ANTISEPTIQUES ET PANSEMENTS - Le Moniteur des Pharmacies n° 3114 du 06/02/2016 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3114 du 06/02/2016
 

Cahiers Formation du Moniteur

CONSEIL

LES ANTISEPTIQUES

« Je viens de me faire tatouer »

Géraldine s’est fait tatouer :

- Le tatoueur m’a dit d’utiliser un antiseptique, mais quand vais-je pouvoir retirer le pansement ?

- 2 à 6 heures après le tatouage selon sa taille. Le pansement est là pour protéger le tatouage et absorber les exsudats de sang et d’encre.

Il faut seulement appliquer un antiseptique ?

- Nettoyez d’abord la peau à l’eau tiède et au savon neutre, séchez puis vaporisez l’antiseptique. Appliquez ensuite une crème cicatrisante. Recouvrez à l’aide d’un pansement pour cette nuit. Ensuite laisser le tatouage à l’air libre.

L’antiseptique s’applique sur une peau propre et nettoyée et, généralement, ne se rince pas.

Si la plaie s’accompagne de douleur, de fièvre ou en l’absence d’amélioration, une consultation médicale s’impose.

DÉSINFECTION, ANTISEPSIE : QUELLES DIFFÉRENCES ?

Antiseptiques

• L’antisepsie est définie par la norme Afnor (NF EN 14885, octobre 2015) et la Pharmacopée comme l’action d’éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d’inactiver les virus sur des tissus vivants (peau, muqueuse, plaie, cavité naturelle).

• Les antiseptiques disposent d’une autorisation de mise sur le marché et ont le statut de médicament.

• A noter : les solutions hydroalcooliques, qui contiennent parfois un antiseptique, sont uniquement destinées à la désinfection des mains et ne peuvent servir à l’antisepsie. Ce ne sont pas des médicaments.

Désinfectants

• La désinfection se distingue de l’antisepsie par son action sur une matrice inanimée : surface, objet (norme Afnor NF EN 14885, octobre 2015)… Les désinfectants inhibent de manière irréversible la croissance des micro-organismes (bactériostase, virustase, fongistase) ou possèdent une action létale (bactéricidie, virucidie, fongicidie, sporicidie).

• Les désinfectants ne sont pas des médicaments.

QUEL ANTISEPTIQUE CONSEILLER ?

Selon l’activité

Antiseptiques majeurs

Ce sont des antiseptiques bactéricides et à large spectre d’activité : les dérivés iodés (povidone ou polyvidone ou polyvinylpyrrolidone), les biguanides (chlorhexidine), l’alcool éthylique et les dérivés chlorés (voir tableau page 5).

Antiseptiques à activité intermédiaire

Il s’agit des ammoniums quaternaires comme le chlorure de benzalkonium (présent en association avec la chlorhexidine dans Dermobacter, Mercryl et l’alcool benzylique dans Biseptine), le cétrimide (Stérilène, Cetavlon) ou le miristalkonium (Sterlane). Bactéricides sur les Gram +, ils sont peu toxiques, peu irritants, mais il existe des cas d’hypersensibilité.

Antiseptiques à activité faible

Ce sont des antiseptiques mineurs, bactériostatiques (et non bactéricides) et à spectre étroit :

- le triclocarban (Solubacter), qui ne doit pas être dilué dans l’eau chaude (risque de formation de dérivés méthémoglobinisants),

- l’hexamidine (Hexomédine),

- le nitrate d’argent (noircit à la lumière, éviter toute exposition au soleil),

- le sulfate de cuivre et de zinc (eau de Dalibour),

- les solutions aqueuses prêtes à l’emploi contenant 0,05 % de chlorhexidine (Dosiseptine…) : leur activité bactéricide étant faible, elles sont utilisées pour l’antisepsie des plaies superficielles et peu étendues, notamment chez l’enfant car elles ne piquent pas.

A éviter

Considérés à tort comme des antiseptiques, ces produits sont faiblement bactériostatiques et leur spectre d’action est peu étendu :

les colorants (solution de Millian, fluorescéine, éosine, violet de gentiane) tannent et assèchent la peau. Ils sont irritants et contre-indiqués sur les zones érosives ou suintantes. Ils peuvent éventuellement être utilisés en traitement d’appoint des dermatoses non infectées pour leurs propriétés asséchantes. L’éosine peut provoquer une photosensibilisation. La merbromine (organomercuriel : Mercurescéine Gifrer) est à éviter à cause de ses effets secondaires trop importants lors d’un éventuel passage systémique (néphrotoxicité, hypertension artérielle, risque d’accident neurologique). Une fraction peut être résorbée et passer dans la circulation générale, notamment en cas d’applications répétées, sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée, une muqueuse ou chez le nouveau-né.

- Parmi les oxydants : l’eau oxygénée (à 10 volumes) ou peroxyde d’hydrogène a une action hémostatique et détergente (effet moussant). Elle peut engendrer des irritations et est dangereuse pour les yeux. Son usage doit être réservé au nettoyage des plaies souillées et à l’arrêt des saignements.

L’éther exerce un effet dégraissant mais n’est pas antiseptique. Il est inscrit sur liste 2.

L’oxyquinol (Dermacide) est un dérivé anionique utilisé pour le nettoyage des affections de la peau d’origine bactérienne ou susceptibles de se surinfecter.

Selon le profil du patient

La femme enceinte

• Sur la peau saine, il est recommandé d’utiliser la chlorhexidine. La povidone iodée peut être utilisée à titre ponctuel.

• Sur les muqueuses ou les plaies : chez la femme enceinte, un risque de résorption transcutanéomuqueuse et transplacentaire avec risque d’hypothyroïdie fœtale est possible avec les produits iodés, qui sont dès lors à proscrire. Eviter également la chlorhexidine (risques d’effets secondaires systémiques) ou l’alcool (à proscrire pendant la grossesse et irritant sur peau lésée). Par défaut, préférer l’utilisation d’un dérivé chloré type Dakin, précédé d’un lavage au savon doux.

Prématurés et nouveau-nés

• Un dérivé chloré est à conseiller. La chlorhexidine faiblement alcoolisée (Biseptine) peut aussi être proposée, sauf si occlusion et application sur une grande surface.

• Chez le prématuré, il est conseillé de rincer à l’eau stérile après un temps de pause de 30secondes afin d’éviter toute irritation de la peau fragile.

Nourrissons de 1 à 30 mois

• Utiliser de préférence les dérivés chlorés. La chlorhexidine aqueuse ou faiblement alcoolisée peut être utilisée mais des effets systémiques ne sont pas à exclure en cas d’occlusion (couches, plis…). La Société française d’hygiène hospitalière recommande également, et malgré son degré d’alcool important, la chlorhexidine à 0,5 % alcoolisée à 70 % (Chlorhexidine alcoolique Gilbert, Hibitane Champ).

• La povidone iodée et l’alcool sont à éviter. Si leur utilisation s’avère indispensable, elle doit se limiter à une application brève et peu étendue et être suivie d’un rinçage à l’eau stérile.

LE BON USAGE

• Rincer abondamment les savons avant application pour éviter que des traces de savon interagissent avec l’antiseptique appliqué, voire l’inactivent (chlorhexidine, dérivés chlorés, alcools, ammoniums quaternaires).

• Ne pas associer plusieurs antiseptiques.

• Sur une peau lésée, ne pas appliquer de soluté alcoolique. Privilégier les solutés chlorés, la polyvidone iodée ou la chlorhexidine aqueuse.

• Sur une muqueuse, préférer l’utilisation de la polyvidone iodée aqueuse ou les solutés chlorés. Ne pas utiliser de soluté alcoolique.

• Conserver les flacons à l’abri de la lumière, de la chaleur et de l’air (bouchon bien refermé, pour éviter les contaminations et la dégradation des actifs) hors de la portée des enfants dans une armoire à pharmacie.

• Ne jamais reconditionner, ni transvaser ou compléter un flacon ouvert.

• Noter la date d’ouverture et respecter la durée de conservation d’un produit (15 jours à 1 mois, sauf pour les unidoses qui sont à jeter immédiatement après l’emploi), préférer les petits conditionnements.

• Manipuler proprement l’ouverture du flacon : se laver soigneusement les mains avant d’appliquer un antiseptique et ne pas toucher l’embout du flacon pour éviter les contaminations.

• Après l’antisepsie, recouvrir la plaie d’un pansement.

• S’assurer que la vaccination contre le tétanos soit à jour.

PETITES PLAIES ET BRÛLURES

« Ambroise s’est écorché la main »

La maman d’Ambroise, 2 ans, pose un pansement en spray sur le comptoir :

Je peux lui appliquer sur la main ? Il arrache tout le temps les autres pansements…

- Les pansements sous forme de spray contiennent des solvants pouvant rendre l’application douloureuse. C’est pourquoi ils sont contre-indiqués avant 36 mois. Je peux vous proposer des pansements à motifs fantaisie pour les enfants. En général, ils acceptent de les garder davantage.

D’accord. Je vais garder le spray pour moi. Combien fait-on d’applications avec ?

- Un spray de 40 ml correspond à une quarantaine d’applications.

La gamme de pansements disponible à l’officine permet de prendre en charge la majorité des petites plaies et brûlures superficielles. Une consultation médicale reste indispensable en cas de risque de surinfection, d’atteinte fonctionnelle, de risque esthétique ou de retard de cicatrisation.

LES PANSEMENTS CLASSIQUES

Pansements protecteurs

• Pansements les plus populaires, ils se présentent sous la forme d’une mince compresse maintenue en place grâce à des rebords adhésifs.

• Indication : protéger les plaies superficielles telles que les écorchures et les coupures.

• De nombreux modèles existent : à découper ou prédécoupés, formes anatomiques, pansements colorés pour enfants… Leurs propriétés dépendent à la fois de la composition de la bande adhésive et de la compresse qui sera au contact de la plaie.

Les pansements extensibles

La bande adhésive est en tissu extensible ou stretch qui suit les mouvements de la peau ; ils sont donc adaptés aux plaies situées au niveau des articulations (Urgo Extensible, Elastoplast Flexible, Nexcare Active 360°…).

Les pansements résistants

Avec une bande en tissu renforcé, ils résistent aux frottements et aux étirements ; ils sont donc adaptés aux plaies situées dans des zones exposées aux frottements : pieds, ceinture… (Urgo Résistant, Les Extrêmes Marque Verte…).

Les pansements épais

Avec une bande en mousse épaisse, ils sont adaptés pour protéger les plaies des chocs (Urgo Ultra Protecteur, Nexcare Active 360° Maxi…).

Les pansements lavables

Leur bande en plastique est plus résistante à l’eau (les pansements gardent leur adhésivité au contact de l’eau mais ne protègent pas la plaie de l’humidité) et aux souillures que les pansements en tissu (Urgo Lavable…).

Les pansements waterproof

Leur bande en plastique est imperméable à l’eau ; ils sont donc adaptés aux plaies qui doivent être protégées de l’eau et permettent la baignade (Urgo Waterproof, Elastoplast Aqua Protect, Nexcare Aqua 360°…).

Les pansements absorbants

Leur compresse épaissie assure une absorption plus importante des exsudats. Ils sont adaptés aux plaies suintantes (Urgo Ultra Absorbants…).

Les pansements pour peau sensible

La bande adhésive est hypoallergénique et microporeuse. Ces pansements sont adaptés aux personnes à la peau fragile, réactive, sèche, fine (Nexcare Sensitive, Elastoplast Sensitive…).

Les pansements discrets

Ils sont munis d’une bande en plastique transparente. Ils permettent de couvrir des plaies situées à des endroits visibles en toute discrétion (Urgo Discret, Elastoplast Protection Invisible, Les invisibles Marque Verte…).

Pansements hémostatiques

• Ils sont munis d’une compresse en fibres d’alginate de calcium permettant de stopper rapidement les petits saignements. Ces pansements sont indiqués en cas de coupures superficielles et de petites blessures des patients notamment sous anticoagulant (Stop Hemo, Nexcare Blood Stop…).

• Mode d’utilisation : poser le pansement directement sur la plaie lavée, désinfectée et séchée. La taille du pansement doit être adaptée à celle de la plaie (pansements prédécoupés ou bandes à découper).

Renouveler le pansement deux fois par jour.

• Précautions d’emploi : ne pas utiliser des antiseptiques alcalins (dérivés chlorés, ammoniums quaternaires) ou contenant de la chlorhexidine avec les pansements hémostatiques en raison d’une incompatibilité physicochimique qui réduit les propriétés hémostatiques.

Pansements cicatrisants

• Ils créent un milieu humide autour de la plaie permettant une cicatrisation accélérée. En évitant la formation de croûtes, ils diminuent le risque de cicatrices.

• Les pansements cicatrisants sont indiqués dans les brûlures superficielles du premier degré et second degré de faible surface, ainsi que les blessures superficielles (écorchures, coupures). On distingue :

Les hydrocolloïdes, qui forment un gel dermoreconstituant à base de carboxyméthylcellulose (Urgo Cicatrisation Rapide). Mode d’utilisation : chauffer le pansement entre les mains puis appliquer directement sur la plaie propre et sèche. Le pansement se décolle de lui-même.

Contre-indications : ne pas appliquer sur les plaies infectées ou à risque de surinfection.

Les pansements gras, composés d’un tulle imprégné d’un corps gras (vaseline le plus souvent), et les interfaces, composés d’une gaze au maillage plus étroit imprégnée d’un gel de silicone ou d’une suspension hydrocolloïde, facilitent la cicatrisation et n’adhèrent pas à la plaie pour un retrait indolore (Urgo Brûlures…).

Mode d’utilisation : poser le pansement directement sur la plaie après l’avoir lavée, désinfectée et séchée. Recouvrir d’une compresse ou d’un pansement secondaire.

Renouveler le premier pansement au bout de 24 h, puis toutes les 48 h pendant 5 à 6 jours. Au-delà et en l’absence d’amélioration, orienter vers une consultation médicale.

Contre-indications : brûlures profondes et/ou étendues, brûlures au visage.

LES PANSEMENTS LIQUIDES

Sprays

• Ils déposent sur la peau un film transparent résistant à l’eau et aux frottements qui laisse respirer la peau. Le film se résorbe de lui-même (Urgo Pansement Spray, Pansement spray Gilbert).

• Composition : dérivés cellulosiques, solvants, huiles et gaz propulseurs.

• Indications : petites plaies superficielles de type écorchures, éraflures, notamment au niveau des articulations où les pansements classiques ne tiennent pas toujours.

• Mode d’utilisation : vaporiser directement et recouvrir la blessure après l’avoir nettoyée et séchée, en maintenant à 5-10 cm de la peau. Laisser sécher 1 minute. A renouveler aussi souvent que nécessaire jusqu’à cicatrisation.

• Précautions d’emploi : ils sont irritants pour les yeux. Extrêmement inflammables, ils doivent être utilisés dans un local aéré, à distance d’une source de chaleur et stocké à température ambiante.

• Contre-indications : plaies infectées ou suintantes, plaies profondes, brûlures, femme enceinte et allaitante (absence d’études), enfant avant 36 mois. Ne pas appliquer sur le visage et les muqueuses.

Solutions filmogènes

• Au contact de l’air, elles se transforment en film protecteur et isolant (Mercurochrome Pansement liquide Petites coupures).

• Composition : dérivés cellulosiques, huiles, éthanol et autres solvants.

• Indications : uniquement sur des plaies localisées de type fissures, crevasses au niveau des mains et des pieds notamment.

• Mode d’utilisation : appliquer directement sur la plaie propre et sèche à l’aide de la spatule fournie. Laisser sécher 1 minute. A renouveler 2 à 3 fois par jour jusqu’à cicatrisation complète.

• Précautions d’emploi : à conserver à l’écart de toute flamme et étincelles.

• Contre-indications : plaies infectées, profondes ou qui saignent, brûlures, mycoses, chez la femme enceinte et allaitante (absence d’études), chez l’enfant avant 36 mois. Ne pas appliquer sur les muqueuses.

LES SUTURES CUTANÉES (STRIPS)

• Ce sont des sutures adhésives stériles permettant de rapprocher les berges d’une plaie de type coupure superficielle (Urgostrip, Steri-Strip).

• Mode d’utilisation : après arrêt du saignement, nettoyer, désinfecter et sécher le pourtour de la plaie. Appliquer les strips selon la technique recommandée (voir encadré ci-contre). Recouvrir éventuellement d’un pansement pour protéger l’ensemble.

• Précautions d’emploi : les strips ne remplacent pas les sutures chirurgicales et ne s’utilisent que pour les plaies superficielles de type coupure franche.

• Contre-indications : plaie profonde, morsure ou griffure d’animal, qui nécessitent un avis médical.

PANSEMENTS SPÉCIAUX

« Madame D. a une ampoule au pied »

Mme D. a acheté un pansement « seconde peau » pour ampoule il y a 3 jours :

Pouvez-vous regarder mon pied ? Le pansement que vous m’avez conseillé s’est décollé ce matin, mais voyez : il y a comme un suintement sur la plaie. On dirait que c’est infecté.

- Je vous rassure, c’est l’effet du pansement : l’hydrocolloïde se gélifie au contact de la plaie, et une substance qui a l’aspect du pus apparaît au niveau de l’ampoule. Ce n’est pas une infection. Vous pouvez appliquer un nouveau pansement sur votre ampoule et renouveler l’opération jusqu’à cicatrisation complète.

PANSEMENTS POUR AMPOULES

• Ce sont des pansements hydrocolloïdes qui forment une seconde peau permettant de soulager la douleur et de favoriser la cicatrisation de l’ampoule en créant un milieu humide (Urgo Ampoules, Compeed, Scholl Ampoules…).

• Mode d’utilisation : réchauffer le pansement en le frottant entre les mains avant d’enlever le papier protecteur. Appliquer en positionnant la partie centrale directement sur l’ampoule. Lisser les bords pour optimiser l’adhésivité. Ne pas percer l’ampoule pour éviter un risque de surinfection ; si elle est déjà percée, nettoyer, désinfecter et sécher la peau. Si la peau est souillée, nettoyer avec du sérum physiologique au préalable.

Le pansement se décollera de lui-même au bout de 2 à 3 jours et pourra être remplacé si besoin par un nouveau pansement.

• Contre-indications : plaies infectées.

PANSEMENTS POUR CORS ET DURILLONS

Les hydrocolloïdes

• Les hydrocolloïdes (Urgo Cors et œil-de-Perdrix, Compeed Durillons, Compeed Cors…) forment une seconde peau et créent un milieu humide entraînant un ramollissement du cor, du durillon ou de l’œil-de-perdrix qui favorise l’élimination de la callosité. Un agent hydratant comme la glycérine est parfois ajouté pour augmenter l’effet émollient. Ils diminuent également les pressions douloureuses et les frottements de la chaussure.

• Mode d’utilisation : ils s’utilisent de la même façon que les pansements pour ampoules. Une fois le pansement décollé, il est recommandé de retirer avec une lame ou une râpe l’excédent de peau ramollie à la surface de la zone concernée et de recoller ensuite un nouveau pansement si nécessaire.

• Précautions d’emploi : ne pas découper le pansement.

• Contre-indications : peau crevassée, plaie.

Les coricides

• Les coricides (Scholl Pansements coricides Durillons, Elastoplast Pansement Cor…), au pouvoir kératolytique, détruisent la couche superficielle hyperkératosique. Ces pansements sont composés d’un disque central imprégné d’acide salicylique et d’un feutre protecteur pour protéger la peau saine. Il soulage des douleurs en diminuant les pressions exercées sur la callosité.

• Mode d’utilisation : après un bain de pieds chaud (pour ramollir la callosité), sécher les pieds et appliquer le pansement sur la callosité en veillant à ce que le disque traitant ne déborde pas sur la peau saine. A appliquer le soir au coucher pour garder le pansement en place le plus longtemps possible et éviter qu’il ne se déplace sur la peau saine lors des mouvements. Changer le pansement au bout de 24 h. Si besoin retirer l’excédent de peau. La durée du traitement est en général de 3 à 5 jours.

• Précautions d’emploi : éviter de toucher le disque coricide, se laver les mains après application. Eviter de toucher la peau saine. Arrêter l’application dès amélioration ou en cas de survenue de douleur.

• Contre-indications : en cas d’allergies aux salicylés, sur les cors infectés ou en cas de saignements, chez le diabétique, chez le sujet souffrant d’artérite ou de neuropathie.

PANSEMENTS POUR HERPÈS LABIAL

Pansements protecteurs isolants (imperméables aux bactéries et à l’eau), ils existent sous forme de patchs ou de solutions filmogènes. Ils réduisent le risque de surinfection mais aussi la contamination de l’entourage par effet occlusif. Ils accélèrent la guérison et diminuent la formation de croûtes.

Les patchs

• Les patchs (Activpatch, Compeed Bouton de fièvre) sont des disques hydrocolloïdes transparents. Ils permettent l’application de maquillage par-dessus.

• Mode d’utilisation : décoller le patch du film plastique support et appliquer directement sur la zone concernée dès les premiers signes de la poussée. Se laver les mains avant et après l’utilisation du patch. Le patch se détache de lui-même au bout de quelques heures (8 à 12 h selon les marques) et doit alors être remplacé par un nouveau. Les pansements doivent être portés en permanence, jusqu’à guérison.

• Précautions d’emploi : à utiliser uniquement au niveau labial.

Contre-indications : boutons d’herpès labial de diamètre supérieur à 1 cm qui imposent un avis médical, en cas d’infection bactérienne et/ou risque d’infection bactérienne (impétigo), immunodépression (liée à une maladie chronique et/ou chimio-induite), en cas d’eczéma atopique en cours de poussée.

Les solutions filmogènes

• Ces solutions (Urgo Filmogel Bouton de fièvre…) se transforment en film protecteur au contact de l’air.

• Mode d’utilisation : appliquer la dose nécessaire pour recouvrir le bouton à l’aide de l’applicateur jetable sur une peau propre. Une sensation de picotement ou de brûlure transitoire peut survenir. Laisser sécher 1 à 2 minutes.

Utiliser dès les premiers symptômes (picotements, démangeaisons) jusqu’à 4 fois par jour. Poursuivre l’application jusqu’à cicatrisation complète.

• Précautions d’emploi : bien refermer le flacon après application. Jeter l’applicateur après chaque utilisation.

• Contre-indications : les mêmes que pour les patchs. Proscrits chez la femme enceinte ou allaitante (absence d’étude), chez l’enfant de moins de 6 ans.

PANSEMENTS POSTCICATRISATION

• Il s’agit de plaques de silicone auto-adhérentes à appliquer directement sur une cicatrice fermée et non suintante (Cica Care, Elastoplast Réducteur de cicatrices, Cerederm…).

• Ces pansements sont destinés à traiter et améliorer l’aspect des cicatrices rouges, hyperpigmentées ou boursouflées. La silicone joue un rôle clé dans la réorganisation du collagène lors de la cicatrisation. Sous forme de plaque, elle exerce une pression locale permettant de diminuer le développement excessif des fibroblastes du derme et de réduire les chéloïdes.

• Résistants, découpables et réutilisables (à laver à l’eau et au savon), ces pansements doivent être portés quotidiennement en respectant un temps de pose progressif (se référer à la gamme), au minimum 3 à 4 semaines.

PANSEMENTS DES PLAIES CHRONIQUES

« A-t-on le droit de substituer ? »

Ce samedi après-midi, Laure, étudiante en pharmacie, vient trouver le titulaire :

- J’ai une ordonnance d’hydrocellulaire, mais nous n’avons pas la marque prescrite en stock. J’ai trouvé en rayon une autre marque dont les dimensions correspondent. Peut-on substituer ?

- Non, le pansement est un dispositif médical, il ne peut être substitué. Il faut appeler le médecin pour modifier la prescription.

Pansement secondaire Pansement recouvrant le pansement primaire et assurant son maintien. Si nécessaire, il assure en outre une occlusion en cas d’incontinence urinaire et/ou fécale ou contribue à absorber les exsudats et à favoriser un milieu humide.

Le choix d’un pansement dépend de l’aspect de la plaie, de sa dimension et de sa localisation, mais aussi du stade de cicatrisation.

QU’EST-CE QU’UNE PLAIE CHRONIQUE ?

• Une plaie est considérée comme chronique lorsque le délai de cicatrisation dépasse 4 à 6 semaines. Il s’agit principalement de plaies d’escarres, d’ulcères veineux ou artériels et de plaies du pied diabétique. Leur prévalence est estimée à 1 à 2 % de la population générale.

• Si les pansements facilitent la cicatrisation, la prise en charge de ces plaies chroniques repose avant tout sur le traitement de leur étiologie : ainsi la mise en décharge est indispensable à la cicatrisation d’une plaie diabétique ou d’une escarre, la compression veineuse à celle d’une plaie d’ulcère veineux et la revascularisation à celui de l’ulcère artériel.

LES DIFFÉRENTS PANSEMENTS

Les hydrogels

Présentation

• Ce sont des gels polymériques constitués de plus de 50 % d’eau, mais aussi de carboxyméthylcellulose (CMC), d’alginate de sodium, de pectine ou de propylène-glycol.

• Les hydrogels sont conditionnés en tube ou sachet (Askina Gel, Purilon Hydrogel, Duoderm Hydrogel), sous forme de plaques (Hydrosorb gel) et de compresses imprégnées (Suprasorb G, Intrasite conformable).

Utilisation

• Ils sont indiqués sur des plaies nécrotiques sèches. Ils permettent d’hydrater la plaie, de ramollir les tissus nécrosés et de stimuler les processus de détersion.

• Ils sont utilisés en pansement primaire et doivent être recouverts d’un pansement secondaire de type film ou hydrocolloïde mince. En revanche, ils ne doivent pas être associés à un pansement très absorbant.

• Le pansement est renouvelé tous les jours à tous les trois jours.

• Le gel pouvant s’avérer irritant pour la peau périlésionnelle, il peut être nécessaire de protéger celle-ci avec une pâte à l’eau.

Contre-indications

Plaies infectées ou très exsudatives.

Les hydrocolloïdes

Présentation

Composés de CMC sodique, ils se présentent sous forme de poudre (non remboursés) ou de pâte (non remboursés) pour les plaies cavitaires (Algoplaque pâte, Duoderm pâte) et sous forme de plaques minces (Comfeel Plus Transparent, Tegaderm Thin) ou épaisses (Comfeel Plus Opaque, Duoderm E), adaptées à certaines localisations (Comfeel Plus Talon ou coude, Hydrocoll Sacral).

Utilisation

• Les hydrocolloïdes, aux propriétés absorbantes, sont utilisables à tous les stades de la cicatrisation, sur des plaies faiblement (plaque mince) à modérément exsudatives (plaque épaisse).

• Les plaques sont adhésives seulement sur la peau saine, et n’adhèrent pas à la plaie, ce qui permet de les utiliser comme pansement primaire ou secondaire. Les plaques doivent déborder de la plaie de 2 cm environ. Recouvertes à l’extérieur d’un film en polyuréthanne, elles présentent l’avantage d’être imperméables à l’eau et d’autoriser la douche.

• La poudre et la pâte sont utilisées en pansement primaire.

• Les hydrocolloïdes doivent être changés à saturation (tous les 2 à 7 jours suivant le stade de cicatrisation) : à saturation, ils s’opacifient et dégagent une odeur désagréable « pus-like » - qui ressemble à du pus (à ne pas confondre avec une infection) - due à la transformation de la CMC en gel au contact des exsudats. Le phénomène est moins marqué avec les hydrocolloïdes de nouvelle génération (Askina Hydro). Ce gel permet de maintenir un milieu chaud et humide favorable à la cicatrisation, mais peut favoriser une macération et un hyperbourgeonnement.

Contre-indications

Plaies infectées, plaies diabétiques, eczéma périlésionnel, co-utilisation de Dakin ou d’eau oxygénée sur la plaie (risque d’altération du pansement).

Les hydrocellulaires

Présentation

• Les hydrocellulaires sont constitués d’un film externe imperméable aux liquides, d’une couche intermédiaire en mousse de polyuréthanne très absorbante et d’une couche interne permettant le transfert des exsudats vers la couche intermédiaire.

• Ils se présentent sous forme de plaques, de dimension et de formes variables, anatomiques (Biatain Talon, Allevyn Sacrum) ou adaptées au remplissage de plaies cavitaires (Biatain Cavité). Ces plaques sont non adhérentes à la plaie (Tielle, Allevyn, Askina Foam) ou micro-adhérentes sur toute leur surface (Biatain Soft Hold, Urgostart), éventuellement pourvues d’un bord adhésif (Biatain Adhésive, Mepilex Border). Ces dernières sont conçues pour adhérer à la peau saine sans adhérer à la plaie.

Utilisation

• Les hydrocellulaires maintiennent un milieu chaud et humide, tout en absorbant les exsudats, mais, contrairement aux hydrocolloïdes, ils ne se gélifient pas et ne dégagent pas d’odeur désagréable. Leur pouvoir absorbant (jusqu’à 10 fois leur propre poids) est supérieur à celui des hydrocolloïdes. La mousse jouant le rôle de coussinet, ces pansements offrent une protection mécanique et apportent un confort.

• Ils sont recommandés en phase de bourgeonnement sur des plaies exsudatives. Ils sont aussi utilisés en phase d’épithélialisation pour protéger les tissus néoformés.

• Les présentations non adhésives nécessitent un système de maintien (pansement secondaire et/ou bande de compression en cas d’ulcère veineux). Elles peuvent être découpées.

• Ils doivent être changés tous les 3 à 5 jours (maximum 7 jours) en fonction de l’abondance des exsudats (voire tous les 1 à 2 jours sur plaies fibrineuses).

Contre-indications

Plaies sèches, co-utilisation de Dakin ou d’eau oxygénée (altération de la mousse du pansement).

Les alginates et hydrofibres

Présentation

• Les alginates sont composés de monomères d’algues brunes (Algostéril, Curasorb, Kendall…) éventuellement associés à de la CMC (Biatain Alginate, Askina Sorb), les hydrofibres sont constitués de fibres non tissées de CMC (Aquacel Extra) ou de polyacrylate (UrgoClean).

• Ces pansements se présentent sous forme de compresses ou de mèches (indiquées pour les plaies creuses) qui se gélifient au contact des exsudats.

Utilisation

• Caractérisés par leur très importante capacité d’absorption (10 à 15 fois leur poids pour les alginates et jusqu’à 30 fois leur poids pour les hydrofibres), ces pansements sont utilisés sur des plaies fibrineuses en phase de détersion et sur des plaies très exsudatives.

• Les alginates ont en outre des propriétés hémostatiques et permettent aussi un contrôle de la contamination microbienne, les rendant intéressants sur des plaies hémorragiques ou infectées.

• Ces pansements sont utilisés en pansement primaire et doivent être recouverts d’un pansement secondaire approprié à la localisation et au caractère exsudatif de la plaie. Au besoin, ils peuvent être découpés.

• Leur réfection se fait à saturation tous les 1 à 2 jours en fonction de l’importance de l’exsudat. Leur retrait est atraumatique, mais les alginates peuvent laisser des résidus fibreux dans la plaie qui peuvent justifier d’humidifier le pansement au retrait.

Contre-indications

Plaies non exsudatives, nécrose noire, co-utilisation de solutions alcalines comme le Dakin (alginates).

Les tulles et interfaces

Présentation

• Gazes hydrophiles à maillage large dans le cas des tulles (Tulle Gras, Grassolind, Jelonet), ou étroit dans le cas des interfaces (Physiotulle, Hydrotul), ils sont imprégnés de substances grasses (vaseline, paraffine ou carboxyméthylcellulose).

• Le maillage plus large des tulles est considéré comme un inconvénient car il expose au risque d’arracher les bourgeons charnus reconstitués entre les mailles et de douleurs lors du retrait.

Utilisation

• Ils sont indiqués en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation, sur des plaies non (ou peu) exsudatives pour éviter la réfection traumatique.

• Ils doivent être maintenus par un pansement secondaire (bande par exemple) et doivent être changés tous les 2 jours environ.

Contre-indications

Plaies très exsudatives.

Les films

Présentation

Ce sont des films transparents en polyuréthanne, dont l’une des faces est adhésive (Opsite Flexigrid, Tegaderm).

Utilisation

• Semi-perméables (perméables aux gaz, imperméables aux liquides et aux bactéries), ils favorisent le maintien de l’humidité. Ils sont utilisés en pansement primaire (prévention d’escarres ou escarres superficielles, plaies en phase d’épithélialisation), ou comme pansement secondaire.

• Leur retrait est effectué lorsqu’ils se décollent spontanément.

Contre-indications

Plaies exsudatives ou infectées.

Autres pansements

A l’argent

• Il existe des pansements hydrocellulaires (Biatain Ag, Mepilex Ag), alginates (Suprasorb A + Ag), hydrofibres (Aquacel Ag), des tulles et interfaces (Urgotul Ag) imprégnés d’argent ou de sulfadiazine argentique, qui présentent des propriétés antibactériennes à large spectre. Ces pansements sont donc indiqués sur des plaies infectées ou susceptibles de s’infecter.

• Leur période d’utilisation ne doit pas excéder quelques semaines, avec une prise en charge limitée à 4 semaines par l’assurance maladie, pour éviter l’émergence de résistance. Ils doivent être retirés en cas d’examen ou de traitement exposant à des radiations.

Au charbon

Ces pansements (Carbonet, Carboflex, Askina Carbosorb) sont constitués de différents supports présentés sous forme de plaques ou de compresses, auxquels est ajouté du charbon actif, éventuellement associé à de l’argent (Actisorb Ag+). Le charbon absorbe et neutralise les odeurs et possède des propriétés bactériostatiques. Ces pansements sont utilisés sur des plaies malodorantes.

A l’ibuprofène

• Il existe des hydrocellulaires imprégnés d’ibuprofène (Biatain Ibu) afin de réduire la douleur causée par la destruction cellulaire.

• Ces pansements sont contre-indiqués en cas d’antécédents d’allergie aux AINS, chez la femme enceinte et sur des plaies infectées, et doivent être retirés en cas d’examen ou de traitement exposant à des radiations.

A l’acide hyaluronique ou au collagène

Certains pansements, présentés sous forme de crèmes, de compresses imprégnées ou de sprays, visent à apporter des composants physiologiques du tissu conjonctif et du derme, comme l’acide hyaluronique (Ialuset, Effidia) ou le collagène (Suprasorb C) pour accélérer le bourgeonnement et l’épithélialisation. Ils sont notamment recommandés dans le traitement des ulcères de jambe.§

L’INTERVIEW
Dr Raoul Baron, Service Hygiène hospitalière au CHU de Brest et membre de la Société française d’hygiène hospitalière

« La résistance aux antiseptiques n’est pas comparable à l’antibiorésistance »

« Le Moniteur » : On parle d’antibiorésistance, mais la résistance aux antiseptiques existe-t-elle ?

Raoul Baron : Oui. La résistance aux antiseptiques est avant tout naturelle. Une résistance acquise a été décrite en laboratoire mais elle n’a pas la même ampleur et ses conséquences en clinique ne sont pas comparables à l’antibiorésistance. Il n’y a pas de publication sur leurs conséquences en pratique clinique, sauf pour le triclosan, utilisé comme conservateur en cosmétologie ou dans les dentifrices, qui a été suspecté d’induire des résistances croisées avec les antibiotiques.

Quelles sont les causes ?

En pratique, les résistances acquises ont peu de conséquence en clinique. Mais le mésusage des antiseptiques peut être à l’origine d’échec de traitements. La dilution, non validée par le fabricant, d’un antiseptique prêt à l’emploi risque de le rendre inactif du fait d’une concentration trop faible. Mais le plus grand danger pourrait venir de l’utilisation, de plus en plus fréquente, de substances biocides dans la formulation de produits grand public comme les produits ménagers. Ces substances retrouvées en concentration subinhibitrice dans l’environnement pourraient favoriser l’émergence de résistances. En conclusion, si on respecte les indications d’utilisation et les concentrations préconisées dans les RCP, la résistance aux antiseptiques n’est actuellement un problème ni en officine ni à hôpital.

L’essentiel à retenir

INFOS CLÉS

• Un antiseptique s’applique sur une zone propre et sèche.

• Ne pas utiliser deux spécialités antiseptiques en même temps.

• Une utilisation répétée d’antiseptiques peut retarder la cicatrisation.

• Face à une plaie, toujours vérifier l’état vaccinal contre le tétanos.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Mme M. doit effectuer une douche à la Bétadine le matin même de son intervention chirurgicale.

Donnez-moi aussi de la crème dépilatoire, que je m’épile avant l’intervention.

Dans ce cas, une fois l’épilation réalisée, il vous faudra attendre 2 heures pour faire votre douche antiseptique à la Bétadine.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Oui. Chez les patients dépilés à la crème dépilatoire, il faut respecter un délai de 2 heures, la crème modifiant le pH cutané et pouvant altérer l’action des antiseptiques

INFOS CLÉS

• Les pansements hydrocolloïdes diminuent le risque de cicatrice.

• Les pansements liquides sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 36 mois, la femme enceinte ou allaitante.

• Aucun pansement ne doit être conseillé en cas de blessure par griffure ou morsure d’animal sans avis médical préalable

Conduite à tenir face à une plaie

• La priorité face à une plaie est d’essayer d’arrêter le saignement en appuyant fermement dessus pendant 5 minutes.

- Si le saignement est incontrôlable, orienter directement vers l’hôpital.

- Si le saignement a cessé, inspecter prudemment la plaie.

• 3 paramètres sont pris en compte pour juger si des points de sutures sont nécessaires :

La profondeur de la plaie

Voit-on de la graisse jaune ? L’os est-il à nu ? Y a-t-il trop de chair exposée ? La plaie fait-elle plus de 6 mm de profondeur ? Si oui, un avis médical est nécessaire.

La largeur de la plaie

Est-il facile de rapprocher les 2 berges de la plaie ? Sinon, des points de suture seront sûrement nécessaires. Dans ce cas, consulter rapidement. En règle générale, les sutures doivent être faites dans les 6 heures qui suivent la blessure.

La localisation de la blessure

Les plaies au visage, du cou, près d’une articulation ou sous la plante du pied nécessitent un avis médical du fait du risque esthétique ou de la gêne fonctionnelle potentielle.

Si la plaie est localisée sur une région sujette à des mouvements fréquents, des points de suture peuvent être nécessaires pour éviter la réouverture de la plaie.

• Certaines plaies doivent d’emblée être vues par un médecin :

- morsures animales ou humaines,

- débris enfouis dans la plaie et impossibles à extraire,

- blessure chez le patient diabétique.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

En retirant le pansement de son écorchure au genou, Lou, 10 ans, a vu que sa peau était rouge et boursoufflée. Sa maman vient demander l’avis du pharmacien.

Il s’agit certainement d’un eczéma de contact à l’adhésif du pansement.

Que peut-on mettre dessus ?

Mieux vaut ne rien mettre et laisser sécher.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non. Pour une cicatrisation plus rapide de la plaie du patient, il est préférable de couvrir sa plaie par des pansements hypoallergéniques dépourvus des allergènes incriminés dans les dermatites de contact (colophane, polyisobutylène, additifs du caoutchouc tels que thiurame, benzothiazole ou diphénylthio-urée) ou par un pansement en spray en l’absence d’hypersensibilité aux solvants. Eviter les hydrocolloïdes contenant de la carboxyméthylcellulose qui peut induire des urticaires de contact.

Pansements antiseptiques

• Les pansements antiseptiques possèdent une compresse imprégnée d’un antiseptique (chlorure de benzalkonium, chlorhexidine, povidone iodée).

• Ils ne dispensent pas pour autant d’un lavage et d’une antisepsie préalable de la plaie. Le patient peut utiliser l’antiseptique de son choix sous réserve de bien rincer et sécher la plaie avant d’appliquer le pansement. L’effet antiseptique du pansement est relatif voire controversé (benzalkonium et povidone inactivés par les matières organiques). L’objectif est surtout d’assurer un environnement propre pour la lésion afin de limiter le risque de surinfection.

• Les solutions filmogènes, de part leur teneur en alcool, ont un effet antiseptique réel. Cependant, ceci rend leur application plus douloureuse (sensation de picotements, de brûlures).

• Les pansements antiseptiques peuvent être appliqués sur tout type de plaie dans la limite des indications du pansement et en l’absence d’hypersensibilité connue à un antiseptique.

Vrai/Faux

a) La cicatrisation est plus rapide en milieu humide.

b) L’ampoule doit être percée pour appliquée un pansement hydrocolloïde spécifique

Réponses : a vrai ; b faux.

INFOS CLÉS

• Un pansement spécial ne doit pas être détourné de son indication.

• Les pansements coricides sont contre-indiqués chez le patient diabétique, souffrant d’artérite ou de neuropathie en l’absence d’avis médical.

• Les hydrocolloïdes doivent être réchauffés dans les mains avant d’être appliqués pour assurer une bonne tenue.

La cicatrisation en milieu humide

• La régénération du tissu cutané après une blessure nécessite un renouvellement cellulaire. Or, l’humidité favorise la division et la migration cellulaire.

• Le principe du traitement des plaies en milieu humide est de créer et de maintenir ces conditions humides optimales pour la régénération de la peau.

• La cicatrisation en milieu humide présente deux avantages majeurs :

- accélération de la vitesse de cicatrisation de plus de 50 %,

- réduction du risque de formation de croûtes et donc de cicatrice.

• La cicatrisation en milieu humide est permise par les pansements ayant un effet occlusif empêchant à l’eau contenue dans la peau de s’évaporer.

• C’est le cas des hydrocolloïdes, des pansements liquides filmogènes et des pansements pour les brûlures.

Testez-vous

Parmi ces pansements, quels sont ceux qui nécessitent forcément l’utilisation d’un pansement secondaire ou d’un système de maintien ?

a) hydrocolloïdes

b) alginates

c) interfaces

d) films

Réponses : b et c.

INFOS CLÉS

• La substitution de marque est interdite sauf autorisation du prescripteur.

• Les pansements les plus absorbants sont, par capacité décroissante : les hydrofibres, les alginates, les hydrocellulaires, les hydrocolloïdes. Choix du pansement selon la phase de cicatrisation à vérifier lors de la délivrance

Résistance aux antiseptiques

• La résistance naturelle d’une espèce ou souche bactérienne détermine le spectre d’activité des antiseptiques. L’action des antiseptiques se fait le plus souvent au niveau de la membrane cytoplasmique des bactéries, mais, pour cela, il leur faut traverser la paroi cellulaire. Les mécanismes de résistance naturelle ont lieu à ce niveau. Ainsi, les mycobactéries, dont la membrane externe est très épaisse, sont plus résistantes que les bactéries à Gram négatif, elles-mêmes plus résistantes que les bactéries à Gram positif.

• La résistance acquise résulte de mutations génétiques rendant des bactéries naturellement sensibles à un antiseptique donné résistantes à cet antiseptique.

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