HYPERSENSIBILITÉS ALIMENTAIRES - Le Moniteur des Pharmacies n° 3076 du 18/04/2015 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3076 du 18/04/2015
 

Cahiers Formation du Moniteur

CONSEIL

ALLERGIE AU LAIT DE VACHE

« Dur de trouver un lait qui convienne ! »

La maman de Tom, 6 mois, voudrait essayer à nouveau un autre lait.

– Tom régurgite beaucoup et a souvent de la diarrhée. J’ai déjà changé de lait mais ça ne s’améliore pas. Il tousse après les premières gorgées de lait.

– Ce que vous me décrivez ressemble aux symptômes d’une allergie. Tom devrait consulter un allergologue.

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est celle des premiers âges. Elle se manifeste dès les premières ingestions de lait de vache.

PRÉVALENCE

→ L’APLV est responsable de plus de 12 % des allergies alimentaires de l’enfant (environ 3 % des nourrissons sont concernés) et près de 5 % des allergies alimentaires de l’adulte.

ALLERGÈNES

→ L’APLV implique une ou plusieurs des protéines du lait dont les caséines et/ou les protéines solubles du lactosérum, alphalactalbumine et bêtalactoglobuline.

SYMPTÔMES

→ Leur apparition varie selon le mécanisme de l’allergie :

– hypersensibilité immédiate, IgE-médiée : les manifestations apparaissent dans les 2 heures suivant l’ingestion du lait et sont diverses : urticaire aiguë, œdème, rhinite, conjonctivite, bronchospasme, douleurs abdominales et vomissements. Il peut y avoir à l’extrême un choc anaphylactique avec malaise et perte de connaissance ;

– hypersensibilité retardée, non IgE-médiée : les manifestations, d’apparition retardée (24 à 72heures après ingestion) sont généralement digestives : nausées, vomissements, reflux gastro-œsophagien, douleurs abdominales, constipation ou diarrhée avec parfois du sang dans les selles, qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux et peuvent aboutir à un retard de croissance dans les cas sévères.

→ Un eczéma résistant aux dermocorticoïdes peut survenir dans les deux types de réactions.

RÉACTIONS CROISÉES

→ L’APLV est associée, environ à 90 %, à une allergie au lait de chèvre et/ou de brebis.

→ Une cosensibilisation aux protéines de soja est présente chez près de 10 % des allergies IgE-médiées et chez 47 % des allergies non IgE-médiées.

PRISE EN CHARGE

Eviction diététique

→ La prise en charge repose sur une éviction diététique stricte pendant au moins 6 mois, période au cours de laquelle un bilan allergique est régulièrement effectué qui permettra d’envisager au mieux la réintroduction du lait.

→ Un nourrisson allaité peut développer une APLV suite à l’ingestion de lait par sa mère. Chez un nourrisson identifié allergique, l’allaitement exclusif est préconisé au moins jusqu’à 4mois avec un régime d’exclusion aux protéines de lait de vache pour la maman.

→ En complément ou remplacement de l’allaitement, les laits et préparations thérapeutiques assurent des apports nutritionnels corrects au cours de l’éviction. Ils sont donnés sur avis médical.

– Les hydrolysats poussés de protéines de lait de vache (remboursement SS selon LPPR) : préparations dont la fraction protéique est transformée, par hydrolyse enzymatique poussée, en peptides de petit poids moléculaire et en acides aminés libres, réduisant ainsi leur allergénicité. Il existe des hydrolysats de caséines (Pregestimil, Novalac Allernova, Nutramigen LGG, Nutriben APLV) ou de lactosérum (Alfaré, Pepti-Junior, Galliagène).

– Les préparations d’acides aminés (remboursement SS selon LPPR) : sans protéines, mais constituées d’un mélange d’acides aminés (Neocate, Neocate Advance et Nutramigen AA). Utilisées en seconde intention lorsque les symptômes d’allergie sévère persistent malgré l’utilisation des précédents.

– Les hydrolysats poussés de protéines de riz (non remboursés) : alternative aux protéines de lait de vache (Modilac Riz, Picot Riz).

– Les préparations à base de protéines intactes de soja (non remboursées) : elles sont proposées chez les enfants de plus de 6 mois après une vérification de leur tolérance en raison du risque de cosensibilisation entre protéines de lait de vache et protéines de soja (Modilac Expert Soja).

→ Attention aux préparations non adaptées ! :

– laits HA (hypoallergénique) : partiellement hydrolysés, ils sont indiqués en complément ou en relais de l’allaitement maternel chez les enfants ayant un terrain allergique, mais pas en cas d’allergie avérée ;

– autres laits d’origine animale : les laits de chèvre ou de brebis en raison du risque d’allergie croisée, les laits de jument ou d’ânesse qui ne sont pas adaptés aux besoins nutritionnels des nourrissons ;

– jus végétaux : de type « lait » d’amande, de châtaigne, de noisette, entre autres, inadaptés car à l’origine de graves carences nutritionnelles.

→ La diversification alimentaire est conseillée entre 4 et 6 mois pour tous les enfants, même allergiques avérés. En phase d’éviction, elle reste progressive et exclut le lait de vache et ses dérivés, les laitages (yaourts, beurre, crème fraîche…) ou les préparations industrielles (petits pots, brioche…). Sont autorisés les aliments certifiés « sans lait ».

→ Un apport calcique peut être nécessaire en cas d’ingestion insuffisante de substitut de lait.

Réintroduction

→ La réintroduction des protéines lactées est réalisée au moment de l’acquisition de la tolérance immunitaire, soit à partir de l’âge de 12 mois. Elle se fait en hospitalisation de jour. Le lait est réintroduit selon un protocole précis et progressif.

→ En cas d’échecs successifs à la réintroduction ou de persistance de l’APLV après l’âge de 4 ans, une induction de la tolérance peut être envisagée grâce à l’immunothérapie spécifique par voie orale ou sublinguale.

→ L’évolution est généralement bonne, avec l’acquisition spontanée de la tolérance pour 80 % des allergiques avant l’âge de 3 ans. L’APLV est plus rare chez l’adulte.

À DIRE

Lire les étiquettes

→ Selon le bilan allergologique, éviter : lait, protéines de lait, protéines de lactosérum de lait, caséines de lait, caséinates de lait, lactalbumine de lait, lactose de lait, margarine, crème, beurre, yaourt. Le niveau d’éviction dépend du niveau de sensibilisation.

→ Vérifier les notices des médicaments (Lactéol, Maxilase…) et aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (Renutryl Booster, Clinutren…), qui contiennent des protéines de lait.

Se méfier des allergènes cachés

→ Les protéines de lait de vache peuvent aussi entrer dans la composition de produits de soins qui sont à éviter : shampooings, laits de toilette, pommades.

ALLERGIE À L’ARACHIDE

« Je dois faire attention au maquillage ? »

Marina, 15 ans, allergique déclarée à l’arachide, remarque sur le comptoir les baumes à lèvres fantaisie :

– Je prendrais aussi ce baume, il est sympa et en plus il n’est vraiment pas cher.

– Il faudra que l’on vérifie la liste des ingrédients.

– Je dois aussi faire attention aux cosmétiques ?

– Oui, car l’arachide ou ses dérivés peuvent se trouver dans leur formulation, par exemple pour leurs propriétés émollientes.

L’arachide (Arachis hypogaea) est une légumineuse. Elle est la première cause d’allergie alimentaire chez l’enfant à partir de 3 ans jusqu’à 20 ans.

PRÉVALENCE

→ L’allergie à l’arachide concerne près de 1 % de la population française.

Elle représente environ 25 % des allergies alimentaires chez l’enfant.

→ Responsable de réactions allergiques graves, elle est la principale cause de décès liés aux allergies alimentaires chez l’adulte et chez l’enfant.

ALLERGÈNES

→ Les allergènes sont identifiés parmi certaines protéines de la graine d’arachide (cacahuète), en particulier des protéines de stockage. Ces protéines sont stables à la chaleur et à la digestion. La réaction allergique peut donc se manifester avec des aliments cuits ou transformés par l’industrie. La dose pouvant provoquer l’allergie est très faible.

→ L’huile d’arachide raffinée ne contient théoriquement pas de protéines allergisantes. Mais on ne peut complètement exclure des traces d’allergène susceptibles de provoquer des réactions chez un très faible nombre de sujets.

→ La sensibilisation est précoce, souvent avant l’âge de 3 ans, par contact extradigestif (respiratoire, cutané).

→ L’évolution vers une guérison naturelle ne concerne que 10 % des cas. réactions croisées

RÉACTIONS CROISÉES

→ Les réactions croisées sont courantes avec les fruits à coque (66 % des allergiques à l’arachide le sont également aux fruits à coque) ou avec d’autres légumineuses comme les pois, les lentilles, le soja et surtout le lupin.

SYMPTÔMES

→ Les manifestations sont immédiates et apparaissent quelques minutes ou dans les deux heures suivant l’ingestion. Elles sont multiples, variables et parmi les plus sévères des allergies alimentaires :

– cutanées, les plus fréquentes (urticaire aiguë, angio-œdème, dermatite atopique, en particulier chez l’enfant…) ;

– gastro-intestinales (diarrhée, vomissements, douleurs abdominales) ;

– respiratoires (asthme, rhinite, œdème laryngé) ;

– choc anaphylactique (dyspnée, troubles du rythme cardiaque, chute de pression artérielle, perte de connaissance…) mettant en jeu le pronostic vital.

PRISE EN CHARGE

→ Elle repose essentiellement sur une éviction alimentaire stricte. Des essais de désensibilisation sont effectués dans le but d’augmenter la tolérance en cas d’ingestion accidentelle.

Le régime d’éviction

→ Peu de cas justifient une élimination stricte et totale :

– sous ses différentes formes : cacahuètes grillées ou salées, beurre de cacahuètes, huile d’arachide…

– les plats cuisinés industriels, les pâtisseries (frangipane, nougat, pralinés, biscuits…), les mélanges apéritifs ;

– les allergènes cachés : poissons panés, charcuteries contenant des liants protéiques.

Les traces d’arachide sont tolérées par la majorité des allergiques et leur contact permet un minimum de tolérance. En effet, avec une éviction stricte et totale, toute tolérance est perdue et la réintroduction accidentelle génère des réactions plus sévères. S’en tenir à l’avis de l’allergologue.

→ Si l’allergie croisée à été documentée, l’éviction concerne également certaines légumineuses (soja, lupin…) ainsi que les fruits à coque.

→ Les repas pris dans un restaurant peuvent faire courir un risque (contamination par les ustensiles), en particulier les fast-foods ou les restaurants exotiques (africains, asiatiques…) utilisant de l’arachide dans leurs plats.

Bien lire l’étiquetage

→ L’arachide fait partie des 14allergènes qui doivent être clairement signalés dans la liste des ingrédients.

Le traitement d’urgence

→ L’arachide peut provoquer des réactions allergiques potentiellement très graves, comme l’état de choc anaphylactique, en particulier chez l’adulte. Chez les sujets ayant développé des manifestations allergiques sévères, la prescription d’une trousse d’urgence est recommandée.

Suivi régulier

→ Il est nécessaire, tous les 2 à 3 ans, en particulier dans le cas d’allergies sévères. Il permet de suivre l’évolution de la pathologie grâce à des tests de provocation orale en milieu hospitalier. C’est aussi l’occasion d’améliorer l’éducation thérapeutique du sujet allergique.

→ Des essais de réintroduction progressive peuvent être effectués, au cas par cas, afin d’améliorer le seuil de tolérance à l’arachide.

CE QU’IL FAUT FAIRE

Signaler son allergie

→ Avoir toujours sur soi une carte signalant son allergie à l’arachide et sa trousse d’urgence avec au moins une seringue auto-injectable d’adrénaline, non périmée, ainsi que son protocole. S’assurer que le maniement du stylo est maîtrisé par tous les proches.

→ Etablir un PAI (projet d’accueil individualisé) en milieu scolaire pour tout enfant allergique (voir encadré page 4).

Prévenir l’allergie

→ Il était jusqu’à présent conseillé aux futures mamans d’éviter la consommation d’arachide, la sensibilisation du nourrisson pouvant se faire au cours de la grossesse, ou durant l’allaitement. De récentes études viennent contredire ces recommandations en montrant qu’un régime d’éviction chez une future maman non allergique ne réduisait pas le risque de développer une réaction chez l’enfant (l’exposition à l’allergène pourrait même augmenter sa tolérance).

→ Pour les enfants à terrain allergique, il était conseillé de retarder l’introduction d’arachide à partir de 3 ans.

Contrairement à ces recommandations, une récente étude britannique a montré qu’une introduction précoce chez le nourrisson diminuerait de manière considérable le risque de développer une allergie à l’arachide. A discuter au cas par cas avec le médecin.

Les cosmétiques aussi

→ Les études sur la sensibilisation aux protéines alimentaires par voie cutanée ou une aggravation par contact avec les cosmétiques chez les sujets allergiques sont contradictoires. Chez l’atopique, en l’absence de tests cutanés, éviter l’application de laits ou lotions ayant dans leur composition des huiles d’arachide, de noix ou d’amande douce.

→ Lire les étiquettes de crèmes de soins, même hypoallergéniques, pouvant contenir des dérivés d’arachide (mentionnés Arachis hypogaea, arachidyl glycol, arachidyl glucoside…) ou des dérivés de graine de lupin, à cause d’allergie croisée. L’huile d’arachide peut aussi entrer dans la composition de produits de maquillage comme les rouges à lèvres ou les écrans solaires.

ALLERGIE AUX FRUITS À COQUE

« Léa, asthmatique doit réaliser un test »

Léa, 4 ans, est asthmatique. Sa mère vient renouveler Singulair :

– Le pédiatre suspecte une allergie à la noisette. Léa fait un test dans 10 jours.

– Dans ce cas, stoppez Singulair 5 jours avant car il pourrait fausser le diagnostic.

L’allergie aux fruits à coque concerne environ 0,5 % de la population. C’est la 4e allergie alimentaire chez l’enfant jusqu’à 15 ans. Elle persiste à l’âge adulte: les guérisons spontanées sont de l’ordre de 9 % seulement.

ALLERGÈNES

Fruits à coque

→ Egalement appelés « fruits à écale », ce sont des akènes ou des graines de drupes.

→ La châtaigne, la noix de muscade et le pignon de pin sont classés parmi les fruits à coque.

Protéines allergisantes

→ Il en existe 3 familles :

– les prolamines et les cupines, protéines de stockage, responsables de réactions allergiques sévères et résistantes aux différents modes de cuisson et aux protéases digestives ;

– les protéines homologues des pollens, retrouvées chez la noisette, responsables de réactions allergiques moins sévères. Elles sont sensibles à la chaleur et à la digestion.

Réactions croisées

→ La similitude entre certains allergènes explique les réactions croisées entre fruits à coque différents (noisette et macadamia), fruits à coque et pollens (noisette et pollen de bouleau) ou fruits à coque et légumineuses (noix et arachide).

SYMPTÔMES

→ Selon l’allergène, les signes sont légers (érythème localisé, urticaire) à sévères (dyspnée, hypotension, perte de conscience). Ils apparaissent dans les 2 heures après ingestion.

→ Les fruits à coque sont responsables, avec l’arachide, de 94 % des décès par allergie alimentaire.

PRISE EN CHARGE

Eviction

→ Elle concerne, entre autres: produits pralinés, barres de céréales, pâtes à tartiner, pâtisseries à la frangipane, orientales,lait d’amande, huiles de noix, de noisette, certaines sauces, plats asiatiques…

Etiquetage

→ Les fruits à coque font partie de la liste des allergènes à déclaration obligatoire. Sont clairement mentionnés : amandes, noisettes, noix, noix de cajou, de pécan, de macadamia, du Brésil, du Queensland et pistaches.

→ Un étiquetage de précaution, « traces éventuelles de fruit à coque » ou « fabriqué dans un atelier utilisant les fruits à coque », non encadré par la législation, peut être mis en place par le fabricant, sans parfois préciser le fruit à coque.

Induction de tolérance orale

→ Elle permet d’augmenter la dose réactogène afin d’améliorer la qualité de vie et de prévenir les accidents résultant d’une ingestion involontaire.

ALLERGIE À L’ŒUF

Une mousse au chocolat dangereuse

Jules, 12 mois, a développé une urticaire après avoir mangé de la mousse au chocolat. Sa maman vient avec une ordonnance d’Aerius.

– L’allergologue a parlé d’une allergie à l’œuf, pourtant Jules a déjà mangé des œufs durs !

– Il existe deux formes d’allergies à l’œuf : certains patients sont allergiques à l’œuf cru et cuit, d’autres réagissent seulement à l’œuf cru.

L’allergie à l’œuf de poule est une des 3 principales allergies alimentaires de l’enfant (9,4 % des enfants d’âge scolaire).

Son pronostic est bon puisque les trois quarts des patients guérissent avant l’âge de 18 ans.

ALLERGÈNES INCRIMINÉS

→ Le blanc est la partie la plus allergisante. 23 allergènes ont été identifiés, dont l’ovomucoïde, l’ovalbumine, l’ovotransferrine et le lysozyme. Hormis l’ovomucoïde, ces allergènes sont thermosensibles, ce qui explique pourquoi certains allergiques à l’œuf cru tolèrent l’œuf bien cuit.

→ Deux allergènes ont été identifiés dans le jaune d’œuf, dont l’un est impliqué dans le syndrome œuf-oiseau : des individus possédant des oiseaux peuvent développer une allergie alimentaire à l’œuf de poule.

SYMPTÔMES

→ Ils apparaissent quelques minutes à quelques heures après l’ingestion.

→ La plupart des allergies à l’œuf sont IgE-médiées (mais des formes digestives non IgE-médiées ont été décrites).

→ Les symptômes cutanés (dermatite atopique, urticaire) sont les plus fréquents. Rhinite, asthme, angio-œdème peuvent apparaître. L’anaphylaxie à l’œuf est possible et peut engager le pronostic vital.

RÉACTIONS CROISÉES

Les allergiques à l’œuf de poule peuvent développer une allergie alimentaire à d’autres œufs.

PRISE EN CHARGE

→ Le régime d’éviction est adapté à la tolérance. Les patients tolérant l’œuf cuit peuvent en consommer, seulement s’il est bien cuit : 1 heure à 90 °C ou 10 minutes à 100 °C. En revanche, tous les aliments contenant de l’œuf cru ou insuffisamment cuit (œufs au plat, mayonnaise, mousse au chocolat, sauce mousseline…) sont proscrits.

→ Pour les patients qui ne tolèrent l’œuf ni cru ni cuit, supprimer tout produit à base de: œuf, blanc d’œuf, jaune d’œuf, protéine d’œuf, protéine animale, ovalbumine, ovotransferrine, ovomucoïde, ovomucine, lysozyme d’œuf (E1105).

→ La réintroduction de l’œuf doit se faire sous surveillance médicale. L’intolérance à l’œuf cru seul est de meilleur pronostic.

→ Un test de provocation orale est habituellement réalisé à l’âge de deux ou trois ans pour juger de l’évolution de l’allergie.

CONSEILS

→ Lire les étiquettes des aliments car l’œuf et ses dérivés sont présents dans de nombreux produits de base (pains spéciaux, pâtes…) et cuisinés. Leur mention sur les étiquettes est obligatoire.

→ Attention aux cosmétiques pouvant contenir des protéines d’œuf (shampooings aux œufs…). Les symptômes restent souvent limités à une allergie de contact et les réactions, si elles sont parfois spectaculaires, sont moins préoccupantes.

ALLERGIE AUX POISSONS ET FRUITS DE MER

« Donnez-moi de la cétirizine ! »

Marc, se plaint de prurit au niveau des mains :

– Donnez-moi une boîte de cétirizine pour stopper cette allergie, et aussi un antinauséeux. J’ai mangé ce midi un plateau de fruits de mer. Je pense que tout est lié…

– C’est fort possible. Devant ces signes d’allergie, je ne peux que vous conseiller d’aller consulter un médecin.

L’allergie aux poissons et fruits de mer se situe au 3e rang des allergies alimentaires. Elle persiste dans plus de 65 % des cas.

ALLERGÈNES INCRIMINÉS

→ Les principaux allergènes de poisson sont les parvalbumines alpha et bêta.

→ Les allergènes identifiés dans les fruits de mer sont différents : protéines de type tropomyosines et arginines-kinases, présentes en quantité importante dans la chair de crabe, crevettes, langoustes, homards, huîtres.

→ Ces allergènes sont pour la plupart thermostables.

SYMPTÔMES

→ Ils sont multiformes : signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), signes cutanés (urticaire aiguë, angio-œdème) ou respiratoires (rhinite, asthme).

→ La plupart surviennent immédiatement après l’ingestion (IgE-médiés).

→ Des symptômes respiratoires (rhinite, bronchospasme…) ou une conjonctivite peuvent être déclenchés par l’inhalation d’allergènes volatils issus de la cuisson des poissons et des fruits de mer.

→ L’allergie vraie au poisson est souvent confondue avec :

– la scombroïdose : intoxication histaminique suite à l’ingestion de certains poissons (thon, maquereau…) dont la chair s’est chargée en histamine,

– une infestation par Anisakis simplex : parasitose liée à la consommation de poissons crus ou mal cuits.

RÉACTIONS CROISÉES

→ Allergies croisées entre poissons : l’allergène de la morue est commun avec l’anguille, la sole, le thon, la sardine et la roussette.

→ Des allergies croisées entre les acariens et les crustacés ont été rapportées.

PRISE EN CHARGE

→ Eviction des espèces incriminées. Les tests cutanés permettent d’adapter le régime d’éviction.

→ Le poisson est également un allergène caché. Attention aux aliments déjà préparés! : nems, paella, sauces, potages et bouillons, aliments contenant de la gélatine…

→ L’allergie est, en général, définitive. Le régime d’éviction plus ou moins strict est maintenu la plupart du temps.

CONSEILS

→ Bien lire les étiquettes des produits alimentaires. Le poisson et les crustacés font partie de la liste des allergènes obligatoirement mentionnés.

→ Médicaments : la glucosamine extraite des crustacés (Dolénio, Voltaflex…) est contre-indiquée chez les allergiques aux crustacés.

→ Ne pas inhaler des vapeurs de cuisson de poissons ou de fruits de mer.

→ Eviter d’utiliser des ustensiles de cuisine ayant servi à leur préparation.

→ Attention aux allergènes cachés ! : cosmétiques (baumes à lèvres), aliments pour animaux, composts et fertilisants…

ALLERGIES AUX FRUITS ET LÉGUMES

Des extraits de pêche dans le collutoire

Sophie se plaint d’un prurit buccal et a du mal à parler depuis qu’elle utilise le collutoire Colludol.

– Je suis allergique aux fruits à noyau, est-ce que cela est lié ?

– Colludol contient des extraits de menthe et de pêche. Ces derniers peuvent provoquer une réaction allergique chez les personnes sensibilisées à la pêche.

– Que dois-je faire ?

– Il faut vous rendre aux urgences immédiatement. Quelqu’un peut-il vous y emmener ? Autrement, j’appelle le SAMU.

Les fruits et légumes renferment de nombreux allergènes qui sont essentiellement des protéines de défense contre les phytopathogènes. En raison de leur présence dans les pollens, ces aéroallergènes sont le plus souvent responsables de la sensibilisation primaire. La sensibilisation directe par contact ou par ingestion est également possible.

PRÉVALENCE

→ Leur fréquence augmente avec l’âge, parallèlement à l’acquisition de la sensibilisation aux pollens en raison des phénomènes d’allergie croisée.

→ Les allergies alimentaires aux fruits et légumes sont plus fréquentes chez l’adulte (3 cas sur 4) que chez l’enfant.

ALLERGÈNES

→ Principaux fruits incriminés :

– rosacées : pomme, poire, abricot, fraise, cerise, mûre, nectarine, pêche, prune. Ces allergies sont les plus répandues car elles concernent les fruits de grande consommation ;

– fruits du groupe latex : banane, kiwi, avocat, sarrasin…

– fruits exotiques : mangue, litchi, papaye, ananas…

→ Principaux légumes incriminés :

– ombellifères : céleri, fenouil, carotte, cerfeuil, persil…

– légumineuses : lupin, soja, pois, haricots, lentilles…

– autres : les solanacées crues (tomate, pomme de terre…), les crucifères (choux, navet, radis…), les liliacées (asperge, oignons, ail, ciboulette…).

SYMPTÔMES

→ Généralement bénins, ils sont regroupés sous le nom de syndrome d’allergie orale. Des troubles digestifs peuvent également survenir. Les réactions plus sévères, œdème buccopharyngé ou réaction anaphylactique généralisée, sont beaucoup plus rares et dépendent des végétaux (pêche, mangue) et de la voie de sensibilisation (symptômes plus graves en cas de sensibilisation par contact ou par ingestion).

Attention aux facteurs aggravants (alcool, aspirine, AINS, effort physique et stress) qui peuvent transformer une allergie bénigne en allergie sévère !

→ Des symptômes liés à la manipulation (dermatite de contact) et à l’épluchage (rhinite, conjonctivite, asthme) peuvent être retrouvés.

RÉACTIONS CROISÉES

→ Le caractère ubiquitaire des allergènes de fruits et de légumes induit des nombreuses réactions croisées :

→ Allergies croisées pollens/fruits :

– 50 à 70 % des allergiques aux pollens de bouleau sont sensibilisés aux fruits de la famille des rosacées (syndrome bouleau-pomme).

– 50 % des allergiques aux pollens composés (armoise et ambroisie) ont une sensibilisation aux aliments de la famille des ombellifères (syndrome armoise-céleri) et des cucurbitacées (ambroisie-cucurbitacées).

→ Allergies croisées latex/fruits : large distribution des allergènes du latex dans les végétaux (banane, avocat, kiwi, figue, châtaigne…).

→ Allergies croisées fruits/légumes : les légumineuses (lupin, lentilles, pois, soja), avec les fruits à coque ou l’arachide.

PRISE EN CHARGE

Aliments à éviter

→ Le régime d’éviction est déterminé en fonction du bilan allergologique.

Réintroduction de l’aliment

→ La guérison spontanée des allergies alimentaires aux fruits et légumes est aléatoire. Des protocoles d’induction de tolérance orale peuvent être envisagés afin d’éviter des accidents par l’ingestion de faibles doses d’allergènes.

→ La réintroduction de l’aliment incriminé en quantités usuelles est rarement possible.

CONSEILS

→ Eplucher les fruits pour réduire l’allergénicité (la pulpe renferme beaucoup moins d’allergènes).

→ La cuisson des fruits de la famille des rosacées diminue l’allergénicité : la quasi-totalité des patients ayant un syndrome oral aux pommes peuvent manger des tartes et des compotes. La destruction des allergènes, des ombellifères au cours de la cuisson reste controversée. Il n’est pas recommandé pour les patients allergiques au céleri d’en consommer, même cuit, sauf si les tests allergologiques sont favorables.

→ En cas d’allergie aux fruits du groupe latex, l’idéal serait d’éviter les plats préparés ou les aliments susceptibles d’avoir été manipulés avec des gants en latex (préparations industrielles).

→ Adapter le régime d’éviction au bilan allergologique. Les allergies aux fruits et aux légumes ne contre-indiquent pas nécessairement l’ensemble des aliments de la famille végétale !

Médicaments contre-indiqués

→ Attention aux médicaments et aux compléments alimentaires pouvant contenir des extraits de fruits et/ou légumes.

→ Les arômes de fruits ne sont pas sans danger. Des réactions allergiques provoquées par des arômes de banane et pêche ont été rapportées chez les patients déjà allergiques à ces fruits. Bien que les cas notifiés restent exceptionnels et les données de pharmacovigilance peu documentées, la prudence est de rigueur chez les sujets allergiques aux fruits.

INTOLÉRANCE AU GLUTEN

« Du gluten dans mes médicaments ? »

Céline, 30 ans, est testée pour une intolérance au gluten.

– Le médecin m’a prescrit un régime sans gluten pour confirmer le diagnostic d’intolérance. Il me faut aussi faire attention aux médicaments ?

– Oui car le gluten est très utilisé dans la fabrication de médicaments, par exemple pour enrober des comprimés.

– Mais comment savoir ?

– Le gluten fait partie des excipients à effet notoire et il est donc obligatoire de le signaler sur la notice, tout comme les médicaments contenant de l’amidon de blé.

La forme principale d’intolérance au gluten est la maladie cœliaque, entéropathie auto-immune liée à une intolérance à certaines fractions protéiques du gluten chez des sujets génétiquement prédisposés.

PRÉVALENCE

→ En France, la prévalence est estimée à 1 %, avec 2 pics de fréquence : chez l’enfant entre 6 et 24 mois, après l’introduction du gluten au cours de la diversification alimentaire, et chez l’adulte entre 20 et 40 ans.

→ En raison de formes peu ou pas symptomatiques ou atypiques, on estime que quelque 80 % des patients ne sont pas diagnostiqués.

LA MALADIE CŒLIAQUE

→ Elle est définie par :

– une atrophie des villosités de la muqueuse intestinale,

– un syndrome de malabsorption (vitamines, fer, calcium…),

– la régression des signes cliniques, biologiques et des lésions histologiques sous régime sans gluten.

→ C’est une maladie chronique multifactorielle impliquant des facteurs environnementaux, génétiques et immunologiques.

→ On la distingue de :

– l’allergie au blé ou au gluten mettant en jeu des mécanismes immunitaires impliquant des IgE ;

– la « non-cœliac gluten sensitivity » diagnostiquée chez des personnes non cœliaques et non allergiques, présentant des troubles digestifs améliorés par un régime sans gluten et pour laquelle le mécanisme n’est pas entièrement défini.

SYMPTÔMES

→ Chez le nourrisson, la forme typique associe vomissements, diarrhée, manque d’appétit, retard staturopondéral…

→ Chez l’enfant plus âgé, la maladie est moins typique : un retard de la croissance ou de la puberté, une anomalie ferriprive, des anomalies de l’émail dentaire…

→ Chez l’adulte, la forme symptomatique (diarrhées avec stéatorrhée et douleurs abdominales) est retrouvée chez 20 % des patients cœliaques. Des symptômes peuvent être extradigestifs en relation avec la malabsorption : anémie (par carence en fer, folates et vitamine B12), douleurs ostéoarticulaires (par déficit en calcium et vitamine D)… On observe des formes atypiques avec des signes sans rapport avec la malabsorption (dépression, aphtose, myocardite, troubles de la reproduction…).

→ Les risques de complications sont, entre autres, un lymphomeT du grêle et un cancer œsophagien.

DIAGNOSTIC

→ La maladie est confirmée par :

– un diagnostic d’orientation, avec la recherche de marqueurs sérologiques (par exemple IgA antitransglutaminase),

– un diagnostic de confirmation par une biopsie du duodénum avant l’éviction du gluten,

– un constat de régression de l’atrophie villositaire après l’éviction du gluten.

TRAITEMENT

→ Il repose sur la mise en place d’un régime strict et définitif sans gluten.

→ Une supplémentation en vitamine B12, fer, acide folique, zinc et calcium peut être nécessaire en début de régime.

→ Correctement suivi, le régime sans gluten apporte une amélioration clinique entre 15jours à 6 mois, biologique en 6à 12 mois et histologique en 12à 24 mois.

LE RÉGIMES SANS GLUTEN

→ C’est un régime contraignant qui doit être poursuivi à vie et en toutes circonstances (restaurant, écoles, famille, amis), sous peine de voir réapparaître des symptômes digestifs. Il nécessite une éducation alimentaire des patients et des parents.

→ Il est nécessaire de toujours vérifier la composition des aliments. Des listes établies par les associations de patients cœliaques renseignent sur la nature des produits autorisés ou à exclure.

→ Les produits « naturellement sans gluten » peuvent être consommés par les patients cœliaques: viandes fraîches, légumes frais, lait, œufs, riz, maïs, soja, châtaigne…

→ Ce qu’il faut supprimer : les céréales (blé ou froment, seigle, orge, kamut, avoine, épeautre ou leurs souches hybridées tels que le triticale) et les produits fabriqués avec la farine de ces céréales sont interdits (pains, pâtisseries, pâtes…), les préparations industrielles et certains médicaments.

→ L’Association française des intolérants au gluten apporte une aide par des conseils sur les produits et fabricants, des stages d’éducation nutritionnelle et des recettes.

ÉTIQUETAGE

Législation

→ Le gluten fait partie des 14allergènes clairement indiqués dans la liste des ingrédients composant un aliment (voir infographie ci-dessous).

→ Tout producteur ou fournisseur doit renseigner sur la teneur en gluten.

→ La nouvelle réglementation européenne a fixé deux seuils adaptés au degré de tolérance au gluten des patients cœliaques :

– denrées alimentaires à « très faible teneur en gluten » (< 100 mg/kg de produit fini) : pour les aliments diététiques spécifiquement élaborés pour les personnes souffrant d’intolérance au gluten ;

– denrées alimentaires « sans gluten » (< 20 mg/kg de produit fini) : pour les aliments diététiques et les aliments de consommation courante fabriqués dans les mêmes conditions de sécurité et de contrôle que les aliments diététiques.

Décrypter l’étiquetage

→ La mention « amidon de blé » ou « amidon modifié de blé » indique la présence de gluten. La mention « amidon » ou « amidon modifié » indique un amidon sans gluten (de riz, maïs…).

L’INTERVIEW Christine Rolland DIRECTRICE DE L’ASSOCIATION ASTHME & ALLERGIES

« Le pharmacien peut jouer un rôle important dans l’orientation diagnostique »

« Le Moniteur » : Les allergies alimentaires sont-elles en hausse ?

Christine Rolland : On estime qu’une personne sur deux sera allergique à l’horizon 2050. Toutefois il reste essentiel d’avoir un diagnostic précis, réalisé par un allergologue, pour déterminer ce à quoi un patient est réellement allergique, ceci afin d’éviter les évictions alimentaires « sauvages », à l’origine de carences importantes. Le pharmacien a un rôle important à jouer dans l’orientation diagnostique. Il ne peut se contenter d’une délivrance d’un antihistaminique sans recommander une prise en charge médicale derrière.

Y a-t-il des allergènes émergents ?

On peut être allergique à tout aliment. On constate cependant une émergence de l’allergie au sarrasin, de plus en plus utilisé dans l’alimentation comme alternative aux allergènes alimentaires les plus fréquents. Le problème est que le sarrasin ne fait pas l’objet d’un étiquetage obligatoire. Les cas d’allergie au soja et au lupin (présents dans la liste des ingrédients à déclaration obligatoire) sont aussi en forte hausse.

Quelles sont les mesures de prévention ?

Bien qu’on recommandait naguère de ne pas exposer les femmes enceintes et les jeunes enfants aux aliments à risque, aucun régime alimentaire spécifique n’est préconisé à l’heure actuelle, et la diversification reste conseillée à partir de 4 à 6 mois. Il faut maintenir une vigilance dans les familles à risque et consulter dès les premiers symptômes, pour un diagnostic le plus précoce possible. Une chose reste cependant à éviter : la femme enceinte ne doit pas être exposée au tabagisme (actif ou passif) car le tabac est impliqué dans la survenue de certaines allergies.

Un mot sur le régime sans gluten : faut-il le recommander ?

En l’absence d’intolérance ou d’allergie, il ne sert à rien. Il faut surtout éviter l’autodiagnostic et les évictions « sauvages ». Avant de s’imposer un régime sans gluten, consulter un allergologue.

INFOS CLÉS

→ L’APLV est la première allergie de l’enfant.

→ Le traitement repose sur un régime d’éviction des protéines lactées, avec généralement une évolution vers l’acquisition spontanée de la tolérance.

→ Une réintroduction des protéines est réalisée dès l’acquisition de la tolérance immunitaire (12 mois).

L’intolérance au lactose

→ L’intolérance au lactose n’est pas une allergie car le mécanisme n’est pas immunologique. Elle correspond à l’incapacité à digérer le lactose en raison d’un déficit en lactase, enzyme dont le rôle est d’hydrolyser le lactose en glucose et en galactose, permettant ainsi son absorption.

→ Le lactose, fermenté par la flore colique, est à l’origine de signes cliniques digestifs : ballonnements, flatulences, diarrhées. Il n’est pas nécessaire de supprimer les protéines de lait de vache, mais de suivre un régime pauvre en lactose.

→ Très utilisé dans l’industrie pharmaceutique, le lactose fait partie des excipients à effet notoire.

Testez-vous

Vrai ou faux : les nourrissons allaités ne peuvent pas manifester d’allergie aux protéines de lait de vache.

Réponse : Faux. Lorsque la mère boit du lait de vache, les protéines allergènes passent dans le lait maternel et peuvent sensibiliser l’enfant.

INFOS CLÉS

→ L’arachide est la première cause d’allergie alimentaire après l’âge de 3 ans et persiste souvent à l’âge adulte.

→ Ses manifestations sont potentiellement graves.

→ Les allergies croisées sont fréquentes, en particulier avec les fruits à coques ou les légumineuses.

Le PAI, projet d’accueil individualisé

→ Le PAI facilite l’accueil en milieu scolaire d’enfants présentant une pathologie comme l’allergie alimentaire.

→ C’est un document écrit qui spécifie les aménagements nécessaires à la vie de l’enfant en collectivité, la restauration (repas adaptés au régime d’éviction ou panier repas fourni par la famille) et un protocole de soins avec le traitement de crise (bronchodilatateur, corticoïdes…) ou le traitement d’urgence (adrénaline) en cas de choc anaphylactique.

→ Il est mis en place à la demande des parents, avec l’allergologue de l’enfant, le médecin scolaire et les responsables de la structure scolaire.

Un patient ayant déjà eu une réaction allergique sévère ancienne doit-il toujours garder sur lui un stylo d’adrénaline ?

Réponse : oui, les situations à risque de développer un choc anaphylactique sont imprévisibles et il faut agir vite. Vérifier régulièrement la date de péremption et la technique d’injection du stylo.

Huile d’arachide et médicaments

→ L’huile d’arachide est inscrite dans la liste des excipients à effet notoire. Sa présence est clairement mentionnée dans les formulations.

→ Parmi les médicaments les plus courants : des complexes vitaminiques (Hydrosol) ou vitamines en solution huileuse (génériques de l’alfacalcidol, Stérogyl 15 H), des produits à base d’œstrogènes ou de progestérone (Estima, génériques de la progestérone) ou encore Tadenan, Oddibil, la pommade Bronchodermine et la crème Effederm.

Source : « Thériaque ».

INFOS CLÉS

→ Les manifestations allergiques aux fruits à coque sont généralement sévères.

→ Les allergies croisées sont fréquentes.

→ Le régime d’éviction est le seul traitement.

Principaux tests diagnostiques(1)

→ Les tests cutanés

– Le prick-test confirme une allergie IgE-médiée: une goutte de l’allergène est déposée sur la peau au niveau de l’avant-bras. Une piqûre superficielle fait pénétrer la substance dans l’épiderme. La réaction est positive si une papule apparaît après 15 minutes.

→ Le patch-test (Diallertest, disponible en pharmacie) détecte les réactions d’hypersensibilité retardée de l’allergie aux protéines de lait de vache. L’allergène est appliqué à J0 sous occlusion par un timbre adhésif posé entre les omoplates qui est retiré à J2. La lecture est faite par le médecin à J3. Le test est positif en présence d’érythème ou d’induration nets.

→ Le dosage des IgE spécifiques, en complément du prick-test, témoigne d’une sensibilisation. Il permet de suivre le degré de sensibilité de l’allergie alimentaire.

→ Le test de provocation orale (TPO) est un test de référence pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Il consiste à la réintroduction progressive, sous surveillance hospitalière, de l’allergène après son éviction pendant une période donnée.

(1) Réalisés par l’allergologue.

Certains traitements peuvent diminuer ou annuler la réponse aux tests cutanés et de provocation orale. Antihistaminiques, corticoïdes, antileucotriènes doivent être arrêtés 3 à 10 jours avant (jusqu’à 5 semaines pour Zaditen). Le traitement de fond de l’asthme (corticoïdes inhalés) doit être poursuivi.

INFOS CLÉS

→ L’allergie à l’œuf touche surtout les enfants et les signes sont le plus souvent cutanés.

→ Certains allergiques à l’œuf tolèrent l’œuf bien cuit.

INFOS CLÉS

→ L’allergie au poisson et fruits de mer peut être déclenchée par l’inhalation des vapeurs de cuisson.

→ Cette allergie est le plus souvent persistante.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Mme V., 38 ans, est allergique à certains poissons

– Est-ce que je peux consommer des huiles de poissons riches en oméga-3 ?

– Oui. Les huiles de poissons commercialisées sont suffisamment raffinées pour en retirer tous les allergènes.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Il a raison. Cependant, il est préférable que Mme V. fasse au préalable des prick-tests chez son allergologue afin d’écarter tout risque de réaction allergique.

INFOS CLÉS

→ 3 allergies alimentaires sur 4 sont dues aux allergènes végétaux chez l’adulte.

→ Le plus souvent bénins, les symptômes sont essentiellement ceux du syndrome de l’allergie oral.

→ Les pollinoses constituent un facteur de risque d’allergie aux fruits et légumes.

Syndrome d’allergie orale ou syndrome de Lessof

→ Rencontré dans les allergies aux fruits et légumes, le syndrome d’allergie orale est fréquemment associé à une pollinose (allergie croisée : bouleau, armoise) : des protéines présentes dans certains fruits et légumes (et noix) présentant des analogies structurales avec des allergènes de pollens, leur ingestion lorsqu’ils sont cuits provoque des symptômes locaux (picotements et prurit au niveau des lèvres, du palais, voire de la gorge, accompagnés parfois d’un œdème local et d’une dysphagie). Ces allergènes sont sensibles à la cuisson et à la digestion.

→ Le plus souvent bénin, le syndrome d’allergie orale ne nécessite, en général, pas de traitement médicamenteux et les réactions locales disparaissent rapidement.

→ Quelques cas ont été rapportés suite à l’ingestion d’aliments d’origine animale. C’est alors souvent le premier signe d’une allergie alimentaire généralisée.

Les fausses allergies

Ces affections miment cliniquement les symptômes allergiques (migraines, troubles digestifs, urticaire…). Les cellules et les médiateurs impliqués sont identiques, mais les mécanismes mis en jeu ne sont pas immunologiques. Ces fausses allergies alimentaires font suite à une libération non spécifique d’histamine.

Celle-ci peut se produire lors de l’ingestion d’aliments riches en histamine ou contenant des substances histaminolibératrices (fromages fermentés, saucisson sec, blanc d’œuf, poissons et fruits de mer, tomate, petit pois, fraise, papaye, mangue…) ou en tyramine (avocat, figue, vin…).

Diagnostic différentiel

Qu’est ce que le syndrome de flush gustatif ?

Réponse : caractérisé par un érythème cutané qui suit le nerf facial, unilatéral et avec hypersudation, ce syndrome survient à la prise des repas dès les premières bouchées, pour disparaître rapidement. Il ne s’agit pas d’une allergie alimentaire, mais les symptômes feraient suite à un traumatisme du nerf facial.

Désensibilisation et induction de tolérance alimentaire

→ La désensibilisation consiste à augmenter le seuil réactogène d’un patient allergique afin d’éviter que des doses faibles d’allergènes déclenchent chez lui une réaction anaphylactique.

→ Cette technique ne permet pas la guérison de l’allergie.

→ La désensibilisation par voie sous-cutanée ou immunothérapie spécifique est rarement indiquée dans les allergies alimentaires car elle est peu efficace. La désensibilisation orale est, en revanche, une option valable en cas d’allergie alimentaire persistante. Elle permet d’obtenir des modifications immunologiques identiques à celles observées au cours de l’immunothérapie aux pneumallergènes ou aux venins d’hyménoptères.

→ Pratiquée à l’hôpital, en unité spécialisée, l’induction de la tolérance est obtenue en administrant des allergènes par voie orale ou sublinguale, à des doses initialement très faibles, augmentées progressivement.

→ La durée de désensibilisation est variable de quelques semaines à quelques mois voire quelques années. C’est un traitement personnalisé adapté en permanence aux réactions ou absences de réactions du patient.

INFOS CLÉS

→ L’intolérance au gluten dans la maladie cœliaque, n’est pas une allergie mais une maladie auto-immune.

→ 80 % des intolérants au gluten ne seraient pas diagnostiqués.

→ Le régime d’éviction est le seul traitement actuel.

Modalités de remboursement

Le budget d’un régime sans gluten est élevé. Depuis 1996, les aliments diététiques sans gluten sont partiellement pris en charge pour les patients reconnus cœliaques après une biopsie digestive. Sont concernés les farines, pains, pâtes et biscuits diététiques « sans gluten » avec un code-barre LPPR. En pratique :

– Demande de prise en charge par le médecin traitant auprès de la caisse d’assurance maladie.

– Prescription d’une ordonnance tous les 6 mois.

– Envoi mensuel par le patient de la facture acquittée, le formulaire de remboursement remis par l’Assurance maladie, avec les vignettes.

– Prise en charge à 60 % du tarif LPPR en ALD non exonérante ou à 100 % du tarif LPPR en ALD (hors liste).

– Base de remboursement : 33,54 € mensuels pour un enfant jusqu’à 10 ans et 45,73 € mensuels pour adultes et enfants de plus de 10 ans.

Testez-vous

Quels aliments peuvent être consommés par un patient cœliaque : farine de blé noir, fromage blanc, sauce de soja ?

Réponse : le blé noir (ou sarrasin), qui n’est pas une graminée, et le fromage blanc. Les sauces de soja peuvent contenir du blé.

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