La BPCO
Cahier 2
Ordonnance
Auteur(s) : NOUS REMERCIONS LE P r NICOLAS ROCHE POUR SON AIMABLE RELECTURE. CAHIER COORDONNÉ PAR MAÏTENA TEKNETZIAN ET ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE
ANALYSE D’ORDONNANCE
M. B., 67 ANS, ANCIEN FUMEUR, EST DE PLUS EN PLUS ESSOUFFLÉ
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
M. B., 67 ans, atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).PAR QUEL MÉDECIN ?
LE MÉDECIN TRAITANT DE M. B.
L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
Ancien fumeur, cela fait 4 ans que M. B. a cessé de fumer, suite au diagnostic de sa BPCO. Il suit scrupuleusement son traitement. Ses dernières visites à la pharmacie ont été marquées par l’exacerbation de sa gêne respiratoire l’empêchant de parler. Fatigué et essoufflé, M. B. avait même besoin de s’asseoir en attendant d’être servi.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
M. B. est gêné par sa dyspnée. Il a de plus en plus souvent recours à Ventoline. En attendant de voir son pneumologue, il a consulté son généraliste.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le médecin décide de renouveler Onbrez et Ventoline. Il ajoute Innovair au traitement habituel. Enfin, l’hiver approchant, il prescrit aussi un vaccin antigrippal.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE DU PATIENT
Onbrez et Ventoline sont régulièrement dispensés. La consultation du dossier pharmaceutique de M. B. révèle aussi quelques délivrances épisodiques de paracétamol et de Baume Aroma pour soulager ses douleurs aux genoux.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Onbrez Breezhaler (indacatérol) est un bronchodilatateur bêta-2 mimétique de longue durée d’action, utilisé pour le traitement de fond de la BPCO.Ventoline (salbutamol) est un bronchodilatateur bêta-2 mimétique de courte durée d’action, pris à la demande.
Innovair est une association d’un bêta-2 mimétique d’action longue, le formotérol, et d’un corticoïde inhalé, la béclométasone. Il est réservé aux patients présentant une BPCO sévère et des exacerbations répétées malgré un traitement continu par bronchodilatateur d’action longue.
EST-ELLE CONFORME AUX RÉFÉRENTIELS ?
Un bronchodilatateur d’action courte tel que le salbutamol est utilisé en cas de besoin, à tous les stades de la BPCO. Les bronchodilatateurs de longue durée d’action (comme l’indacatérol) sont indiqués en cas de persistance de symptômes respiratoires malgré l’utilisation pluriquotidienne d’un bronchodilatateur de courte durée d’action. En cas d’aggravation de la dyspnée, il convient d’ajouter un deuxième bronchodilatateur longue durée de mode d’action différent. En revanche, l’association de corticoïdes inhalés à un bronchodilatateur est davantage adaptée aux patients ayant des exacerbations fréquentes malgré un traitement continu par bronchodilatateur, qu’à ceux souffrant de majoration de dyspnée. De plus, il n’y a pas de justification à associer deux bêta-2 agonistes de longue durée d’action (ici, l’indacatérol et le formotérol).La vaccination antigrippale annuelle est recommandée en cas de BPCO pour éviter la survenue des complications pulmonaires de la grippe.
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Les posologies des spécialités Onbrez (soit 1 gélule par jour) et Innovair (2 inhalations 2 fois par jour) sont conformes aux RCP.En cas de BPCO, la posologie de Ventoline est de 1 à 2 bouffées à renouveler si besoin quelques minutes plus tard (15 bouffées/j au maximum).
Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Il y a une interaction d’ordre pharmacodynamique entre Onbrez et Innovair, qui contiennent tous deux un bêta-2 mimétique de longue durée d’action. Or, selon le RCP, Onbrez Breezhaler ne doit pas être associé à d’autres bêta-2 agonistes de longue durée d'action en raison du risque d’addition d’effets adrénergiques (céphalées, palpitations, tachycardie, tremblement des extrémités).Le tiotropium est un bronchodilatateur anticholinergique d’action longue pouvant être associé aux bêta-2 mimétiques.
La posologie est conforme au RCP. Par ailleurs, M. B. n’a pas d’hypertrophie de la prostate, ni de risques connus de glaucome à angle fermé, qui pourraient rendre délicate l’utilisation d’un anticholinergique inhalé.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
CONCERNANT ONBREZ ET VENTOLINE
Leur renouvellement est l’occasion de vérifier la bonne tolérance au traitement. En raison de l’aggravation des symptômes, le pharmacien s’assure aussi que M. B. utilise correctement les dispositifs d’inhalation.VÉRIFICATION DES MODALITÉS DE MANIPULATION DES DISPOSITIFS
Pour Onbrez, la gélule contenant la poudre est insérée dans son logement (ne pas placer la gélule dans l’embout buccal) puis percée en refermant l’inhalateur. Le patient doit expirer à fond avant de placer l’embout dans sa bouche et inhaler lentement. La respiration doit être bloquée pendant 5 à 10 secondes avant d’expirer en dehors de l’inhalateur. Ne pas souffler dans l’embout.Ventoline, au dosage 100 µg, est une suspension en flacon pressurisée dont l’inhalation requiert une bonne coordination main/bouche. Agiter le dispositif en le tenant, embout vers le bas, expirer profondément, mettre l’embout à la bouche (cartouche toujours vers le haut), inspirer en pressant simultanément sur le fond de la cartouche métallique. Si le produit s’échappe par le nez ou la bouche, c’est que le patient appuie au mauvais moment sur la cartouche, ou bien l’inspiration n’est pas assez profonde. La respiration doit être retenue pendant cinq secondes.
RECHERCHE D’EFFETS INDÉSIRABLES
Le pharmacien interroge M. B. sur la survenue d’effets indésirables traduisant le passage systémique des bêta-adrénergiques : palpitations, tachycardie, tremblement des extrémités, crampes ou céphalées.CONCERNANT SPIRIVA HANDIHALER
UTILISATION DU MÉDICAMENT
Le dispositif Handihaler ne nécessite pas de coordination main/bouche. Ouvrir le dispositif en libérant le capuchon anti-poussière, puis l’embout buccal, et insérer la gélule dans la chambre centrale. Si, lors de l’extraction du blister, une autre gélule est exposée à l’air par inadvertance, elle doit être jetée.Après avoir refermé l’embout buccal, appuyer sur le bouton vert qui perfore la gélule. Expirer en dehors de l’inhalateur, qui sera ensuite placé dans la bouche afin d’inhaler rapidement et profondément jusqu’à sentir la gélule vibrer. La respiration doit être bloquée quelques secondes avant d’expirer en dehors de l’inhalateur. Plusieurs inhalations peuvent être nécessaires afin de vider complètement la gélule.
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Spiriva peut être commencé le jour même de la délivrance.La vaccination antigrippale sera à réaliser avant les pics épidémiques.
QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Il est recommandé d’utiliser Spiriva dès le constat de l’oubli. En revanche, il ne faut pas doubler une dose pour compenser un oubli.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ ?
Oui, par l’amélioration des symptômes respiratoires et de la qualité de vie. En outre, la consommation de Ventoline à la demande doit diminuer, marquant ainsi l’efficacité du traitement de fond. Mais l’amélioration de l’état clinique ne doit pas conduire le patient à modifier, lui-même, le traitement de fond.QUELS SONT LES EFFETS INDÉSIRABLES ?
La sécheresse buccale est un effet indésirable anticholinergique fréquemment lié à l’utilisation de Spiriva. La survenue d’une toux, d’une pharyngite, d’une candidose buccale est également possible. Plus rares, des effets anticholinergiques de type glaucome, constipation, rétention urinaire peuvent s’observer.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Le pharmacien conseille à M. B. une bonne hygiène bucco-dentaire afin d’éviter la formation de caries en cas de sécheresse buccale liée à l’anticholinergique.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Une consultation serait impérativement nécessaire en cas :- de signes d’hypersensibilité aux substances ;
- d’effets cardiovasculaires (augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle) liés au passage systémique des principes actifs ;
- de bronchospasme paradoxal après l’inhalation ;
- de douleur ou de gêne oculaire, de vision floue avec halo coloré et rougeur cornéoconjonctivale ;
- de mauvais contrôle des symptômes de BPCO.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Pratiquer les inhalations en dehors ou avant un repas pour assurer une mobilité optimale du diaphragme.Nettoyer régulièrement les inhalateurs avec du papier absorbant ou un chiffon sec.
Inciter M. B. à surveiller son poids. En cas de perte de poids, des compléments nutritionnels oraux à prédominance glucidique, enrichis en protéines peuvent être prescrits. Fractionner les repas pour éviter la dyspnée per et post-prandiale.
Bien s’hydrater pour fluidifier les sécrétions bronchiques et lutter contre la sécheresse buccale iatrogène.
qu’en pensez-vous ?
M. B. s’étonne que le médecin ne lui ait pas prescrit un vaccin contre le pneumocoque, comme l’an passé. A quel rythme est effectuée cette vaccination ?
1) Une seule fois
2) Tous les ans
3) Tous les 5 ans
Réponse : depuis les recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) de 2014, la vaccination antipneumococcique est réalisée en une seule injection d’une dose unique. Eventuellement, un seul rappel à 5 ans peut se discuter. Il fallait donc choisir la première
qu’en pensez-vous ?
M. B. demande Codoliprane pour ses douleurs aux genoux, la prise de 3 g/j de paracétamol n’étant pas suffisante. Délivrez-vous ?
1) Oui, cela ne pose pas de problème particulier
2) Non, un avis médical est nécessaire
Réponse : la codéine est contre-indiquée en cas d’asthme et d’insuffisance respiratoire et en raison de ses propriétés antitussives, n’est pas adaptée au patient s’encombrant facilement. M. B. n’est pas insuffisant respiratoire, puisqu’il n’est pas sous oxygénothérapie et n’est pas gêné par des expectorations. Mais il est plus prudent, du fait de l’aggravation de la dyspnée, d’avoir un avis médical pour une prescription d’antalgique adaptée. Il faut donc choisir la deuxième proposition.
Appel au prescripteur
Le pharmacien signale au généraliste l’interaction entre Onbrez et Innovair. Ce dernier décide de remplacer Innovair par Spiriva Handihaler 18 μg (tiotropium), une gélule par jour, à heure fixe.
PATHOLOGIE
LA BPCO EN 4 QUESTIONS
1 QU’EST-CE QUE LA BPCO ?
La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Elle est caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens.Elle est souvent, bien que non systématiquement, précédée ou accompagnée d’une bronchite chronique. La toux du bronchitique chronique est typiquement matinale, à la différence de l’asthmatique qui est plutôt gêné la nuit. Puis une dyspnée apparaît, se manifestant d’abord à l’effort important, puis lors des activités de la vie quotidienne, et enfin au repos, altérant la qualité de vie du patient.
Ces signes cliniques sont inconstants ou apparaissent parfois tardivement, ou peuvent encore être banalisés par les fumeurs, ce qui explique que la BPCO soit sous-diagnostiquée.
2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
La principale cause de la BPCO est le tabagisme (près de 80-90 % des cas).Dans 10 % des cas, les polluants atmosphériques ou professionnels (poussières et toxiques auxquels peuvent être exposés les agriculteurs, les éleveurs, les professionnels de l’industrie textile, de la sidérurgie, du bâtiment) sont incriminés.
Un déficit en alpha 1-antitrypsine est le seul facteur de risque génétique de BPCO identifié. Il est responsable de moins de 1 % des cas.
Des infections respiratoires de l’enfance et la prématurité pourraient favoriser la survenue d’une BPCO.
3 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ET QUELLE EST L’ÉVALUATION INITIALE ?
L’interrogatoire vise à rechercher des facteurs de risque, une toux et une dyspnée. Une BPCO doit être recherchée dès l’âge de 40 ans, chez les patients ayant une toux chronique, ou dyspnéiques, fumeurs, anciens fumeurs ou exposés à des polluants professionnels.L’auscultation permet parfois de retrouver des râles bronchiques ou sibilants, voire, à des stades avancés, des signes d’hypoxémie (cyanose des extrémités). La distension thoracique peut être visible à l’inspection.
Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent de mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif.
La spirométrie est l’examen clef, indispensable au diagnostic et permettant de préciser le stade de la pathologie. Elle permet de mesurer le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS), qui sera comparé aux valeurs de référence d’un individu sain, des mêmes âge, sexe et taille que le patient. Elle mesure aussi la capacité vitale forcée (CV). Un trouble ventilatoire obstructif persistant est mis en évidence si le rapport VEMS/CV (rapport de Tiffeneau) est inférieur à 70 % après administration de bronchodilatateur.
Le test aux bronchodilatateurs différencie la BPCO de l’asthme. Contrairement à l’asthme, le trouble ventilatoire obstructif de BPCO est irréversible ou non complètement réversible, c’est-à-dire que le VEMS ne se normalise pas après l’inhalation d’un bronchodilatateur.
D’autres examens permettent d’apprécier le retentissement de la BPCO et d’éliminer d’autres pathologies. Ils sont effectués selon la sévérité de l’atteinte respiratoire.
La mesure des volumes pulmonaires permet d’apprécier le degré de la distension pulmonaire.
La gazométrie artérielle permet de mesurer la pression artérielle en oxygène (PaO2 normale entre 80 et 100 mmHg), en gaz carbonique (PaCO2 normale entre 35 et 45 mmHg) et la saturation artérielle en oxygène (SaO2 normale ≥ 95 %).
Le test de marche apprécie la distance maximale parcourue par le patient en 6 minutes et l’effet de la marche sur la dyspnée, la fatigue, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque.
L’épreuve d’effort réalisée sur bicyclette ergonométrique ou sur tapis roulant, donne des renseignements sur l’adaptation cardiorespiratoire à l’effort.
Une NFS permet de rechercher une polyglobulie consécutive de l’hypoxémie et une anémie qui pourrait aggraver la dyspnée.
La radiographie du thorax vise à détecter un éventuel cancer ou une pathologie cardiaque.
Le scanner thoracique permet d’apprécier l’importance de l’emphysème dans les formes sévères.
Un ECG et une échographie cardiaque recherchent une insuffisance cardiaque, une hypertrophie ventriculaire ou une hypertension artérielle pulmonaire.
Enfin, le questionnaire MRC (Medical Research Council) permet d’évaluer la dyspnée de façon standardisée. Il distingue 5 stades de dyspnée : dyspnée à l’effort soutenu, dyspnée à la marche rapide ou en pente, dyspnée en terrain plat en suivant quelqu’un de son âge, dyspnée obligeant à s’arrêter après 100 m en terrain plat à son propre rythme, dyspnée au moindre effort.
Le questionnaire CAT (COPD Assessment Test, accessible sur catestonline.org) ou d’autres questionnaires courts (VRSQ, VQ-11) permettent d’apprécier l’impact de la BPCO sur la qualité de vie.
4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ET COMORBIDITÉS ?
La BPCO peut se compliquer d’exacerbations, nécessitant une adaptation du traitement, voire dans certains cas, une hospitalisation. Certaines exacerbations, appelées décompensations ou exacerbations graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital en cas de survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë. L’étiologie des exacerbations est souvent une infection bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae, Moraxella catarrhalis…) ou virale (adénovirus, VRS, virus influenza…) et la pollution.L’évolution de la BPCO est marquée par un déclin accéléré de la fonction respiratoire, surtout en cas de poursuite du tabagisme, qui peut mener à une insuffisance respiratoire chronique. Elle est définie par une hypoxémie. L’altération des échanges gazeux peut induire une hypertension artérielle pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite. La dyspnée (se manifestant même au repos) et l’asthénie rendent difficiles les moindres gestes de la vie quotidienne. La réduction des activités physiques est facteur de fonte musculaire, d’ostéoporose et de dénutrition (qui majorent la dyspnée, constituant ainsi un véritable cercle vicieux), mais aussi d’isolement social et de dépression (jusqu’à 50 % des patients).
D’autres pathologies sont fréquemment associées à la BPCO : maladies cardiovasculaires et métaboliques, syndrome d’apnée et troubles du sommeil. Les liens potentiels entre la BPCO et ces comorbidités seraient des facteurs de risque communs (âge, tabac), mais l’inflammation systémique liée à la BPCO, les effets iatrogènes de la corticothérapie par voie générale (voire inhalée) et la réduction d’activité physique peuvent, en partie, les expliquer.
Le score BODE (body mass index, obstruction, dyspnea, exercice) est un score pronostique de mortalité dans la BPCO. Il prend en compte l’indice de masse corporelle (un IMC < 21 est un facteur de mauvais pronostique), le VEMS, la distance parcourue en 6 minutes et la sévérité de la dyspnée évaluée par le score MRC.
en chiffres
La BPCO touche entre 2,8 et 3,5 millions de Français.
Prévalence d’environ 7,5 % chez les sujets ≥ 45 ans.
Au moins 2/3 des patients ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade sévère.
1re cause d’insuffisance respiratoire chronique.
16 000 décès/an en France.
20 à 35 % des patients sont considérés comme « exacerbateurs fréquents » (> 2 exacerbations/ an).
Plus de 100 000 hospitalisations annuelles (de durée moyenne de 8 jours) sont dues à des exacerbations.
En 2020, la BPCO sera la 5e cause de handicap dans le monde.
En 2030, elle sera la 3e ou 4e cause de mortalité mondiale.
Bronchite chronique
Toux productive perdurant au moins trois mois par an, sur deux années consécutives.
Alpha 1-antitrypsine
Enzyme produite par les hépatocytes et intervenant dans la destruction physiologique des polluants agressifs pour les poumons.
Capacité vitale forcée
Volume d’air total que l’on peut expirer après une inspiration forcée.
Exacerbation
Aggravation des symptômes (augmentation de la dyspnée, de la toux, expectorations purulentes) pendant au moins deux jours.
Physiopathologie de la BPCO
• L’exposition au tabac ou aux autres polluants provoque une inflammation bronchique caractérisée par une infiltration de neutrophiles, macrophages et lymphocytes T CD8+. Il en résulte une hyperréactivité bronchique, responsable d’une contraction du muscle lisse bronchique, une hypersécrétion de mucus et un remaniement de la muqueuse bronchique. Ce dernier génère une distension et une destruction du parenchyme pulmonaire, pouvant conduire à un emphysème.
• L’emphysème est défini comme un élargissement anormal des espaces aériques au-delà de la bronchiole terminale accompagné d’une destruction de la paroi des alvéoles (zones d’échanges de l’oxygène et du gaz carbonique entre air et sang). Il induit des troubles de l’hématose et une hypoxémie. Par ailleurs, il contribue à la rupture des attaches bronchio-alvéolaires qui maintiennent une ouverture normale des voies aériennes. La perte de rétraction élastique des petites voies aériennes participe donc à l’obstruction de la lumière bronchique.
COMMENT TRAITER LA BPCO ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
La prise en charge vise à ralentir la progression de la maladie, à augmenter la durée et la qualité de vie et à réduire les exacerbations.LUTTE CONTRE LE TABAGISME ET AUTRES EXPOSITIONS
L’arrêt total du tabac est la plus importante des mesures car elle est la seule à interrompre la progression de l’obstruction bronchique.Le tabagisme passif et les expositions professionnelles doivent aussi être maîtrisés.
PRÉVENTION DES SURINFECTIONS
La vaccination antigrippale annuelle est recommandée. Elle réduit de moitié la mortalité chez le patient atteint de BPCO.Celle contre le pneumocoque réduit l’incidence des pneumopathies. Elle est particulièrement préconisée en cas de BPCO sévère, de comorbidités ou chez les plus de 65 ans (une injection unique Pneumo 23).
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
DYSPNÉE OCCASIONNELLE, EXACERBATIONS ABSENTES OU RARES
Le traitement d’une BPCO de stade I repose sur la prise à la demande d’un bronchodilatateur (bêta-2 mimétique ou anticholinergique) d’action brève. En cas d’administration pluriquotidienne, un traitement de fond par bronchodilatateur d’action longue est recommandé.DYSPNÉE DANS LES ACTIVITÉS USUELLES DE LA VIE QUOTIDIENNE
A partir du stade II, le traitement repose sur la prescription d’une monothérapie bronchodilatatrice d’action prolongée (bêta-2 mimétique ou anticholinergique), administrée en continu.Si la réponse à l’une des deux classes principales de bronchodilatateurs n’est pas satisfaisante, il est logique d’opter pour une autre ou de les associer.
EN CAS D’EXACERBATIONS RÉPÉTÉES MALGRÉ LE TRAITEMENT BRONCHODILATATEUR
A compter du stade III, il est recommandé d’associer un glucocorticoïde inhalé. L’administration d’un corticoïde isolé n’a pas de place dans le traitement de la BPCO (contrairement à l’asthme). La corticothérapie orale n’est pas recommandée dans le traitement de fond de la BPCO.Des macrolides au long cours (azithromycine) sont parfois proposés, hors AMM, en cas d’exacerbations répétées malgré un traitement inhalé optimal.
EN CAS D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
Le traitement est renforcé par de l’oxygène médical.MÉDICAMENTS NON RECOMMANDÉS ET CONTRE-INDIQUÉS
L’intérêt des mucolytiques n’est pas démontré dans la BPCO et leur usage n’est pas recommandé. Une hydratation suffisante sera aussi efficace et la kinésithérapie permet d’apprendre des techniques favorisant le drainage bronchique.L’administration d’un antitussif est contre-indiquée car il risque d’induire une dépression respiratoire ou de gêner l’évacuation des sécrétions bronchiques.
RÉHABILITATION RESPIRATOIRE
La réhabilitation respiratoire fédère un ensemble de mesures physiques (voir page 12) auxquelles est souvent associée une psychothérapie.Elle est mise en place dès que la maladie a un impact sur la vie quotidienne malgré le traitement bronchodilatateur, puis poursuivie même à un stade très avancé. Elle permet d’améliorer la dyspnée, d’augmenter la capacité physique et d’améliorer la qualité de vie.
PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS
Le traitement repose sur l’administration par inhalation ou nébulisation d’un bronchodilatateur de durée d’action courte, à dose élevée (comme pour une exacerbation d’asthme), en privilégiant un bêta-2 mimétique, jusqu’à amélioration.L’action bronchodilatatrice d’un anticholinergique inhalé étant moindre que celle d’un bêta-2 mimétique, ce dernier lui est toujours associé dans le traitement d’une exacerbation.
Une corticothérapie systémique (voie orale 40 mg d’équivalent prednisone sur 5 jours) améliore la fonction respiratoire, réduit la durée d’hospitalisation et diminue les rechutes, mais au prix d’effets secondaires (notamment sur la glycémie). En ville, elle est réservée aux échecs des bronchodilatateurs (et des éventuels antibiotiques). La corticothérapie locale n’a pas sa place ici – pas même en nébulisation. Les associations de corticoïdes et de bêta-2 mimétiques inhalés doivent être arrêtées lors des exacerbations.
L’antibiothérapie n’est pas toujours justifiée. Elle est recommandée dans le traitement d’une exacerbation avec crachats purulents ou en cas de température supérieure à 38 °C à J 3. D’une durée habituelle de 10 jours en moyenne, elle varie selon le stade de la BPCO et l’existence de facteurs de risque de complications (âge > 70 ans, comorbidités, stade ≥ III, dégradation rapide de l’état général…).
- Absence de facteurs de risque : on utilise l’amoxicilline (3 g/j), l’amoxicilline/acide clavulanique (1,5 g d’amoxicilline/j), la pristinamycine (3 g/j sur 4 jours), ou un macrolide ou apparenté (comme la clarithromycine 1 g/j ou la télithromycine 0,8 g/j, sur 5 jours).
- Présence de facteurs de risque : on utilise l’amoxicilline/acide clavulanique (3 g d’amoxicilline/j), une céphalosporine de 3e génération ou une fluoroquinolone de 2e génération antipneumococcique (lévofloxacine, moxifloxacine).
Une réévaluation est indispensable à la 48e heure : l’absence d’amélioration peut justifier une corticothérapie orale, voire une hospitalisation. L’hospitalisation s’impose aussi chez le patient de plus de 70 ans et/ou isolé, en cas d’hypoxie ou de comorbidités.
TRAITEMENTS
BRONCHODILATATEURS
CHOIX DE LA FORME GALÉNIQUE
Le choix tient compte de la capacité du patient d’optimiser son adhésion au traitement et donc son efficacité, mais aussi de limiter les effets indésirables (risque de glaucome par fermeture de l’angle ; en cas de projection accidentelle oculaire d’un anticholinergique, par exemple).L’usage d’aérosol-doseur requiert une coordination main et poumons. Le recours à un dispositif d’inhalation sans coordination (poudre sèche : Breezhaler, Diskus, Ellipta, Nexthaler, Novolizer, Spiromax, Turbuhaler ; brumisat de solution : Respimat) ou à une chambre d’inhalation est préféré en cas de difficultés de coordination.
Les formes orales de bêta-2 stimulants et la théophylline sont réservées aux patients incapables d’utiliser les formes inhalées, mais exposent à une iatrogénie plus importante.
La nébulisation est justifiée dans les situations d’exacerbation avec bronchoconstriction sévère.
BÊTA-2 MIMÉTIQUES
Les bêta-2 mimétiques assurent une bronchodilatation rapide. Leur sélectivité et leur usage généralement inhalé expliquent qu’ils exposent peu aux effets cardiovasculaires ou aux autres effets systémiques (tremblement des extrémités, crampes, céphalées, hypokaliémie).Par inhalation, on distingue les molécules d’action courte (salbutamol et terbutaline de durée d’action de 4 à 6 heures) des molécules d’action prolongée (formotérol et salmétérol, actifs environ 12 heures ; indacatérol et olodatérol actifs environ 24 heures).
Par voie orale, le bambutérol (Oxéol, 10 mg en une prise au coucher), un précurseur de la terbutaline, agit pendant 24 heures ; la terbutaline (Bricanyl LP, 1 comprimé matin et soir) agit pendant 9 heures.
Effets indésirables : sueurs, céphalées, vertiges, tremblements, troubles du sommeil, tachycardie, troubles du rythme cardiaque. Tous les bêta-2 mimétiques, quel que soit leur mode d’administration, peuvent entraîner la positivation des tests de contrôle antidopage.
Précautions d’emploi et interactions : les bêta-2 agonistes doivent être administrés avec prudence en cas d’affection cardiaque, d’hypokaliémie, d’hypertension sévère non contrôlée, d’hyperthyroïdie. Ils ne doivent pas être associés aux bêta-bloquants, ni aux autres bêta-2 agonistes. Le risque d’élévation de la glycémie par effet bêta-stimulant chez le sujet traité par antidiabétique oral nécessite de renforcer la surveillance des glycémies.
ANTICHOLINERGIQUES
L’ipratropium (Atrovent) a une durée d’action brève (environ 6 heures). Le glycopyrronium (Seebri), l’uméclidinium (Incruse) et le tiotropium (Spiriva) agissent sur 24 heures environ.L’association de deux anticholinergiques n’est pas recommandée.
Effets indésirables : bien que la voie inhalée réduise leur iatrogénie, les anticholinergiques exposent au risque de rétention urinaire, de constipation, de mydriase en cas de projection dans les yeux, mais surtout de sécheresse buccale, dont l’impact peut être diminué par une hydratation suffisante, une bonne hygiène buccale, voire une suppléance salivaire (Aequasyal, Artisial…).
Précautions d’emploi : prudence en cas de risque de glaucome à angle fermé, d’hypertrophie de la prostate ou de rétrécissement du col de la vessie.
THÉOPHYLLINE
La théophylline (Dilatrane, Euphylline LA, Tédralan, Théostat, Xanthium : 7 à 12 mg/kg/j sans dépasser 800 mg/j) est utilisée en cas de difficulté à manipuler les inhalateurs ou d’amélioration insuffisante de la dyspnée. Il est possible de l’associer à un bêta-2 mimétique.La théophylline voit son utilisation limitée par sa marge thérapeutique étroite, exposant au risque de surdosage (nausées et vomissements, troubles du rythme, hyperthermie, convulsions). Le seuil de toxicité de la théophyllinémie est de 20 µg/ml.
Interactions : l’association au millepertuis qui expose aux risques de troubles ventilatoires (dimunition de la théophyllinémie) est contre-indiquée. Inversement, l’érythromycine peut augmenter les concentrations sanguines de théophylline (association déconseillée).
CORTICOÏDES INHALÉS
Tous les corticoïdes inhalés ont une efficacité similaire. Dans la BPCO, seules les associations fixes avec un bronchodilatateur ont une AMM.Elles sont indiquées chez les patients présentant des exacerbations répétées malgré une prise en charge correcte et une observance satisfaisante des bronchodilatateurs inhalés. Elles réduisent le nombre d’exacerbations, mais n’ont pas d’effet sur la mortalité et augmentent le risque d’infections respiratoires basses.
Effets indésirables : dysphonie, candidose oro-pharyngée (effets prévenus par un rinçage de la bouche après chaque inhalation), infections respiratoires basses (pneumonies et probablement tuberculose, aspergillose), troubles oculaires (cataracte cortisonique, glaucome), ostéoporose, insuffisance surrénalienne. Ces effets systémiques s’observent surtout lors des traitements à forte dose ou au long cours.
Interactions : l’association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4, comme certains antifongiques azolés, doit rester prudente.
TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX
RÉHABILITATION RESPIRATOIRE
Il s’agit d’un programme multidisciplinaire personnalisé qui peut s’envisager en centre spécialisé ou en ambulatoire. Il associe (un reconditionnement musculaire un réentraînement des muscles de la respiration par kinésithérapie), l’apprentissage de techniques de drainage bronchique, une éducation thérapeutique, une éventuelle prise en charge nutritionnelle et un soutien psychologique (voire la prise en charge d’un éventuel syndrome dépressif). D'autres professionnels (ergothérapeute, alcoologue, tabacologue…) interviennent aussi.Elle est contre-indiquée en cas d’angor instable ou d’infarctus du myocarde récent.
CHIRURGIE
Une transplantation pulmonaire peut être proposée en cas de BPCO de sévérité extrême.La réduction de volume pulmonaire chirurgicale peut être indiquée chez certains patients présentant un emphysème très sévère et ne relevant pas d'une transplantation pulmonaire.
EN PERSPECTIVE
Deux techniques interventionnelles sous endoscopie visant à réduire le volume pulmonaire en cas d’emphysème, sont en cours d’expérimentation dans une dizaine de centres hospitaliers. L’une consiste à introduire (par la trachée) dans les zones emphysémateuses des spirales dépliées qui s’enroulent ensuite comme un ressort et permettent de rétracter le tissu pulmonaire. L’autre consiste à poser des valves qui permettent de « dégonfler » les zones dilatées. Emphysème
Maladie des alvéoles pulmonaires, définie par leur dilatation avec destruction de leur paroi élastique, entraînant l'impossibilité qu’elles se vident complètement à l'expiration.
Pointdevue
Pr Nicolas Roche, service de pneumologie, Hôpital Cochin (Paris)
« Ce sont davantage les critères cliniques que la fonction respiratoire qui vont guider la thérapeutique »
Que vont modifier les nouvelles recommandations à paraître ?
Jusqu’à présent, la stratégie thérapeutique paraissait principalement calée sur les stades d’obstruction bronchique, les critères cliniques n’étaient pas au premier plan. Or, les symptômes et les exacerbations figurent aussi dans le libellé des indications des médicaments, notamment celles des associations fixes de corticoïde et de bêta-2 agoniste, basées sur la répétition des exacerbations.
Reprenant les tendances internationales, les nouvelles recommandations françaises vont continuer à classer différents stades de sévérité d’obstruction bronchique, mais ce n’est qu’un des éléments permettant d’évaluer la BPCO. Le choix de la thérapeutique, après avoir évalué l’obstruction par spirométrie, sera guidé essentiellement par la clinique : symptômes rares versus dyspnée quotidienne, exacerbations ou non.
En clair : désormais, ce seront plus explicitement les symptômes, que le VEMS lui-même, qui guideront la stratégie.
En effet, l’objectif n’est pas d’améliorer la fonction respiratoire à proprement parler, mais de soulager la dyspnée, d’augmenter les possibilités d’activités physiques, de réduire les exacerbations et d’améliorer la qualité de vie.
Où en est la diffusion du carnet de suivi mis au point en 2013 ?
Le carnet a été largement diffusé par les pneumologues, certains généralistes et les kinésithérapeutes. Le retour est positif. Mais peut-être est-il davantage perçu comme un outil d’information, alors que, comme son nom l’indique, il se veut aussi outil de suivi. Le patient devrait y ranger ses comptes rendus, résultats d’examens et auto-évaluations (dyspnée, activité…), y noter ses traitements, les exacerbations et les coordonnées des différents professionnels de santé qui s’occupent de lui. Les pharmaciens peuvent sensibiliser les patients à bien utiliser ce document. Dans l’idéal, il faudrait envisager son usage comme celui du carnet de suivi du patient sous AVK. Les pharmaciens peuvent aussi faire connaître la version web (disponible sur carnet-bpco.fr).
CE QUI A CHANGÉ
• Disparus :
2012 : Bronchodual 100/40 µg poudre
2015 : Asmasal Clickhaler
• Apparus :
2010 : Onbrez
2014 : Seebri Breezhaler, Ultibro Breezhaler
2015 : Striverdi Respimat, Relvar
2016 : Duoresp Spiromax, Incruse
Equivalent prednisone
Dose d’un glucocorticoïde équivalente à une dose donnée de prednisone, prise comme référence anti-inflammatoire : ainsi une dose de 5 mg de prednisone équivaut à 5 mg de prednisolone, 4 mg de méthyl-prednisolone, 20 mg d’hydrocortisone ou 25 mg de cortisone.
Oxygène médical dans la bpco stade iv
• Une oxygénothérapie normobare est indiquée chez le patient hypoxémique :
- lorsque la PaO2 diurne est ≤ 55 mmHg, à l'occasion de deux mesures de gaz du sang artériel espacées d'au moins 2 semaines ;
- en cas de PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mmHg, associée à un ou plusieurs des éléments suivants : polyglobulie, signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite, hypertension artérielle pulmonaire, désaturation artérielle nocturne non apnéique.
• La durée d'administrationde l'oxygène est d'au minimum 15 heures/J. L'objectif est généralement d'obtenir une PaO2 ≥ 60 mmHg au repos et/ou une SaO2 ≥ 90 %.
La surveillance gazométrique artérielle sera effectuée à 3 mois de l’instauration du traitement puis au moins 2 fois par an, si l'état du patient est stable.
• Effets indésirables : risque d’assèchement de la muqueuse nasale et oropharyngée (préconisation d’une instillation de sérum physiologique), hypercapnie.
Oxygéno-thérapie normobare
Apport d’une supplémentation en oxygène à un patient, sous pression normale (hors caisson hyperbare).
ACCOMPAGNER LE PATIENT
JOSEPH, 66 ANS, MONTAGNARD RETRAITÉ
LA BPCO VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
La dyspnée est le symptôme altérant majoritairement la vie quotidienne. Selon le stade, monter les escaliers, faire le ménage ou simplement s’habiller peuvent relever du défi.Certains patients, en particulier sportifs, se sentent frustrés de ne plus vivre normalement et d’être obligés d’économiser leur souffle et leurs mouvements. Devenant sédentaires, beaucoup s’enferment dans un cercle vicieux accélérant le déclin.
IMPACT PROFESSIONNEL
En fonction de l’état de santé et du métier exercé, la BPCO peut nécessiter un reclassement vers un poste plus adapté.Selon l’environnement professionnel, la BPCO peut être reconnue au titre des maladies professionnelles.
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
La BPCO a des répercussions sur la vie sociale ou affective. Certains malades se sentent incompris par leur entourage devant leur fatigue à réaliser des tâches quotidiennes.La difficulté respiratoire génère de l’anxiété. Les patients redoutent la mise sous oxygénothérapie, stigmatisante.
Le handicap fonctionnel, les répercussions professionnelles, l’isolement social, la diminution de la qualité de vie sont sources de dépression.
IMPACT NUTRITIONNEL
La sédentarité favorise l’excès de poids. L’obésité aggrave la maladie et entraîne de nombreuses complications dont les apnées du sommeil.Mais certains patients perdent du poids, voire sont dénutris aux stades évolués de la maladie. Les besoins sont en effet accrus en raison du syndrome inflammatoire et du coût énergétique de la respiration. A terme, la dénutrition est un facteur de mauvais pronostic en raison de la diminution de la force musculaire nécessaire à la respiration et d’une immunodépression.
IMPACT SUR LE SOMMEIL
Beaucoup de patients se plaignent d'insomnie, de difficultés d’endormissement, de réveils précoces et de somnolence diurne. La position couchée aggrave la dyspnée et favorise la toux et les réveils nocturnes.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA BPCO
Certains pharmaciens, formés au dépistage de la BPCO, disposent de questionnaires adaptés et de mini-spiromètres électroniques pour mesurer le VEMS.La BPCO est une maladie chronique qui, aujourd’hui, ne peut être guérie. Une prise en charge multidisciplinaire permet de prévenir les complications et retarder le stade d’insuffisance respiratoire.
Le sevrage tabagique est primordial, quel que soit le stade de la BPCO. C’est le seul moyen permettant de retarder l’insuffisance respiratoire.
Il est également important d’éviter le tabagisme passif (inciter l’entourage du patient à l’arrêt du tabac) et de maîtriser l’exposition environnementale aux poussières et aux fumées.
Pour prévenir les complications pulmonaires, la vaccination contre la grippe est recommandée, ainsi que celle contre le pneumocoque.
Limiter la contagion de virus des voies respiratoires par l’entourage du malade : se laver fréquemment les mains, tousser dans le creux du coude, utiliser des mouchoirs en papier et porter un masque pour éviter la diffusion des sécrétions.
A PROPOS DES TRAITEMENTS
La mauvaise utilisation des inhalateurs contribue à l’augmentation du risque d’exacerbation et à l’aggravation de la BPCO. Chez les patients de plus de 60 ans, la technique d’inhalation est deux fois plus souvent incorrecte (quatre fois plus à partir de 80 ans) que les patients plus jeunes. Aussi, lors des dispensations, il est important d’enseigner le bon usage des dispositifs et de vérifier, lors des renouvellements, la bonne manipulation par le patient.Les aérosols doseurs se tiennent verticalement, embout vers le bas et requièrent une bonne synchronisation main et bouche. En cas de difficultés de coordination, le recours à une chambre d’inhalation est utile. En revanche, avec les dispositifs à poudre, la prise est déclenchée par l’inspiration. Concernant les dispositifs avec une gélule à perforer, il peut être nécessaire de préciser au patient que la gélule n’est pas destinée à être avalée. Ne pas secouer les dispositifs à poudre avant usage, ni souffler dedans.
Pour éviter les candidoses buccales liées aux corticoïdes inhalés, conseiller un rinçage soigneux de la bouche éventuellement à l’eau bicarbonatée (1/2 cuillère à café de bicarbonate dans un verre d’eau).
En cas d’oxygénothérapie, rappeler au patient de respecter la posologie. Le traitement n’est efficace que s’il est pris de façon continue au moins 15 heures par jour. Les effets secondaires sont minimes et locaux (sécheresse nasale et pharyngée) si les conditions de sécurité sont respectées : ne pas fumer avec l’oxygène, éviter la proximité de sources de chaleur, ne pas utiliser de corps gras, ni d’aérosol pressurisé.
Attention à l’automédication : les opiacés, antihistaminiques et psychotropes peuvent augmenter le risque de dépression respiratoire.
A PROPOS DE L’ALIMENTATION
La digestion consommant de l’oxygène, il est recommandé de fractionner les repas. De même, les aliments glucidiques d’index glycémique faible (légumes secs, pain complet) sont à privilégier par rapport à ceux d’index glycémique élevé.Pour éviter la dénutrition, veiller à préserver l’onctuosité des plats. Privilégier les huiles riches en oméga-3. Conseiller les protéines animales, mieux absorbées que les protéines végétales afin de lutter contre la diminution de la masse maigre.
En cas de dénutrition, recourir aux compléments nutritionnels oraux, à prédominance glucidique, enrichis en protéines et en antioxydants. La posologie de 125 ml, 3 fois par jour, semble être efficace pour éviter l’accroissement du volume gastrique pouvant provoquer une dyspnée post-prandiale.
question de patient Ma petite-fille se marie à l’étranger. J’ai besoin d’oxygène 24h/24, puis-je prendre l’avion ?
«Il est possible de prendre l’avion sous oxygénothérapie. Néanmoins, l’altitude peut aggraver l’hypoxémie et votre médecin peut juger nécessaire d’adapter le débit d’oxygène. Il faut prévenir le service médical de la compagnie d’aviation qui vous enverra un imprimé à faire remplir par votre médecin, vous permettant de bénéficier d’une assistance spéciale. »
question de patient Prendre un traitement par corticoïdes inhalés à vie, ce n’est pas trop dangereux ?
«L’usage en inhalation des corticoïdes limite leur passage dans la circulation sanguine. Leur dosage faible, par rapport aux corticoïdes oraux, a un moindre retentissement sur l’organisme. Pour diminuer le passage systémique, le rinçage buccal, sans avaler, est indispensable.»
EN SAVOIR PLUS
Fédération française des associations et amicales de malades insuffisants ou handicapés respiratoires
bpco.ffaair.org Des informations pratiques sur la BPCO accessibles au grand public.
Sources : medicaments.gouv.fr ; s : substituable.
VEMS : volume respiratoire maximal en une seconde ; CV : capacité vitale forcée.
Onbrez : 1 inhalation le matin. Utilisation ne nécessitant pas de coordination main bouche. Après avoir installé la gélule dans sa loge et refermé l’embout buccal, appuyer sur les 2 poussoirs latéraux. Expirer en dehors du dispositif, placer l’embout dans la bouche et inspirer profondément. Spiriva : 1 gélule à inhaler le matin ou le soir. Ne pas dépasser 1 prise/jour. L’ordre de prise entre Onbrez et Spiriva est indifférent. La gélule doit être insérée dans la chambre centrale de l’Handihaler. Son contenu sera vidé complètement par plusieurs inhalations. Ne pas souffler dans l’appareil. Ventoline : 1 à 2 bouffées si besoin. Utilisation nécessitant une bonne coordination main et bouche.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
