Les otites
Cahiers Formation du Moniteur
ORDONNANCE
ANALYSE D’ORDONNANCE
Paul, 15 ans, souffre à nouveau d’une otite externe aiguë
LE CAS : Paul, 15 ans, pratique la natation dans un club. Depuis plusieurs mois, ses entraînements se sont intensifiés et, en l’espace de 3 mois, il a fait 2 otites externes. Il y a 2 jours, des douleurs intenses à l’oreille droite sont à nouveau apparues. Paul a consulté le médecin ce matin. Sa mère vient chercher les médicaments prescrits.
RÉCEPTION de l’ORDONNANCE
Pour qui ?
Paul L., 15 ans, lycéen, connu de la pharmacie.
Par quel médecin ?
Par son médecin traitant.
L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?
• Oui, mais concernant la préparation d’eau oxygénée boratée, celle-ci ne pourra être remboursée. En effet, pour être prise en charge, une préparation magistrale doit répondre à 4 critères : poursuite d’un objectif thérapeutique et efficacité thérapeutique démontrée (ce qui exclut les solutions d’hygiène comme ici), absence de spécialités ou produits équivalents (remboursables ou non), inscription à la Pharmacopée de toutes les matières premières.
• Par ailleurs, la mention « Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » doit être apposée par le médecin (ce qui n’est pas le cas ici).
QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous du patient ?
Paul est en première au lycée et pratique la natation depuis plusieurs années mais, récemment, ses entraînements sont devenus plus fréquents et il nage plusieurs fois par semaine. C’est un adolescent sans antécédents de santé particuliers, hormis une entorse de la cheville il y a un mois.
Quel était le motif de la consultation ?
Paul a consulté pour des douleurs intenses et persistantes à l’oreille droite avec la sensation que celle-ci était bouchée.
Que lui a dit le médecin ?
L’examen otoscopique au cabinet médical a révélé une otite externe, sans perforation du tympan. Le médecin a expliqué que la survenue des otites était sans doute due aux séances de piscine répétées. Il a proscrit les séances de natation pour les 15 jours qui viennent. Il a aussi recommandé à Paul de bien sécher le conduit auditif après chaque baignade pour éviter les récidives.
Vérification de l’historique du patient
• Paul a eu deux délivrances à 2 mois d’intervalle d’Oflocet en solution auriculaire et de paracétamol 1 g.
• L’historique indique aussi la délivrance de diclofénac en gel le mois dernier et d’un antalgique opioïde, Ixprim (tramadol/paracétamol).
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Que comporte la prescription ?
• Eau oxygénée boratée : préparation magistrale obtenue par dissolution à froid de 2,5 g d’acide borique et de 0,5 g de borate de sodium dans 100 ml d’eau oxygénée à 10 volumes. Cette solution est couramment prescrite en instillation auriculaire pour nettoyer le conduit auditif externe au cours des otites externes comme ici ou en cas d’otorrhée purulente au cours d’une otite moyenne aiguë.
• Panotile : solution auriculaire associant un anesthésique local, la lidocaïne, un anti-inflammatoire stéroïdien, la fludrocortisone, et deux antibiotiques, la néomycine, un aminoside, et la polymyxine B.
• Paracétamol-codéine : association d’un antalgique périphérique, le paracétamol, à un analgésique opioïde d’action centrale, indiqué dans le traitement des douleurs modérées à intenses.
Est-elle conforme aux référentiels ?
• Oui (voir encadré p. 3). Une antibiothérapie par voie orale n’est recommandée que dans certains cas lorsqu’une complication grave est à craindre (immunodépression, diabète).
• En raison de la rareté des perforations tympaniques au cours des otites externes, l’utilisation de gouttes auriculaires contenant des aminosides est licite. Celles-ci ont l’avantage de renfermer, comme c’est le cas de Panotile, un anti-inflammatoire qui réduit l’œdème et l’inflammation locale et un anesthésique qui limite la douleur. En revanche, elles sont contre-indiquées chez les patients ayant une perforation du tympan car elles sont ototoxiques.
• Du fait de la forte douleur occasionnée, un antalgique par voie générale est justifiée.
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Non.
Les posologies sont-elles cohérentes ?
• L’eau oxygénée boratée est classiquement utilisée en bain d’oreille 2 à 3 fois par jour.
• La durée de l’antibiothérapie locale est d’environ 7 jours mais certains prescripteurs optent pour des durées de traitement plus longues (comme ici, 10 jours). La posologie est habituellement de 3 à 6 gouttes 2 fois par jour, ce qui est le cas de Panotile. A noter que certains prescripteurs proposent parfois au patient d’augmenter la fréquence des instillations durant les premiers jours, notamment la nuit, pour soulager plus rapidement la douleur.
• La posologie du paracétamol codéiné est de 1 à 2 comprimés à renouveler si besoin sans dépasser 6 voire 8 comprimés par jour chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kilos.
Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?
• Oui, pour les préparations renfermant de l’acide borique (voir encadré p. 2).
• Panotile et le paracétamol codéiné ne posent pas de problème pour Paul. L’examen otoscopique a confirmé l’absence de perforation tympanique et d’infection virale du conduit auditif qui contre-indiqueraient Panotile. Paul n’est pas atteint d’insuffisance hépatique ou respiratoire qui contre-indiquerait la prise de paracétamol et de codéine.
Y a-t-il des interactions ?
Non, mais Paul a eu récemment pour son entorse à la cheville des comprimés de tramadol/paracétamol (Ixprim).
Il est prudent de lui préciser qu’il ne faut pas associer cet antalgique à celui prescrit ce jour (paracétamol-codéine) au risque d’exposer à un surdosage en paracétamol et d’augmenter la sédation et le risque de détresse respiratoire.
La prescription pose-t-elle un autre problème ?
Non.
Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?
Non.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
• Eau oxygénée : la reconditionner dans un flacon compte-gouttes pour faciliter l’instillation. Effectuer les bains matin et soir avant l’instillation de Panotile.
• Panotile : réchauffer le flacon entre les mains ; pencher la tête et instiller le produit en évitant le contact entre l’embout compte-gouttes du flacon et l’oreille. Rester tête penchée au moins 3 minutes et exercer quelques appuis successifs sur le tragus de l’oreille pour que les gouttes pénètrent correctement jusqu’au tympan. L’excédent s’éliminera en redressant la tête.
• Paracétamol-codéine : espacer les prises d’au moins 4 heures.
Quand commencer le traitement ?
Dès que possible, au retour à la maison.
Quand le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?
Panotile renfermant un anesthésique local, la douleur peut être améliorée dès les premières instillations. Cependant, elle reste souvent intense les 48 premières heures malgré les antalgiques. Elle doit ensuite nettement diminuer.
Quels sont les principaux effets indésirables ?
• Solutions auriculaires : une sensation désagréable et même des vertiges peuvent survenir à l’instillation d’une solution auriculaire froide, d’où la nécessité de réchauffer le flacon entre les mains au préalable. Le chlorure de benzalkonium dans Panotile peut entraîner une irritation voire un eczéma de contact. Recommander au patient de ne pas dépasser la durée de traitement prescrite. Ne pas prolonger non plus les bains d’oreille avec l’eau oxygénée.
• Paracétamol-codéine : la codéine peut induire une somnolence, des vertiges, des nausées et/ou une constipation. Recommander de prendre la dose minimale.
Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?
En l’absence d’amélioration au 3e jour de traitement, une réévaluation est nécessaire. Une complication, une obstruction du conduit, une otomycose ou une dermatose au niveau de l’oreille externe (eczéma ou psoriasis) peuvent être suspectées.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
• Douleur : elle est intense au cours d’une otite externe et parfois résistante aux antalgiques prescrits, surtout la nuit (due à un phénomène de vasodilatation associé à la position allongée). Pour la diminuer, il est préférable de rester en position semi-allongée. L’application de chaud (bouillotte, ColdHot…) sur l’oreille peut aussi aider.
• Prévention : pour limiter les récidives, Paul doit soigneusement sécher l’entrée du conduit après chaque bain, idéalement au sèche-cheveux (peu agressif) ou doucement avec un coin de serviette (sans frotter). Le port de bouchons « anti-eau » est controversé : un port trop fréquent expose à un risque d’irritation mécanique, elle-même pourvoyeuse d’otite externe. Leur usage n’est donc pas adapté aux nageurs réguliers.
Pratique courante chez les nageurs et plongeurs, les bains d’oreille avec une solution acide (vinaigre blanc ou jus de citron très dilué) visent à limiter la prolifération bactérienne. Si certains trouvent ces mesures efficaces, elles ne peuvent être recommandées car elles ne font l’objet d’aucune étude et peuvent à la longue agresser l’épiderme du conduit auditif. En revanche, les ORL conseillent souvent à ces patients de déposer à l’entrée du conduit auditif (à l’aide d’un Coton-tige par exemple), avant de se baigner, quelques gouttes d’huile d’amande douce ou de Cérulyse qui forment un film lipidique faisant barrière à l’eau.
PATHOLOGIE
Les otites en 4 questions
L’otite est une inflammation aiguë ou chronique de l’oreille. Les formes les plus fréquemment rencontrées sont l’otite moyenne aiguë, l’otite séromuqueuse et l’otite externe.
1 QUELLES SONT LES PRINCIPALES FORMES D’OTITES ?
• Elle correspond à une inflammation aiguë, d’origine virale ou bactérienne, de la muqueuse de l’oreille moyenne. Le plus souvent, elle fait suite à une rhinopharyngite virale.
Elle se manifeste classiquement par une otalgie (qui se traduit chez le jeune enfant notamment par une irritabilité, des pleurs et des réveils nocturnes, une anorexie), associée à de la fièvre. Des symptômes liés à l’infection virale déclenchante peuvent être présents (rhinorrhée, obstruction nasale, toux…). Chez le nourrisson, le tableau clinique peut être trompeur, dominé par des signes digestifs (diarrhées, vomissements…) sans fièvre.
L’examen à l’otoscope met en évidence une inflammation tympanique éventuellement associée à un épanchement purulent rétrotympanique, extériorisé ou non. Trois stades successifs peuvent être distingués :
– OMA congestive : tympan rosé ou rouge vif, restant translucide et non bombé, sans épanchement dans la caisse tympanique. Elle peut guérir spontanément ou évoluer vers un stade suppuré ;
– OMA purulente collectée : tympan fermé, rouge violacé, opaque et bombé (témoin d’un épanchement sous tension derrière le tympan) ;
– OMA purulente perforée : tympan ouvert avec otorrhée purulente dans le conduit auditif externe.
• Elle est définie par l’existence d’une inflammation chronique de l’oreille moyenne. Elle se caractérise par la présence durable d’un épanchement liquidien non purulent dans la caisse tympanique, sans inflammation marquée du tympan. Il n’y a pas de signes généraux ni d’otalgie intense.
• L’OSM peut entraîner une baisse de l’audition plus ou moins importante, parfois variable d’un jour à l’autre. Très souvent bilatérale, cette hypoacousie peut se traduire chez l’enfant par des troubles du langage, des apprentissages et du comportement scolaire (enfant distrait, inattentif voire hyperactif). L’OSM se manifeste parfois par une sensation d’oreille pleine de liquide, une autophonie et des vertiges.
• A l’otoscope, le tympan apparaît mat, épaissi, jaunâtre, voire bleuté en cas d’OSM ancienne. Des bulles d’air rétrotympaniques ou du liquide sont parfois visibles.
• Il s’agit d’une dermoépidermite aiguë du conduit auditif externe, d’origine bactérienne ou mycosique.
• Elle se traduit par une otalgie intense, exacerbée par la mastication, la manipulation du pavillon et la pression du tragus. Elle est parfois associée à des démangeaisons, des adénopathies en avant de l’oreille et une otorrhée. Le plus souvent, il n’y a pas de fièvre.
• L’otoscopie est difficile, voire impossible, car très douloureuse. Lorsqu’elle est réalisable, elle révèle un conduit auditif externe inflammatoire, œdématié et rétréci.
2 QUELLES SONT LES ETIOLOGIES ?
• Des virus sont souvent impliqués : virus respiratoire syncytial, rhinovirus, virus para-influenzœ, coronavirus, adénovirus…
• Les OMA peuvent être d’origine bactérienne (fréquemment, Streptococcus pneumoniœ, Hœmophilus influenzœ et Moraxella catarrhalis), soit d’emblée, soit par surinfection de la virose. La symptomatologie clinique peut orienter vers le germe responsable : une otite hyperalgique associée à une fièvre supérieure à 38,5 °C fait suspecter S. pneumoniœ ; une OMA associée à une conjonctivite purulente évoque H. influenzœ.
• Chez le nourrisson, la survenue d’une OMA est favorisée par l’anatomie particulière de la trompe d’Eustache (courte, horizontale et béante), son immaturité fonctionnelle et l’hypertrophie fréquente des végétations adénoïdes.
• Parmi les autres facteurs prédisposants identifiés : antécédents familiaux d’OMA, vie en collectivité, tabagisme passif, RGO, carence martiale.
Elle survient souvent dans les suites d’infections ORL à répétition, en particulier d’OMA récidivantes. Elle est notamment favorisée par une obstruction nasale chronique, une hypertrophie des végétations adénoïdes, une fente vélopalatine, une tumeur du rhinopharynx, un déficit immunitaire ou une maladie mucociliaire. D’autres facteurs de risque ont été incriminés : mode de garde en crèche, tabagisme passif, allergie.
• Elle est le plus souvent due à une infection bactérienne, principalement à Pseudomonas æruginosa ou à Staphylococcus aureus. Elle peut être parfois d’origine mycosique (Aspergillus niger, Candida albicans).
• Plusieurs facteurs favorisent sa survenue, en particulier : températures élevées (pic de fréquence en été), humidité excessive (baignades) ou traumatismes répétés (nettoyage agressif, grattage) du conduit auditif externe, dermatoses chroniques du conduit (eczéma, psoriasis…), port d’une prothèse auditive.
3 COMMENT EST PORTE LE DIAGNOSTIC ?
• L’existence d’une otalgie peut faire suspecter une otite mais aussi d’autres affections auriculaires (bouchon de cérumen, corps étrangers dans le conduit auditif externe…) ou extra-auriculaires (angine, pharyngite, pathologies dentaires, cancer du rhinopharynx…).
• Le diagnostic, essentiellement clinique, repose sur l’association de symptômes locaux et éventuellement généraux à des signes otoscopiques évocateurs.
• L’examen à l’otoscope est indispensable pour affirmer le diagnostic. Un tympan normal est de couleur gris perle, translucide et légèrement concave.
• Une tympanométrie peut compléter l’otoscopie pour conforter le diagnostic d’une OSM. Un tracé plat confirme l’existence d’un contenu liquidien dans la caisse tympanique. Une audiométrie est nécessaire afin d’évaluer le déficit auditif.
• En cas d’OMA purulente, une paracentèse peut être réalisée en vue d’une identification bactériologique dans les situations suivantes : échec thérapeutique, récidive, terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire).
4 QUELLE EST L’EVOLUTION ?
• La majorité des OMA se résolve spontanément en quelques jours. Depuis le recours à bon escient aux antibiotiques et la généralisation de la vaccination antipneumococcique, les complications infectieuses locorégionales (mastoïdite, labyrinthite, méningite, abcès cérébral, paralysie faciale…) ont diminué de manière significative. Elles sont plus fréquentes chez l’enfant de moins de 2 ans, justifiant une antibiothérapie systématique dans cette tranche d’âge.
• La répétition des OMA peut conduire à une otite séromuqueuse et inversement.
• En général, l’OSM évolue spontanément vers la guérison en quelques mois. Dans de rares cas, elle peut se compliquer d’une poche de rétraction ou d’une perforation du tympan, d’une tympanosclérose, d’un cholestéatome et d’une destruction des osselets. Dans les formes sévères, elle peut entraîner une surdité définitive.
• Dans la majorité des cas, l’otite externe aiguë bactérienne guérit spontanément. Rarement, elle peut évoluer vers une forme maligne correspondant à une extension osseuse de l’infection vers le rocher, puis la base du crâne. Cette complication, pouvant menacer le pronostic vital, survient le plus souvent chez le sujet immunodéprimé ou chez le diabétique mal équilibré.
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter les otites ?
La prescription d’une antibiothérapie générale est guidée par la forme de l’otite ainsi que par l’âge du patient. Les gouttes auriculaires antibiotiques sont réservées au traitement des otites externes.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
L’antibiothérapie orale ne concerne que les otites moyennes aiguës (OMA) et les formes compliquées d’otites externes.
Elle est le plus souvent d’origine virale et spontanément résolutive. L’antibiothérapie n’est donc pas recommandée. Le traitement est symptomatique : gouttes auriculaires anesthésiques (dès un an) en l’absence de perforation tympanique. L’intérêt des antibiotiques locaux n’est pas démontré. La persistance des symptômes au-delà de 3 jours peut amener à reconsidérer l’indication d’une antibiothérapie.
La stratégie thérapeutique dépend de l’âge du patient et de l’intensité de la symptomatologie.
L’antibiothérapie générale, probabiliste, doit tenir compte de l’émergence du pneumocoque à sensibilité anormale à la pénicilline et de l’augmentation des souches bactériennes productrices de bêtalactamases.
Antibiothérapie chez l’enfant
• Avant 2 ans, une antibiothérapie générale est recommandée d’emblée durant 8 à 10 jours.
• Chez l’enfant de plus de 2 ans, lorsque la symptomatologie est peu bruyante, l’antibiothérapie n’est pas recommandée en première intention, sous couvert d’une surveillance clinique rapprochée. Elle sera instaurée en l’absence d’amélioration au bout de 2 à 3 jours. En cas de fièvre élevée ou d’otalgie intense, elle est indiquée d’emblée sur une durée de 5 jours (sauf érythromycine-sulfafurazole : 10 jours).
• Choix de l’antibiotique : l’amoxicilline est recommandée en première intention. En cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines, on a recours au cefpodoxime. En cas de contre-indication aux bêtalactamines, le cotrimoxazole ou l’association érythromycine-sulfafurazole sont utilisés. L’association amoxicilline-acide clavulanique est proposée en cas de syndrome otite-conjonctivite (H. influenzœ, bactérie productrice de bêtalactamase est probablement en cause) ou en cas d’échec de l’antibiothérapie de première intention (aggravation ou persistance des symptômes après 48 heures ou récidive dans les 4 jours suivant l’arrêt). En l’absence d’efficacité, une paracentèse (voir pp. 7 et 12) sera discutée en vue d’identifier la bactérie responsable.
A noter : les gouttes auriculaires antibiotiques n’ont aucune indication dans l’OMA.
Antibiothérapie chez l’adulte
• Elle est recommandée d’emblée sur 5 jours du fait des risques de complication (chez l’adulte, 25 % des méningites à pneumocoques sont des complications d’OMA purulentes) : amoxicilline en première intention ; association amoxicilline-acide clavulanique en cas d’échec.
• En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, le cefpodoxime, le céfuroxime axétil ou le céfotiam sont indiqués. En cas de contre-indication aux bêtalactamines, la pristinamycine, le cotrimoxazole ou la lévofloxacine peuvent être utilisés.
Traitement symptomatique
• Un traitement antalgique/antipyrétique est recommandé : le paracétamol est indiqué en première intention. Les formes hyperalgiques peuvent justifier l’association paracétamol-codéine chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans.
• L’utilité des AINS à dose anti-inflammatoire, des corticoïdes et des gouttes auriculaires anesthésiques n’est pas démontrée dans l’OMA (concernant ces dernières, le risque évolutif vers une perforation tympanique rend leur utilisation dangereuse et d’autre part, l’utilisation de gouttes locales complique la surveillance clinique des tympans).
Un traitement est indiqué dans 3 situations : otite séromuqueuse (OSM) responsable d’OMA répétées ou avec hypoacousie gênante durant plus de 3 mois et retentissement langagier, ou encore en cas de rétraction tympanique. Une cure courte de corticoïde est souvent proposée (7 jours). En cas d’échec, l’adénoïdectomie et la pose d’aérateurs transtympaniques constituent le traitement de référence. Les mucolytiques, les corticoïdes intranasaux, les antibiotiques locaux et par voie générale n’ont pas d’efficacité démontrée. En revanche, les traitements de fond de la muqueuse rhinopharyngée (soufre, lavages de nez, antihistaminique si terrain allergique…) peuvent être proposés et tout facteur favorisant (exposition à la fumée de tabac, RGO…) doit être si possible corrigé.
• Le traitement fait appel à un antalgique par voie générale (paracétamol ou antalgique de palier 2) et à un traitement local (goutte auriculaire) adapté au germe responsable : antibiotique ou antifongique (nystatine, Auricularum). Les aminosides ainsi que la polymyxine B, ototoxiques, sont à écarter si l’intégrité tympanique n’est pas certaine.
• Il faut apprécier lors de l’examen, le risque de fermeture du conduit auditif externe provoquée par la réaction inflammatoire, et souvent corrélé à l’intensité de la douleur. On utilise dans ce cas des gouttes associant antibiotiques et corticoïdes.
• L’antibiothérapie générale est réservée aux formes susceptibles de se compliquer (diabétique, immunodéprimé) et dans les situations où le conduit auditif externe est fermé (congestion importante rendant l’utilisation des gouttes locales impossible). L’ORL peut alors aussi mettre en place un « tampon » en mousse qui permettra la dilatation du conduit.
TRAITEMENTS
L’antibiothérapie a diminué la mortalité et l’incidence des complications graves de l’OMA purulente. Elle réduit en outre la durée et l’intensité des symptômes. Le traitement doit être réévalué 2 à 3 jours après l’initiation si les signes fonctionnels ou généraux n’ont pas régressé.
Chez l’enfant
• AMOXICILLINE : c’est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques à sensibilité diminuée à la pénicilline. Elle est aussi active sur plus de 80 % des H. influenzœ. L’acide clavulanique associé à l’amoxicilline permet d’inhiber la plupart des bêtalactamases produites par certaines bactéries dont H. influenzœ. Dans l’OMA, les posologies (voir tableau p. 13) sont plus élevées que dans d’autres pathologies infectieuses ORL comme les angines par exemple.
Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, plus fréquents en cas d’association avec l’acide clavulanique, candidose cutanéomuqueuse, manifestations allergiques (urticaire, œdème de Quincke, voire choc anaphylactique), syndromes d’hypersensibilité cutanée (type Lyell, Stevens-Johnson ou DRESS).
• CÉPHALOSPORINES : le cefpodoxime (C3G) diffuse bien dans l’oreille moyenne et présente un large spectre, mais le sérotype 19A du pneumocoque lui est résistant. Le céfuroxime axétil (C2G) a une activité microbiologique comparable mais n’est désormais recommandé que chez l’adulte.
Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux (diarrhées en particulier) plus fréquents qu’avec l’amoxicilline, possibles candidoses, manifestations allergiques et syndromes d’hypersensibilité cutanée, troubles de l’hémostase.
• SULFAMIDES ET MOLÉCULES ASSOCIÉES : le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole et triméthoprime, anti-infectieux qui agit en synergie avec le sulfamide) et le sulfafurazole (associé à un macrolide, l’érythromycine) sont recommandés en cas de contre-indications aux bêtalactamines. Néanmoins, en raison du risque de toxidermies graves, certains experts recommandent de ne les utiliser qu’en dernière intention en l’absence de réaction avérée lors d’une prise précédente. En pédiatrie, certains spécialistes utilisent l’érythromycine seule chez les enfants allergiques aux pénicillines.
Effets indésirables : manifestations cutanées à type de photosensibilisation, d’allergie (croisée avec les sulfamides hypoglycémiants) ou de syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson, hématotoxicité (leucopénie et thrombopénie), atteintes rénales (cristallurie nécessitant une bonne hydratation pendant le traitement). L’association érythromycine-sulfafurazole provoque fréquemment des diarrhées.
Interactions : nombreuses avec les sulfamides, le triméthoprime et l’érythromycine (contre-indiquée avec méthotrexate, dérivés ergotés, simvastatine, colchicine, alfuzosine, dronédarone, ivabradine, mizolastine…).
Chez l’adulte
• AMOXICILLINE : la posologie est de 2 ou 3 g par jour pendant 5 jours en 2 ou 3 prises.
• CÉPHALOSPORINES : le cefpodoxime, le céfuroxime axétil et le céfotiam sont utilisables. Le céfotiam (C3G) est actif sur H. influenzœ et sur 10 à 40 % des pneumocoques. Les autres céphalosporines ne sont pas ou plus recommandées dans les otites du fait de résistances bactériennes.
• FLUOROQUINOLONES : la lévofloxacine est recommandée chez l’adulte en cas d’allergie aux bêtalactamines.
Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, candidoses, photosensibilisation, arthropathies et tendinites (voire rupture du tendon d’Achille) imposant l’arrêt du traitement (risque important chez les sportifs et les sujets ≥ 65 ans).
Interactions : les cations métalliques (sels de Fe, Zn, Mg et Ca) diminuent l’absorption digestive de la lévofloxacine. Elle doit être utilisée avec prudence en association aux médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes.
• SULFAMIDES ET MOLÉCULES ASSOCIÉES : le cotrimoxazole est recommandé en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
• SYNERGISTINES : la pristinamycine est active sur le pneumocoque mais n’est que modérément active sur H. influenzœ.
Effets indésirables : troubles digestifs, candidoses buccales, allergies cutanées. La survenue d’un érythème généralisé fébrile impose l’arrêt du traitement.
• Les anesthésiques locaux (Otipax, Otylol…) sont sans efficacité dans l’OMA purulente mais ils peuvent être utiles dans l’OMA congestive.
• Les topiques antibiotiques permettent de réduire la durée des symptômes dans certaines situations : otite externe, otorrhée sur otite chronique à tympan ouvert, otorrhée sur aérateurs transtympaniques. Ils ne sont pas indiqués dans l’OMA congestive ou purulente (efficacité non démontrée) ni dans l’OSM. Certaines références renferment des corticoïdes, utiles pour réduire l’inflammation locale des otites externes.
• Si le tympan est intègre, l’utilisation d’aminosides locaux est possible (néomycine, framycétine). En revanche, ces derniers sont contre-indiqués en cas de perforation tympanique (origine traumatique, ports d’aérateurs transtympaniques, otite à tympan ouvert…) car ils peuvent provoquer des effets indésirables irréversibles (troubles de l’équilibre, surdité). Des cas d’ototoxicité sont également rapportés avec la polymyxine B.
• Les molécules indiquées en cas d’otorrhées purulentes sur aérateurs transtympaniques ou sur otite chronique à tympan ouvert sont les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) ou la rifamycine (Otofa).
• Paracentèse. Outre ses indications bactériologiques (échec thérapeutique, récidive…), elle est aussi indiquée chez l’enfant hyperalgique avec tympan fortement bombé et altération de l’état général. Douloureuse, elle peut s’effectuer, dans les services hospitaliers, après inhalation d’un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) qui induit une analgésie légère.
• Aérateurs transtympaniques (ATT). Ce sont de petites prothèses creuses insérées dans la membrane tympanique pour assurer une circulation d’air de l’oreille moyenne (normalement assurée par la trompe d’Eustache). La pose est généralement réalisée sous anesthésie générale de courte durée en ambulatoire. Ils restent généralement en place 6 à 9 mois, davantage pour certains (18 à 24 mois).
• Aérosol manosonique. Des séances d’aérosol manosonique sont parfois proposées au cours des otites barotraumatiques ou séreuses (notamment les formes chroniques) mais avec une efficacité modeste. La fonction manosonique permet une surpression favorisant la pénétration des produits nébulisés (essentiellement des corticoïdes seuls ou associés au sérum physiologique) dans les trompes d’Eustache. La location de l’aérosol est remboursée si elle émane d’un pédiatre ou d’un ORL.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
La maman d’Emma, 5 ans
« Emma fait des otites moyennes aiguës depuis toute petite. Depuis quelque temps, elle est sous antibiotiques quasiment tous les mois ! L’ORL a diagnostiqué une otite séromuqueuse et souhaite qu’on lui pose des aérateurs transtympaniques. Je n’étais pas très enthousiaste au début car elle adore la piscine et en sera privée. Mais je crois que ça va être nécessaire : elle a une baisse d’audition et je crains que cela se répercute sur son apprentissage scolaire… »
LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS
• Les symptômes associés aux otites sont multiples : otalgie (particulièrement intense en cas d’otite externe), impression d’oreille bouchée, acouphènes, hypoacousie. Parfois il peut exister une instabilité à la marche ou une incapacité à conduire en cas de vertiges associés à l’otite.
• L’atteinte d’un organe sensoriel est très anxiogène pour les patients et/ou les parents.
• Les otites moyennes aiguës sont à l’origine d’un absentéisme scolaire important. L’otite séromuqueuse n’est pas douloureuse mais l’effet cumulé des périodes avec hypoacousie peut avoir un retentissement sur l’acquisition du langage et d’une articulation correcte. Un manque d’attention et des troubles du comportement sont fréquents (irritabilité, mauvais caractère, pleurs répétés sans raison apparente…). L’absentéisme scolaire et l’hypoacousie peuvent entraîner des problèmes d’intégration et un manque de confiance en soi.
• Un découragement face aux traitements peut être exprimé par les parents d’enfants souffrant d’otites récidivantes ou chroniques.
À DIRE AUX PATIENTS
Diagnostiquées et traitées rapidement les otites aiguës sont le plus souvent bénignes.
• En pratique : éviter les baignades (mer, piscine) jusqu’à guérison complète. Le port de bouchon d’oreille siliconé « anti-eau » (Pluggy, Quies Silicone Natation…) peut-être utile si besoin au cours de la douche (otite externe, port de certains aérateurs transtympaniques…).
• L’otite séromuqueuse peut parfois passer inaperçue et être découverte de façon fortuite. L’évolution est le plus souvent favorable mais une surveillance est nécessaire avec des contrôles de l’audition.
• Cas particulier : chez le patient diabétique (notamment si le diabète est mal équilibré) ou immunodéprimé, une vigilance toute particulière s’impose en cas d’otite externe car celle-ci peut évoluer vers une forme grave : un suivi rapproché est nécessaire jusqu’à guérison complète.
• Soulager la douleur : l’application de chaud (pack chaud/froid : ColdHot, Actipoche…) aide à soulager la douleur ; pour dormir, préférer une position semi-allongée. Le paracétamol est l’antalgique de première intention. Les gouttes auriculaires antalgiques (Otylol, Otipax…), utiles dans un condiv de rhinopharyngite (OMA congestive), sont contre-indiquées en cas de tympan perforé : s’en assurer avant de les conseiller.
• Antibiothérapie : bien respecter la durée du traitement, même après amélioration clinique. La prise de probiotiques (Lactéol, Probiolog, Lactibiane, Ultra-levure…) peut aider à limiter les troubles digestifs. Sous fluoroquinolone ou sulfamide, attention au risque de photosensibilisation. Sous fluoroquinolone, alerter sur le risque de douleurs tendineuses (notamment chez les patients âgés et chez les sportifs) et conseiller de limiter la pratique sportive ; l’apparition d’une douleur tendineuse (notamment au tendon d’Achille) impose l’arrêt du traitement.
• Aérateurs transtympaniques : concernant les bains, s’en tenir aux recommandations du praticien.
PRÉVENTION
• OMA et otites séreuses. Proscrire le tabagisme passif, prendre en charge une éventuelle rhinite allergique ; apprendre à l’enfant à se moucher le plus tôt possible (ne pas renifler). A noter : le chlore inhalé dans les piscines est pourvoyeur d’OMA car il agresse la muqueuse nasale, plus sujette alors aux affections et en particulier l’OMA.
• Otite externe : l’instillation de quelques gouttes d’huile d’amande douce avant les baignades peut être proposée et les bouchons anti-eau se révéler utiles de façon occasionnelle (voir page 5) ; les retirer juste après la baignade (sinon ils maintiennent une humidité favorable aux infections).
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
ORDONNANCE 1 – NON. Il est nécessaire de contacter le médecin car la durée de l’antibiothérapie n’est pas adaptée. En effet, chez un enfant de moins de 2 ans présentant une OMA, la durée du traitement antibiotique est de 8 à 10 jours (elle est de 5 jours habituellement chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans). Le traitement de première intention est bien l’amoxicilline à la dose de 80 à 90 mg/kg par jour.
ORDONNANCE 2 – OUI. Les fluoroquinolones comme l’ofloxacine (et également la rifamycine, Otofa) ne présentent pas d’ototoxicité et constituent donc le traitement de première intention des otorrhées purulentes à tympan ouvert ou comme ici sur aérateurs transtympaniques.
MÉMO-DÉLIVRANCE
UNE ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE EST PRESCRITE
Est-elle adaptée au condiv clinique ?
Otite moyenne aiguë purulente (OMA). Enfant < 2 ans : indiquée d’emblée durant 8 à 10 jours : enfant > 2 ans : non systématique d’emblée ; si indication, traitement de 5 jours (10 jours sous érythromycine-sulfafurazole) ; adulte : recommandée d’emblée sur 5 jours.
Otite externe (OE) : non indiquée sauf diabète (notamment mal équilibré) ou patient immunodéprimé (risque d’évolution grave).
Les modalités d’administration sont-elles connues du patient ?
De préférence aux repas pour limiter les troubles digestifs. Amoxicilline : la dose journalière peut être répartie en 2 prises.
Le patient est-il sensibilisé aux effets indésirables ?
Sous fluoroquinolone et sulfamide : attention au risque de photosensibilisation (vêtements couvrants, crème solaire) ! Sous fluoroquinolone : limiter la pratique sportive ; une douleur tendineuse impose l’arrêt du traitement et une consultation médicale.
L’ORDONNANCE COMPORTE DES GOUTTES AURICULAIRES
Sont-elles adaptées ?
Gouttes anesthésiques (Otylol, Otipax…) : soulagent la douleur en cas d’otite congestive : contre-indiquées en cas de perforation du tympan.
Gouttes antibiotiques : à la base du traitement de l’OE notamment (traitement de 7 jours environ) ; également indiquées en cas d’otorrhée sur aérateur transtympanique. Aminosides et polymyxine B sont contre-indiqués en cas de perforation du tympan (risque de troubles de l’équilibre, surdité) ! Seules les fluoroquinolones et la rifamycine peuvent être utilisées en cas de perforation tympanique.
Le patient sait-il comment les instiller ?
Réchauffer le flacon quelques minutes dans la paume de la main (des gouttes trop froides sont désagréables et peuvent entraîner des vertiges) ; instiller les gouttes tête penchée en appuyant doucement sur le tragus ; garder la tête penchée au moins 3 minutes.
UN ANTALGIQUE EST PRESCRIT
Paracétamol en première intention mais un antalgique de palier 2 (codéine…) peut être justifié (otite externe notamment). Pas de codéine avant 12 ans (ni après adénoïdectomie ou amygdalectomie, quel que soit l’âge ; risque de dépression respiratoire).
Astuces : application de chaud pour soulager l’otalgie (pack chaud/froid…) ; dormir en position semi-assise.
CONSEILS
Respecter la durée de l’antibiothérapie générale et locale (même si amélioration clinique). Réévaluation si absence d’efficacité après 48 heures.
QU’EN PENSEZ-VOUS ?
L’eau oxygénée boratée peut-elle être délivrée à Paul ?
1) Oui, sans problème particulier.
2) Non.
Les préparations renfermant de l’acide borique et/ou ses dérivés exposant à plus de 0,2 mg équivalent bore/kg/jour sont reprotoxiques. Depuis juillet 2013, les autorités de santé recommandent de ne pas les administrer aux garçons au moment de la puberté. Par ailleurs, elles sont également déconseillées aux femmes enceintes ou allaitantes et, chez les femmes en âge de procréer, une contraception efficace est recommandée. Enfin, ces préparations ne doivent pas être employées chez l’enfant de moins de 30 mois (risque de passage systémique à l’origine d’effets indésirables graves : digestifs, cutanés, neurologiques).
Réponse : 2
QU’EN PENSEZ-VOUS ?
Une otite externe nécessite une antibiothérapie par voie générale ?
1) Oui.
2) Non.
Non, la prise en charge de l’otite externe aiguë bénigne repose sur l’antibiothérapie locale en solution auriculaire.
Réponse : 2
APPEL AU PRESCRIPTEUR
« Joint par téléphone, le médecin recommande d’utiliser de l’eau oxygénée à 10 volumes seule à la place de l’eau oxygénée boratée. »
QUESTION DU PATIENT
« Des nageurs ont conseillé à Paul de faire des bains d’oreille avec de l’eau et du jus de citron après chaque entraînement. »
EN CHIFFRES
• Otite moyenne aiguë : survient essentiellement chez le nourrisson et l’enfant jusqu’à l’âge de 6-7 ans. Pic de fréquence entre 6 et 11 mois.
Une des premières causes de prescription d’antibiotiques chez l’enfant de moins de 3 ans. A l’âge de 3 ans, 75 % des enfants ont fait au moins une OMA. Plus rare chez l’adulte.
• Otite séromuqueuse : complique une OMA dans 10 à 20 % des cas. Vers l’âge de 5 ans, un enfant sur deux a présenté au moins un épisode d’OSM. Rare chez l’adulte.
PHYSIOPATHOLOGIE
OMA purulente
Le rhinopharynx et l’oreille moyenne sont tapissés par la même muqueuse respiratoire ciliée. Ils communiquent par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache qui assure le drainage des sécrétions de l’oreille moyenne.
Une rhinopharyngite virale est souvent la cause déclenchante d’une OMA. Elle peut entraîner une diminution des mouvements mucociliaires et une obstruction de la trompe d’Eustache. Ceci favorise l’adhésion et la multiplication des bactéries normalement présentes dans le rhinopharynx (pneumocoque, Hæmophilus influenzæ…) et leur colonisation de l’oreille moyenne.
Otite séromuqueuse
La présence durable d’un épanchement liquidien non purulent derrière le tympan relève de plusieurs mécanismes : modification de la muqueuse de l’oreille moyenne suite à des infections ORL (épaississement, augmentation des sécrétions), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, dépression chronique dans la caisse du tympan.
Otite externe
Due le plus souvent à une infection bactérienne, plus rarement mycosique, elle est fréquemment liée aux baignades en période estivale. Elle peut aussi être due à des traumatismes du conduit auditif externe.
OTORRHÉE
Ecoulement de liquide par le conduit auditif externe.
AUTOPHONIE
Sensation désagréable de résonance de sa propre voix.
TYMPANO-MÉTRIE
Examen mesurant la compliance du système tympan-osselets (c’est-à-dire sa « mobilité » ou « souplesse ») en faisant varier la pression dans le conduit auditif externe.
PARACENTÈSE
Intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer une incision du tympan généralement pour évacuer le liquide purulent accumulé dans l’oreille moyenne.
CHOLES-TÉATOME
Masse formée de tissu épidermique kératinisé se développant dans l’oreille moyenne, d’agressivité locale. Elle grossit progressivement jusqu’à parfois éroder les osselets.
CE QUI A CHANGÉ
• Depuis 2011, l’amoxicilline seule est recommandée en première intention dans le traitement de l’OMA (et non plus associée à l’acide clavulanique). Chez l’enfant, le céfotiam axétil n’est plus recommandé (mauvaise acceptabilité).
• Depuis 2013, l’ANSM recommande de ne plus utiliser la codéine chez les enfants de moins de 12 ans en raison d’un risque de survenue de dépression respiratoire, ni après adénoïdectomie ou amygdalectomie quel que soit l’âge (en raison du risque additionnel de syndrome d’apnée obstructive du sommeil).
RÉTRACTION TYMPANIQUE
Rétraction de la peau de la membrane tympanique causée par des troubles de ventilation de l’oreille moyenne.
ADÉNOÏD-ECTOMIE
Ablation des végétations adénoïdes (habituellement ces dernières involuent à partir de 7 ans).
SYNDROME DE LYELL
Atteinte cutanéo-muqueuse bulleuse et érosive, touchant plus de 30 % de la surface corporelle, associée à de la fièvre et à une altération de l’état général. C’est la forme la plus grave de nécrolyse épidermique toxique (NET), elle est létale dans 30 % des cas.
SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Autre forme de NET, moins grave que le syndrome de Lyell, car touchant moins de 10 % de la surface corporelle.
DRESS
(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Toxidermie grave associant éruption prurigineuse, hyperthermie, altération de l’état général et une défaillance pluriorganique. Létale dans 10 % des cas.
VIGILANCE !!!
• Amoxicilline : allergie à la pénicilline.
• Céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime axétil : allergie aux céphalosporines, insuffisance rénale sévère (céfotiam).
• Cotrimoxazole, sulfafurazole : prématurés et nouveau-nés, allergie aux sulfamides, allaitements (nouveau-nés).
• Pristinamycine : antécédent de pustulose exanthématique aiguë généralisée survenue après une prise de pristinamycine, allaitement.
• Lévofloxacine : épilepsie, antécédents de tendinopathies sous fluoroquinolones, enfants ou adolescents en période de croissance, grossesse, allaitement.
• Topiques à base d’aminosides, polymyxine B, anesthésiques locaux : perforation tympanique.
• Topiques à base de corticoïdes : infections virales du conduit auditif externe.
POINT DE VUE Dr MARTINE FRANÇOIS, ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
« Les otites externes chez le patient diabétique imposent un avis médical rapide »
Quelles recommandations en cas d’otite chez un patient diabétique ou immunodéprimé ?
Ce sont les otites externes qui posent problème car elles peuvent se compliquer et devenir très difficiles à traiter (otite maligne ou nécrosante). Le pharmacien peut facilement soupçonner une otite externe si l’attouchement du tragus est douloureux (ce qui n’est pas le cas dans une OMA). Cette situation impose un avis médical rapide avec mise en route d’une antibiothérapie générale, qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adulte.
Faut-il déconseiller baignades et bains chez les enfants porteurs d’un aérateur transtympanique ?
Tout dépend du type d’aérateur posé. S’il s’agit d’un aérateur court, il faut prendre des précautions, même lors des shampooings : l’eau peut en effet pénétrer dans l’oreille moyenne d’où un risque infectieux important. Les aérateurs longs autorisent généralement les bains en surface (juste sous l’eau) ; les sauts ou plongeons qui peuvent provoquer une pression importante dans l’oreille sont interdits. Dans tous les cas, il faut s’en tenir aux recommandations données par le médecin qui a posé les aérateurs.
Quel est l’intérêt de l’eau oxygénée boratée ?
L’eau oxygénée boratée est très efficace pour nettoyer et assécher le conduit au cours des otites externes ou en cas d’OMA perforée. Toutefois elle est de moins en moins préconisée. Outre ses effets reprotoxiques
* Voir la mise en garde de l’ANSM de juillet 2013 : « Risques liés à l’utilisation de préparations hospitalières, magistrales et officinales contenant de l’acide borique et/ou ses dérivés (borax) ».
OTITE BAROTRAUMATIQUE
• Elle correspond à un épanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan provoquée par des variations importantes et rapides de pression dans l’oreille (plongée, voyage en avion…). Le tympan se déforme et peut subir des lésions allant jusqu’à la rupture ; le risque infectieux est important. Une consultation est impérative devant toute douleur intense et/ou se prolongeant. Le traitement est fonction de l’importance du barotraumatisme (vasoconstricteurs nasaux, corticoïdes, antibiothérapie, aérosol manosonique, paracentèse).
• La prévention est essentielle. Elle repose sur la manœuvre de Valsalva qui permet de rééquilibrer les pressions entre l’extérieur et l’oreille moyenne (inspirer et expirer en forçant doucement en fermant la bouche et en se bouchant le nez). Les bouchons d’oreille spécifiques munis de filtres microporeux (Quies EarPlanes, FlyFit Alpine…) qui limitent la vitesse de variation de pression de l’air peuvent aussi être conseillés (à mettre avant le décollage et surtout l’atterrissage de l’avion, le passage des tunnels…).
QUESTION DU PATIENT Pourquoi m’avoir prescrit des séances d’aérosol pour soigner une otite ?
« La fonction manosonique est à l’origine d’une surpression qui permet de faire passer l’air (et les produits nébulisés) dans l’oreille moyenne et aide ainsi à rétablir la perméabilité de la trompe d’Eustache. Les séances s’effectuent matin et soir durant environ 10 minutes : vous respirez par le nez et, lorsque le voyant s’allume, il faut déglutir, ce qui provoque la surpression que vous devez sentir. S’il est difficile de déglutir (une dizaine de fois par séance), vous pouvez avaler une gorgée d’eau à l’aide d’une paille. »
QUESTION DU PATIENT Faut-il régulièrement utiliser une solution d’hygiène auriculaire ?
« L’oreille “s’autonettoie” (le cérumen est progressivement expulsé vers l’extérieur du conduit) et un simple jet d’eau tiède sous la douche suffit à la nettoyer. Les solutions type Audispray peuvent être utiles 2 à 3 fois par semaine lorsque la production de cérumen est importante et conduit à la formation de bouchons. Dans tous les cas, il faut proscrire absolument l’introduction d’objets dans le conduit (Coton-tige, curette…) : ils abîment le film lipidique protecteur et peuvent ainsi favoriser les infections ; en outre, ils tendent à pousser le cérumen vers le fond du conduit, ce qui expose à des bouchons d’oreille. »
EN SAVOIR PLUS
Société française d’ORL
orlfrance.org Toutes les recommandations en otorhinolaryngologie.
Haute Autorité de santé
has-sante.fr Fiche mémo « Principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours », février 2014.
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