RIEN NE VAUT LE DIALOGUE

C’était déjà le cas avec les entretiens pharmaceutiques des patients sous AVK. Le projet de vaccination par les pharmaciens, finalement abandonné, a ranimé la franche opposition des médecins. Voilà pour la France. Mais comment cela passe-t-il entre les deux professions dans les autres pays ? En Suisse, le climat n’est pas si calme qu’il y paraît. « Le pharmacien a une fonction typique et claire : vendre des médicaments. Et il y a une complémentarité entre les médecins qui prescrivent et les pharmaciens qui vendent », explique Jacques de Haller, ancien président de la FMH, la Fédération médicale suisse (équivalent de l’Ordre des médecins) et futur président du CPME (Comité permanent des médecins européens). A l’évidence d’autres champs d’activité pourraient s’ouvrir au pharmacien : la prévention, la « médecine aux pieds nus », c’est-à-dire la médecine de base non médicale, l’automédication et les affections mineures. C’est concevable, car la pharmacie est la porte d’entrée du système de santé, mais il faut respecter les compétences académiques de chacun, médecin et pharmacien, obtenir une qualité optimale des prestations du pharmacien et garantir la sécurité des patients.

Les entretiens de polymédication, instaurés il y a quatre ans, ont soulevé parfois des interrogations de la part des médecins locaux et même un certain mécontentement chez quelques-uns. C’est aussi le cas de NetCare lancé par PharmaSuisse, la société des pharmaciens. Ce dispositif permet à des patients de bénéficier en officine de conseils voire d’un traitement sans ordonnance ou d’une orientation vers un médecin ou les urgences, ou encore d’une consultation médicale par vidéo ou téléphone. Sa mise en place en 2012 n’a pas été simple. « NetCare a suscité des réactions de la part des médecins. Au départ, nous voulions travailler avec la FMH, mais elle n’était pas prête à se lancer dans l’aventure », relate Martine Ruggli, chef du département de collaboration interdisciplinaire à PharmaSuisse.

Cette dernière s’est donc tournée vers un centre de télémédecine et a élaboré des arbres décisionnels validés par les médecins du centre. Pour Jacques de Haller, ce service peut entretenir une confusion des rôles et ne pas assurer une totale confidentialité de la consultation médicale. Il est cependant favorable à des services dont « les bénéfices sont clairs ». Et de citer l’exemple de la cystite (qui fait partie des arbres décisionnels de NetCare : « On peut imaginer que le pharmacien puisse délivrer un traitement à partir d’une ligne directrice, qui permette de prendre en compte certains critères et d’assurer la sécurité et la qualité des soins. Il y a d’ailleurs des projets pilotes dans le canton de Fribourg. »

En Suisse, une vaccination qui pose problème

La vaccination par les officinaux provoque également des remous dans le monde médical. Elle est autorisée depuis le 1^er juillet dans les cantons de Fribourg et de Neuchâtel. Pour le moment, seule la vaccination contre la grippe peut être réalisée à l’officine. D’autres cantons devraient suivre. « C’est une victoire puisque la vaccination a été intégrée dans les compétences de base du pharmacien au niveau fédéral, explique Martine Ruggli. Le public cible diffère de celui du médecin : nous cherchons à atteindre les adultes en bonne santé qui ne sont pas suivis par un médecin afin d’améliorer la couverture vaccinale. »

PharmaSuisse a en outre encadré la pratique de ce nouvel acte. Une formation de 5 jours alliant connaissances théoriques et formation pratique est obligatoire. Elle débouche sur l’obtention d’un certificat de formation complémentaire. Le pharmacien doit ensuite suivre tous les deux ans le cours actualisé pour pouvoir conserver son certificat. « Cette formation va intégrer très prochainement les études universitaires de pharmacie », précise Martine Ruggli. De plus, l’officine doit posséder un local de confidentialité. Enfin, selon les cantons, le pharmacien doit avoir souscrit à une assurance de responsabilité civile couvrant les risques liés à la vaccination. Ces arguments ne convainquent pas vraiment les médecins. « Nous sommes plutôt réticents. C’est une question de sécurité. Le pharmacien n’a pas tout le dossier médical du patient. Il ne connaît pas toutes les interactions entre les maladies. Par exemple, les allergies peuvent poser problème lors d’une vaccination », détaille Remo Osterwalder, membre du comité central de la FMH.

Jacques de Haller souligne également le risque de choc anaphylactique d’un patient en officine, ce qu’a prévu PharmaSuisse en demandant aux pharmaciens d’avoir de l’oxygène à disposition. Pour lui, la vaccination est bel et bien un acte médical. De plus, il permet au médecin de voir un patient qui consulte rarement, et par conséquent de faire le point sur sa santé.

Au-delà de ce débat, les médecins helvétiques sont conscients que la situation doit changer. « Les pharmaciens éprouvent effectivement le besoin de se repositionner dans le système de santé, qui évolue avec des professions qui évoluent aussi, reconnaît Jacques de Haller. Le système de santé va rencontrer une pénurie de personnel et les compétences de chacun vont devoir être redéfinies. Près de 70 % des médecins généralistes suisses vont atteindre la retraite dans les dix prochaines années. Il faudra trouver des solutions et réfléchir sur les idées de principe. » Pour Remo Osterwalder, « il faut développer la collaboration, par exemple dans un centre de santé ». Les médecins émettent un bémol pour d’autres missions. Remo Osterwalder s’interroge sur les suites d’une complication dans le cas d’une prolongation d’ordonnance : « Qui sera responsable ? Le médecin prescripteur ou le pharmacien qui a prolongé l’ordonnance ? Le patient doit être rassuré, sa sécurité assurée, et la situation juridique clarifiée ».

Québec : un travail en commun

Au Québec, la question de la vaccination ne se pose pas : seules les infirmières la pratiquent ! Quant aux pharmaciens, ils peuvent depuis le 20 juin 2015 exercer 7 nouvelles activités par application de la loi 41 : prolonger l’ordonnance d’un médecin pour la durée prescrite sans dépasser un an ; prescrire un médicament lorsque aucun diagnostic n’est requis ; prescrire et interpréter des analyses de laboratoire ; ajuster une ordonnance ; substituer un médicament en cas de rupture d’approvisionnement ; prescrire des médicaments pour certaines pathologies mineures lorsque le diagnostic et le traitement sont connus (11 pathologies concernées) ; administrer un médicament pour en démontrer l’usage approprié. Une évolution très attendue par les pharmaciens québécois, mais qui a demandé du temps. « Le travail a été effectué entre 2009 et 2011. En 2011, il y a eu une opportunité avec les médecins et une volonté des pouvoirs publics. Fait rare, la loi 41 a été adoptée à l’unanimité en décembre 2011. L’application a été retardée en raison des négociations sur la rémunération », détaille Michel Caron, adjoint professionnel à la direction générale de l’Ordre des pharmaciens du Québec. L’opportunité évoquée correspond à la conjonction de plusieurs éléments : la difficulté d’accès des Québécois à un médecin de famille, 25 % des familles n’en ayant pas (voir encadré ci-contre), l’évolution de la formation des pharmaciens, les nouvelles missions déjà réalisées par les pharmaciens des autres provinces et la nécessité d’unifier les pratiques au niveau canadien. Le Collège des médecins (équivalent de l’Ordre), ayant donné son aval, a donc, en 2012, travaillé de concert avec l’Ordre des pharmaciens pour élaborer 12 « règlements » qui encadrent ces missions. La collaboration s’est plutôt bien déroulée, mais Michel Caron reconnaît que certaines activités ont suscité des « discussions animées », comme la prescription d’un médicament : « Les médecins étaient prudents et inquiets, mais nous avons réussi à trouver un terrain d’entente », précise-t-il. « Le pharmacien n’a pas acquis le droit de poser un diagnostic. L’objectif est la collaboration et que chacun reconnaisse les limites de sa formation et de sa responsabilité », remarque néanmoins Yves Robert, secrétaire du Collège des médecins. Outre l’encadrement de la pratique pharmaceutique, les officinaux qui veulent réaliser ces nouvelles activités doivent suivre une formation de quatre heures. « La formation a été proposée en 2013, car nous pensions que les activités allaient se mettre en place plus rapidement, et 90 % des pharmaciens l’ont suivie. Les activités ayant été lancées deux ans plus tard, elles amènent des questions de la part des pharmaciens et nous avons mis en œuvre un système de soutien pour eux », explique Michel Caron.

Un accompagnement sur le terrain

Pour accompagner les deux professions, l’Ordre et le Collège des médecins ont communiqué auprès de leurs membres, y compris sur leur site Internet respectif. Un guide conjoint a également été rédigé. Enfin, en juin 2015, un Comité de vigie, qui réunit des représentants de médecins, pharmaciens et usagers, a été créé pour suivre l’implantation des nouvelles activités sur le terrain. « Nous demandons le signalement de toutes les situations qui posent problème. Au fur et à mesure, les questions sont formulées et nous imaginons des solutions. C’est un investissement important à court terme et à long terme, car toutes les questions doivent avoir une réponse, stipule le D^r Yves Robert. Les deux ordres professionnels ont intérêt à ce que les nouvelles activités fonctionnent. »

Un travail qui devrait porter ses fruits. Thomas Weil, un pharmacien français qui a émigré au Québec, est salarié dans une grande pharmacie à Montréal. Il pratique déjà les nouvelles activités à l’instar de ses collègues. « Beaucoup de médecins ne sont pas encore au courant des nouvelles activités et on leur communique les informations par fax. Mais, par rapport à la France, d’une façon générale, les interactions entre pharmaciens et médecins sont plus nombreuses, notamment avec les jeunes médecins qui sont plus formés à travailler en collaboration, relate Thomas Weil. Pour l’instant, les prolongations d’ordonnances sont l’activité la plus courante. Nous prescrivons aussi des médicaments en prévention contre le paludisme ou la diarrhée du voyageur. J’ai fait une fois un ajustement d’une ordonnance pour une patiente sous anticoagulants, après avoir prescrit un test, car elle ne pouvait pas aller voir le médecin. Cela a débloqué la situation. C’est vraiment valorisant. » Pour ce pharmacien, l’exercice au Québec est « sans comparaison » avec l’exercice en France : « Nous sommes reconnus comme des professionnels de santé par les patients et les médecins ».