Dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique - Le Moniteur des Pharmacies n° 3147 du 20/10/2016 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des pharmacies n° 3147 du 20/10/2016
 
OTEZLA

Expertise

Nouvelle molécule

L’aprémilast (Otezla) est le premier représentant d’une nouvelle classe thérapeutique : les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4. Actif par voie orale, il est utilisé dans le traitement du psoriasis ou du rhumatisme psoriasique.

INDICATION

Seul ou en association avec un traitement de fond antirhumatismal, Otezla est indiqué dans le rhumatisme psoriasique actif chez des adultes qui n’ont pas répondu ou sont intolérants à un traitement de fond antérieur.

Otezla peut aussi être prescrit aux adultes atteints de psoriasis en plaques chronique, modéré à sévère en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la photothérapie UVA + psoralène (puvathérapie).

POSOLOGIE

L’initiation du traitement débute avec une dose de 10 mg le matin du Jour 1. La posologie est augmentée chaque jour par palier de 10 mg : 10 mg matin et soir au Jour 2 ; 10 mg le matin et 20 mg le soir au Jour 3 ; 20 mg matin et soir au Jour 4 ; 20 mg le matin et 30 mg le soir au Jour 5. Elle atteint à partir du jour 6 la dose recommandée de 30 mg matin et soir.

Les prises sont espacées d’environ 12 heures. Les comprimés, à avaler entiers de préférence avec de l’eau, peuvent être pris au cours ou en dehors des repas.

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère, la dose d’Otezla est réduite à 30 mg une fois par jour.

CONTRE-INDICATIONS

Otezla ne doit pas être administré en cas d’hypersensibilité à l’aprémilast ou à l’un des excipients. En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué chez les patients qui présentent une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.

GROSSESSE ET ALLAITEMENT

L’aprémilast est contre-indiqué pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace durant le traitement.

Otezla ne doit pas non plus être utilisé chez la femme qui allaite.

EFFETS INDÉSIRABLES

Des affections gastro-intestinales, à type de diarrhées et nausées sont les effets indésirables les plus fréquents. Ils surviennent généralement au cours des deux premières semaines de traitement et disparaissent en quatre semaines.

Des infections des voies respiratoires supérieures, des céphalées et des céphalées de tension figurent aussi parmi les effets secondaires souvent rapportés.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

L’association d’inducteurs puissants du CYP3A4 (rifampicine, phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis…) et d’aprémilast n’est pas recommandée en raison du risque de perte d’efficacité d’Otezla.

Il n’y a pas d’interaction avec le kétoconazole, le méthotrexate ni les contraceptifs oraux.

CONSERVATION

Les comprimés sont à conserver à une température inférieure à 30 °C. §

DITES-LE AU PATIENT

- En cas d’oubli d’une dose, prendre la dose oubliée le plus rapidement possible, sauf s’il est presque l’heure de la dose suivante.
- Les patients qui présentent une insuffisance pondérale lors de l’initiation du traitement doivent contrôler leurs poids à intervalles réguliers.
- Une consultation médicale est indispensable et l’arrêt du traitement sera envisagé face à une perte de poids inexpliquée et cliniquement significative.

LE RHUMATISME PSORIASIQUE

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique le plus souvent bénigne, même si le retentissement sur la qualité de vie peut être important. Le rhumatisme psoriasique, qui fait partie des spondylarthropathies, est une forme grave de psoriasis. Si une atteinte dermatologique précède l’atteinte rhumatologique dans environ 80   % des cas, l’inverse n’est observé que dans environ 15   % des cas et une atteinte simultanée dans environ 5   % des cas. Qui concerne-t-il ? Les manifestations cliniques du rhumatisme psoriasique surviennent généralement entre 30 et 50 ans. Les données épidémiologiques ne sont pas nombreuses, mais le rhumatisme psoriasique concernerait 0,1 à 1   % de la population générale et atteint autant les hommes que les femmes. Le rhumatisme psoriasique est plus important en cas d’une localisation des lésions cutanées au niveau des ongles, du cuir chevelu et des plis. Comment se manifeste-il ? Il existe un polymorphisme important dans le rhumatisme psoriasique et l’on distingue les formes axiales (douleurs lombaires, dorsales, cervicales, fessalgies…), les formes périphériques (arthrite des petites et/ou grosses articulations, dactylite où le doigt ou l’orteil sont en forme de saucisse), les formes mixtes et les formes enthésitiques (atteinte des insertions ligamentaires et tendineuses, des aponévroses). Le rhumatisme psoriasique peut entraîner un handicap fonctionnel important. Les facteurs de mauvais pronostic sont le sexe féminin, l’inflammation biologique, l’âge de début, l’apparition de destructions radiologiques précoces et l’atteinte simultanée de plus de 3 articulations. Delphine Guilloux

FICHE TECHNIQUE

Aprémilast 10 mg pour un comprimé en forme de losange rose, 20 mg pour un comprimé en forme de losange marron ou 30 mg pour un comprimé en forme de losange beige. Remb. SS à 30 %.
- Boîte de 4 comprimés de 10 mg + 4 comprimés de 20 mg + 19 comprimés de 30 mg, prix hors honoraires de dispensation : 302,73 €, AMM : 34009 300 088 8 1
- Boîte de 56 comprimés de 30 mg, prix hors honoraires de dispensation : 614,42 €, AMM : 34009 300 088 9 8
Celgène : 01 53 42 43 00
Les prix sont mentionnés hors honoraires de dispensation.

L’AVIS DE LA HAS


• Service médical rendu modéré dans le psoriasis, faible en association dans le rhumatisme psoriasique actif.

• Pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V).

• Population cible : 240 000 à 360 000 patients atteints de psoriasis modéré à sévère, 7 000 à 11 000 patients atteints de rhumatisme psoriasique.

DÉLIVRANCE


• Liste I

• Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en dermatologie, en médecine interne ou en rhumatologie.

PHARMACOLOGIE


1 COMMENT AGIT LE MÉDICAMENT ?

L’aprémilast (Otezla) est un inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase de type 4 (PDE4).
Cette enzyme, active sélectivement sur un nucléotide cyclique (l’adénosine monophosphate cyclique ou AMPc), est la PDE exprimée de façon prédominante dans la cellule immunitaire inflammatoire qui infiltre le tissu psoriasique.
L’inhibition de la PDE4 augmente le taux intracellulaire d'AMPc, nucléotide qui a une double action complémentaire contre l’inflammation :
- il augmente celle de l’IL-10 et d’autres cytokines anti-inflammatoires ;
- il réduit l'expression du TNF-α, de l'IL-23, de l'IL-17 et d'autres cytokines pro-inflammatoires.
La participation de ces médiateurs pro et anti-inflammatoires au développement et à l’entretien des lésions chroniques du rhumatisme psoriasique et du psoriasis explique l’intérêt de ce médicament.
Il existe 11 groupes de PDE, dont plusieurs font l’objet de recherches en thérapeutique. Il ne faut pas confondre l’action de l’aprémilast avec celle d’autres inhibiteurs de phosphodiestérase : par exemple la famille du sildénafil (Viagra), active sur la PDE5 (une enzyme qui cible, elle, le GMPc) et indiquée dans le traitement des dysérections.


2 SON ACTION EST-ELLE ORIGINALE ?

L’aprémilast inaugure une nouvelle classe de médicaments : son action pharmacologique le distingue des autres biothérapies dont il partage l’indication (anti-TNF-αou inhibiteur d’interleukine).
De plus, cette petite molécule, stable dans le tube digestif, s’administre par voie orale contrairement aux anticorps monoclonaux et autres biothérapies indiquées dans le rhumatisme psoriasique.


3 QUEL EST LE VERDICT DES ÉTUDES CLINIQUES ?

L’efficacité et la tolérance de l’aprémilast ont été évaluées par trois études similaires comportant une première phase randomisée en double aveugle vs placebo de 24 semaines, puis une deuxième phase de suivi à long terme, au cours de laquelle les patients du bras placebo ont reçu de l’aprémilast. Elles ont inclus respectivement 504, 484 et 505 patients.
Le critère de jugement principal (réponse ACRm20 : amélioration de 20 % du nombre d’articulations douloureuses et gonflées, et de 20 % de trois critères au moins parmi cinq évaluant l’activité de la maladie, l’inflammation, la douleur et le handicap) a été évalué à la semaine 16 : l’aprémilast s’est révélé supérieur au placebo.
Dans la phase de suivi à long terme, non comparative, les résultats à la semaine 52 ont confirmé une progression de la réponse ACRm20 entre les semaines 16 et 24, puis un maintien de la réponse entre les semaines 24 et 52. Une étude montre le maintien de cette réponse à la semaine 104.
La Commission de la Transparence souligne les limites de ces études : l’aprémilast n’a ni été comparé aux autres traitements de fond (bio-logiques ou non), ni évalué sur des critères contraignants (comme l’aurait été la réponse ACRm50 ou ACRm70), ni évalué en monothérapie, et son impact sur la destruction articulaire n’est pas analysé.

MÉCANISME D’ACTION DE L’APRÉMILAST

L’AMPc est dégradé en AMP dans les monocytes et les cellules dendritiques avant tout sous l’action de la PDE4. L’inhibition de cette enzyme par l’aprémilast augmente donc le taux intracellulaire d’AMPc, ce qui favorise l’activation de la protéine-kinase A (PKA). Cette dernière :

• induit la phosphorylation de facteurs de transcription (dont notamment le CREB = cAMP Responsive Element Binding protein) qui promeuvent l’expression de l’IL-10, du TGFβ et d’autres cytokines anti-inflammatoires ;

• inhibe, inversement, l’activité transcriptionnelle du NF-κB (Nuclear factor-kappa B) et ainsi l’expression de cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-αα, l’IFN-γγ ou les IL-23 et 17.
Au total, cette double modulation des cytokines au sein du tissu psoriasique y réduit la composante inflammatoire et la prolifération de kératinocytes et de synoviocytes, avec amendement des lésions.
denis richard

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