Le cancer du sein
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNE, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS , DIRECTRICE SCIENTIFIQUE NOUS REMERCIONS LE D r ANNE LESUR POUR SON AIMABLE RELECTURE.
ANALYSE D’ORDONNANCE
MME C. DÉBUTE UNE HORMONOTHÉRAPIE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Mme C., âgée de 48 ans, traitée pour un cancer du sein canalaire infiltrant.PAR QUEL MÉDECIN ?
L’oncologue hospitalier qui la suit depuis le début de la prise en charge de son cancer du sein.L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA LÉGISLATION ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Mme C. est une patiente habituelle de la pharmacie. Elle n’a pas d’antécédents de cancer du sein dans sa famille et a été très choquée par l’annonce de sa maladie. Elle est bien entourée par son mari et ses deux enfants de 20 et 23 ans. Un suivi psychologique, commencé en début de traitement, lui a permis d’accepter sa maladie. Elle a subi une mastectomie totale et souhaite bénéficier d’une reconstruction mammaire rapidement. Dans l’attente, elle porte une prothèse externe. Assistante juridique, elle est, pour l’instant, en arrêt de travail en raison d’une fatigue importante. Elle n’était pas ménopausée avant son traitement (elle est actuellement en aménorrhée chimio-induite).QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE CONSULTATION ?
Il s’agissait d’une consultation de suivi.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Les cellules de sa tumeur exprimant des récepteurs hormonaux, elle est éligible à un traitement par hormonothérapie adjuvante afin d’éviter que d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles ne se développent.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
On retrouve dans le dossier pharmaceutique de Mme C. une délivrance mensuelle de paroxétine 20 mg. Cet antidépresseur, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, lui avait été prescrit par son médecin généraliste peu après l’annonce de son cancer en complément d’un accompagnement psychologique.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
La tamoxifène est utilisé pour prévenir les récidives de cancer du sein hormonodépendant en traitement adjuvant.Il s’agit d’un anti-œstrogène qui bloque la liaison de l'estradiol avec ses récepteurs au niveau du sein. En revanche, il possède un effet œstrogénique sur l’endomètre (épaississement de la muqueuse de l’endomètre), sur l’os (diminution de la perte osseuse) et sur les lipides sanguins (diminution de LDL cholestérol).
EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui, la tumeur étant porteuse de récepteurs hormonaux et la patiente n’étant pas ménopausée au diagnostic. La durée recommandée du traitement hormonal est actuellement de 5 ans, mais certaines études émettent l’hypothèse d’une durée de traitement optimale de 10 ans.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR CETTE PATIENTE ?
Non. La patiente n’est ni enceinte ni allaitante. Elle n’a pas d’antécédent de thrombose veineuse profonde ni d’embolie pulmonaire.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La posologie recommandée est de 20 mg de tamoxifène par jour pouvant être administrée en 1 ou 2 prises.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Oui. L’association tamoxifène et paroxétine est déconseillée. Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par le cytochrome P450 2D6. Or, la paroxétine est un inhibiteur puissant de ce même cytochrome. Il y a donc un risque d’inefficacité de l’hormonothérapie.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Outre le suivi régulier pour détecter précocement une éventuelle récidive de la maladie sur le même sein ou sur le sein controlatéral, la patiente devra également être suivie régulièrement par un gynécologue pour détecter toute anomalie au niveau de l’endomètre.L’exposition à l’hormonothérapie augmente le risque thrombo-embolique ainsi que le risque d’hypertriglycéridémie. La fonction hépatique peut être également modifiée sur le long terme, ce qui justifie un suivi annuel du bilan lipidique et hépatique.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
CONCERNANT LE TAMOXIFÈNE
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Le traitement est à démarrer dès que possible. Il sera pris tous les jours dans le même créneau horaire avec un grand verre d’eau, pendant ou en dehors des repas.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Il n’y a pas de conséquence immédiate à un oubli ponctuel de tamoxifène. Mme C. devra prendre le prochain comprimé à l’heure habituelle sans doubler la prise.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Les principaux effets indésirables découlent directement de l’action anti-œstrogène du tamoxifène : bouffées de chaleur, prise de poids, pertes vaginales type leucorrhées, hypertriglycéridémie… Insomnie possible.On observe, par ailleurs, une augmentation du risque thrombo-embolique (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde…). Enfin, des œdèmes des membres inférieurs (rétention hydrosodée), des douleurs musculo-squelettiques et des troubles visuels (cataracte) peuvent survenir.
QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Les douleurs musculo-squelettiques pourront être prises en charge par administration d’un antalgique de palier 1, dans un premier temps.QUELS SONT CEUX QUI NÉCESSITENT UN AVIS MÉDICAL ?
En cas de prise de poids rapide ou inattendue avec gonflement des membres inférieurs, de saignements vaginaux, de métrorragies, de troubles visuels, une consultation médicale est nécessaire.CONCERNANT LA VENLAFAXINE
La venlafaxine est un antidépresseur appartenant à la classe des inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). La transition se fera directement entre les deux antidépresseurs. En pratique, Mme C. va arrêter la paroxétine et la remplacer dès le lendemain matin par une gélule de venlafaxine 75 mg.Le profil d’effets indésirables est très proche entre la paroxétine et la venlafaxine ; s’y ajoutent des effets cardiovasculaires (augmentation de la pression artérielle et tachycardie notamment). Il est recommandé de prendre la venlafaxine au cours d’un repas pour limiter les troubles digestifs.
Mme C. indique qu’elle préférerait arrêter son traitement antidépresseur car elle se sent mieux maintenant et souhaiterait reprendre une vie « normale ». Il faut rappeler à Mme C. qu’elle ne doit en aucun cas arrêter seule son traitement. Le sevrage pourra être envisagé avec l’accord du médecin et l’arrêt se fera progressivement sur une période d’une ou deux semaines au moins pour éviter un symptôme de sevrage (sensations vertigineuses, troubles sensoriels, troubles du sommeil, agitation ou anxiété, nausées, vomissements, tremblements et céphalées).
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Prévention du lymphœdème du bras du côté du sein opéré :– éviter toute constriction au niveau de l’épaule (soutien-gorge ou prothèse mammaire mal adaptés, sac en bandoulière…) ;
– surélever le bras dans la journée au cours des activités de repos ;
– éviter les expositions à la chaleur ;
– agir rapidement en cas de blessures en désinfectant et en surveillant l’évolution (coupure, piqûre lors du jardinage, manucure, rasage des aisselles…).
Afin de limiter la prise de poids, conserver une activité physique adaptée et avoir une alimentation variée et équilibrée.
Pour les bouffées de chaleur, porter des vêtements légers et amples, se pulvériser d’eau thermale. Proscrire les compléments alimentaires stimulant les hormones (phytœstrogènes). Des mesures hygiénodiététiques peuvent être conseillées : éviter les plats épicés, les endroits surchauffés, aérer la chambre.
En cas de prise de poids rapide et/ou importante, contacter le médecin (rétention hydrosodée).
qu’en pensez-vous ?
Mme C. n’étant pas ménopausée, existe-il un risque de grossesse ?
1) Non, le tamoxifène a un effet contraceptif
2) Oui, Madame C. peut utiliser un anneau vaginal
3) Oui, Madame C. doit utiliser une contraception non hormonale.
Réponse : Le tamoxifène stimule les ovaires et est un inducteur de l’ovulation. La femme non ménopausée se trouve ainsi exposée au maintien de sa fertilité, avec un risque de grossesse. Il présente, par ailleurs, un effet tératogène. Une contraception efficace est donc nécessaire. La contraception orale, le port d'un stérilet hormonal, les implants ou anneaux vaginaux sont contre-indiqués chez les femmes ayant un cancer du sein. Il faut donc opter pour des moyens de contraception non hormonaux comme le stérilet au cuivre, le préservatif, les ovules ou les gels spermicides. Il fallait donc choisir la troisième proposition.
Appel au prescripteur
Le pharmacien informe le médecin généraliste de la nouvelle prescription de tamoxifène et signale l’interaction entre le tamoxifène et la paroxétine. Il lui propose de remplacer l’antidépresseur par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la venlafaxine, interagissant faiblement avec le cytochrome P450 2D6.
qu’en pensez-vous ?
Après quelques mois, Mme C. est très gênée par les bouffées de chaleur induite par son traitement. Sa voisine, adepte de médecine naturelle, lui a conseillé de se masser avec de l’huile essentielle de sauge. Pouvez-vous accéder à sa demande ?
1) Oui, l’huile essentielle de sauge est adaptée.
2) Non, cette huile essentielle lui est contre-indiquée.
Réponse : L’huile essentielle de sauge est connue pour ses activités hormono-modulatrices. Les molécules à l’origine de cette activité ont une structure proche de l’estradiol et peuvent stimuler les récepteurs hormonaux de la tumeur. Son utilisation est donc déconseillée. De même, d’autres huiles essentielles possèdent des propriétés œstrogéniques comme l’huile essentielle de cyprès toujours vert, de cèdre de l’atlas, le niaouli… Il fallait donc choisir la deuxième proposition.
PATHOLOGIE
LE CANCER DU SEIN EN 4 QUESTIONS
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
La symptomatologie est fruste au début. A un stade plus avancé, on peut observer :- une grosseur ou une induration au niveau du sein ou de l’aisselle, le plus souvent non douloureuse. Un nodule palpable est suspect s’il est constamment présent et que sa taille ne varie pas au cours du cycle menstruel, s’il est dur et sensible à la palpation, ou s’il paraît fixé ;
- une ulcération, une inflammation, une déformation ou une rétractation de la peau du sein ;
- un écoulement unipore séro-sanglant du mamelon, un érythème ou un eczéma de l’aréole ou du mamelon.
2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
Le cancer du sein est une maladie multifactorielle. Certains facteurs de risque sont bien identifiés. Toutefois, pour la majorité des femmes présentant un cancer du sein, il n’est pas possible d’identifier des facteurs de risque particuliers.En 2014, la Haute Autorité de santé (HAS) a fait le point sur les différents facteurs cités dans la littérature.
Les principaux facteurs de risque, en dehors du sexe (99 % des patients touchés sont des femmes), sont :
– l’âge : le risque de cancer du sein est multiplié par 4 chez les femmes de plus de 50 ans.
– la prédisposition génétique : 5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une mutation génétique familiale (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 dans la plupart des cas).
– les antécédents personnels : cancer du sein, hyperplasie atypique (pathologie bénigne du sein), irradiation thoracique médicale à haute dose.
D’autres facteurs augmentent modérément le risque de cancer du sein : traitement hormonal substitutif de la ménopause, puberté précoce, absence de grossesse, ménopause tardive, consommation d’alcool, obésité après la ménopause…
Certains facteurs n’ont pas été retenus comme à risque par la HAS, tels que les prothèses en silicone. Le rôle du tabagisme actif ou passif est controversé ; il est associé dans certaines études à une augmentation modérée du risque.
3 QUELS SONT LES PRINCIPAUX TYPES ?
La très grande majorité des cancers du sein (95 %) sont des adénocarcinomes, qui se développent à partir des cellules épithéliales de la glande mammaire. Les adénocarcinomes naissent le plus souvent dans les canaux galactophores (carcinomes canalaires), et plus rarement dans les lobules (carcinomes lobulaires). On distingue les carcinomes in situ et les carcinomes infiltrants.Dans les carcinomesin situ, le développement de la tumeur est restreint à l’intérieur des canaux ou des lobules.
Quand les cellules tumorales parviennent à franchir la membrane basale qui entoure la glande mammaire pour atteindre les tissus environnants, on parle de carcinome infiltrant. Les cancers infiltrants peuvent se propager via les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions proches ou, par la circulation sanguine, et forment des métastases dans d’autres parties du corps (os, poumons, foie, cerveau).
Des carcinomes médullaires, papillaires ou tubuleux, beaucoup plus rares que les carcinomes lobulaires ou canalaires, sont également observés.
4 QUELLE EST LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?
Dans 90 % des cas, le cancer du sein est découvert à l’occasion d’un dépistage organisé ou individuel par mammographie.La démarche diagnostique implique toujours un examen clinique, suivi d’examens radiologiques et histologiques. Le but est de déterminer le type de cancer, ainsi que son stade et son grade, pour proposer la prise en charge la plus adaptée.
L’examen clinique recherche un nodule, une asymétrie des seins, la présence de rides, de rétraction ou d’ulcération cutanée, un écoulement mamelonnaire, des adénopathies axillaires…
Une mammographie est l’examen de référence pour détecter les lésions du sein. Elle est systématiquement proposée aux femmes de 50 à 74 ans, dans le cadre du dépistage organisé. L’examen mammographique dure environ 20 minutes ; il peut être désagréable car, pour obtenir une image de bonne qualité avec une moindre quantité de radiation, le sein est comprimé entre deux plaques pendant quinze secondes.
D’autres examens d’imagerie peuvent être réalisés : l’échographie mammaire précise l’analyse des lésions suspectées à la mammographie et permet d’orienter le diagnostic vers une anomalie bénigne, comme un kyste. L’IRM mammaire n’est réalisée que dans certains cas (prédisposition génétique avérée, antécédents d’irradiation thoracique à haute dose…).
L’examen histologique permet de confirmer le diagnostic de cancer du sein. Cet examen s’effectue à partir de tissus prélevés dans le sein (et si nécessaire dans les ganglions axillaires) par une ponction à l’aiguille ou une microbiopsie. L’analyse des prélèvements indique si le cancer est canalaire ou lobulaire, s’il est infiltrant ou non, et s’il exprime des récepteurs hormonaux ou HER2. L’examen histologique détermine également le grade de la tumeur, c’est-à-dire son degré d’agressivité (du grade I au grade III qui correspond aux tumeurs les plus proliférantes).
La classification TNM permet de déterminer le stade. La lettre « T » signifie : tumeur initiale, évaluée de T0 (tumeur primitive non palpable) à T4 (tumeur avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau). La lettre « N » représente l’atteinte ganglionnaire : de N0 (absence d’envahissement ganglionnaire régional à la biopsie) à N3, stade d’un envahissement ganglionnaire important. La lettre « M » pour métastases, est cotée M0 en l’absence de métastases connues ou M1 en leur présence, quel que soit leur siège, unique ou multiple.
5 QUELS SONT LE PRONOSTIC ET L’ÉVOLUTION ?
Le pronostic et la prise en charge diffèrent suivant le type de cancer, le caractère unifocal ou multifocal, le stade au moment du diagnostic, les statuts des récepteurs hormonaux et HER2 et l’état de santé de la patiente.Le cancer du sein chez une femme jeune tend à être plus agressif et plus avancé au moment du diagnostic avec un risque accru de récidive.
Le pronostic est meilleur lorsque la tumeur est de petite taille. La propagation de cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques augmente le risque de récidive.
Les tumeurs à récepteurs hormonaux sont souvent moins agressives et moins susceptibles de se propager. Celles qui surexpriment HER2 ont tendance à se propager plus fréquemment. HER2 (ou c-erbB2)
Protéine membranaire de la famille des récepteurs du facteur de croissance épidermique (EGFR, Epidermal growth factor receptor). Elle est surexprimée dans 15 à 20 % des cancers du sein.
en chiffres
En France, une femme sur 8 est confrontée au cancer du sein au cours de sa vie
54 000 nouveaux cas de cancer du sein chez la femme par an : cancer le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme (11 900 décès par an)
Age moyen au moment du diagnostic : 63 ans
Age moyen au décès : 73 ans
Survie nette : 86 % à 5 ans, 76 % à 10 ans
Le dépistage organisé
Un dépistage est proposé tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à 74 ans sans symptôme apparent ni facteur de risque. Il consiste en un examen mammographique bilatéral associé à un examen clinique, réalisé par un radiologue. Les images font l’objet d’une double lecture par deux radiologues. En cas d’image suspecte, un bilan diagnostique est effectué (nouveaux clichés, échographie, ponction, biopsie). La mammographie est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale sans avance de frais.
La couverture de la population reste encore limitée : en 2012, 53 % des femmes de la population cible ont participé au dépistage, ce taux restant bien en dessous des objectifs fixés à 70 %.
Certaines patientes, à haut risque, bénéficient d’un dépistage spécifique, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie :
– les femmes ayant une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ;
– les femmes ayant un risque élevé de cancer du sein (antécédents personnels de cancer du sein, d’hyperplasie atypique, d’irradiation thoracique médicale…).
Une réforme profonde du dépistage organisé a été annoncée. Un nouveau plan d'action, devrait être présenté fin 2016.
THÉRAPEUTIQUE
COMMENT TRAITER LE CANCER DU SEIN ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La stratégie thérapeutique est définie sur avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire à l’hôpital, en accord avec la patiente. La prise en charge implique le corps médical, paramédical (kinésithérapeute, infirmier, diététicien), ainsi que d’autres intervenants (psychologue, assistant social, socio-esthéticien…).Le traitement du cancer du sein repose sur la chirurgie, associée selon les cas à la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie ou les thérapies ciblées. La stratégie thérapeutique dépend du type et du stade du cancer, des résultats des examens anatomopathologiques, de l’état de santé de la patiente et des éventuelles contre-indications aux traitements.
CARCINOME IN SITU
CARCINOME CANALAIRE IN SITU
Le traitement est locorégional. En première intention, il repose sur une chirurgie conservatrice (mastectomie partielle). Elle consiste à retirer la tumeur et une petite partie des tissus sains qui l’entourent. Elle est suivie d’une radiothérapie. Dans certains cas, une mastectomie totale est recommandée.Si des lésions invasives sont suspectées, la technique du ganglion sentinelle est pratiquée au cours de la chirurgie.
Suite à une mastectomie totale, une reconstruction mammaire immédiate est proposée.
CARCINOME LOBULAIRE IN SITU
La prise en charge est généralement basée sur une surveillance régulière. Dans certains cas, une biopsie chirurgicale ou une exérèse peuvent être proposées.CANCER DU SEIN INFILTRANT NON MÉTASTATIQUE
Dans 80 % des cas, le traitement initial repose sur une chirurgie. Elle est, selon les cas, conservatrice ou non. Elle inclut une chirurgie des ganglions (exérèse du ganglion sentinelle suivie ou non d’un curage ganglionnaire).En cas de facteurs de risque de récidive (taille de la tumeur, degré d’agressivité, degré d’envahissement ganglionnaire, récepteurs exprimés), un traitement complémentaire est réalisé. Il comprend :
– une radiothérapie au niveau de la glande mammaire ou de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires ;
– puis une chimiothérapie, associée à une thérapie ciblée si la tumeur est HER2 positive ;
– une hormonothérapie si la tumeur est hormonosensible.
Après la chirurgie initiale, si une radiothérapie seule est indiquée, elle est débutée dans les 3 mois qui suivent l’intervention. Si une chimiothérapie et une radiothérapie sont prescrites, la chimiothérapie est réalisée en général en premier, pour éviter la toxicité plus importante de certains médicaments lorsqu’ils sont administrés après la radiothérapie. La radiothérapie débute dans les 5 semaines qui suivent la fin de la chimiothérapie. Au total, il ne faut pas dépasser le délai de 6 mois entre la chirurgie et le début de la radiothérapie. L’hormonothérapie est débutée à la fin de la radiothérapie.
Dans 20 % des cas (tumeur trop volumineuse, cancer du sein inflammatoire), la chirurgie ne peut être réalisée d’emblée et doit être précédée d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie (on parle alors de traitement néoadjuvant).
CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE
Le traitement du cancer du sein métastatique consiste en une chimiothérapie qui peut être complétée de thérapie ciblée en cas d’expression tumorale de HER2, et/ou d’une hormonothérapie en cas de tumeur hormonosensible.Les métastases peuvent faire l’objet d’un traitement spécifique par radiothérapie ou chirurgie.
Un traitement locorégional de la tumeur primitive par chirurgie et/ou radiothérapie peut être réalisé chez les patientes en rémission de leur maladie métastatique.
SOINS DE SUPPORT ET ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Les soins de support occupent une place importante dans la prise en charge. Leur but est d’assurer à la patiente la meilleure qualité de vie possible, en tenant compte de ses besoins spécifiques : gestion de la douleur, prévention et traitement des troubles de la nutrition, prise en charge de la fatigue, soutien psychologique…L’éducation thérapeutique permet à la patiente de devenir un acteur du processus de soin. Elle l’aide à comprendre la maladie et ses traitements, agir pour prévenir les complications et faire face aux changements de son mode de vie.
TRAITEMENTS
RADIOTHÉRAPIE
Le schéma thérapeutique de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions, 5 jours par semaines pendant 5 semaines.La radiothérapie entraîne des effets indésirables précoces (érythème, œdème du sein, douleurs, fatigue). Les complications retardées apparaissent en moyenne un an après le traitement et progressent pendant les 5 premières années, principalement à type d’atteintes cutanées (sécheresse cutanée, dyschromie, télangiectasie) et sous-cutanées (fibrose). Plus rarement, des atteintes pulmonaires, cardiaques, thyroïdiennes et neurologiques peuvent être observées. La radiothérapie axillaire peut entraîner un lymphœdème du membre supérieur.
CYTOTOXIQUES
Les molécules cytotoxiques n’agissent pas spécifiquement sur les cellules cancéreuses. Elles affectent toutes les cellules à division rapide (tissu hématopoïétique, muqueuse digestive, phanères et gonades) induisant de nombreux effets indésirables. Elles présentent des interactions médicamenteuses communes : contre-indication aux vaccins vivants atténués ; les antivitamines K (augmentation du risque hémorragique et thrombotique) sont à utiliser avec précaution et la phénytoïne (risque de convulsions par diminution de l’absorption digestive) est déconseillée.ANTHRACYCLINES ET MITOXANTRONE (HOSPITALIERS)
Les anthracyclines (épirubicine, doxorubicine et ses formes liposomales) sont des agents intercalants.Effets indésirables : neutropénies, troubles digestifs, alopécie et toxicité cardiaque (troubles du rythme), avec apparition à long terme d’un risque d’insuffisance cardiaque. Avec la doxorubicine liposomale, des syndromes mains-pieds sont souvent observés.
La mitoxantrone, analogue des anthracyclines, est moins toxique mais partage le même profil d’effets indésirables.
TAXANES (HOSPITALIERS)
Les taxanes (paclitaxel et docétaxel) appartiennent au groupe des poisons du fuseau.Effets indésirables : le paclitaxel induit une toxicité hématologique, une alopécie, des neuropathies périphériques, des myalgies et arthralgies. Le profil d’effets indésirables du docétaxel est similaire, avec des atteintes cutanées plus fréquentes (éruptions maculopapuleuses, desquamation des mains et des pieds, onychodystrophie) et une rétention hydrique, avec œdème et prise de poids.
Les patients sous docétaxel ne doivent pas consommer du pamplemousse (fruit et jus), qui majore la toxicité du médicament.
FLUOROPYRIMIDINES
Ils interrompent la synthèse des acides nucléiques.Le fluorouracile (ou 5FU) est un médicament hospitalier.
Effets indésirables : digestifs (stomatites, ulcérations et saignements digestifs, diarrhées, hyperbilirubinémie) et hématologiques, syndrome mains-pieds, effets neurologiques (ataxies cérébelleuses, neuropathies, optiques), cardiaques (ischémies myocardiques, troubles du rythme) et cutanés (éruptions, urticaires, photosensibilisation). Le 5FU est faiblement émétisant.
La capécitabine (Xeloda), disponible en ville, est une prodrogue du 5FU.
Effets indésirables : similaires à ceux du 5FU. Les diarrhées, le syndrome mains-pieds et l’hyperbilirubinémie sont plus fréquents. Les neutropénies graves sont moins observées.
GEMCITABINE (HOSPITALIER)
La gemcitabine est un antimétabolique pyrimidique.Effets indésirables : très radiosensibilisante, toxicité hématologique, syndrome grippal, asthénie, dyspnée et cytolyse hépatique. Elle est faiblement émétisante.
AGENTS ALKYLANTS
Cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan, mitomycine et thiotépa appartiennent au groupe des moutardes azotées. Le cyclophosphamide (Endoxan) et le melphalan (Alkeran) existent sous forme orale, en ville.Effets indésirables : myélosuppression, toxicité digestive, alopécie fréquente et systématique à forte dose. Le cyclophosphamide peut entraîner une ménopause.
Interactions spécifiques : association du melphalan déconseillée avec la ciclosporine et le tacrolimus (addition des effets néphrotoxiques).
VINCA-ALCALOÏDES
Ces médicaments (vinorelbine, vinblastine, vindésine et vincristine) sont des poisons du fuseau. La vinorelbine existe sous forme orale, disponible en ville (Navelbine), en prise hebdomadaire.Effets indésirables : neutropénie, neurotoxicité, ralentissement du transit intestinal, rétention d’urine, hypotension orthostatique. Une alopécie est possible. Ces molécules sont faiblement émétisantes.
Interactions spécifiques : association déconseillée avec l’itraconazole (majoration de la toxicité de la vinorelbine).
L’éribuline (hospitalier) est un antimitotique d’une nouvelle classe thérapeutique dont le mode d’action se rapproche de celui des vinca-alcaloïdes. Sa place dans la stratégie thérapeutique reste à préciser.
ETOPOSIDE
Cet inhibiteur de la topo-isomérase II est disponible à l’hôpital (voie IV) et en ville per os (Celltop).Effets indésirables : mucite, myélosuppression, alopécie. L’étoposide est faiblement à moyennement émétisant.
MÉTHOTREXATE
Le méthotrexate est un antimétabolite. Il est utilisé, sous forme injectable à l’hôpital, en traitement adjuvant ou après rechute.Effets indésirables : myélosuppression, mucite, toxicité hépatique et atteintes rénales.
EVÉROLIMUS
L’évérolimus (Afinitor), disponible en ville, inhibe la prolifération des cellules tumorales.Effets indésirables : pneumopathies non infectieuses, syndrome mains-pieds, mucite, infections, troubles digestifs, atteintes hématologiques, augmentation du glucose, du cholestérol et des triglycérides, éruptions cutanées, œdèmes périphériques.
Interactions : inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (macrolides, antifongiques azolés…) susceptibles d’augmenter l’exposition systémique à l’évérolimus ; au contraire les inducteurs du 3A4 (millepertuis, phénytoïne, carbamazépine…) peuvent la diminuer.
LES THÉRAPIES CIBLÉES
Le trastuzumab, le pertuzumab, le bévacizumab sont des anticorps monoclonaux disponibles à l’hôpital. Le lapatinib (Tyverb), inhibiteur de récepteurs à activité tyrosine kinase, est disponible en ville.Effets indésirables : atteintes cardiaques nécessitant une surveillance tout au long du traitement, effets digestifs, cutanés (éruption acnéiforme, syndrome mains-pieds) et pulmonaires (pneumopathies interstitielles).
Interactions : inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 (antifongiques azolés, inhibiteurs de protéase, macrolides, pamplemousse) et inducteurs (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis…). Eviter toute substance qui augmente le pH gastrique.
HORMONOTHÉRAPIE (DISPONIBLES EN VILLE)
ANTIESTROGÈNES
Les molécules disponibles sont le tamoxifène (Nolvadex), le torémifène (Fareston), très peu utilisé, et le fulvestrant (Faslodex). Le tamoxifène a des propriétés antagonistes des estrogènes au niveau du sein et agonistes sur d’autres sites comme l’endomètre, l’os et les lipides sanguins.Effets indésirables : pour le tamoxifène, bouffées de chaleur, événements thrombo-emboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, AVC…), métrorragies, kystes ovariens voire cancers de l’endomètre. Pour le fulvestrant, bouffées de chaleur, thrombo-embolies veineuses, atteintes hépatiques et risque potentiel d’ostéoporose.
Interactions : le tamoxifène ne doit pas être associé aux inhibiteurs du cytochrome P450 2D6 (fluoxétine, paroxétine, terbinafine…), qui peuvent diminuer son efficacité.
INHIBITEURS DE L’AROMATASE
L’anastrozole (Arimidex), le létrozole (Femara) et l’exémestane (Aromasine) ne sont utilisés que pour la femme ménopausée chez laquelle la seule production d’estrogènes provient de la transformation d’androgènes par l’aromatase.Effets indésirables : arthralgies, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, dyspareunie, hypercholestérolémie, risque d’ostéoporose.
Interactions : œstrogènes à proscrire, (diminution de l’efficacité des inhibiteurs de l’aromatase).
LES AGONISTES DE LA GNRH
La goséréline (Zoladex) est un implant SC et la leuproréline (Enantone) s’administre par injection SC.Effets indésirables : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, baisse de la libido et ostéoporose.
Technique du ganglion sentinelle
Cette technique consiste à retirer le ou les premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein pour vérifier, par analyse anatomo- pathologique, s'ils contiennent des cellules cancéreuses.
Curage ganglion-naire
Retrait de l’ensemble des ganglions lymphatiques de l'aisselle situés dans la zone de drainage du sein pour enlever toutes les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager et ainsi de réduire le risque de récidive de la maladie. Le plus souvent, il est réalisé à la suite d’un ganglion sentinelle positif.
Gray (Gy)
Unité de dose absorbée de rayonnements ionisants. Elle correspond à une énergie absorbée de 1 joule par kilogramme de matière irradiée.
vigilance !
Certaines contre-indications doivent être connues du pharmacien :
• Capécitabine : leucopénie, neutropénie ou thrombocytopénie sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, grossesse et allaitement.
• Cyclophosphamide : infection urinaire aiguë, cystite hémorragique préexistante, grossesse, allaitement.
• Melphalan, étoposide, tamoxifène, fulvestrant : grossesse, allaitement.
• Vinorelbine : neutropénie ou infection sévère actuelle ou récente, thrombopénie, patients oxygénorequérants, grossesse, allaitement.
• Exémestane, anastrozole, létrozole : préménopause, grossesse, allaitement.
• Goséréline, leuproréline : hémorragie génitale, grossesse, allaitement.
Pointdevue
Dr Anne Lesur, Responsable du « parcours sein » à l’Institut de cancérologie de Lorraine, Vandœuvre-Lès-Nancy
« Le sur-diagnostic ne doit pas entraîner un sur-traitement »
Que penser de la controverse autour du dépistage organisé du cancer du sein qui serait responsable d’un sur-diagnostic ?
Le dépistage organisé a prouvé son efficacité, non pas tant sur la diminution de la mortalité, que sur la morbidité moindre des traitements. Malgré cela, de nombreux débats ont lieu, notamment autour du sur-diagnostic. Les progrès des outils de dépistage engendrent des images dites suspectes qu’il est impossible de ne pas mentionner pour le radiologue. Mais affirmer qu’un « petit » cancer n’aurait pas évolué n’est pas possible et relève d’une méconnaissance des réalités épidémiologiques. De plus, aucun diagnostic ne peut être établi sans analyse histologique. Ce sont aux équipes pluridisciplinaires de savoir analyser les données : le sur-diagnostic ne doit pas entraîner un sur-traitement. En ce sens, l’expertise des relecteurs dans le cadre de la double lecture du dépistage organisé plaide pour l’abandon du dépistage individuel, isolé, et non soumis à évaluation.
A qui s’adresse la mastectomie prophylactique ?
Cette chirurgie préventive peut être proposée, avant ou après un premier cancer du sein, aux femmes présentant une prédisposition génétique. Mais la médiatisation de l’affaire Angélina Jolie ne doit pas banaliser une intervention qui peut engendrer de nombreuses conséquences délétères. Les situations sont multiples et les discours pluriels. Le choix d’une mastectomie prophylactique résulte de discussions approfondies entre chirurgien, oncologue, psychologue et patiente. L’information éclairée de qualité et sans condiv d’urgence, doit être privilégiée.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
AGNÈS, 49 ANS, SECRÉTAIRE COMPTABLE
LE CANCER DU SEIN VU PAR LES PATIENTES
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
Le cancer du sein et ses traitements peuvent affecter l’image et l’estime de soi. La mastectomie, la perte des cheveux, la prise ou perte de poids sont souvent le signe de l’atteinte de la féminité, pouvant entraîner un repli sur soi voire des troubles anxiodépressifs.IMPACT PHYSIQUE
Les différentes transformations physiques et les traitements peuvent avoir un impact sur la vie intime et la libido. La femme doit apprendre à vivre avec un corps différent. Le dialogue avec les proches ou avec des professionnels permet de mieux accepter la situation.IMPACT SOCIAL ET PROFESSIONNEL
Dans notre société, la représentation du cancer renvoie généralement à l’image de la mort. A l’annonce du diagnostic les relations avec l’entourage peuvent être perturbées et se modifier avec les étapes de la maladie. Le cancer bouleverse la vie quotidienne. La prise en charge du cancer du sein est généralement incompatible avec l’activité professionnelle. La douleur, la fatigue, les troubles du sommeil sont des symptômes qui nécessitent parfois, à la reprise du travail, un aménagement du temps et du poste de travail.À DIRE AUX PATIENTS ET AUX PROCHES
A PROPOS DE LA PATHOLOGIE
Le cancer du sein peut être guéri dans 8 cas sur 10 s’il est détecté tôt.Inciter la patiente à préparer chaque entretien avec les soignants en notant toutes les questions à poser.
Les structures hospitalières proposent un accompagnement très large, sur tous les aspects de la maladie : gestion de la douleur, kinésithérapie, soins esthétiques, problèmes sociaux ou psychologiques, troubles alimentaires… Le but est de préserver la qualité de vie des patients.
Les associations de patients ont une place capitale. Elles organisent différents événements (activités sportives, ateliers esthétiques…) et permettent d’éviter l’isolement.
A PROPOS DES TRAITEMENTS
Un protocole de soins personnalisé est remis au patient dès le début de sa prise en charge. Proposer à la personne de relire avec elle les documents et s’assurer de sa bonne compréhension.Les traitements exposent à de nombreux effets indésirables :
Nausées et vomissements : fractionner les repas en 5 ou 6 collations légères, manger lentement des aliments tièdes ou froids avec le moins d’odeurs possibles, éviter les aliments gras, épicés, boire des boissons froides, se reposer après chaque repas.
Mucites : sucer des glaçons 5 minutes avant la séance de chimiothérapie et pendant au moins 30 minutes permet de limiter les effets sur les muqueuses. Entre les séances : avoir une bonne hygiène bucco-dentaire (utiliser une brosse à dents souple), éviter les boissons et les aliments acides, boire suffisamment pour éviter la sécheresse des muqueuses, sucer des glaçons ou utiliser des substituts salivaires, utiliser les bains de bouches bicarbonatés prescrits par le médecin.
Alopécie : la perte des cheveux est le plus souvent réversible. Pour limiter la chute des cheveux : faire une coupe courte, éviter tout ce qui peut agresser le cheveu (colorations, sèche-cheveux…), utiliser un shampooing doux. Un casque réfrigérant est proposé pendant les séances.
Toxicité unguéale : couper les ongles courts, éviter les manucures et porter des gants (bricolage, jardinage…), appliquer du vernis riche en silicium pour augmenter leur résistance et deux couches de vernis coloré non nacré pour les protéger des UV. Les huiles d’olive et de ricin peuvent être utilisées en massage pour fortifier l’ongle. Pendant la séance, porter les moufles et les chaussettes réfrigérantes.
Prévention du lymphœdème : maintenir une activité physique (marche, natation, gymnastique douce…), éviter tout traumatisme au niveau du bras, prendre en charge précocement plaie ou blessure pour éviter toute infection, se protéger les mains avec des gants (jardinage ou bricolage), éviter la chaleur, les montres et bagues trop serrées.
Radiodermites : En prévention, hydrater la zone irradiée matin et soir mais ne pas appliquer de crème juste avant la séance. Privilégier les produits d’hygiène sans parfum et sans alcool, utiliser des syndets ou des savons surgras, préférer les douches tièdes aux bains et sécher la peau en tamponnant, éviter le rasoir mécanique et la crème dépilatoire, éviter les expositions au soleil pendant la 1re année suivant le traitement, ne porter que les soutiens-gorge conçus pour la radiothérapie (sans coutures ni armatures), porter des vêtements amples et de préférence en coton. Après chaque séance, bien hydrater la peau et utiliser des eaux thermales apaisantes en spray.
DÉPISTAGE
A partir de 50 ans, les femmes peuvent bénéficier d’une mammographie de dépistage prise en charge à 100 % tous les 2 ans. Pour les femmes avec un risque élevé de cancer du sein, le suivi est adapté à leur situation.A partir de 25 ans, un examen clinique des seins est recommandé tous les ans. Entre deux consultations, les femmes doivent surveiller leurs seins. Une bosse, une rougeur, un changement d’aspect de la peau ou un écoulement anormal doit amener à consulter rapidement.
question de patient Combien de temps après la mammectomie puis-je reprendre le sport ?
«Il est conseillé d’attendre 6 à 8 semaines après l’intervention. Il faudra démarrer de manière douce et progressive. Les activités à privilégier sont la marche, la natation, le vélo… Puis, entre les séances de chimiothérapie et de radiothérapie, le sport permettra effectivement de combattre la fatigue, de lutter contre les nausées, d’être bon pour le moral et d’éviter de prendre du poids.»
question de patient J’ai eu un cancer du sein en 2010 et j’ai bénéficié d’une reconstruction mammaire. Je suis enceinte de mon 2e enfant et je souhaiterais allaiter. Qu’en pensez-vous ?
«Il est tout à fait possible d’allaiter suite à un cancer du sein. Le plus simple est de commencer et de voir comment les choses se passent. L’allaitement se fait uniquement avec le sein non traité et est souvent plus difficile à mettre en place. Un allaitement unilatéral suffit à combler les besoins nutritionnels de l’enfant.»
EN SAVOIR PLUS
Institut national du cancer
e-cancer.fr
Documents d’information pour les professionnels de santé et le public.
La Ligue nationale contre le cancer
ligue-cancer.net
De nombreux services pour les patientes et leurs proches. Ligne téléphonique d'écoute et d’information gratuite (0 800 940 939).
OMEDIT et réseaux régionaux d’oncologie
Outils d’aide à la dispensation des médicaments d’oncologie.
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
MÉMO-DÉLIVRANCE
Certains anticancéreux sont à prescription hospitalière et réservés aux spécialistes en oncologie/hématologie et aux médecins compétents en cancérologie : capécitabine, vinorelbine, étoposide, évérolimus, lapatinib.
La patiente a-t-elle compris les modalités de prise ?
Pour une efficacité optimale et des effets indésirables gastro-intestinaux minorés, respecter les horaires de prise et les délais par rapport aux repas.
La vinorelbine s’administre une fois par semaine.
Certains traitements s’administrent par cycle, de 1 à 21 jours en fonction des molécules, suivi d’une période d’arrêt : capécitabine, endoxan, melphalan, étoposide, cyclophosphamide.
L’hormonothérapie devra être suivie durant environ 5 ans. Insister sur la nécessité d’une bonne observance sur le long terme.
La patiente connaît-elle les modalités de conservation ?
Le melphalan, la vinorelbine et le fulvestrant se conservent au réfrigérateur entre 2 °C et 8 °C. Le fulvestrant peut être conservé 28 jours à une température inférieure à 25 °C.
La patiente tolère-t-elle bien son traitement ?
La patiente doit savoir repérer et signaler rapidement à son médecin certains effets indésirables graves (thrombose veineuse profonde sous hormonothérapie, diarrhées sous capécitabine qui ne cèdent pas au traitement…).
Le syndrome mains-pieds est prévenu en appliquant, dès le début du traitement, des crèmes émollientes, en évitant les atmosphères chaudes et les traumatismes cutanés…
Les nausées et vomissements chimio-induits sont pris en charge par des traitements préventifs. Recommander de fragmenter les repas, d’éviter les plats odorants et gras…
Sous hormonothérapie, en cas de bouffées de chaleur, porter des vêtements larges, aérer son lieu de vie, se pulvériser d’eau thermale…
Quels conseils complémentaires donner ?
Les associations de patients et les psychologues peuvent apporter un soutien utile aux patientes et à leur entourage.
Pour les femmes sous hormonothérapie, éviter une consommation importante de produits alimentaires à base de plantes riches en phyto-estrogènes et l’utilisation d’huiles essentielles à activité hormono-modulatrices (soja, sauge, cyprès toujours vert, niaouli…).
DéPISTAGE ORGANISé
A partir de 50 ans, une mammographie de dépistage prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie est proposée tous les 2 ans.
oui Mais certaines informations sont à préciser. Insister sur le fait que la capécitabine se prend 30 minutes après le repas alors que le lapatinib doit être pris à jeun, 1 heure avant le petit-déjeuner.
Prévoyez-vous de fermer votre officine le 30 mai prochain en signe de protestation ?
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