin. Les activités d’endurance (natation, cyclisme, marche rapide, jogging, golf) sont à privilégier.


SEVRAGE TABAGIQUE

Si le patient est fumeur, insister sur l’importance de l’arrêt du tabac, pour ne pas cumuler les facteurs de risque cardiovasculaire (voir chapitre « Sevrage tabagique » p. 8). §

INFOS CLÉS

infos clés

• Limiter la consommation de sel à 6 g par jour.

• 1 g de sel = 0,4 g de Na

• Tenir compte de la présence de potassium dans les sels de régime.

• A tout âge, une activité physique est bénéfique pour traiter la tension.

JUS DE PAMPLEMOUSSE ET MÉDICAMENTS

jus de pamplemousse et médicaments
Selon les RCP, déconseiller la consommation régulière de jus de pamplemousse aux patients sous inhibiteurs calciques (sauf lercanidipine) et aliskiren (risque de majoration des effets indésirables).
Sous aliskiren, il est également conseillé d’éviter les jus de fruits et toutes les boissons à base de plantes, y compris les tisanes.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?


M ME   R. REVIENT QUELQUES JOURS PLUS TARD À LA PHARMACIE :


&NDASH; COMMENT CONNAÎTRE LA TENEUR EN SEL DES ALIMENTS INDUSTRIELS ?


&NDASH; C’EST TRÈS SIMPLE. IL FAUT SE RÉFÉRER AU TAUX DE SODIUM (NA) INSCRIT SUR L’ÉTIQUETTE DÉTAILLANT LA COMPOSITION DES ALIMENTS. CELUI-CI NE DOIT PAS DÉPASSER 6   G/JOUR.


LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?


PAS VRAIMENT. LE SEL EST DU CHLORURE DE SODIUM. 1 GRAMME DE SODIUM ÉQUIVAUT À 2,5 GRAMMES DE CHLORURE DE SODIUM, DONC DE SEL. POUR CONNAÎTRE LA VÉRITABLE TENEUR EN SEL DES ALIMENTS INDUSTRIELS, IL FAUT MULTIPLIER PAR 2,5 LE TAUX DE SODIUM INDIQUÉ SUR L’ÉTIQUETTE. AINSI, NE PAS DÉPASSER 6 GRAMMES DE SEL PAR JOUR REVIENT À NE PAS DÉPASSER 2,4 GRAMMES DE SODIUM PAR JOUR.


LE SEVRAGE TABAGIQUE 

« ATTENTION AU SOUS-DOSAGE »

Madame L. pose une boîte de patchs de nicotine dosés à 7 mg : - J’espère que ça va calmer mon mari ! Il est insupportable depuis qu’il a arrêté de fumer il y a quelques jours !- Combien de cigarettes fumait-il par jour ?- Plus de 20 ! C’est simple, il commence dès qu’il se lève !- Sa dépendance est importante. Des patchs dosés à 21 mg sont plus adaptés.- Ça n’est pas dangereux ? Il fait de la tension ! - Non, il n’y a pas de risque. La reprise du tabac serait plus dangereuse.
Le tabagisme, qui engendre une vasoconstriction et altère l’endothélium vasculaire, augmente le risque cardiovasculaire chez le patient hypertendu.


ÉVALUER LA DÉPENDANCE


DÉPENDANCE PHYSIQUE : LE TEST DE FAGERSTRÖM

Classiquement présenté sous la forme de 6 questions notées sur 10 points, le test de Fagerström est également disponible en version résumée à 2 questions (voir p. 16) permettant d’obtenir rapidement au comptoir une évaluation de la dépendance physique au tabac.
Les scores obtenus permettent d’adapter les méthodes d’aide à l’arrêt du tabac (traitement nicotinique de substitution -TNS, facultatif ou fortement recommandé) au niveau de dépendance du patient.


A PRENDRE EN COMPTE


LA DÉPENDANCE PSYCHIQUE : LE TEST DE HORN

La dépendance psychique au tabac se caractérise par le besoin pour un fumeur de maintenir ou de retrouver des sensations associées à l’action de fumer : le plaisir, la détente, le bien-être, ou au contraire, remédier à l’anxiété, au stress, à la tristesse…
Le test de Horn permet, en 18 items (« Fumer est pour moi une détente » ; « J’allume une cigarette quand je suis soucieux »… ), de déterminer les différents facteurs qui poussent la personne à fumer. L’objectif final est d’aider le fumeur à trouver des moyens de remplacer ce qu’il attend de ses cigarettes.

LES COMORBIDITÉS

Les troubles anxieux et dépressifs diminuent les chances de succès du sevrage. Ils doivent être pris en charge simultanément à l’arrêt du tabac.
La co-consommation d’alcool, de drogue, d’opiacés doit également être recherchée et prise en charge de façon concomitante.


ÉVALUER LA MOTIVATION

Le succès de l’arrêt du tabac dépend d’une prise en charge adaptée au niveau de motivation.
L’efficacité de l’intervention du pharmacien dépend du niveau de motivation du fumeur. Les différentes étapes psychologiques menant vers l’arrêt du tabac ont été décrites par le modèle de Di Clemente et Prochaska (décision, préparation, action, maintenance, reprise…). Selon le stade, il convient d’écouter, informer, motiver et éventuellement proposer des TNS.
Une rechute est possible et ne doit pas être considérée comme un échec.
Les principaux facteurs de risque de rechute sont :
– un accompagnement professionnel insuffisant ;
– un sous-dosage du TNS, une mauvaise observance ou un traitement trop court ;
– des facteurs psycho-sociaux : solitude, ennui, stress, problèmes familiaux, professionnels, fréquentation de fumeurs ou de lieux enfumés ;
– une prise de poids.


LES AIDES AU SEVRAGE


L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE

97 % des fumeurs n’arrivent pas à arrêter sans soutien. L’accompagnement par un professionnel de santé est le fondement de la prise en charge.
Il peut se faire :
– par consultations spécialisées (cabinet médical, services de tabacologie, centres d’addictologie…) ;
– par entretiens motivationnels, permettant de renforcer la motivation du patient. Ils peuvent être réalisés régulièrement à l’officine par une équipe formée (chaque semaine en début de sevrage, puis toutes les 2 à 3 semaines) ;
– et/ou par échanges téléphoniques avec Tabac Info Service (3989 ou tabac-info-service.fr) qui, outre l’information, l’orientation et le conseil, offre aux fumeurs la possibilité d’un suivi avec prise de rendez-vous téléphoniques pour des entretiens réguliers et structurés avec des tabacologues.


LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES

Avec le soutien psychologique, les TNS sont recommandés en première intention dans le sevrage tabagique. Ils sont utilisables dès l’âge de 15 ans, 18 ans pour certains. D’après les études, ils augmentent l’abstinence à 6 mois de 50 à 70 %.
Deux stratégies :
– permettre un arrêt total et immédiat du tabac ;
– préparer à un arrêt total en association à une réduction significative du nombre de cigarettes.
Différentes formes sont disponibles et peuvent être associées entre elles, parfois compatibles avec le tabac dans un premier temps (gommes, comprimés…). Il n’existe pas de contre-indications aux substituts nicotiniques, excepté pour les non-fumeurs.

POSOLOGIE

Elle est déterminée selon la quantité de cigarettes fumée par jour. Schématiquement : 1 cigarette = 1 mg de nicotine = 1 mg de substitut. Pour un fumeur qui consomme un paquet de vingt cigarettes par jour, orienter vers les patchs dosés à 21 mg/24 heures. Plusieurs patchs peuvent être associés pour atteindre la dose journalière nécessaire. Doubler les doses chez les fumeurs de cigarettes « roulées ».
La posologie doit être ajustée dès la première semaine en fonction des signes de sous ou surdosage. Le traitement par TNS doit être maintenu au moins 3 mois, et diminué par paliers.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les signes de sous-dosage sont fréquents et se caractérisent par des troubles de l’humeur, des insomnies, une irritabilité, de l’anxiété, des difficultés de concentration, une agitation, une augmentation de l’appétit et/ou la persistance de pulsions à fumer.
Les signes de surdosage, plus rares, se manifestent par des nausées, des diarrhées, des céphalées, des vertiges, des malaises, des palpitations cardiaques, des troubles du sommeil, une bouche « pâteuse » et une impression d’avoir trop fumé.
Dépendance : les formes délivrant rapidement de la nicotine (comprimés, pastilles) peuvent présenter un potentiel addictif. Le bénéfice pour la santé reste toutefois positif si le patient ne fume plus.

REMBOURSEMENT

L’Assurance maladie prend en charge, sur prescription médicale établie par un médecin, une sage-femme, un dentiste, un infirmier ou un kinésithérapeute, les TNS (patch, gomme, pastille, inhalateur, etc.) inscrits sur une liste accessible sur ameli.fr Depuis novembre 2016, le montant de remboursement est de 150 € par année civile et par bénéficiaire (tiers payant exclu).

AUTRES MÉTHODES


LES MÉDICAMENTS

Le bupropion (Zyban) et la varénicline (Champix) sont recommandés en dernière intention. L’association acide ascorbique, nicotinamide, thiamine, pyridoxine, aubépine, (Nicoprive) possède l’AMM dans la désaccoutumance du tabac, mais fait partie des solutions non recommandées par la HAS.

MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES

Les méthodes alternatives telles que l’acupuncture, l’hypnothé́rapie ou l’activité physique n’ont, à ce jour, pas démontré une réelle efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac. Cependant, sans risque majeur, elles peuvent être employées si le fumeur les considère comme utiles dans sa démarche. §

INFOS CLÉS

infos clés

• La pression sanguine redevient normale dans les 20 minutes après la dernière cigarette.

• Un accompagnement psychologique doit être systématiquement associé au sevrage tabagique.

• Les TNS constituent le choix de première intention du sevrage tabagique.

• 1 cigarette = 1 mg de nicotine = 1 mg de TNS.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?


SYLVIE A DÉCIDÉ D’ARRÊTER LE TABAC :


&NDASH; J’AI ESSAYÉ LES PATCHS ET LES GOMMES, MAIS JE NE PEUX PAS ME PASSER DU GESTE DE FUMER. J’AI PENSÉ À LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE. QU’EN PENSEZ-VOUS ?


- TRÈS MAUVAISE IDÉE, L’E-CIGARETTE EST AUSSI NÉFASTE POUR LA SANTÉ QUE LE TABAC, MIEUX VAUT L’ÉVITER…


LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?


NON. SI LA HAS N’INTÈGRE PAS L’E-CIGARETTE DANS SES RECOMMANDATIONS, ELLE INCITE À NE PAS DISSUADER LES CANDIDATS À L’ARRÊT DU TABAC À L’UTILISER DE FAÇON TEMPORAIRE. BIEN QUE LE RECUL SOIT INSUFFISANT POUR ÉTABLIR QUE L’UTILISATION RÉGULIÈRE DE LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE EST INOFFENSIVE POUR LA SANTÉ, CELLE-CI RESTE MOINS NOCIVE À COURT TERME (ABSENCE DE COMBUSTION, DONC DE FORMATION DE GOUDRONS CARCINOGÈNES ET DE MONOXYDE DE CARBONE) QUE LE TABAC. LE PHARMACIEN DEVRAIT TOUTEFOIS INCITER SYLVIE À CONSULTER SON MÉDECIN POUR DISCUTER AVEC LUI DE LA MÉTHODE LA PLUS ADAPTÉE.


L’AUTOMÉDICATION 

« DU GINKOR FORT S’IL VOUS PLAÎT ? »

Andrée, 73 ans, hypertendue sévère et sous bisoprolol, irbésartan et hydrochlorothiazide, se plaint d’insuffisance veineuse. Sur les conseils d’un ami, elle se rend à la pharmacie : - Je souhaiterais des comprimés de Ginkor Fort. Apparemment, c’est efficace contre les jambes lourdes.- Oui, c’est à base d’extrait de plantes et indiqué dans l’insuffisance veineuse. Mais Ginkor Fort contient de l’heptaminol, un principe actif qui peut augmenter votre tension artérielle. Je préfère vous orienter vers un autre médicament de la même classe thérapeutique, sans heptaminol.
Des spécialités, disponibles ou non en pharmacie, sont susceptibles de faire varier la pression artérielle.


AUGMENTATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE


AINS


MÉCANISME D’ACTION

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent diminuer l’efficacité des antihypertenseurs par deux mécanismes :
– l’inhibition de la cyclo-oxygénase de type 2 entraîne une diminution de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices à propriétés hypotensives ;
– la diminution de la synthèse des prostaglandines entraîne une vasoconstriction de l’artère rénale et donc une diminution de la perfusion sanguine rénale et du débit de filtration glomérulaire, avec rétention d’eau et de sodium.
Ainsi, les AINS par voie systémique nécessitent un avis médical et une surveillance chez les patients présentant une HTA non contrôlée. Il est préférable de ne pas les conseiller, même chez les patients hypertendus dont la pression artérielle est stabilisée, pas même en usage ponctuel.
L’utilisation des AINS par voie topique est moins restrictive : en raison d’un passage systémique faible, un risque d’interaction est peu probable.

ALTERNATIVES

Voie orale : proposer la prise de paracétamol non effervescent. Si les symptômes persistent, orienter le patient vers son médecin.
Voie locale : a priori sans risque, l’utilisation des AINS en topique doit se faire avec parcimonie. Eviter l’application sur de larges surfaces, sur une peau lésée ou sous occlusion. Des précautions sont nécessaires chez les personnes âgées en raison de l’atrophie cutanée et de la baisse potentielle de la fonction rénale.


VASOCONSTRICTEURS


MÉCANISME D’ACTION

Utilisés dans le traitement du rhume, l’éphédrine et la pseudo-éphédrine sont des médicaments sympathomimétiques avec des effets directs sur les récepteurs αet β,et indirects en augmentant la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses sympathiques. Ils favorisent la contraction des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins et induisent l’augmentation des résistances vasculaires périphériques.
Ainsi, ils sont à l’origine d’une augmentation du rythme, du débit cardiaques et de la pression artérielle, proscrivant leur administration chez le patient hypertendu.

ALTERNATIVES

Le traitement du rhume repose tout d’abord sur le lavage des fosses nasales au moyen de sérum physiologique (chlorure de sodium ou soluté d’eau de mer isotonique, gouttes nasales antiseptiques). Si nécessaire, conseiller du paracétamol pour les maux de tête ou la fièvre.
En cas de nez bouché, préférer une solution nasale hypertonique, décongestionnante par effet osmotique, ou un décongestionnant local aux huiles essentielles ou aux extraits de plantes.


ACCUMULATION D’EFFETS INDÉSIRABLES


MAJORATION DU RISQUE D’HYPOTENSION


MINOXIDIL

Le minoxidil en solution pour application capillaire possède un effet vasodilatateur pouvant entraîner, en cas de passage systémique, des effets secondaires cardiovasculaires, dont une hypotension (rare).
Son utilisation n’est pas déconseillée chez les patients sous antihypertenseurs, mais ils doivent être prévenus des effets potentiels du minoxidil.

ANTIHISTAMINIQUES

Les antihistaminiques de première génération, utilisés par exemple dans le traitement du rhume ou de l’allergie (phéniramine, chlorphénamine…), peuvent être à l’origine, par leurs effets neurovégétatifs, d’une hypotension orthostatique.
Ils sont donc à utiliser avec précaution, surtout chez les patients dont l’hypertension n’est pas équilibrée, ou chez les sujets à risque (personnes âgées).


MAJORATION DU RISQUE DE CHUTE

Outre les médicaments qui induisent une augmentation du risque d’hypotension, les antihistaminiques, la doxylamine utilisée comme sédatif ou encore les antitussifs opiacés (codéine, dextrométhorphane, pholcodine) peuvent majorer le risque de chute déjà existant lors de la prise d’antihypertenseurs.
Leur utilisation n’est pas contre-indiquée, mais prévenir le patient des risques, notamment les personnes âgées. Rappeler au patient de se lever en deux fois pour éviter le risque de chute ou de sensations vertigineuses par hypotension orthostatique.


RISQUE D’HYPER OU D’HYPOKALIÉMIE

L’hyperkaliémie est responsable d’un trouble de conduction cardiaque parfois mortel. L’hypokaliémie est un facteur de risque d’apparition de troubles du rythme cardiaque grave à type de torsades de pointe.
Certains antihypertenseurs sont hyperkaliémiants (spironolactone, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…), d’autres hypokaliémiants (furosémide, hydrochlorothiazide…) et nécessitent un suivi de la kaliémie. Il faut donc veiller à ne pas la faire varier :
– en augmentant les apports de potassium : sels de régimes (voir p. 6), spécialités renfermant du potassium (Gavisconpro, Movicol…) ;
– ou en augmentant les pertes de potassium : spécialités laxatives irritantes comme le bisacodyl (Dulcolax, Contalax…) ou certaines plantes riches en dérivés anthracéniques (séné, cascara, bourdaine…) à ne pas associer à un antihypertenseur hypokaliémiant. Un excès de caféine peut participer à une hypokaliémie en favorisant la redistribution intracellulaire de potassium et/ou en augmentant son excrétion rénale. 

REPÉRER UN EFFET INDÉSIRABLE

repérer un effet indésirable
Certaines plaintes doivent faire suspecter une origine iatrogène :

• La toux sèche : Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) conduisent à une toux chez 2 à 10 % des patients traités. La toux des IEC est une toux non productive, persistante, diurne ou nocturne disparaissant à l’arrêt du traitement en quelques jours. Elle est due à l’augmentation des taux de bradykinine au niveau des voies aériennes, consécutive à l’inhibition de l’enzyme de conversion.

• Les jambes gonflées : Les inhibiteurs calciques peuvent provoquer des œdèmes des chevilles. Le mécanisme de survenue d’œdèmes est dû à une modification de la perméabilité vasculaire plutôt qu’à une rétention hydrosodée.
Dans tous les cas, orienter le patient vers une consultation médicale.

INFOS CLÉS

infos clés

• En médication familiale, ne doivent pas être conseillés aux patients hypertendus : les AINS, les vasoconstricteurs.

• Doivent être conseillés avec précaution aux patients hypertendus : le minoxidil, les antihistaminiques, la doxylamine, les antitussifs opiacés.

• Ne pas conseiller de laxatifs irritants chez les patients sous antihypertenseurs hypokaliémiants.

GARE AUX FORMES GALÉNIQUES RICHES EN SODIUM

Gare aux formes galéniques riches en sodium
Les formes effervescentes présentent-elles réellement un risque pour les patients traités pour hypertension artérielle ?
Oui, mais aussi pour les patients normotendus. Une étude britannique publiée fin 2013 rapporte un risque d’HTA multiplié par 7 chez les patients exposés à des médicaments chargés en sodium par rapport aux témoins. Les formes effervescentes contenant une quantité notable de sodium augmentent le risque cardiovasculaire, et sont donc déconseillées aux patients hypertendus. Exemple : 1 comprimé de Dafalgan 1 g effervescent contient 370 mg de sodium.
La présence de sodium dans les formes effervescentes n’est pas systématique. On peut trouver du potassium : comprimés effervescents Veinobiase, poudre pour solution buvable Transilane… dont il faut tenir compte avec un traitement déjà hyperkaliémiant.
Mais il n’y a pas que les formes effervescentes : il faut également être vigilant quant à la composition en sodium de certaines formes solubles ou dispersibles (Gaviscon, Efferalgan orodispersible, Fluimucil acétylcystéine 2 % solution buvable expectorant sans sucre adulte et enfant…).

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?


LYDIE, 64 ANS, HYPERTENDUE MAIS NON TRAITÉE, DEMANDE :


&NDASH; JE SUIS FATIGUÉE EN CE MOMENT. DONNEZ-MOI DES AMPOULES DE GINSENG, QUE JE PUISSE TERMINER L’HIVER EN MEILLEURE FORME !


&NDASH; SANS PROBLÈME. UNE PETITE CURE D’UN MOIS VOUS FERA DU BIEN.


LE PHARMACIEN A-T-IL BIEN RÉPONDU ?


NON. LE GINSENG EST UNE PLANTE ADAPTOGÈNE, POTENTIELLEMENT HYPERTENSIVE : ELLE NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉE EN CAS D’HTA NON STABILISÉE OU NON TRAITÉE. L’ÉLEUTHÉROCOQUE (ADAPTOGÈNE), LA RÉGLISSE (ANTI-ULCÉREUSE, EXPECTORANTE, EXHAUSTEUR DE GOÛT) ET LES PLANTES À CAFÉINE (THÉIER, CAFÉIER, KOLA, GUARANA, ANTI-ASTHÉNIQUES ET ADJUVANTES DES RÉGIMES AMINCISSANTS) PRÉSENTENT LE MÊME INCONVÉNIENT ET SONT CONTRE-INDIQUÉES CHEZ LES PATIENTS HYPERTENDUS. LA RHODIOLE POURRAIT POTENTIALISER L’ACTION DES IEC.


DE PLUS, L’AIL ET L’OLIVIER ONT DES PROPRIÉTÉS HYPOTENSIVES, TRADITIONNELLEMENT UTILISÉES DANS LES HYPERTENSIONS LÉGÈRES. L’AUBÉPINE PRÉSENTE AUSSI CET EFFET. LES HE DE LAVANDE VRAIE, DE MARJOLAINE À COQUILLES, D’YLANG-YLANG OU DE PETIT GRAIN BIGARADE ONT ÉGALEMENT DES PROPRIÉTÉS HYPOTENSIVES, SURTOUT LORSQU’ELLES SONT ADMINISTRÉES PAR VOIE ORALE.


AMÉLIORER L’OBSERVANCE 

« TENSION NORMALE : J’ARRÊTE LE MÉDOC ! »

Philippe, 65 ans, hypertendu traité, après une prise de tension à la pharmacie : - Bonne nouvelle : ma tension est de nouveau normale ! Je peux donc arrêter mon traitement ?- Non, surtout pas, et pas sans un suivi médical. Si votre tension est stable et dans les normes, c’est justement grâce à votre traitement et tous vos efforts !
En France, 6 patients hypertendus sur 10 ne suivent pas leur traitement correctement.


PROFIL DU PATIENT

La moitié des Français de plus de 65 ans est hypertendue. L’hypertension artérielle (HTA) est souvent associée à d’autres pathologies chroniques : hypercholestérolémie (46 %), diabète (17 %).
L’HTA est une pathologie chronique (traitement mené à vie) et silencieuse. Difficile donc de prendre conscience des dangers d’une mauvaise observance au quotidien lorsqu’il n’existe pas de symptômes pour rappeler la maladie.
La prise en charge de l’HTA requiert une triple observance :
– le suivi du traitement pharmacologique ;
– le suivi des règles hygiénodiététiques ;
– le suivi médical (analyses biologiques, examens cardiologiques…).
Les contraintes sont donc nombreuses, sans récompense visible à court terme.
Le traitement pharmacologique impose des contraintes d’horaires (prise le matin pour les diurétiques) ou de suivi (contrôle de kaliémie et de natrémie…). Il entraîne des gênes quotidiennes (fatigue, augmentation de la diurèse, pas d’exposition solaire sous furosémide…) ou des effets indésirables (risque d’hypotension, toux des IEC, cauchemars sous ß-bloquants…). Les modifications de traitement et la substitution sont facilement réalisables, avec les risques de confusions qui y sont associés : classes pharmacologiques variées, nombreuses spécialités et leurs génériques, différents dosages…
Les règles hygiénodiététiques (voir p. 6) peuvent induire une sensation de frustration.


ÉVALUER L’OBSERVANCE

Au comptoir, l’évaluation est rapide :
— par des mesures déclaratives en posant des questions ouvertes. L’Assurance maladie a conçu un questionnaire court (ameli.fr) facilement réalisable ;
— grâce au contrôle de délivrance : consultation du dossier pharmaceutique (retard ou avance des renouvellements), relevé des médicaments non utilisés, promis et jamais rapporté en pharmacie… Certaines phrases doivent alerter : « Il m’en reste plusieurs boîtes »...
— en comptabilisant les doses restantes.
Repérer les signes d’alerte. Des résultats insatisfaisants, une absence d’amélioration malgré les augmentations de doses, des plaintes contre les effets indésirables sont autant d’éléments qui doivent alerter sur une mauvaise observance.


SOLUTIONS AU COMPTOIR

La motivation régulière est la règle de base :
— inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques tout en se ménageant : garder du plaisir et s’autoriser quelques écarts alimentaires, adopter une stratégie personnalisée et progressive (modification du régime alimentaire, puis arrêt du tabac) plutôt qu’une stratégie d’emblée stricte, conseiller une activité physique en groupe, plus ludique ;
— encourager l’automesure tensionnelle pour rendre le patient acteur de sa maladie et actif de son traitement.
Prendre le temps d’expliquer la prescription.
Pallier l’oubli en proposant des supports aidant au rappel des prises : montre-alarmes, piluliers électroniques « intelligents », applications smartphone…
Vérifier l’absence d’effets indésirables et donner des conseils pour les gérer ou orienter vers le médecin.
Impliquer les proches. §

SITUATIONS À RISQUES

Situations à risques

• Evénements personnels : changements familiaux, bouleversements professionnels

• Périodes de fêtes, vacances, voyages

• Régime trop strict

• Solitude, isolement

• Substitution générique, modification du traitement

• Ordonnance complexe

INTERVIEW 

« LA MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE AMBULATOIRE OU L’AUTOMESURE SONT LA CLÉ DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA HTA »

L’HTA est une pathologie plutôt silencieuse : cela a-t-il des conséquences sur la perception de la pathologie par le patient ? Se sent-il malade ?
L’hypertension artérielle est relativement bien acceptée au regard de l’asthme ou du cancer, car elle n’est pas stigmatisante. Elle est la mieux acceptée des pathologies chroniques car le traitement est simple et efficace, et elle ne s’accompagne pas de douleurs ou de souffrances physiques. D’où l’intérêt de la mesure de la pression artérielle, seule garantie de diagnostic, d’efficacité d’un traitement et de suivi.

Quels sont les points importants dans le suivi du patient hypertendu ?
La mesure de la pression artérielle est la clé, que ce soit en ambulatoire ou en automesure. Il ne faut pas se fier, sauf cas particuliers, aux résultats d’une mesure effectuée au cabinet ou à la pharmacie, qui méconnaissent l’effet blouse blanche et l’hypertension masquée.
Le meilleur lieu pour acheter un tensiomètre (avec brassard) de qualité reste la pharmacie, car le pharmacien connaît bien le patient, sait s’il est traité ou non, et ouvre la voie à une éducation bien conduite.

Et les objets connectés ?
L’automesure est un acte recommandé depuis 2000. Le premier tensiomètre connecté grand public (donc en dehors des appareils de télémédecine) date de 2013. Les appareils connectés ont été évalués, mais les algorithmes associés ne sont globalement pas satisfaisants. C’est pour cela que nous avons créé un algorithme Hy-result.com totalement conforme aux recommandations de la Société européenne d’hypertension artérielle. Hy-Result permet aux patients de comprendre leurs résultats et les oriente vers les professionnels de santé, si besoin.

POUR LA PRATIQUE

POUR la pratique
Hy-result.com Outil élaboré par l’Unité hypertension artérielle de l’Hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, permettant au patient de comprendre et interpréter ses résultats d’automesure.
Cespharm
Pour se procurer les feuilles de relevés d’automesure tensionnelle, ainsi que la fiche technique et la fiche de suivi d’aide à l’arrêt du tabac.

D r Nicolas POSTEL-VINAY, Unité d’hypertension artérielle, Hôpital européen Georges Pompidou (Paris).

L’ESSENTIEL À RETENIR

Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?


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