FIÈVRE ET DOULEUR AU COMPTOIR

LA FIÈVRE

« Mon fils a la varicelle »

La maman de Léo, 4 ans :

- Mon fils a la varicelle. Le pédiatre lui a déjà prescrit un antiseptique et un sirop pour soulager les démangeaisons, mais Léo commence à avoir de la fièvre. L’ibuprofène, c’est bien, non ?

- Non, l’ibuprofène est à éviter en cas de varicelle car il peut provoquer des complications infectieuses graves. Quelle est sa température ? Comment l’avez-vous mesurée ?

- Avec un thermomètre rectal. Il avait 38,6° tout à l’heure. Il n’est pas bien…

- Je vous conseille du paracétamol, une dose-poids toutes les 6 heures pendant au moins 24 heures. Vérifier la température 30 minutes à 1 heure après la prise pour juger de son efficacité. Découvrez aussi votre fils et donnez-lui souvent à boire.

La fièvre n’est pas une pathologie mais le symptôme d’une réaction naturelle de défense de l’organisme face à une infection, une inflammation… C’est une composante de la réponse immunitaire primaire. Son traitement médicamenteux n’est pas systématique.

RECONNAÎTRE

• La fièvre se définit comme une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C, en l’absence d’activité physique intense, chez un patient normalement couvert.

• Elle peut se manifester par une sensation de mal-être, d’inconfort, une transpiration excessive ou au contraire par des frissons. Chez l’enfant, les signes sont parfois moins visibles : yeux brillants, rougeurs ou marbrures sur le corps, léthargie, irritabilité… La fièvre peut également s’accompagner de douleurs articulaires, de courbatures, de céphalées…

COMMENT MESURER LA TEMPÉRATURE ?

• La prise rectale est la plus précise et la plus fiable, notamment chez les nourrissons et les jeunes enfants. A éviter en cas d’hémorroïdes ou traumatismes au niveau de l’anus. Il est possible d’appliquer un peu de vaseline sur l’embout du thermomètre pour en faciliter l’insertion. Il existe un risque (rare) d’ulcération ou de perforation rectale.

• Prise buccale : le thermomètre doit être placé sous la langue, bouche fermée. Bien acceptée par le patient, le résultat peut être modifié par certains facteurs, contrairement à la prise rectale : ingestion d’aliments chauds ou froids (à éviter dans la demi-heure qui précède la prise de température), l’inhalation de fumée (tabac), une polypnée. Elle peut parfois induire des nausées et vomissements.

• Prise auriculaire : méthode plus hygiénique, site accessible et mesure précise, la pratique est plus complexe et demande d’aligner le canal auditif sur le tympan. Pour cela, le pavillon de l’oreille doit être tiré doucement vers le haut et vers l’arrière puis l’embout doit être inséré jusqu’à ce qu’il remplisse complètement le conduit de l’oreille. De nombreux facteurs peuvent perturber la prise de température auriculaire : température ambiante, bouchon de cérumen, otite, mauvaise position du thermomètre (fréquente chez le nourrisson).

• Prise axillaire : le thermomètre doit être placé au centre de l’aisselle, bras rabattu contre le torse de manière à bien recouvrir l’instrument. Méthode atraumatique, elle manque de sensibilité.

• La prise frontale, pratique, rapide et bien acceptée, manque de fiabilité et ne constitue qu’un indicateur de température. Une seconde mesure avec une méthode plus précise est recommandée.

• La prise temporale, possible avec certains thermomètres infrarouges, nécessite de respecter minutieusement les précautions d’emploi ; seules les mesures prises par des professionnels sont considérées comme fiables.

QUAND PRENDRE EN CHARGE ?

• Une fièvre inférieure à 38,5 °C ne nécessite généralement pas de traitement médicamenteux, sauf en cas de réel inconfort du patient. Les mesures physiques doivent suffire.

• Au-delà de 38,5 °C, le traitement médicamenteux n’est pas systématique : il se justifie lorsque la fièvre est mal tolérée ou en cas de risque avéré de complications (convulsions).

• A savoir : l’intensité de la fièvre n’est pas corrélée à la gravité de la pathologie.

COMMENT PRENDRE EN CHARGE ?

Rappeler les mesures physiques

• Recommandations :

- placer le patient dans une pièce bien ventilée n’excédant pas 20 °C,

- découvrir le patient,

- hydrater (eau fraîche ou toute autre boisson acceptée).

• A ne pas faire :

- déshabiller entièrement le patient,

- le refroidissement par un bain à 2 °C en dessous de la température de l’enfant ne fait plus partie des recommandations actuelles : son effet est modeste et transitoire, et peut majorer l’inconfort.

Prise en charge médicamenteuse

Chez l’adulte

• Si le paracétamol reste le traitement de référence (1 g toutes les 6 heures), l’ibuprofène (200 à 400 mg 3 fois par jour, de préférence au cours du repas) voire le kétoprofène (Toprec : 25 mg 3 fois par jour) sont également à conseiller à condition de respecter leurs contre-indications.

• L’aspirine n’est pas proposée en première intention du fait de ses nombreux effets indésirables et ses précautions d’emploi.

Chez le nourrisson et l’enfant

• Pour les nourrissons de plus de 3 mois et les enfants, le paracétamol constitue le traitement de première intention, à raison de 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises. Il présente l’avantage de provoquer peu d’effets indésirables (éruptions cutanées exceptionnelles, hépatotoxicité à doses suprathérapeutiques).

• L’ibuprofène est proposé à la dose de 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises, excepté en cas de virose, notamment de varicelle (risque de développement de surinfections bactériennes graves) où il est déconseillé.

• L’aspirine, à proposer en dernier recours, doit être évitée en cas de varicelle, mais aussi en cas de syndrome grippal en raison d’un risque de survenue de syndrome de Reye.

• Paracétamol, ibuprofène et aspirine sont équivalents en termes d’efficacité. Aucune étude n’a pu démontrer l’intérêt d’une association d’antipyrétiques ou de leur alternance. Selon la Société française de pédiatrie, la prise en charge de la fièvre repose sur une monothérapie continue pendant les 24 premières heures, quel que soit le niveau de température.

Chez la femme enceinte

• La fièvre chez une femme enceinte nécessite un avis médical.

• Le paracétamol constitue le traitement de référence quel que soit le terme de la grossesse.

• L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne peuvent être proposés en conseil. Ils sont à éviter pendant les 5 premiers mois de grossesse (même en usage ponctuel), et sont formellement contre-indiqués dès 24 semaines d’aménorrhée.

Limites du conseil

• Une prise en charge médicale est nécessaire :

- en cas de température élevée (> 40 °C),

- en cas d’épisodes fébriles fréquents, de fièvre persistante plus de 24 heures (nourrissons) ou 72 heures (enfants et adultes), de fièvre réapparaissant après plus de 24 heures d’apyrexie,

- si la fièvre persiste malgré le traitement antipyrétique,

- en cas de raideur de la nuque, de maux de tête importants (urgence),

- lors de l’apparition de signes de gravité associés tels que purpura, troubles neurologiques, déshydratation ou décompensation d’une maladie sous-jacente (urgence).

• Certains profils méritent d’être orientés vers une consultation médicale rapide :

- patients immunodéprimés,

- femmes enceintes,

- nourrissons de moins de 3 mois,

- patients de retour des tropiques.

• L’apparition d’une fièvre au cours d’un traitement favorisant une neutropénie ou une agranulocytose (cytotoxiques, immunosuppresseurs, clozapine…), ou favorisant un syndrome sérotoninergique (citalopram, paroxétine, venlafaxine…) est une urgence médicale.

LES DOULEURS DENTAIRES ET CÉPHALÉES

« J’ai mal aux dents ! »

René, patient bien portant, demande, la main sur la joue :

- J’ai mal aux dents ! J’ai obtenu un rendez-vous chez mon dentiste demain matin, mais, en attendant, pourriez-vous me donner de l’ibuprofène ?

- Je ne peux pas vous délivrer d’ibuprofène pour votre rage de dents sans avis médical : si vous souffrez d’une infection dentaire, l’ibuprofène pourrait aggraver son évolution et vous risqueriez de vous retrouver aux urgences.

- Que pouvez-vous me donner ? La douleur est importante et le paracétamol ne me soulage pas…

- Je vous conseille une spécialité à base de codéine qui contient aussi du paracétamol. Prenez-vous d’autres médicaments qui en contiennent ?

Les douleurs d’intensité faible à modérée peuvent être prises en charge à l’officine. Parmi les plus fréquentes : les douleurs dentaires et les céphalées.

LES DOULEURS DENTAIRES

Reconnaître

Les douleurs dentaires sont multiples. Selon les symptômes, on peut identifier :

- une douleur aiguë, brève et déclenchée par des aliments chauds/froids ou sucrés/acides peut être provoquée par une carie ou une hypersensibilité dentaire,

- une douleur spontanée et violente, diffuse, pulsatile pouvant irradier jusqu’aux dents voisines, l’oreille ou la tête est le signe d’une inflammation de la pulpe dentaire (carie à un stade avancé),

- la douleur de l’abcès dentaire est vive, lancinante mais plus localisée, et peut s’accompagner de signes généraux infectieux,

- des douleurs localisées sur les gencives rouges, œdématiées et saignant au toucher sont les signes d’une gingivite.

Comment prendre en charge ?

Quel que soit la douleur, la prise en charge à l’officine repose sur des antalgiques, à adapter selon l’intensité et à administrer dès le début de la crise.

Antalgique de palier 1 : le paracétamol

• Seul le paracétamol peut être conseillé en cas de demande spontanée. La posologie antalgique reste la même que dans la prise en charge de la fièvre :

- chez l’enfant : 15 mg/kg/prise à renouveler toutes les 6 heures sans dépasser 4 prises par jour,

- chez l’adulte : 500 mg à 1 g par prise à renouveler au plus tôt après 4 heures, jusqu’à 3 g par jour (4 g si douleur plus intense).

• Les AINS sont à éviter en l’absence d’un avis médical ou d’une couverture antibiotique adaptée : en cas d’infection dentaire sous-jacente, ils masquent les signes d’une évolution vers un abcès dentaire, voire une cellulite cervicofaciale grave.

Antalgique de palier 2 : la codéine

• La codéine est le seul antalgique de palier 2 disponible sans ordonnance. C’est un dérivé semi-synthétique de la morphine avec un effet antalgique central 5 à 10 fois plus faible que celui de la morphine, mais qui expose aux mêmes effets indésirables : constipation, nausées, somnolence, dépression respiratoire. La codéine n’est pas toxicomanogène aux doses thérapeutiques.

• En conseil, la codéine est réservée à l’adulte et à l’enfant de plus de 15 ans. Elle ne doit pas être utilisée pendant l’allaitement et reste à éviter chez la femme enceinte sans avis médical. Sa posologie quotidienne ne doit pas dépasser 120 mg, à répartir sur 4 ou 6 prises espacées de 4 heures.

• Contre-indications : insuffisance respiratoire, asthme, patients connus comme étant métaboliseurs ultrarapides des substrats du cytochrome CYP2D6 (voir encadré p. 8).

• Il n’existe sur le marché aucune spécialité antalgique contenant de la codéine seule ; elle est commercialisée en association avec des antalgiques de palier 1. En cas de douleurs dentaires, l’association paracétamol-codéine (± caféine, stimulant central) est la seule solution à proposer en l’absence d’un avis médical, l’aspirine restant à éviter en raison d’un risque de cellulite cervicofaciale.

Conseils associés

• Appliquer du froid soulage la douleur : une compresse humide ou froide, une poche de glace sur la joue…

• Rappeler les règles du brossage : après chaque repas, au minimum 2 fois par jour, de la gencive vers la dent, avec une brosse à dents adaptée (éviter les modèles à poils durs). Changer de brosse à dents tous les 3 mois.

Limites du conseil

Une consultation chez un dentiste ou un stomatologue est indispensable pour rechercher la cause de la douleur.

LES CÉPHALÉES

Reconnaître

• Les maux de tête au comptoir sont à associer aux céphalées de tension ou aux migraines, bien qu’il existe d’autres étiologies.

• Les céphalées de tension se manifestent par une sensation de pression du crâne ou de serrement en étau, une douleur continue et diffuse, pouvant s’aggraver en période de stress ou à l’inverse s’améliorer en période de détente, et peuvent donner l’impression de « tête lourde ».

• À la différence des céphalées, la migraine est une douleur pulsatile (en battements) qui s’aggrave avec l’effort, et s’accompagne souvent de nausées, de vomissements, avec sensibilité à la lumière, au bruit ou aux odeurs.

Comment prendre en charge ?

Antalgiques de pallier 1

• En cas de douleur légère, les antalgiques sont à prendre dès le début de la crise pour une plus grande efficacité. Le choix est large :

• Le paracétamol à posologie classique reste l’antalgique le mieux toléré, le seul à conseiller chez une femme enceinte et à préférer en première intention chez l’enfant.

• Parmi les anti-inflammatoires disponibles sans ordonnance :

- l’ibuprofène (Advil, Spedifen, Upfen…) par prise de 200 ou 400 mg chez l’adulte, à renouveler si nécessaire après 6 heures, ou 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant ;

- le kétoprofène qui existe à dose exonérée (Toprec 25 mg, 1 comprimé par prise, jusqu’à 3 prises par jour, dès 15 ans) ;

- l’aspirine, 500 mg à 1 g par prises espacées de 4 heures sans dépasser la dose de 3 g par 24 heures chez l’adulte, et 15 mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures chez l’enfant, sans dépasser 60 mg/kg/jour.

Antalgique de pallier 2 : la codéine

• Comme pour les douleurs dentaires, la codéine est le seul antalgique de palier 2 disponible sans ordonnance. Indiquée dans les douleurs modérées des céphalées, elle est à éviter dans les crises migraineuses car elle a tendance à augmenter les nausées souvent associées.

• Elle est proposée à partir de l’âge de 15 ans en association avec un antalgique de palier 1, y compris l’acide acétylsalicylique qui peut être ici délivré sans avis médical à condition de respecter ses précautions d’emploi et contre-indications.

• La posologie quotidienne de la codéine est limitée à 120 mg en l’absence d’avis médical.

Mesures complémentaires

• L’application de froid est antalgique. Proposer, entre autres, des poches ou des coussins de cryothérapie, à appliquer localement.

• Le menthol contribue par son effet froid et ses propriétés vasoconstrictrices à soulager les céphalées. Il existe sous forme de macaron (Banquise crayon antimigraine, Sanipharm…) à appliquer sur la tempe ou le front pendant une minute environ, à renouveler autant que nécessaire.

• L’huile essentielle de menthe poivrée, de par sa teneur naturelle en menthol, peut aussi être proposée en application locale, de préférence diluée dans une huile végétale. L’HE de menthe poivrée est contre-indiquée pendant la grossesse et ne devrait pas être conseillée chez l’enfant de moins de 7 ans.

Conseils associés

• Privilégier :

- un repos régulier (bonne nuit de sommeil, horaire régulier),

- une activité physique d’endurance (au moins trois fois par semaine), -une bonne hydratation en période de chaleur.

• Eviter en particulier :

- les situations de stress,

- la surconsommation de thé ou de café,

- les situations d’hypoglycémie (ne pas jeûner, conseiller de prendre un petit déjeuner copieux pour éviter les hypoglycémies de milieu de matinée).

Limites du conseil

• Des maux de tête inhabituels intenses ou survenant brutalement doivent conduire vers un avis médical, surtout s’ils s’accompagnent de fièvre, de raideur de la nuque, de douleur oculaire avec trouble de la vision, de vomissements.

 Des céphalées ou des crises migraineuses récurrentes, qui ne cèdent pas malgré les antalgiques disponibles en conseil ou s’aggravent nécessitent une consultation médicale. La prescription d’un autre antalgique (triptan) et d’un traitement de fond peut s’avérer nécessaire si les crises de migraines sont fréquentes.

LES DYSMÉNORRHÉES

Anti-inflammatoire et DIU

Victoria, 24 ans :

- Pourriez-vous me donner une boîte de phloroglucinol ? C’est mon premier jour de règles…

- Voulez-vous un anti-inflammatoire également ?

- Non, c’est impossible, j’ai un stérilet !

- Détrompez-vous : plusieurs études ont démontré que les AINS n’interagissent pas avec les dispositifs intra-utérins. Une prise ponctuelle est tout à fait compatible avec votre stérilet.

Les dysménorrhées touchent plus de la moitié des femmes et peuvent devenir invalidantes.

RECONNAÎTRE

• Les dysménorrhées se manifestent par des douleurs abdominopelviennes cycliques, rythmées par les règles, pouvant parfois s’étendre au dos et aux cuisses. Elles commencent avec les saignements, parfois immédiatement avant, s’intensifient pour être maximales lorsque le saignement est le plus important, et durent en général 1 ou 2 jours.

• Leur intensité est variable, allant de la simple gêne à la douleur intense de type spasme ou crampe qui oblige la patiente à limiter son activité. Les douleurs peuvent s’accompagner de nausées, vomissements, migraine, diarrhées, fatigue, malaises…

• Les dysménorrhées primaires sont dues à un excès de sécrétion de prostaglandines par l’endomètre au moment des règles. Fréquentes chez les adolescentes, elles s’atténuent ou disparaissent spontanément après l’âge de 25 ans.

• La dysménorrhée secondaire apparaît plus tardivement chez une femme qui jusque-là n’avait pas ou peu de symptômes, et peut être liée à un trouble gynécologique sous-jacent (kyste, fibrome utérin…). Elle nécessite une consultation.

COMMENT PRENDRE EN CHARGE ?

Les antalgiques

• Parce qu’ils inhibent la synthèse des prostaglandines, les AINS constituent le traitement de première intention. A l’officine, deux molécules peuvent être conseillées :

- l’ibuprofène, 200 à 400 mg chez l’adulte et la jeune fille de plus de 40 kg (environ 12 ans),

- le kétoprofène (Toprec 25 mg), à partir de 15 ans, en respectant 1 comprimé par prise.

A renouveler 1 à 2 fois dans la journée et à poursuivre sur 2 ou 3 jours si besoin.

• L’aspirine semble peu efficace. Son effet fluidifiant contribuerait à augmenter les pertes sanguines ou la durée des règles.

• Le paracétamol est une alternative. Conseiller 500 mg ou 1 g par prise à partir de 15 ans, ou 15 mg/kg/prise avant 15 ans, à renouveler après 4 à 6 heures.

Autres traitements

• Les antispasmodiques, en diminuant l’hypercontractilité utérine, sont également indiqués bien que leur efficacité soit jugée faible. Le phloroglucinol (Spasfon, Spasfon Lyoc, Spasmocalm) est disponible sans ordonnance et peut être conseillé, associé ou non aux antalgiques, à raison de 160 mg par prise chez l’adulte, à renouveler en cas de spasmes importants, et demi-doses chez la jeune fille.

• En cas de dysménorrhées non soulagées malgré un traitement antalgique bien mené, un traitement hormonal pourra être mis en place par un gynécologue.

Mesures complémentaires

• Plusieurs mesures permettent d’atténuer les douleurs de règles :

- l’application de chaleur (bouillotte, bain chaud…) sur l’abdomen,

- une activité physique légère au moment des règles,

• L’acupuncture ou la neurostimulation se sont aussi montrées efficaces.

LIMITES DU CONSEIL

• Une consultation gynécologique est nécessaire si :

- dysménorrhées intenses, invalidantes, régulières ou qui s’intensifient à chaque menstruation,

- dysménorrhées apparaissant à l’âge adulte (dysménorrhées secondaires),

- dysménorrhées associées à d’autres symptômes : saignements entre les règles, règles anormalement abondantes, fièvre…

- douleurs non calmées par les AINS.

• Les douleurs survenant en dehors des règles doivent orienter la patiente à consulter (grossesse extra-utérine, infection génitale haute…).

LES DOULEURS MUSCULAIRES ET TENDINEUSES

« J’ai mal au dos ! »

Marcel, 53 ans :

- J’ai aidé un ami à déménager, et depuis j’ai mal au dos ! Sûrement un tour de rein ! Donnez-moi un de ces coussins de froid pour me soulager.

- Le froid n’est pas la bonne solution pour un lumbago. Mieux vaut appliquer du chaud. Avez-vous également des comprimés anti-inflammatoires ? Un traitement par voie orale associé vous soulagerait plus rapidement et sur une plus longue durée.

Les douleurs musculaires (torticolis, lumbago) et tendineuses (tendinites) font partie des plaintes fréquentes à l’officine. Avant toute prise en charge médicamenteuse, il faut conseiller du repos, sans toutefois immobiliser.

TORTICOLIS

Reconnaître

• Le torticolis est une contracture musculaire douloureuse du cou. Il affecte principalement le muscle sternocléidomastoïdien et se caractérise par une torsion du cou avec inclinaison de la tête, limitant la plupart des mouvements.

• Le torticolis est généralement provoqué par une mauvaise posture assise ou couchée. Arthrose ou hernie discale peuvent aussi en être l’origine.

Comment prendre en charge ?

Traitement par voie orale

• Il consiste en la prise d’antalgiques et anti-inflammatoires (paracétamol, AINS et aspirine aux doses antalgiques).

• Peut y être associée avec prudence la méphénésine (Décontractyl), myorelaxant d’action centrale indiqué à partir de 15 ans (500 mg à 1 g par prise, 2 à 3 fois par jour). Son intérêt est discuté. Parmi les principaux effets indésirables : une somnolence et des réactions allergiques à type d’éruptions cutanées et des chocs anaphylactiques. Des abus et des dépendances ont également été observés en raison de ses propriétés psychotropes. Elle ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte ou allaitante et ne doit pas être associée à une consommation d’alcool.

Traitement local

Il repose sur :

• Des massages avec applications cutanées de topiques antalgiques (Flector Tissugel, VoltarèneSpé…) et/ou décontracturants (Décontractyl, Lumirelax). En raison de leurs effets indésirables et nombreuses précautions d’emploi (atteintes cutanées, cas d’allergies rares mais graves notifiés, antécédents de convulsions chez l’enfant), ces spécialités myorelaxantes sont à conseiller avec précaution.

• L’application de chaud (thermothérapie) qui stimule la circulation sanguine et ainsi nourrit et détoxifie les fibres musculaires :

- coussins chauffants (Actipoche Cooper, Nexcare Cold Hot…) à utiliser par séances de 20 minutes au maximum ;

- patchs chauffants (Urgopatch dès 7 ans, Saint Bernard zones ciblées, Thermacare à partir de 12 ans, Synthokiné à partir de 15 ans…) à appliquer au maximum 8 heures par jours, 10 heures pour Voltacare (à partir de 12 ans), ou 6 heures pour Nexcare Heat (adulte).

• Les révulsifs (capsaïcine, camphre, HE) qui provoquent une augmentation du flux sanguin au niveau de la peau sont à conseiller.

• Un collier cervical (C1 ou C2) soutient la nuque, limite les mouvements et apporte une chaleur locale à effet antalgique. A porter sur une courte durée (par exemple la nuit pour lutter contre les mauvaises positions).

Limites du conseil

• Seul le torticolis simple sans signe associé peut être pris en charge à l’officine.

• Une consultation médicale s’impose en cas de douleur violente, de fièvre associée, de maux de tête importants, de douleur irradiant vers le membre supérieur ou suite à un traumatisme (accident de voiture, choc sportif).

LUMBAGO

Reconnaître

• Le lumbago est une lombalgie aiguë due à la contracture des muscles du dos. Il apparaît après un geste brusque ou le port d’une charge lourde.

• Il se manifeste par une douleur vive et soudaine dans le bas du dos (« tour de rein ») accentuée par la flexion, la rotation, mais aussi le rire ou la toux.

Comment prendre en charge ?

Traitement par voie orale

• Conseiller en première intention un anti-inflammatoire (AINS ou aspirine) ou le paracétamol (chez la femme enceinte notamment).

• La méphénésine, myorelaxant, peut y être associée avec précaution.

Traitement local

• En association avec le traitement oral, conseiller des massages avec des topiques à visée anti-inflammatoire (AINS) et/ou myorelaxante (méphénésine, méthocarbamol ou idrocilamide).

• La thermothérapie est conseillée.

• La ceinture lombaire permet un soutien du rachis lombaire et limite les mauvaises postures. Elle doit être portée lors des activités dites pénibles ou les efforts soutenus.

Conseils associés

• Le repos, sans être une immobilisation totale, reste indispensable à la prise en charge. Adapter ses activités sans forcer et éviter les mouvements brusques.

• Choisir une literie de bonne qualité et éviter de dormir sur le ventre.

• Adopter au quotidien de bonnes positions (se tenir droit) et une bonne hygiène de vie, en favorisant une activité physique permettant de renforcer la musculature dorsale et abdominale (natation).

Limites du conseil

Le conseil doit se limiter aux lombalgies aiguës sans signes associés. Une consultation médicale devient indispensable en cas de lombalgies chroniques ou récidivantes, de névralgies, de sciatalgies, cruralgies, de douleurs violentes, soudaines, associées à d’autres symptômes (fièvre, vomissements, troubles urinaires…) ou apparaissant après un traumatisme.

TENDINOPATHIES

Reconnaître

• D’apparition progressive, les tendinopathies font généralement suite à une sollicitation inhabituelle prolongée du tendon.

• La douleur est à l’origine d’une gêne dans les activités. Une inflammation locale et un œdème peuvent parfois être associés.

• La tendinopathie peut aussi être d’origine médicamenteuse : corticoïdes, quinolones, statines.

Comment prendre en charge ?

Une tendinopathie doit être prise en charge rapidement pour éviter son passage à la chronicité et le risque de rupture du tendon. Elle repose sur :

- la mise au repos du tendon : pour diminuer des tensions subies, une orthèse peut être proposée : talonnettes pour le tendon calcanéen, brassard ou coudière antiépicondylite pour le tennis-elbow…

- une réduction de la douleur voire de l’inflammation : antalgiques de palier I voire de palier II par voie locale ou générale, cryothérapie (poche ou coussin de froid) ;

- une hydratation suffisante pour permettre l’élimination de l’acide urique au niveau du tendon.

Limites du conseil

Une consultation médicale est toujours nécessaire. Des séances de kinésithérapie avec massages transversaux profonds, ultrasons ou ionisations sont parfois utiles pour favoriser la cicatrisation du tendon.

LES DOULEURS ARTHROSIQUES

« Donnez-moi de la glucosamine ! »

Bernadette, 63 ans, demande à son pharmacien :

- Mon arthrose s’est réveillée ! J’ai mal au genou depuis hier. Je voudrais de la glucosamine. Ma voisine en prend pour ses douleurs, il paraît que c’est efficace.

- L’efficacité de la glucosamine est incertaine et, dans tous les cas, elle n’est pas adaptée pour un traitement de crise d’arthrose, ses effets ne se faisant ressentir que tardivement. Je vous conseille le paracétamol qui agira immédiatement. Si vos crises deviennent fréquentes, consultez votre médecin.

Avec près de 10 millions de personnes touchées, l’arthrose est l’une des pathologies chroniques les plus fréquentes en France.

RECONNAÎTRE

• L’arthrose est une pathologie articulaire chronique, évoluant par poussées. Elle correspond à la dégénérescence progressive et définitive du cartilage articulaire. Parmi les facteurs de risque : l’âge, le surpoids, le sexe, les facteurs génétiques, les traumatismes articulaires, l’activité sportive de haut niveau…

• L’arthrose se caractérise par un raidissement des articulations et une douleur mécanique discontinue qui apparaît ou s’amplifie lorsque l’articulation touchée est sollicitée. La douleur est plus intense au réveil (dérouillage matinal) ou après un effort plus soutenu (montée ou descente d’escaliers), mais est soulagée par le repos.

• L’articulation peut parfois présenter une déformation.

COMMENT PRENDRE EN CHARGE ?

Traitement de la crise

Il repose sur des antalgiques et doit être mis en place dès le début de la crise pour une meilleure efficacité.

Par voie orale

• Dès les premiers signes, proposer du paracétamol en première intention, aux doses antalgiques. Les AINS ne sont indiqués qu’en cas de poussées douloureuses ne répondant pas au paracétamol, uniquement en traitement de courte durée, à la plus petite dose efficace.

• La codéine peut être associée au paracétamol lorsque celui-ci ne suffit pas.

Par voie locale

• Des AINS (diclofénac, ibuprofène) peuvent être proposés en complément d’un traitement per os :

- en topique pour les petites articulations (doigts, genou) : gel (Voltarenspé) à appliquer 3 à 4 fois par jour,

- ou emplâtre (Flector Tissugel, avec avis médical), à appliquer sur le genou matin et soir pendant 7 à 14 jours.

• Les crèmes à base de capsaïcine (Capsaïne…), alcaloïde issu du piment, présentent des résultats encourageants.

• Les topiques formulés à base de silicium organique ou de glucosamine n’ont pas prouvé leur efficacité.

Traitement de fond

• L’objectif du traitement de fond est de soulager durablement le patient et d’espacer les crises. Il doit être mis en place après diagnostic médical et repose sur les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), dont l’efficacité (éventuelle) apparaît en général après 3 à 4 mois.

• Les AASAL (glucosamine, chondroïtine sulfate, insaponifiables d’huile de soja et d’avocat) ont, d’après la Haute Autorité de santé, un effet minime sur la douleur et la gêne fonctionnelle, et n’empêchent pas la dégradation articulaire ; ils ne sont d’ailleurs plus pris en charge depuis mars 2015.

• La glucosamine est un constituant naturellement présent dans les articulations : elle entre dans la composition des polysaccharides de la matrice cartilagineuse et des glycosaminoglycanes du liquide synovial. Administrée per os, son mécanisme d’action reste encore méconnu. La glucosamine est disponible :

- sous statut de médicament accessible sans ordonnance (Dolenio, Voltaflex, Flexea…), indiqué dans le soulagement des douleurs d’une arthrose légère à modérée du genou ;

- sous forme de compléments alimentaires pour lesquels les allégations de type « favoriser la mobilité des articulations, la santé des surfaces articulaires, des cartilages, des ligaments » ont été réfutés par l’Agence européenne du médicament.

La glucosamine est préconisée à la posologie journalière de 1 500 mg, en une ou plusieurs prises, de préférence aux repas. Elle ne doit pas être conseillée chez les patients sous anticoagulant sans surveillance médicale, les patients asthmatiques (aggravation des symptômes en début de traitement) et patients présentant des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (risque d’hypercholestérolémie). Elle est contre-indiquée en cas d’allergie aux crustacés (dont elle est extraite).

• La chondroïtine sulfate est un constituant du cartilage et de l’os. Des études in vitro ont démontré une action inhibitrice de la dégradation du cartilage et une stimulation de la synthèse des protéoglycanes, constituants du cartilage.

Elle est proposée en médicament (Chondrosulf, Structum) dans le traitement symptomatique de l’arthrose de la hanche et du genou, ou sous forme de compléments alimentaires, dont plusieurs allégations « aide à soutenir la mobilité des articulations » ne sont pas reconnues.

Posologie : 1 200 mg/jour. Elle est déconseillée chez les patients sous anticoagulant.

• Les insaponifiables de soja et avocat (Piasclédine, médicament) stimuleraient la formation de collagène.

Ils sont indiqués dans le traitement symptomatique de la hanche et du genou. La posologie est de une gélule par jour, à prendre au cours du repas.

• A ce jour, aucune étude fiable n’affirme l’efficacité des compléments alimentaires à base de silicium, de méthyle sulfonyle méthane ou d’acides gras (oméga-3 à longue chaîne).

CONSEILS ASSOCIÉS

Exercice physique et lutte contre le surpoids

• L’entretien musculaire est indispensable pour le bon fonctionnement articulaire car il permet d’éviter la fonte musculaire, lutte contre les mauvaises positions et favorise la formation du cartilage.

Conseiller, en dehors des poussées douloureuses, une activité régulière et progressive (cyclisme, natation).

• Le surpoids est un facteur de risque et d’aggravation : les contraintes que subissent les articulations, notamment celles des membres inférieurs, sont démultipliées. Une perte de poids permet de soulager le travail des articulations et par conséquent de limiter les douleurs.

Application de chaud/froid

• L’application de froid (vessie de glace, poche de cryothérapie) est bénéfique lorsque l’articulation est enflée et sensible.

• En dehors des poussées inflammatoires, la chaleur (bouillotte, poche pour thermothérapie, patchs chauffants…) favorise le déverrouillage matinal et calme les douleurs.

Les aides techniques

• Les aides à la marche (cannes…) permettent de soulager une articulation. La canne doit être portée du côté opposé au côté douloureux.

• Différents accessoires permettent de faciliter la vie des patients souffrant de douleurs chroniques. La pince de préhension en est un exemple.

• Les orthèses : en cas de crise, elles peuvent être conseillées pour mettre au repos une articulation. Il peut s’agir d’un collier cervical (collier anatomique C1 ou C2), d’une genouillère, d’une chevillère de contention, une orthèse de repos/d’activité pour le poignet…

• Les orthèses plantaires amortissant les chocs peuvent réduire la douleur et améliorer le périmètre de marche des patients atteints d’une arthrose du genou ou de la hanche. Des chaussures à semelle épaisse et souple peuvent aussi être conseillées.

LIMITES DU CONSEIL

• Une prise en charge médicale est indispensable lorsque le patient se plaint d’une douleur et d’une gêne fonctionnelle qui limitent son autonomie.

• Une fièvre, une inflammation de l’articulation, des douleurs gênant le sommeil ou non soulagées par le traitement en cours sont aussi des motifs de consultations.

L’INTERVIEW
D^r Sophie Dugue, PÉDIATRE, PRATICIENNE HOSPITALIÈRE, CENTRE D’ÉVALUATION ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR À L’HÔPITAL ROBERT DEBRÉ (PARIS)

« L’évaluation de l’intensité de la douleur chez l’enfant est complexe »

« Le Moniteur » : Au comptoir, comment évaluer la douleur chez un enfant ?

Sophi Dugue : Il est important de déterminer le condiv d’apparition des douleurs, la localisation, la durée d’évolution, l’intensité et le retentissement des douleurs. L’évaluation de l’intensité de la douleur chez l’enfant est plus complexe que chez l’adulte, car elle dépend du développement cognitif et de la maturité de l’enfant. Plusieurs échelles existent, selon les âges et les situations. Il est aussi important d’évaluer le retentissement des douleurs dans la vie quotidienne : sommeil, alimentation, interaction avec la famille, scolarité.

Quelles limites à la prise en charge des douleurs chez l’enfant ?

Il faut l’adresser au médecin traitant ou au pédiatre en cas de douleurs dont l’étiologie ne semble pas claire, de douleurs insuffisamment soulagées par paracétamol +/- ibuprofène, de douleurs persistantes ou lorsque le retentissement est important (insomnie, déscolarisation, retrait, anorexie).

Quelles sont les alternatives à la codéine dans le traitement de la douleur de l’enfant lorsque les antalgiques de palier 1 sont insuffisants ?

Plusieurs cas de décès ou de dépression respiratoire chez des enfants ayant reçu de la codéine après une amygdalectomie ont été rapportés. L’Agence du médicament recommande de ne plus l’utiliser chez les enfants de moins de 12 ans, ni après amygdalectomie ou adénoïdectomie. Chez les enfants de plus de 12 ans, cette molécule ne peut être utilisée avec prudence (dose la plus faible efficace et pour une durée la plus courte possible) qu’en cas d’échec du paracétamol et/ou d’un AINS. Ainsi, les alternatives restantes sont donc l’association paracétamol + AINS (en l’absence de contre-indication), l’utilisation du tramadol chez l’enfant de plus de 3 ans ou 10 kg ou l’utilisation de la morphine. Le recours au médecin est donc nécessaire.