SORTIE DE LA MATERNITÉ

LES SOINS DU NOUVEAU-NÉ

« Le cordon n’est toujours pas tombé »

La maman d’Andrea, inquiète :

- Ma fille est âgée de 10 jours et son cordon ombilical n’est toujours pas tombé. Est-ce normal ?

- Tout à fait. Le cordon peut mettre plus de temps pour tomber s’il est gros ou s’il est nettoyé trop souvent. Suinte-t-il ? Sent-il mauvais ?

- Non, tout semble normal.

- Continuez alors de le nettoyer une fois par jour avec un antiseptique.

Le séjour standard à la maternité est défini comme une durée d’hospitalisation de 3 à 4 jours après accouchement par voie basse et de 4 à 5 jours après une césarienne. Dès la sortie de la maternité, les parents ont besoin de conseils.

CONSEILS D’HYGIENE

• La peau des nourrissons est plus perméable et plus sensible que celle des adultes aux produits appliqués sur la peau. Utiliser des produits de haute tolérance, hypoallergéniques.

• Eviter les produits avec parabènes ou phénoxyéthanol (conservateurs de synthèse), suspectés d’être des perturbateurs endocriniens.

La toilette

La toilette du siège doit se faire à chaque change, la toilette du visage autant de fois que nécessaire. Penser également à nettoyer les mains régulièrement.

Avec quoi ?

De l’eau et/ou des produits pédiatriques :

– Lait de toilette : pour nettoyer et hydrater le visage et le siège. Appliquer à l’aide d’un coton. Certains nécessitent un rinçage à l’eau claire (lait de toilette Mustela bébé), d’autres non (laits de toilette ABCDerm, Bébé Biafine, Topicrème Soins bébé Bio).

– Eau nettoyante : pour nettoyer visage, siège (PhysiObébé Mustela, BébéBiafine…) ou mains (ABCDerm H2O solution micellaire). Appliquer à l’aide d’un coton. Sans rinçage.

– Huile de toilette (Primalba nourrisson) pour nettoyer visage, corps et siège sans rinçage.

Conseils

Eviter les lingettes qui peuvent être irritantes, ou les réserver seulement aux déplacements.

L’hydratation de la peau

La peau du nouveau-né est sensible, il est conseillé de l’hydrater régulièrement.

Avec quoi ?

• Peaux normales :

– Crème hydratante corps, visage, qui adoucit, hydrate et protège. Appliquer matin et soir sur le corps et/ou visage propres (crème hydratante cosmétique stérile Pédiatril, Primalba Baby…).

• Peaux sèches :

– Privilégier les produits au cold-cream qui apaisent, hydratent, protègent. Appliquer chaque jour sur peau propre et sèche.

– Les crèmes ou baumes émollients (Avène Trixera, La Roche-Posay Lipikar…) peuvent aussi être proposés.

Le bain

• C’est un moment de détente pour la plupart des nourrissons. S’il est par habitude quotidien, le bain peut être effectué tous les 2 à 3 jours. La toilette du visage, du siège et des mains est, elle, quotidienne.

• La température de l’eau doit être de 37 °C ; celle de la pièce entre 22 et 24 °C. Vérifier avec un thermomètre de bain.

Avec quoi ?

• Peaux normales :

– Gel lavant cheveux et corps : nettoie, hydrate. Produit 2 en 1 à privilégier les premières semaines pour plus de facilité (gel lavant Pédiatril, 2 en 1 cheveux et corps Mustela…). Mouiller l’enfant, le savonner avec quelques gouttes puis rincer.

– Bain mousse : verser quelques gouttes sous le robinet pendant que le bain coule, rincer la mousse à la fin du bain (ABCDerm moussant…).

– Shampooing : nettoie cheveux et cuir chevelu. Certains préviendraient également les croûtes de lait (shampooing mousse nourrisson Mustela bébé). Mouiller les cheveux, appliquer une noisette, masser du bout des doigts sans oublier la fontanelle puis rincer.

• Peaux sèches :

– Gel lavant surgras (gel moussant sur gras Klorane bébé) et surgras formulé au cold-cream : nettoie, hydrate. Mouiller l’enfant, faire mousser une petite quantité de gel, bien rincer.

– Huile de bain : pour peaux délicates et sèches (huile lavante pour le bain Primalba nourrisson, Oilatum huile de bain et douche…). Verser le contenu d’un ou deux bouchons dans le bain, remuer. Inutile de rincer. Attention, elle peut rendre la baignoire mais aussi le nouveau-né glissants.

– Savon surgras (pain) : nettoie, hydrate (Mustela bébé, Klorane bébé…). Mouiller l’enfant, faire mousser dans ses mains humides puis appliquer la mousse sur l’enfant. Bien rincer.

Conseils

• Le nouveau-né peut être savonné sur la table à langer puis immergé dans l’eau pour être rincé.

• Il doit être tenu sous la nuque et le dos en permanence.

• Après le bain, il doit être soigneusement séché, notamment dans les plis de la peau pour éviter les macérations et les mycoses.

LES SOINS

L’ombilic

Le cordon ombilical se dessèche, noircit et tombe en général 1 à 3 semaines après la naissance. Il doit rester propre et sec. Pour cela il est conseillé de le désinfecter une fois par jour.

Avec quoi ?

– un antiseptique : chlorhexidine, alcool pédiatrique à 60°,

– si suintement : un produit asséchant. Eviter l’éosine qui colore la peau et rend difficile le suivi de la cicatrisation, mais privilégier des produits incolores (Cytélium spray, Cicalfate lotion asséchante).

Conseils

• Pour éviter les frottements et un contact avec l’humidité, placer la couche en dessous de l’ombilic.

• Une consultation médicale est nécessaire en cas de signes infectieux : fièvre, perte d’appétit, rougeurs et gonflement autour du nombril, écoulement permanent…

Les yeux, le nez et les oreilles

Avec quoi ?

• Utiliser du sérum physiologique pour nettoyer les yeux (en utilisant un coton doux, en allant du coin interne de l’œil vers le coin externe, en changeant de coton à chaque œil) et le nez.

• Pour nettoyer les oreilles, immerger pendant le bain la tête du bébé jusqu’aux oreilles en laissant l’ensemble du visage à l’air libre, puis essuyer le pavillon et l’entrée du conduit auditif avec une serviette. Ou nettoyer le pavillon de l’oreille avec un coton humide.

Conseils

• Les Cotons tige sont à proscrire (risque de blessure).

•Nettoyer et assécher des oreilles, zone favorable à l’apparition de rougeurs ou crevasses dues à l’humidité.

Le siège

• Le change doit se faire aussi souvent que nécessaire. Eviter si possible de déshabiller entièrement le nourrisson pour ne pas qu’il prenne froid.

• Le nettoyage se fait du pubis vers l’anus, surtout chez la fille. Chez le garçon, ne pas décalotter la verge, le geste pouvant entraîner douleur et saignements.

Avec quoi ?

– Lait de toilette : nettoie et hydrate. Appliquer à l’aide d’un coton. Avec ou sans rinçage.

– Liniment oléocalcaire : nettoie, hydrate et isole la peau (effet barrière). Nettoyer à l’aide d’un coton, inutile de rincer. Agiter le flacon avant emploi.

– Crème pour le change : apaise, protège, prévient les rougeurs du siège (Crème change 1.2.3 Mustela bébé, Erytéal pommade, Bépanthène pommade…). Appliquer à chaque change sur siège propre et sec surtout en présence d’une irritation.

Conseils

• Eviter l’emploi de lingettes, qui peuvent être irritantes.

• Le talc n’est plus recommandé car il peut être inhalé par le nourrisson.

• Le choix des couches est adapté au poids du nourrisson.

• Surveiller l’apparition d’un érythème fessier.

LES PRINCIPAUX MAUX

L’érythème fessier

Qu’est-ce que c’est ?

Il se traduit par une nappe érythémateuse rouge vif, parfois exsudative, au niveau du siège, et fait suite à une irritation (diarrhées, selles liquides…) ou à une macération (couches).

Que faire ?

– Augmenter la fréquence des changes.

– Nettoyer avec un savon surgras avec rinçage à l’eau.

– Bien sécher sans frotter.

– Appliquer une crème anti-irritation en couche épaisse à chaque change : Mitosyl, Bepanthen pommade…

– Appliquer une crème cicatrisante si la crème anti-irritation ne suffit pas (Cicalfate…).

Conseils associés

• Des couches en coton (Cotocouches) peuvent être placées à l’intérieur des couches habituelles pour limiter le risque d’irritation.

• Le siège doit être laissé à l’air le plus souvent possible.

Quand consulter ?

En l’absence d’amélioration, une consultation permet de détecter une surinfection, une mycose ou une eczématisation.

Les coliques

Qu’est-ce que c’est ?

• Ce sont des douleurs abdominales spasmodiques qui se manifestent par des accès de pleurs, une agitation et des émissions de gaz. Elles débutent en général après les repas et sont plus fréquentes le soir.

• C’est un problème courant et bénin chez les nourrissons.

Que faire ?

• Conseiller aux parents de rassurer, porter, bercer leur enfant et aux mères d’allaiter, la succion ayant un effet calmant.

• Le lait anticolique peut compromettre l’allaitement. Il doit être délivré sur avis médical (Gallia Action coliques, Picot Picoba…) : avec un faible taux de lactose et une forte teneur en protéines solubles, enrichis en pré- ou probiotiques, ces laits réduisant la fermentation et la production de gaz dans le côlon.

• L’homéopathie peut être proposée : Colocynthis 5 CH + Magnesia phosphorica 5 CH + Chamomilla 5 CH au moment des crises et avant les repas (5granules à dissoudre dans un biberon d’eau). En phytothérapie : Calmosine avant les repas jusqu’à 6 fois par jour.

Conseils associés

• Pour atténuer les coliques : donner à manger au calme, tenir le bébé verticalement, lui faire faire plusieurs rots pendant la tétée ou le biberon ou encore masser son ventre dans le sens des aiguilles d’une montre.

• Les biberons avec tétines anticoliques permettent de réduire la quantité d’air avalée.

Quand consulter ?

• Si le bébé ne s’alimente plus correctement, si les coliques s’accompagnent d’autres symptômes (pâleur, vomissement, absence de gaz).

Les régurgitations

Qu’est-ce que c’est ?

• Elles correspondent à un reflux gastro-œsophagien de lait et de salive, survenant dans l’heure suivant la tétée, et sont le plus souvent dues à une immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage.

• Il s’agit dans la grande majorité des cas d’un phénomène bénin qui régresse spontanément vers 6 mois.

Que faire ?

• Plusieurs mesures permettent de prendre en charge les régurgitations :

– faire des pauses pendant la tétée ou le biberon,

– garder le nourrisson en position verticale après manger

– pour les enfants non allaités : ajouter un épaississant (Gallia Gumilk, Picot Magic Mix) dans le lait ou utiliser un lait antirégurgitations qui implique l’utilisation de tétines pour liquides épais.

Quand consulter ?

Une consultation médicale n’est nécessaire qu’en cas de cassure de la courbe de poids, de signes de douleurs de l’enfant au moment de la tétée ou des biberons, d’infections ORL à répétition ou si les remontées sont très fréquentes, de vomissements.

Le hoquet

Qu’est-ce que c’est ?

Il est lié à des contractions spasmodiques du diaphragme. Extrêmement fréquent chez les nourrissons, il se produit le plus souvent après la tétée ou le biberon et s’arrête spontanément.

Que faire ?

Pour l’atténuer, il faut veiller à ce que le nourrisson ne tète pas trop vite, qu’il n’avale pas trop d’air et lui faire faire son rot après la tétée.

Quand consulter ?

Une consultation médicale s’impose si le hoquet est quotidien, s’il empêche le nourrisson de dormir ou s’il est accompagné de fièvre ou de vomissements.

Les crises de larmes

Qu’est-ce que c’est ?

Elles ont souvent des causes très diverses (le nouveau-né a faim/soif, froid/chaud, est fatigué, mouillé, a mal au ventre…) ou sans origine identifiable, sont appelées « angoisses » du nouveau-né. Elles se manifestent généralement en fin de journées.

Que faire ?

Si quelques signes peuvent aiguiller les parents sur l’origine des pleurs (le nouveau-né se mord le poing ou recherche le sein quand il a faim, se tortille en cas de problèmes digestifs…), il faut faire le plus souvent preuve de patience…

Faut-il consulter ?

Non, excepté si les pleurs s’accompagnent d’une altération de l’état général ou d’une perte d’appétit.

L’ALLAITEMENT

« Il ne tète pas longtemps ! »

La mère de Gustave, 3 jours :

- Je voudrais un lait pour effectuer des compléments ; j’ai l’impression que mon fils ne tète pas suffisamment.

- Combien de temps reste-t-il au sein ?

- A peine un quart d’heure.

- S’il déglutit de manière fréquente et régulière, votre enfant a le temps de prendre une quantité de lait suffisante. Un complément risque de l’inciter à réduire ses tétées avec pour conséquence une diminution de la lactation. Mettez-le au sein aussi souvent qu’il le réclame.

Le lait maternel est l’aliment le plus adapté au nourrisson. En plus de ses qualités nutritives, il contient, entre autres, facteurs de croissance et immunoglobulines, absents du lait de vache. Par ailleurs, sa composition varie pendant la tétée, au cours de la journée et au fil des mois pour s’adapter au besoin changeant du nourrisson. L’OMS recommande l’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois.

RÉUSSIR SON ALLAITEMENT

• Un allaitement réussi conduit pour l’enfant :

– à plus de 3 selles (molles, granuleuses et jaunes) par 24 heures le premier mois,

– à 5 ou 6 couches mouillées par 24 heures,

– à des succions nutritives amples et régulières,

– et à des éveils spontanés : le nouveau-né se réveille et tète 8 à 12 fois par 24 heures.

• Une consultation dans les quinze premiers jours après la naissance permet de faire le point sur la conduite de l’allaitement. Une pesée par semaine suffit ensuite pour surveiller sa croissance.

Choisir un environnement calme

• S’installer dans un lieu peu sonore, confortable et intime.

• Limiter par ailleurs le stress, la fatigue, les contrariétés qui peuvent perturber le bon déroulement de l’allaitement.

Trouver le rythme des tétées

• Le nombre de tétées peut varier chaque jour selon les poussées de développement pendant lesquelles l’enfant réclame plus souvent (autour de 2 semaines, 6semaines et 3 à 4 mois).

Allaiter dès les signes d’éveil, sans attendre ses pleurs. Ne pas respecter d’intervalle fixe entre les tétées. Le lait maternel, riche en protéines solubles facilement digérées, ne donne pas la même sensation de satiété que certains laits artificiels.

• Donner un sein jusqu’à ce que l’enfant le lâche de lui-même, puis lui proposer l’autre sein. Laisser le bébé au sein tant qu’il tète de façon « efficace » (déglutitions fréquentes et régulières) : une tétée de moins de 10 minutes est un peu courte, alors qu’une tétée de plus de 3/4 d’heure est un peu longue.

Bien positionner le bébé

• Quelle que soit la position (à varier pour limiter le risque de crevasse, engorgement…) :

– le bébé se trouve face à la mère, bien soutenu. La mère doit trouver une position confortable, sans appui douloureux, sans tension dans les jambes, les bras ou le dos (utiliser des coussins) ;

– l’oreille, l’épaule et la hanche du bébé sont alignés (sans que l’oreille ne touche l’épaule) ;

– la tête du bébé est légèrement inclinée en arrière pour lui permettre de bien avaler ;

– la bouche du bébé est grande ouverte et englobe une grande partie de l’aréole, le menton du bébé est contre le sein et son nez est bien dégagé. Si le bébé n’ouvre pas bien la bouche, chatouiller son nez avec le mamelon et exprimer quelques gouttes de lait pour l’encourager ;

– la lèvre inférieure de l’enfant est totalement retroussée et sa langue passe en dessous du mamelon.

• Si la tétée est douloureuse après les trente premières secondes, introduire délicatement le petit doigt dans le coin de la bouche de l’enfant pour interrompre la succion et corriger la position.

Autres notions à connaître

Hygiène

• Se laver les mains avant chaque tétée, mais ne pas nettoyer les seins au risque d’éliminer les sécrétions des glandes de l’aréole, odorantes (ce qui permet à votre bébé de trouver le sein), lubrifiantes et antiseptiques : la douche quotidienne suffit.

• Faire sortir un peu de lait à la fin de la tétée pour l’étaler sur le mamelon (action cicatrisante et désinfectante).

Les selles rares

C’est un phénomène physiologique : à partir de 4 à 6 semaines d’allaitement maternel exclusif, le transit peut ralentir jusqu’à l’absence de selles pendant plusieurs jours (selles tous les 3 à 8 jours). La présence de gaz et l’apparition de selles volumineuses et molles après quelques jours montre qu’il ne s’agit pas d’une constipation.

En revanche, si les selles deviennent dures, orienter vers un pédiatre.

Biberons de complément

• L’introduction d’un biberon de complément (biberon supplémentaire constitué de lait infantile) peut être à l’origine d’une baisse de la lactation (demande moindre de l’enfant), avec un risque de sevrage.

• Par ailleurs, la succion du sein étant différente de celle du biberon (et également d’une tétine), certains enfants téteront moins efficacement au sein. Lors d’un souhait d’allaitement maternel exclusif, les biberons de compléments ne doivent être donnés que sur indication médicale.

Les signes d’alerte

Une consultation est indispensable en présence :

– de tétées rares (moins de 5-6 par jour) ou d’un changement brutal de rythme ;

– de déglutitions rares lors de la tétée, ou irrégulières ;

– d’un bébé qui pleure ou dort tout le temps ;

– d’un volume d’urine qui diminue brutalement ;

– d’une douleur au sein qui persiste malgré les conseils.

LES AIDES

Stimulants de la lactation

• Un bébé qui ne tète pas efficacement, des tétées courtes et espacées, ou une fatigue de la mère sont susceptibles de freiner la lactation : augmenter la fréquence des tétées et, autant que possible, se reposer.

• Des plantes galactogènes (fenugrec, fenouil, anis, angélique, Galega, malt d’orge) peuvent être conseillées.

• En homéopathie, proposer Ricinus communis 5CH, 5 granules avant chaque tétée puis 1 tétée sur 2 selon les résultats.

Les accessoires

• Placés dans le soutien-gorge, les coussinets d’allaitement absorbent l’écoulement de lait entre deux tétées et évitent ainsi de tacher les vêtements. Jetables (cellulose et polymère absorbant) ou lavables (viscose de bambou, polyester, viscose), ils sont à changer régulièrement ou dès qu’ils sont pleins pour éviter une macération du mamelon ou apparition de crevasses.

• Les coquilles servent à recueillir l’excès de lait, mais peuvent, par pression sur le sein, stimuler l’aréole en permanence, avec un risque d’engorgement.

• Utilisé en cas de crevasses ou lorsque la forme du téton complique la prise du sein, le bout de sein en silicone de taille adaptée s’applique sur le mamelon au moment de la tétée pour le protéger. Attention : certains bébés peuvent avoir des difficultés à téter correctement ou ne pas vouloir téter. Conseiller des bouts de sein échancrés pour maintenir le contact olfactif avec l’aréole mammaire.

LES PROBLÈMES

Engorgement

• Accumulation de lait dans la glande mammaire, il se manifeste par un sein gonflé, dur et douloureux. Le mamelon, aplati, rend alors la prise du sein plus difficile pour l’enfant, favorisant la survenue de crevasses. Ce phénomène peut se produire lors de la montée de lait, puis parfois le matin, après une nuit sans tétée.

• Augmenter la fréquence et l’efficacité des tétées pour éviter l’évolution vers une mastite. Si besoin, utiliser un tire-lait en plus des tétées. Si le bébé a des difficultés à téter, masser le sein ou le vider partiellement pour l’assouplir. L’application de chaud avant les tétées favorise le drainage du lait.

• Entre les tétées, vider si besoin le sein (massage doux sous la douche) et éviter les soutiens-gorge trop serrés.

• Consulter si pas d’amélioration dans les 48 h.

Mastite

• La mastite est l’évolution d’un engorgement mal soigné. Le sein est très tendu, douloureux, une zone rouge et chaude est présente (type « coup de soleil »), souvent associée à une fatigue générale, des frissons et de la fièvre.

• Elle peut faire suite à une mauvaise position ou succion du bébé, à un mauvais drainage, à une compression (sous-vêtement trop serré, présence d’armature, doigt qui comprime le sein pour dégager le nez de l’enfant pendant la tétée…), à de la fatigue.

• Augmenter la fréquence des tétées (10 à 12 par 24 h si besoin) pour bien vidanger, en commençant par le sein atteint. Limiter les compressions.

Soulager la douleur par une cryothérapie, des antalgiques, voire des anti-inflammatoires.

• Une consultation est indispensable.

Crevasses

• Petites coupures ou gerçures sur le mamelon, les crevasses sont très souvent à l’origine d’arrêt précoce de l’allaitement. Elles sont généralement la conséquence d’une mauvaise position du bébé par rapport à l’aréole ou d’un problème de succion chez le bébé, et disparaissent après correction.

• Corriger la position du bébé pendant les tétées. Calmer la douleur avec du paracétamol. Appliquer des compresses imbibées de lait maternel ou de la lanoline purifiée (Lansinoh HPA lanoline, Medela Purelan 100), utiles aussi en prévention. Les bouts de seins sont une autre solution.

Commencer les tétées par le sein le moins atteint et faire arriver le lait manuellement avant la tétée.

• Une consultation est nécessaire en l’absence d’amélioration ou lors d’un écoulement purulent.

Candidose du mamelon

• La candidose se manifeste par une douleur à type de brûlure parfois associée à des démangeaisons. Le mamelon peut être rouge et recouvert de dépôts blancs, ou lisse et luisant avec des crevasses.

• Une consultation est nécessaire. Le traitement consiste à appliquer sur le mamelon et dans la bouche du bébé un topique antimycosique, Fungizone pédiatrique (liste 1 : après chaque tétée, jusqu’à 2 semaines après la disparition des symptômes).

• Par ailleurs, laver très régulièrement les mains, changer les coussinets d’allaitement après chaque tétée et laisser sécher ses seins à l’air.

L’ALIMENTATION PAR LAIT INFANTILE

« Je veux un lait sans huile de palme !

La mère de Youna, 4 jours :

- Le pédiatre a prescrit un lait avec des lipides bénéfiques, m’a-t-il dit. Mais j’ai regardé la composition : il contient de l’huile de palme.

- L’huile de palme est ajouté pour apporter une certaine quantité d’acide palmitique que l’on retrouve naturellement dans le lait maternel.

En complément ou en remplacement de l’allaitement maternel, les préparations pour nourrissons (laits 1^er âge) sont les seules à répondre aux besoins du nouveau-né. Issues du lait de vache ou de chèvre, ou d’origine végétale, elles subissent des modifications et ajustements pour que leur composition soit la plus proche de celle du lait maternel.

CHOIX DU PREMIER LAIT

• Souvent, les parents choisissent de continuer le lait donné à la maternité. Un changement de lait reste cependant possible.

• A exclure :

– le lait de vache, non recommandé avant l’âge d’un an car peu adapté aux besoins nutritionnels ;

– les laits de brebis, chèvre, ânesse et surtout les jus végétaux (amande, noisette…) à l’origine de carences graves ;

– le lait à base de protéines de soja en raison des troubles du développement endocrinien dus à la présence d’isoflavones de soja. Pas avant 3 ans.

DE RETOUR À LA MAISON

S’y retrouver dans les allégations

• Pour se démarquer, les fabricants cherchent à améliorer la composition de leurs produits. Seules les allégations autorisées par les autorités de santé devraient être prises en compte, notamment l’ajout d’acide gras poly-insaturés à longue chaîne ou AGPILC (DHA et ARA), que de nombreux pédiatres estiment indispensables.

• Autres composants dont l’ajout est autorisé :

– prébiotiques, fructo-oligosaccharides et de galacto-oligosaccharides, favorisant la croissance et l’activité de certains micro-organismes coliques qui seraient bénéfiques pour la santé ;

– taurine, pour compenser la quantité moindre dans le lait de vache par rapport à celui du lait maternel ;

– nucléotides, précurseurs des acides nucléiques à l’effet favorable sur l’immunité…

• Certains ajoutent également des probiotiques avec des effets variables selon les bactéries : prévention et traitement des diarrhées aiguës pour Bifidobacterium lactis, Lactobacillus fermentum et Lactobacillus reuteri, avec également diminution des coliques pour ce dernier.

Améliorer les troubles digestifs : laits standard modifiés

Coliques

Choisir un lait :

– dont la teneur en lactose est réduite ou qui facilite la digestion du lactose par l’apport de lactase ;

– acidifié sous l’action de bactéries fermentaires, secondairement tuées : la caséine, alors finement floculée, est mieux tolérée, la teneur en lactose est réduite et la fermentation apporte des sucres bifidogènes.

Régurgitations

Le lait adapté est enrichi en

– caséine,

– en amidon ou farine de graine de caroube.

Selles molles

Le taux de caséine est augmenté et/ou des amidons de maïs ou de riz sont ajoutés.

Selles dures

Orienter vers un lait :

– dont la teneur en protéines solubles (meilleure digestibilité et selles plus molles) est augmentée,

– le taux de lactose est élevé,

– acidifié et/ou contenant pré- ou probiotiques,

– contenant de l’acide palmitique pour optimiser l’absorption des lipides, augmenter la biodisponibilité du calcium avec un effet « transit ».

Satiété

Choisir un lait :

– riche en caséine,

– à sucrage mixte (la dextrine maltose a une digestion moins rapide que le lactose),

– riche en amidons,

– riche en AGPILC qui ralentissent la vidange gastrique (laits contenant ARA et DHA).

Quand le lait standard ne convient pas : laits thérapeutiques

• Enfant prématuré : lait pour enfant de faible poids de naissance (« Pré- »), plus énergétiques, enrichis en protéines, en acides gras essentiels et en AGPILC et réduit en électrolytes.

• Enfant à terrain allergique : lait hypoallergénique (HA) dont les protéines ont subi une hydrolyse partielle pour réduire le nombre d’épitopes antigéniques et ayant fait la preuve de son efficacité : Guigoz Expert HA, Nidal Excel HA.

• Allergie aux protéines de vaches : hydrolysat de protéines du lait de vache (HPLV : Pregestimil DHA, Nutramigen LGG 1, Nestlé Althéra), voire préparations infantiles à base d’acides aminés (Neocate, Nutramigen AA) ou de préparations à base de protéines de riz (Modilac Expert Riz).

• RGO : laits antirégurgitation ou « AR » à base d’amidon de riz, de maïs ou de pomme de terre, ou de farine de graine de caroube, également indiqués dans les troubles de la déglutition (la caroube épaissit le lait directement dans le biberon).

• Tous ces laits sont à utiliser sous contrôle médical.

Stopper les montées de lait

Mesures non médicamenteuses

• La non-présentation du nouveau-né au sein et l’absence de stimulation des mamelons suffisent dans 60 à 70 % des cas à inhiber la montée de lait. La compression de la poitrine ou la restriction hydrique sont inefficaces.

• Si la montée de lait occasionne un inconfort trop important, il est possible d’utiliser un antalgique comme le paracétamol. Un anti-inflammatoire et/ou la cryothérapie peut être conseillé lorsqu’un engorgement survient.

Mesures médicamenteuses

La bromocriptine (Parlodel) n’est plus indiquée pour inhiber la lactation en routine ou pour soulager un engorgement douloureux en raison d’effets indésirables graves cardiovasculaires ou neuropsychiatriques. Le lisuride (Arolac, liste 1) est le seul médicament indiqué dans le cadre de l’inhibition de la montée laiteuse (commencer aussitôt après l’accouchement), de l’arrêt de la lactation, d’engorgement mammaire, de symptomatologie mammaire inflammatoire (posologie progressive).

Homéopathie

Par ailleurs, Ricinus communis à hautes dilutions (30 CH), 1 dose 3 jours de suite, aide également à freiner la lactation.

LES SOINS DU POST-PARTUM

« Quel produit pour l’hygiène intime ? »

M^me G., 32 ans, hésitante :

- Je viens d’accoucher. Que me conseillez-vous pour l’hygiène intime ?

- Après l’accouchement, la toilette s’effectue à l’aide d’un savon intime 1 à 2 fois par jour maximum. Je vous conseille un produit à l’action apaisante. Pensez également à vous rincer à l’eau pure après chaque selle.

- J’ai subi une épisiotomie…

- Dans ce cas, il faut aussi vous rincer à l’eau pure après chaque miction.

La jeune maman ne parle pas toujours de ses problèmes post-partum. L’inciter à en discuter permet de les prendre en charge et de lui laisser profiter librement de son nouveau rôle.

SOINS GYNÉCOLOGIQUES

Saignements (lochies)

Dans les jours suivant l’accouchement, la jeune maman a des pertes, appelées lochies, constituées de sang et de caillots provenant de la plaie placentaire. Elles durent environ 2 semaines et sont particulièrement abondantes durant les premiers jours. La qualité, la quantité et l’odeur des lochies sont surveillées par l’équipe médicale au cours de l’hospitalisation.

Que faire ?

Proposer des protections suffisamment absorbantes : serviettes longues et épaisses à changer fréquemment (Ruby Maternité).

Quand consulter ?

Si les saignements deviennent trop abondants ou s’ils ont une odeur forte.

En cas d’épisiotomie

C’est un acte chirurgical qui consiste à inciser le périnée pour faciliter le passage de l’enfant au moment de l’accouchement.

Après épisiotomie, une toilette et un séchage soigneux sont nécessaires après chaque miction ou selle pour éviter l’infection et la macération.

Que faire ?

Après chaque passage aux toilettes, rincer les zones intimes à l’eau et sécher avec précautions à l’aide d’une compresse (éviter le coton qui peluche et les serviettes qui peuvent garder les germes).

Conseils

• Porter des sous-vêtements en coton (les matières synthétiques favorisent la macération).

• Les soins infirmiers sont poursuivis tant que la cicatrice est douloureuse.

• Eviter l’emploi d’un sèche-cheveux pour sécher les zones intimes après la toilette car cela durcit la peau et dessèche les muqueuses.

• En prévention, conseiller à la future maman un massage du périnée avec des huiles végétales (amande douce).

Quand consulter ?

Devant tout signe infectieux : odeur désagréable, suintements, rougeurs…

Après une césarienne

Un saignement vaginal modéré est normal après une césarienne; il peut durer jusqu’à six semaines. La jeune maman peut également ressentir des tiraillements. Les agrafes ou les fils (s’ils ne sont pas résorbables) sont généralement retirés 5 à 10 jours après l’intervention.

Conseils

• Deux paramètres sont importants :

– ne pas solliciter les abdominaux durant les premiers mois pour éviter une éventration (pas d’activité à risque, pas de port de charges plus lourdes que le nourrisson…) ;

– surveiller la cicatrice et l’absence de signes d’infection (rougeur, gonflement, suintements, fièvre) et de douleurs. Sa couleur évolue au cours du temps (de rouge à blanc) et il peut exister une perte ou un changement de sensibilité autour de cette zone pendant quelques mois.

• Une fois la plaie complètement cicatrisée, la cicatrice peut être massée pour l’assouplir et éviter les adhérences. Pour cela, on peut appliquer une crème cicatrisante (Cicaplast, BepanthenCica). De plus, l’exposition de la cicatrice au soleil devra être évitée pendant au moins un an.

Quand consulter ?

En cas de signes infectieux ou de douleurs importantes.

LES PRINCIPAUX MAUX

Le baby blues

Qu’est-ce que c’est ?

• Le baby blues est fréquent et survient en général entre le 2^e et le 4^e jour après l’accouchement. La jeune mère craint de ne pas être à la hdiv et doit faire face à des émotions contradictoires : joie, craintes, pleurs inexpliqués, irritabilité, difficultés à dormir, perte d’appétit… Cette hypersensibilité est liée non seulement au bouleversement hormonal mais aussi à la fatigue de la grossesse, de l’accouchement et aux émotions vives que la mère vient de vivre. Le soutien du personnel de la maternité, du papa et de la famille est important.

• Le baby blues est spontanément résolutif en 4 à 7 jours. Au-delà, il est conseillé d’en parler rapidement à un médecin ou une sage-femme pour exclure une dépression du post-partum.

Que faire ?

Rassurer la maman, expliquer le bouleversement hormonal et émotionnel, inciter à consulter en cas de besoin.

Conseils

L’homéopathie peut être proposée, surtout si la mère allaite. Proposer Sepia : 1 dose par jour, 3 jours de suite, en dilution croissante (9 CH, 15 CH, 30 CH), puis une dose en 30 CH par semaine pendant 2 semaines. Pulsatilla et Ignatia 15 CH (5 granules 2 fois par jour) sont particulièrement indiqués lorsque la mère extériorise son incapacité à gérer par des larmes.

Quand consulter ?

Si les troubles persistent au-delà de sept jours.

Sexualité

S’il est conseillé d’attendre la cicatrisation complète des éventuelles césarienne, épisiotomie et déchirure, il n’y a pas d’autres règles précises. Le retour à la sexualité doit se faire sereinement et au rythme des nouveaux parents.

Que faire ?

En cas de rapports douloureux, un lubrifiant aqueux peut être conseillé pour pallier une éventuelle sécheresse vaginale.

Conseils

Le dialogue au sein du couple est primordial pour que chacun exprime ses peurs et des désirs.

Quand consulter ?

En cas de douleurs importantes ou persistant plusieurs semaines.

Reprise de la contraception

Une ovulation peut survenir dès le 21^e jour après l’accouchement, d’où la nécessité de prévoir la reprise d’une contraception rapidement. Celle-ci doit tenir compte de plusieurs facteurs : allaitement éventuel, risque thromboembolique veineux augmenté pendant encore 6?semaines après l’accouchement, pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, diabète gestationnel, phlébite…).

Si la maman allaite

– Progestatifs seuls (pilules, implant sous-cutané) dès 21 jours après l’accouchement.

– Dispositif intra-utérin (au cuivre ou au lévonorgestrel) dès 4 semaines.

– œstroprogestatifs (pilules, anneau vaginal, patch transdermique) déconseillés les 6 premiers mois.

Si la maman n’allaite pas

– Progestatifs seuls dès 21 jours après l’accouchement.

– œstroprogestatifs (pilules de 1^re ou 2^e génération en première intention, anneau et patch seulement si intolérance à ces pilules) dès 42 jours en l’absence de contre-indication, voire dès 21 jours s’il n’existe aucun facteur de risque thromboembolique veineux.

– Dispositif intra-utérin dès 4 semaines.

Méthodes mécaniques

– Les préservatifs sont utilisables immédiatement.

– Les diaphragmes, capes cervicales et spermicides le sont après 6 semaines.

Méthode MAMA (« méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée »)

Méthode peu fiable en raison de contraintes fortes : allaitement exclusif jour et nuit, 6 à 10 tétées par jour, pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jour et aménorrhée persistante.

Les tranchées utérines

• Après l’accouchement, la jeune maman ressent encore des contractions (très fortes les premiers jours) : ce sont les tranchées utérines, encore appelées involutions de l’utérus. Elles permettent à l’utérus de retrouver sa taille d’avant la grossesse et de comprimer les vaisseaux sanguins afin d’éviter une hémorragie. A noter que l’allaitement accélère le processus.

• L’involution est très rapide les deux premières semaines puis beaucoup plus lente ; elle ne sera totale qu’au bout de deux mois environ.

Que faire ?

Rassurer sur la normalité de ces contractions. Un antalgique à base de paracétamol peut être proposé.

Fuites urinaires

Suite à l’accouchement, le périnée est fragilisé et manque de tonicité. Cela l’expose à des fuites urinaires lors d’efforts minimes tels que la toux, le rire…

Que faire ?

• Eviter le port de charges lourdes pendant quelques semaines et de ne pas négliger la rééducation périnéale (voir encadré ci-dessous).

• Proposer des protections adaptées : à placer dans la lingerie (Tena Lady, Confiance Secure…) ou à enfiler (Tena Lady Silhouette, Confiance Lady Absorption…).

Les hémorroïdes

Une crise hémorroïdaire est fréquente suite aux efforts de poussées lors de l’accouchement.

Que faire ?

– Lutter contre la constipation : augmentation de la ration hydrique journalière, fruits et légumes, voire utilisation de macrogol ou de lactulose si insuffisant ;

– Prendre un veinotonique : selon le CRAT*, diosmine (Daflon, Diovenor…), hespéridine (Cyclo 3, Bicirkan…), troxérutine (Rhéoflux, Veinamitol…) et rutoside (Esberiven, Veliten…) sont utilisables pendant l’allaitement ;

– Traiter localement contre la douleur : Titanoréïne avec ou sans lidocaïne, Ultraproct, Cirkan sont utilisables pendant l’allaitement.

SUIVI MÉDICAL

Le suivi postnatal

Deux séances de suivi peuvent être effectuées par une sage-femme, dans son cabinet ou à domicile, entre le 8^e jour après l’accouchement et la consultation postnatale obligatoire. Elles permettent à la jeune maman d’aborder tous ses sujets d’inquiétudes.

La consultation postnatale obligatoire

• Elle doit être effectuée dans les 6 à 8 semaines qui suivent l’accouchement, soit par un médecin, soit par une sage-femme (à condition qu’il n’y ait eu aucune complication pendant la grossesse et l’accouchement).

• Elle inclut un examen clinique de contrôle, la prescription des séances de rééducation périnéale et, si ce n’est déjà fait, le choix d’une nouvelle contraception. Elle est prise en charge à 100 %.

Les vaccinations

La mère peut être vaccinée après son accouchement si cela n’a pas été fait avant la grossesse contre la coqueluche (DTCP) et la rubéole afin de protéger son nourrisson.

Les signes devant inciter à consulter

Fièvre, saignements anormaux, pertes malodorantes, pertes d’urines à l’occasion d’un effort même minime, sensation de gêne à type de pesanteur en bas du ventre, tristesse, sentiment de culpabilité.

L’INTERVIEW Isabelle Geiler-Courtois pharmacienne adjointe, diplômée du DIU de lactation humaine/allaitement maternel

« Communiquer systématiquement »

« Le Moniteur » : Où les officinaux peuvent-ils se former à l’allaitement ?

Isabelle Geiler : Plusieurs formations menées par des professionnels diplômés en allaitement sont ouvertes aux officinaux, parfois aux préparateurs, telles celles des universités de Lille, Dijon ou Nancy, sur une ou plusieurs journées. Cela suffit pour acquérir les connaissances nécessaires. Quant au DU de lactation humaine/allaitement maternel (Toulouse, Brest, Grenoble, Lille), plus complet, il propose 100heures de formation et s’adresse essentiellement aux personnels de maternité. Il existe également des formations spécifiques pour l’obtention du diplôme de consultant en lactation. On peut aussi se former via des sociétés de formation indépendantes, des grossistes ou par des ouvrages spécialisés.

Comment mettre en place et développer l’activité ?

Sept femmes sur dix sortent de la maternité en allaitant mais elles sortent aussi avec beaucoup de questions. Le pharmacien, en apportant des conseils au moment de la délivrance de l’ordonnance de sortie de maternité, crée une fidélisation instantanée. Puis le bouche à oreille va se mettre en place. Pour bien développer l’activité, deux points sont essentiels. D’abord, communiquer systématiquement, remettre le « Guide de l’allaitement maternel disponible » disponible auprès du Cespharm, mettre en place des vitrines, participer à la semaine mondiale de l’allaitement maternel, intégrer des réseaux de périnatalité. Il faut aussi référencer un matériel de qualité et disponible immédiatement. Y associer le conseil officinal sur l’allaitement et les problèmes rencontrés (crevasses, engorgement, mastite…) constitue notre valeur ajoutée, qui fait défaut aux sociétés de location de matériel médical concurrentes.

L’essentiel à retenir