DYSFONCTION ÉRECTILE - Le Moniteur des Pharmacies n° 3074 du 04/04/2015 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3074 du 04/04/2015
 

Cahiers Formation du Moniteur

ORDONNANCE

ANALYSE D’ORDONNANCE

M. P., 57 ans, sous Spedra, a une angine

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M. P., 57 ans, un patient habituel de la pharmacie.

Par quel médecin ?

Par son médecin traitant.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

• M. P., en surpoids et tabagique, est traité depuis plusieurs années pour une HTA et une dyslipidémie, et plus récemment pour un diabète. Il y a 6 mois, son équilibre tensionnel s’étant dégradé, le traitement par ramipril (IEC) qu’il prenait alors a été remplacé par Cotriatec (ramipril, hydrochlorothiazide).

• Dans les semaines qui ont suivi, M. P. s’est plaint d’une dysfonction érectile allant en s’aggravant. Sur recommandation de son médecin traitant, il a consulté un cardiologue qui a remplacé le traitement antihypertenseur par l’association inhibiteur calcique-sartan (Exforge).

• Le cardiologue a expliqué qu’une fois la tension artérielle bien équilibrée, un traitement de la dysfonction érectile pourrait être prescrit par le médecin traitant. Ce qui est le cas avec l’initiation le mois dernier d’un traitement par Spedra.

Quel était le motif de la consultation ?

Monsieur P. a vu son médecin traitant la semaine dernière pour le renouvelement de ses traitements de fond. Ce dernier a aussi reconduit le traitement de la dysfonction érectile par Spedra.

Que lui a dit le médecin ?

Comme le cardiologue, le médecin traitant a expliqué à M.P. que les problèmes de dysfonction érectile étaient en rapport avec ses facteurs de risque cardiovasculaires et qu’ils ont, à un moment donné, pu être aggravés par l’antihypertenseur Cotriatec. La semaine dernière, le médecin a aussi rappelé à M.P. l’importance des mesures hygiénodiététiques.

Vérification de l’historique patient

• M. P. prend régulièrement les traitements de fond prescrits. Il y a quelques mois, il a acheté un autotensiomètre.

• Par ailleurs, son dossier pharmaceutique indique que M.P. a eu une délivrance de clarithromycine 250 mg il y a 2 jours. La prescription émane d’un médecin de garde. Etonné, vous interrogez le patient :

• En cas de contre-indications aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines), la prescription d’un macrolide tel que la clarithromycine est en effet justifiée dans le traitement des angines à streptocoque A. La posologie est de 500 mg par jour en 2 prises journalières.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• L’association amlodipine (un inhibiteur calcique) et valsartan (un antagoniste de l’angiotensine 2, ou sartan) permet de contrôler la tension artérielle par deux mécanismes d’action complémentaires.

• La metformine est un antidiabétique oral de la famille des biguanides.

• La pravastatine est un hypocholestérolémiant inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase.

• L’avanafil (Spedra) est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) qui induit une érection par relâchement des fibres musculaires lisses et augmentation de l’afflux sanguin vers les tissus érectiles. Cette action ne s’exerce qu’après stimulation sexuelle.

Est-elle conforme aux stratégies thérapeutiques de référence ?

• Concernant le risque cardiovasculaire : les différents traitements prescrits pour la prise en charge de l’HTA, du diabète et de la dyslipidémie sont conformes aux recommandations.

• Concernant le traitement de la dysfonction érectile : les IPDE5 représentent le traitement de référence dans la majorité des cas. Leur prescription impose l’évaluation du risque cardiovasculaire, notamment par un cardiologue lorsque 3 facteurs de risque ou plus sont présents.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications ?

• Non.

• Concernant le traitement de la dysfonction érectile, monsieur P. a réalisé un bilan cardiovasculaire qui a inclus l’évaluation de son aptitude physique ; par ailleurs, sa tension artérielle est bien équilibrée depuis 2 mois, ce qui a permis l’instauration du traitement par l’avanafil. Le patient ne souffre pas non plus d’angor instable ou d’insuffisance cardiaque grave qui contre-indiqueraient l’inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• Oui. La dose initiale recommandée de l’avanafil est bien de 100 mg par jour. Selon la tolérance et l’efficacité, elle peut être portée à 200 mg ou diminuée à 50 mg.

• Les posologies des autres médicaments ne posent pas de problème.

Y a-t-il des interactions ?

• L’association de l’avanafil à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 comme la clarithromycine est contre-indiquée (réponse 3) en raison d’un risque d’augmentation de la biodisponibilité et des effets de l’IPDE5. Il est impératif de recommander à M. P. de ne pas prendre Spedra tant qu’il est sous clarithromycine et d’attendre par prudence 24 à 48 heures après la fin des antibiotiques avant de recourir à l’IPDE5 (ce qui correspond à 5 fois environ la demi-vie de la clarithromycine, délai pour lequel on considère que la quasi-totalité d’une molécule a été éliminée de l’organisme).

• Par ailleurs, la prise de l’IPDE5 en association à un traitement antihypertenseur, comme ici, peut majorer l’effet de ce dernier avec un risque d’hypotension se traduisant par des vertiges et une sensation ébrieuse.

• La clarithromycine est susceptible d’augmenter les concentrations plasmatiques des statines, mais cette action semble mineure pour la pravastatine.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Spedra

Une boîte d’avanafil a déjà été délivrée à M. P. le mois dernier.

Efficacité du traitement

M. P. vous précise qu’il lui reste des comprimés et qu’il n’a pas besoin d’une nouvelle boîte pour l’instant. D’ailleurs, il doute de l’efficacité de ce traitement qu’il a déjà essayé à trois reprises. Et qu’il aurait dû insister auprès de son médecin pour qu’il lui prescrive Viagra…

Il faut expliquer au patient que l’efficacité des IPDE5 n’est pas garantie (de l’ordre de 75 %) mais s’améliore au fil des prises : 4 à 6 essais sont parfois nécessaires avant d’obtenir un résultat satisfaisant (réponse 1). Il faut aussi insister sur le fait que ces molécules facilitent l’érection mais que leur action nécessite une stimulation sexuelle : préliminaires, partenaire impliqué (e)…

En cas d’efficacité insuffisante après plusieurs essais, le médecin pourra effectivement augmenter la posologie dans la mesure où le traitement est bien toléré ou opter pour une autre molécule différant par le délai ou la durée d’action.

Modalités de prise

Il est bon de les rappeler aux patients car elles peuvent influer sur l’efficacité du traitement. L’avanafil doit être pris environ 30 minutes avant l’activité sexuelle. Son administration avec des aliments, notamment riches en graisses, peut retarder le début de son action par rapport à une prise à jeun. Celle-ci persiste au moins 5 à 6 heures après la prise. Le médicament se prend une fois par jour au maximum.

Effets indésirables

• Vérifier que la prise de l’avanafil ne s’accompagne pas de baisse tensionnelle gênante (vertiges, sensation de malaise dans les heures qui suivent la prise).

• Céphalées, dyspepsies, rougeurs du visage, congestion nasale et douleurs dorsales sont les effets indésirables le plus fréquemment rapportés. Ils sont le plus souvent passagers et ne nécessitent pas de prise en charge particulière.

Signes d’alerte

Exceptionnels, certains effets indésirables nécessitent une consultation en urgence : une érection se prolongeant plus de 4 heures, une anomalie soudaine de la vision ou de l’audition.

Concernant le traitement de fond

Pour une efficacité maximale, la bonne observance de ces traitements est essentielle Les délivrances régulières en sont un indicateur. Certaines questions permettent aussi de juger de l’adhésion du patient à son traitement : « Est-ce que vous continuez toujours à vérifier votre tension à la maison ? », « Vous devez prendre certains comprimés le matin, le midi, d’autres le soir. Pas d’oublis ces derniers jours ? », « Je peux vous éditer un plan de prise si vous le souhaitez ».

Effets indésirables

« Vous supportez bien le traitement pour la tension ? Pas de gonflement des chevilles ? » ; « Vous n’avez plus de troubles digestifs maintenant avec l’antidiabétique ? », « Et ressentez-vous des douleurs musculaires particulières ? » (statines).

Modalités de prise

Outre la prise de la metformine en fin de repas, vérifier que M.P. prend la statine le soir, pour une meilleure efficacité, et l’antihypertenseur à heure régulière chaque jour.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Lors de la prise de Spedra, monsieur P. doit éviter de consommer de l’alcool ou du jus de pamplemousse, un inhibiteur enzymatique, pour ne pas majorer le risque d’hypotension artérielle ou de vertiges.

• Encourager l’arrêt du tabac et la perte de poids : ceci permettrait de réduire de façon importante le risque cardiovasculaire du patient et améliorerait le contrôle de sa dysfonction érectile. Un condiv propice à la sexualité et la motivation des deux partenaires sont dans tous les cas essentiels pour que le traitement soit efficace.

PATHOLOGIE

La dysfonction érectile en 5 questions

La dysfonction érectile est définie comme l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel avec pénétration satisfaisant. Une dysfonction érectile est un marqueur indépendant de maladie cardiovasculaire.

• L’érection est un phénomène neurovasculaire réflexe, induit ou modulé par des stimuli psychiques (désir sexuel, fantasmes), sensoriels (vision, audition, odeurs, toucher…) et hormonaux. Ces réactions sont étroitement contrôlées par les circuits dopaminergiques et sérotoninergiques centraux.

• Elle survient aussi spontanément : les érections nocturnes, accompagnant de manière inconsciente les phases de sommeil paradoxal et le réveil matinal, contribuent à maintenir la capacité érectile du pénis.

1 QUELLES SONT LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES ?

• Une dysfonction érectile peut survenir brutalement, au décours d’un traumatisme physique (lésion pelvipérinéale ou médullaire) ou psychique (séparation, deuil…).

• Le plus souvent, les troubles sont d’origine multifactorielle. Aux facteurs organiques et à l’âge s’ajoute en effet fréquemment une anxiété de « performance » secondaire.

• Les principales étiologies sont d’origine métabolique (diabète, dyslipidémie, HTA, obésité, etc.), endocrinienne (hypoandrogénie, dysthyroïdie, hyperprolactinémie, etc.), cardiovasculaire (coronaropathie, hypertension, insuffisance cardiaque), neurologique (Parkinson, sclérose en plaques), ventilatoire (apnée du sommeil), musculaire (hypercontractilité), psychique (dépression, trouble anxieux, stress, antécédents de violence sexuelles, addiction et notamment tabagisme ou alcoolisme).

• La dysfonction érectile constitue souvent un signe annonciateur de dysfonction endothéliale, pouvant concerner à terme des vaisseaux de diamètre plus conséquent (coronaires notamment).

2 QUELLES SONT LES CAUSES IATROGÈNES ?

• Médicaments.

Antihypertenseurs d’action centrale, bêtabloquants, diurétiques thiazidiques et antialdostérone, fibrates, cimétidine, antidépresseurs tricycliques (action anticholinergique et augmentation de l’activité noradrénergique centrale), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antipsychotiques induisant une hyperprolactinémie, lithium, benzodiazépines, opioïdes (notamment les substituts opiacés), antiandrogènes (cyprotérone) et antigonadotropes indiqués dans le traitement du cancer de la prostate (agonistes et antagonistes de la LH-RH), inhibiteurs de la 5-alpharéductase, etc. Les dysfonctions érectiles médicamenteuses sont réversibles à l’arrêt du traitement.

• Prostatectomie. La prostatectomie est une cause iatrogène fréquente. Elle est à l’origine de dysfonctions érectiles d’autant plus fréquentes et sévères que le patient n’avait plus ou peu d’érections avant l’intervention et qu’il est âgé. La préservation des bandelettes neuromusculaires accolées à la prostate constitue le facteur peropératoire le plus important du maintien d’érections correctes au décours de l’intervention.

3 QUELLES SONT LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES ?

• La persistance d’érections nocturnes et/ou matinales spontanées ou d’érections provoquées (masturbation) évoque une étiologie essentiellement psychologique et constitue un facteur pronostique favorable – parfois même suffisant – pouvant rassurer le patient et restaurer sa capacité sexuelle.

• Une dysfonction érectile psychologique s’observe surtout chez l’homme jeune (moins de 45 ans). Elle entraîne souvent un cercle vicieux : l’homme qui en souffre évite de rencontrer des partenaires pour ne pas être confronté à un échec sexuel. L’anxiété de « performance » s’observe notamment lors du premier rapport avec un nouveau ou une nouvelle partenaire.

4 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

• Hormis les dysfonctions érectiles postchirurgicales ou posttraumatiques, une durée des troubles de 3 mois au moins est requise pour poser le diagnostic.

• Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire du patient et, chaque fois que possible, de sa ou son partenaire. Il permet de préciser si la dysfonction érectile est apparue soudainement ou progressivement, si elle est permanente ou contextuelle, si la rigidité pénienne matinale est conservée, si elle s’accompagne d’autres troubles de la sexualité (diminution de la libido, éjaculation précoce, douleurs pendant les rapports…) ou de troubles mictionnels (en rapport avec une HBP), etc. Des questionnaires peuvent aider au diagnostic et permettre une évaluation plus objective de la sévérité du symptôme.

L’interrogatoire recherche aussi un éventuel syndrome dépressif.

• Une disparition totale des érections (y compris des érections spontanées nocturnes ou matinales) témoigne souvent d’une pathologie somatique sous-jacente ou fait suite à un traumatisme (accident ou chirurgie).

• L’examen urogénital et périnéal permet de vérifier l’absence de phimosis, de déformation pénienne (maladie de La Peyronie), la taille des testicules, le tonus musculaire du plancher pelvien, et d’apprécier le volume et la qualité de la prostate.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être recherchés : surcharge pondérale et notamment obésité abdominale, sédentarité, tabagisme, dyslipidémie, HTA, diabète. Le bilan biologique inclut souvent NFS et ionogramme, glycémie, hémoglobine glycosylée, bilan lipidique, rénal et hépatique (si pas de bilan récent) et un dosage de la testostéronémie.

• Le spécialiste peut réaliser un test diagnostique et pronostique en injectant par voie intracaverneuse un vasodilatateur (prostaglandineE1) qui induit une érection en quelques minutes si le pénis a conservé ses capacités érectiles propres. Des examens spécialisés ne sont recommandés que dans des situations spécifiques ou en cas d’échec du traitement pharmacologique bien conduit : écho-Doppler ou IRM pénienne notamment.

5 Quelles sont les complications ?

• Un homme présentant une dysfonction érectile doit être considéré comme à risque majoré sur le plan cardiovasculaire, jusqu’à preuve du contraire. La dysfonction érectile est un « symptôme alarme » qui peut traduire une maladie cardiovasculaire asymptomatique, avec un délai d’apparition des symptômes de 2 à 5 ans. La sévérité de la dysfonction érectile est corrélée à la sévérité de l’atteinte cardiovasculaire.

• La dysfonction érectile est fréquemment à l’origine d’anxiété, voire de dépression. Elle a des conséquences négatives importantes sur la qualité de vie du patient. Elle peut aussi induire, à terme, une dysfonction sexuelle secondaire chez la ou le partenaire sexuel.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les dysfonctions érectiles ?

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 constituent généralement le traitement de première intention d’une dysfonction érectile. Les médicaments locaux ou le recours à des stratégies non médicamenteuses viennent souvent en seconde ligne.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• Le traitement d’une dysfonction érectile nécessite de cerner la problématique psychique et somatique, de repérer et prendre en charge les étiologies évitables (iatrogénie ou hygiène de vie notamment) ou encore les pathologies dont elle peut constituer un symptôme : trouble anxieux, dépression, endocrinopathie, etc.

• Une dysfonction érectile compliquant une pathologie organique relève d’une prise en charge associant le spécialiste (selon le cas cardiologue, urologue, endocrinologue, neurologue, psychiatre, sexologue) et le médecin généraliste. Chez un patient coronarien ou présentant au moins trois facteurs de risque cardiovasculaires, un avis cardiologique est recommandé. Le traitement ne peut s’envisager qu’après parfaite stabilisation de la maladie cardiovasculaire.

• Des conseils d’hygiène de vie, en particulier contre le surpoids, la sédentarité et le tabagisme, sont prodigués. Pour les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, ces conseils peuvent contribuer à l’amélioration spontanée de la fonction érectile.

• Par ailleurs, que le patient ait ou non une pathologie cardiovasculaire connue, il est recommandé de vérifier son aptitude à soutenir un exercice physique équivalant à un rapport sexuel qui correspond à la montée de quelque 2 étages sans s’arrêter.

• Les traitements en cours doivent le cas échéant être adaptés après avoir vérifié l’existence d’un lien chronologique entre leur prescription et l’apparition de la dysfonction érectile : bêtabloquants ou diurétiques peuvent être remplacés par un IEC, un ARA II ou un inhibiteur calcique. En ce qui concerne un traitement antidépresseur, le choix peut se porter sur une molécule moins délétère sur la sexualité que les tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (agomélatine, duloxétine, milnacipran, mirtazapine, tianeptine…), mais la priorité reste le traitement de la dépression, quitte à adjoindre à celui-ci un inducteur de l’érection.

En première intention

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) tels que avanafil, sildénafil, tadalafil ou vardénafil constituent actuellement le traitement de première intention chez la majorité des patients. Il importe de respecter la contre-indication formelle que représente leur association à un dérivé nitré ou apparenté.

Leur administration s’effectue à la demande. Chez les patients qui prévoient un usage fréquent du médicament (au moins 2 fois par semaine), l’administration quotidienne de tadalafil à faible dose (2,5 ou 5 mg) est une option possible. Dans tous les cas, l’effet d’un IPDE5 ne s’exerce que s’il y a stimulation sexuelle : le patient en est informé lors de la première prescription.

• Un suivi est indispensable : le patient est revu en consultation un ou deux mois après la prescription pour s’assurer de la bonne tolérance et de l’efficacité du traitement. Les résultats s’améliorant au fil du temps, il est recommandé d’effectuer au moins 4 à 6 tentatives avant de conclure à un échec. En cas d’efficacité insuffisante, il convient de réévaluer l’étiologie du trouble, de réexpliquer l’enjeu et les modalités du traitement (moment de prise, stimulation érotique indispensable) et, selon le cas, d’éliminer d’éventuelles interactions médicamenteuses, d’augmenter la posologie ou d’opter pour une autre molécule au sein de la même classe. Seule compte la préférence du patient qui, souvent, fait l’essai de plusieurs principes actifs.

Traitements locaux

Prostaglandine E1

• L’alprostadil, une prostaglandine vasodilatatrice, s’administre par voie intracaverneuse ou intra-urétrale généralement en cas d’échec, de contre-indication ou de mauvaise tolérance des IPDE5 voire, plus rarement, pour préférence personnelle.

L’administration intra-urétrale peut être préférée par le patient en raison du caractère moins invasif du geste mais elle est moins efficace que l’injection intracaverneuse.

• L’alprostadil en injection intracaverneuse est remboursé dans certaines indications selon la procédure des médicaments d’exception (voir page 12 ). Il s’agit notamment d’un traitement de référence d’une dysfonction érectile compliquant une prostatectomie (éventuellement en association aux IPDE5) ou une cystectomie totale pour cancer : les injections réalisent une rééducation sexuelle postopératoire qui favorise l’oxygénation et la régénération des tissus érectiles.

• Une forme topique (Vitaros) devrait être prochainement commercialisée.

Vacuum

L’utilisation d’une pompe à vide ou vacuum est généralement proposée après échec des traitements précédents car l’acceptabilité du dispositif par le patient et le couple est souvent faible.

Yohimbine

La yohimbine (Yocoral) constitue un traitement oral dont l’efficacité reste limitée. Elle n’a d’intérêt que pour traiter les formes légères d’origine psychologique.

Traitement chirurgical

• La pose d’une prothèse pénienne semi-rigide ou gonflable constitue une option de dernière ligne. Invasive et irréversible, elle n’est possible que si le patient a conservé des tissus caverneux sains et souples et s’il est motivé et apte à gérer son fonctionnement. La prothèse peut être indiquée après prostatectomie radicale : son efficacité est comprise entre 80 et 98 %, au prix d’un risque d’infection non négligeable (1 à 5 %). L’implant est changé au bout de quelques années.

• La chirurgie de revascularisation artérielle est limitée à des cas exceptionnels (traumatisme pelvipérinéal chez un sujet jeune).

Traitement endocrinologique

• L’androgénothérapie substitutive n’a de sens que si la dysfonction érectile est associée à un déficit androgène avéré. Le traitement impose une surveillance rapprochée. Il est notamment contre-indiqué en cas de pathologie prostatique, d’hyperlipémie, de polyglobulie ou d’apnées du sommeil. Il peut être associé à l’administration d’un IPDE5.

• Certaines dysfonctions érectiles peuvent bénéficier d’un traitement par un inhibiteur de la prolactine.

TRAITEMENT

IPDE5

• Ils s’administrent par voie orale une demi-heure à une heure avant l’acte sexuel ; leur action débute au moins 15 à 30 minutes après la prise. Le tadalafil s’administre également en prise quotidienne à faible dose. Le vardénafil orodispersible permet une prise sans eau, ce qui peut être un plus chez certains patients.

• Leur durée d’action diffère : la demi-vie d’élimination prolongée du tadalafil (17,5 h versus 4 à 5 h pour le sildénafil ou le vardénafil et 6 à 17 h pour l’avanafil) explique la survenue d’érections jusqu’à 36 heures après sa prise. L’action de l’avanafil débute dès la 15e minutes (modification prochaine du RCP dans ce sens). Concernant le tadalafil en administration continue, les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre sont atteintes dans les 5 jours suivant le début de l’administration quotidienne. Dans tous les cas, une stimulation sexuelle préliminaire est nécessaire à l’efficacité du traitement.

• Effets indésirables. Les plus fréquents sont d’intensité minime à modérée : céphalées, flushes (rougeurs du visage), congestion nasale avec rhinite, sensations vertigineuses, palpitations, dyspepsie, myalgies (douleurs dorsales, notamment avec le tadalafil). Ces effets résultent de l’inhibition de la PDE5 dans les muscles lisses et dans divers tissus extrapéniens. La survenue de troubles cardiovasculaires ou de priapisme est très rare.

Des troubles de la vision (anomalies du champ visuel et de la perception des couleurs) sont rapportés ainsi que, rarement, des cas de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique. La survenue soudaine d’une anomalie visuelle doit faire arrêter la prise du médicament et consulter un médecin. Des pertes soudaines de l’audition sont décrites avec l’avanafil et le tadalafil (rares).

Interactions : l’association d’un IPDE5 à un dérivé nitré ou apparenté, ou à une molécule libérant du monoxyde d’azote (poppers), est contre-indiquée. Leur association à un traitement antihypertenseur peut majorer la baisse de la tension artérielle. Pour cette raison, l’association à un alphabloquant (doxazosine, tamsulosine…) est déconseillée. La prise simultanée d’alcool avec le traitement peut majorer les vertiges et l’hypotension.

L’association à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (itraconazole, antiprotéases…) est, selon les molécules, contre-indiquée ou déconseillée en raison d’un risque d’augmentation des effets de l’IPDE5. L’association à des inhibiteurs modérés du CYP3A4 (érythromycine, diltiazem, vérapamil…), y compris le jus de pamplemousse, est déconseillée ou doit être évitée. L’association à des inducteurs du CYP3A4 n’est pas recommandée (carbamazépine, rifampicine…).

Alprostadil

• L’alprostadil est une prostaglandine de synthèse E1 (PGE1) qui s’administre une dizaine de minutes avant le rapport sexuel. Par voie intracaverneuse ou intra-urétrale, aucune stimulation sexuelle n’est nécessaire à son action. Par voie topique, une stimulation sexuelle est recommandée.

• Quelle que soit la voie d’administration choisie, les modalités d’utilisation du médicament sont expliquées au cabinet médical et, concernant les injections, la dose efficace induisant une érection pendant 30 minutes à 1 heure est déterminée par le médecin en consultation.

Voies d’administration

• Voie intracaverneuse : injecté au niveau de la face dorsolatérale du tiers proximal du pénis, l’alprostadil induit en 5 à 10 minutes une érection complète chez 55 à 93 % des patients selon l’étiologie de la dysfonction érectile.

• Voie intra-urétrale : le système à usage unique Muse (Medicated urethral system for erection) permet de délivrer une dose d’alprostadil dans la portion distale de l’urètre d’où il diffuse dans les corps caverneux. L’injection intra-urétrale est moins efficace que l’injection intracaverneuse et cette option reste peu utilisée en pratique.

• Voie topique : Vitaros est présenté sous la forme d’une crème associant de l’alprostadil à un accélérateur de diffusion transdermique. La crème s’applique à l’extrémité du gland, au-dessus du méat urétral d’où elle diffuse vers les corps caverneux. L’effet érectogène survient en 5 à 30 minutes et dure environ 1 à 2 heures.

Effets indésirables

• Ils sont essentiellement locaux.

Voie intracaverneuse : douleur pénienne légère à modérée diminuant au fil des injections (30à 50 % des cas), hématome, rare fibrose des corps caverneux avec risque de déviation de la verge. Voie intra-urétrale : douleurs péniennes et sensations de brûlure urétrale sont très fréquentes ; céphalées, hypotension, vertiges, irritation des muqueuses de la partenaire sont rapportés. Voie topique : essentiellement une intolérance locale à type de douleur ou de sensation de brûlure, y compris chez la partenaire, balanite.

• Dans tous les cas, si l’érection se prolonge plus de 3 ou 4 heures (rare avec la voie topique), il est indispensable de contacter en urgence le médecin afin qu’un traitement adapté soit éventuellement mis en place (aspiration du sang dans les corps caverneux, éventuelle injection intracaverneuse d’un alphabloquant vasoconstricteur).

• Il est impératif d’utiliser un préservatif lors d’un rapport sexuel avec une partenaire enceinte ou susceptible de l’être (passage de l'alprostadil dans le sperme).


Législation

L’alprostadil par voie intracaverneuse est remboursé à 35 %, selon la procédure des médicaments d’exception, dans certaines indications : paraplégie et tétraplégie quelle qu’en soit l’origine, traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires, séquelles de chirurgie, de radiothérapie abdominopelvienne ou de priapisme, neuropathie diabétique avérée, sclérose en plaques.

Interactions déconseillées

Une potentialisation des effets des vasodilatateurs et des antihypertenseurs est possible, de même qu’une augmentation de l’action des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (activité antiagrégante de l’alprostadil). Les sympathomimétiques peuvent réduire l’effet de l’alprostadil.

Yohimbine

• La yohimbine constitue un traitement d’appoint. Son utilisation n’est pas conseillée chez un patient âgé. Ses effets ne s’observent qu’après 2 à 3 semaines de traitement.

• Principaux effets indésirables : anxiété, insomnie, agitation, troubles gastro-intestinaux, vertiges, tachycardie, céphalées.

• Associations déconseillées : avec les antihypertenseurs centraux (risque d’inhibition par antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques, avec risque de poussée hypertensive).

Vacuum

• Un vacuum est un système mécanique comprenant un cylindre placé sur la verge et permettant de faire le vide grâce à une pompe manuelle ou électrique. L’érection, obtenue par dépression à l’intérieur du dispositif, est maintenue grâce à un anneau élastique compressif positionné à la base de la verge. Elle ne doit pas être poursuivie plus de 30 minutes pour empêcher tout risque de lésions hypoxiques.

• Principaux effets indésirables : douleurs, sensation de froideur du pénis, difficulté à éjaculer, survenue de pétéchies et d’ecchymoses mineures.

Perspectives thérapeutiques

• Parmi les nouveaux IPDE5, l’udénafil et le mirodénafil sont déjà commercialisés à l’étranger ; d’autres dont le lodénafil font l’objet d’essais cliniques.

• Le VIP (vasoactive intestinal peptide), neuromédiateur participant au contrôle de l’innervation nerveuse du pénis, est commercialisé dans divers pays.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Laurence, 49 ans, mariée à Jean-François, 53 ans

« Surmené et fatigué dans le cadre de son travail, mon mari n’arrivait plus à maintenir une érection lorsque nous avions des rapports sexuels. Cette situation s’est aggravée et nos relations se sont dégradées. J’étais blessée, j’avais l’impression de ne plus lui plaire. Lui s’enfermait dans un mutisme et nous nous sommes peu à peu éloignés l’un de l’autre. Finalement, nous nous sommes décidés à en parler à notre médecin traitant qui a proposé à mon mari un traitement, Cialis, qui nous a vraiment permis de nous retrouver. Mon mari est très gêné et c’est moi qui passe prendre le médicament à la pharmacie. Comme il a une durée d’action assez longue, cela limite le caractère très programmé de nos relations : nous pouvons aller au cinéma puis rentrer tranquillement. »

LA DYSFONCTION ÉRECTILE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la qualité de vie

Il est très difficile pour les patients qui en souffrent de parler d’une dysfonction érectile. Outre la vie sexuelle et la vie de couple, il est fréquent que la dysfonction érectile retentisse aussi sur la vie professionnelle et sociale. Le patient se dévalorise et perd confiance en lui. L’anxiété de « performance » entretient les troubles. Le retentissement psychologique est tel qu’il peut conduire à une dépression.

Impact sur la vie sexuelle et au sein du couple

Les troubles peuvent conduire à l’évitement des relations sexuelles, à un isolement ou à des problèmes relationnels au sein du couple. La ou le partenaire peut se sentir repoussé (e), frustré (e) par le comportement de son conjoint. Un défaut de communication (incompréhension, peur de blesser l’autre…) amplifie souvent les difficultés.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Ne pas attendre pour consulter. La sexualité change avec l’âge et la survenue de quelques « pannes » est considérée comme normale. Toutefois, l’importance que le patient accorde au trouble n’est pas toujours proportionnelle à sa sévérité. Une consultation médicale, si besoin auprès d’un spécialiste (urologue, sexologue…), peut parfois aider à résoudre rapidement un problème de dysfonction érectile « léger » qui, sinon, peut aller en s’aggravant.

Le médecin généraliste est apte à entendre toutes les problématiques (envie de séparation, relation extraconjugale…), d’où la nécessité d’ouvrir le dialogue sans honte. Il peut mettre en place un traitement de première intention et/ou, le cas échéant, orienter vers un uroandrologue ou un sexothérapeute.

• Comorbidités. Leur prise en charge (HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité…) est essentielle car elle peut s’accompagner d’une amélioration des troubles. Un bilan cardiovasculaire est souvent proposé et fait partie intégrante de la prise en charge d’une dysfonction érectile.

• Des conseils d’hygiène de vie sont recommandés. Une activité physique régulière, une faible consommation d’alcool, l’absence de tabagisme sont en effet associés à une diminution du risque de dysfonction érectile. La réduction d’une surcharge pondérale a également un effet positif. La consommation de stupéfiants (cannabis, cocaïne…), qui peut aggraver les troubles, est à proscrire.

• L’implication de la ou du partenaire est essentielle, une relation de qualité au sein du couple permettant de mieux affronter ce type de difficultés. Une prise en charge par une psychothérapie de couple, une sexothérapie, etc., peut constituer une aide pour certains couples.

A propos du traitement

• IPDE5. Penser à demander systématiquement au patient s’il prend d’autres médicaments, en particulier s’il n’est pas connu de la pharmacie, en lui expliquant l’intérêt de cette question, et ce, pour éviter tout risque d’interactions médicamenteuses (certains antiviraux, dérivés nitrés, certains antibiotiques…). Pour cette raison, il est préférable de demander la carte Vitale pour consulter le dossier pharmaceutique, même si le traitement n’est pas remboursé. Rappeler le principe du traitement : le médicament ne fait pas tout, une stimulation sexuelle est indispensable à son action (préliminaires, caresses, esprit détendu…). L’efficacité s’améliore au fil des prises : 4 à 6 essais peuvent être nécessaires avant de conclure à un échec. Le patient ne doit pas se sentir obligé d’avoir un rapport sexuel si le médicament est pris mais il ne doit pas dépasser une prise par jour. Toutes les molécules bénéficient d’une plage d’action d’au moins 4 à 5 heures, davantage pour l’avanafil et surtout le tadalafil : le rapport sexuel peut donc avoir lieu sans précipitation. Les modalités de prise « à la demande » : au moins 1 heure avant le rapport sexuel pour le sildénafil, 1/2 heure avant pour les autres. Hormis pour le tadalafil, éviter une prise au cours d’un repas (sildénafil) ou au cours d’un repas riche en graisse (vardénafil, avanafil), le début de l’action pouvant être retardé. Autres conseils : la prise simultanée d’alcool peut majorer le risque d’hypotension et de vertiges. L’administration de jus de pamplemousse durant la plage d’action du traitement est déconseillée pour ne pas majorer les concentrations de l’IPDE5.

• Alprostadil. Principe : l’érection survient 5 à 30 minutes après l’administration. Vérifier que le patient a reçu au cabinet médical toute l’information nécessaire pour l’administration du traitement. Le préservatif est impératif si la partenaire est enceinte. Voie topique et intra-urétrale : le préservatif limite les irritations des muqueuses, fréquentes chez la/le partenaire. Injection intracaverneuse : désinfection systématique du site d’injection qui doit être modifié à chaque fois (face latérale droite ou gauche du pénis) ; après l’injection, une compression manuelle pendant 2 à 3 minutes limite les hématomes. Si l’érection est douloureuse, la prise de paracétamol peut être conseillée ; en général cet effet indésirable s’estompe avec l’usage.

En cas d’érection prolongée : les spécialistes préconisent d’appliquer de la glace (dans un linge) sur la face interne des cuisses et sur la verge ou de prendre une douche froide. Des exercices musculaires des membres inférieurs (monter et descendre les escaliers, marcher courir…) peuvent aider à faire disparaître ce trouble. S’il perdure au-delà de 3 à 4 heures, le prescripteur ou un médecin doit être contacté en urgence.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON, en aucun cas. Les IPDE5 comme le tadalafil (Cialis) sont formellement contre-indiqués en cas d’antécédents d’infarctus du myocarde ou d’AVC récents (moins de 6 mois). Seul le cardiologue pourra à nouveau autoriser la prise d’IPDE5 une fois la pathologie cardiovasculaire stabilisée.

ORDONNANCE 2 : NON. L’administration concomitante d’un IPDE5 comme le sildénafil (Viagra) et d’un dérivé nitré ou apparenté (donneur de monoxyde d’azote) comme la molsidomine est contre-indiquée. L’association de ces deux molécules expose à une chute brutale de la pression artérielle pouvant aggraver l’état d’ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu. M. C. doit revoir le prescripteur et lui indiquer la prise du traitement antiangoreux. Un traitement local des troubles de l’érection (alprostadil) peut éventuellement lui être proposé par le médecin.

MÉMO-DÉLIVRANCE

Les traitements sont-ils remboursables ?

Seul l’alprostadil par voie intracaverneuse est remboursable dans certaines indications, selon la procédure des médicaments d’exception.

Y a-t-il des conditions de conservation particulières ?

Oui, pour l’alprostadil. Par voie intra-urétrale : entre + 2° et + 8°. Au domicile, le sachet non ouvert se conserve 14 jours à une température < 30°. Par voie topique (commercialisation prochaine) : entre + 2° et + 8° ou 3 jours hors du réfrigérateur.

SOUS IPDE5

Le patient est-il connu de la pharmacie ?

Si ce n’est pas le cas, vérifier s’il prend d’autres médicaments et s’il les a signalés au prescripteur. Contre-indication avec les dérivés nitrés et apparentés (molsidomine, nicorandil). Association contre-indiquée ou déconseillée avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (itraconazole, antiprotéases, clarithromycine, télithromycine…).

Le médecin a-t-il expliqué le principe du traitement ?

Le traitement n’est efficace que s’il y a stimulation sexuelle. L’efficacité, variable selon les patients, s’améliore au fil des prises. 4 à 6 essais sont nécessaires avant de conclure à un échec.

Le patient connaît-il les modalités de prise ?

• Prise à la demande : toutes les molécules ont une plage d’action d’au moins 4 à 5 heures, davantage pour l’avanafil et surtout le tadalafil (jusqu’à 36 heures). Le patient ne doit pas se sentir obligé d’avoir un rapport sexuel une fois que le comprimé est pris, mais il ne faut pas excéder une prise par jour. Moment de prise : au moins 1/2 heure avant le rapport sexuel, 1 heure avant pour le sildénafil, de préférence en dehors d’un repas riche en graisse pour le sildénafil, le vardénafil et l’avanafil.

• Administration quotidienne : pour le tadalafil uniquement à 2,5 ou 5 mg ; tous les jours à peu près à la même heure.

Sait-il comment gérer certains effets indésirables ?

• Prudence en cas de conduite automobile en raison de sensations de vertiges. Eviter ou limiter la prise simultanée d’alcool qui peut augmenter le risque de vertiges ou d’hypotension ainsi que celle de jus de pamplemousse (inhibiteur enzymatique).

• La survenue soudaine d’une anomalie visuelle doit faire arrêter la prise du médicament et consulter un médecin.

SOUS ALPROSTADIL

L’érection survient en 5 à 30 minutes après l’administration sans stimulation sexuelle préalable (sauf éventuellement pour la voie topique). Les modalités d’administration doivent avoir été expliquées au patient.

Le patient a-t-il le numéro de téléphone du prescripteur ?

A contacter en urgence en cas d’érection se prolongeant plus de 3 à 4 heures.

Sait-il que le port du préservatif peut être nécessaire ?

Il est indispensable si la partenaire est enceinte.

LE CAS : M. P., 57 ans, hypertendu et diabétique, souffre d’une dysfonction érectile prise en charge depuis un mois par Spedra. Il se présente aujourd’hui à la pharmacie avec une ordonnance de son médecin traitant qu’il a vu la semaine dernière. Ce dernier a renouvelé ses traitements de fond ainsi que le traitement de la dysfonction érectile.

Le médicament que je vous prescris ne fait pas tout. Perdre du poids et arrêter de fumer seraient deux mesures bénéfiques pour votre tension, le diabète, et les troubles de l’érection. Un condiv propice à la sexualité est aussi nécessaire pour que le traitement de la dysfonction érectile soit efficace.

– Vous êtes sous antibiotique depuis 2 jours ?

– Oui. J’avais mal à la gorge et dimanche ça n’allait vraiment plus. J’avais de la fièvre. Le médecin de garde m’a fait le test de l’angine et m’a prescrit un antibiotique pendant 5 jours. En lui ayant bien précisé que j’étais allergique à certains antibiotiques !

Qu’en pensez-vous

1) Non, pas d’interactions particulières

2) Oui, entre l’amlodipine et l’avanafil

3) Oui, entre l’avanafil et la clarithromycine

Qu’en pensez-vous

Que répondez-vous à M. P. ?

1) Il est trop tôt pour conclure à un échec

2) Effectivement, il peut être judicieux d’essayer une autre molécule

3) Il faudrait plutôt revoir le médecin pour qu’il augmente la posologie

EN CHIFFRES

• La prévalence de la dysfonction érectile augmente avec l’âge : 1 à 9 % chez l’homme entre 18 et 39 ans ; généralement moins de 10 % entre 40 et 49 ans ; 20 à 40 % entre 60 et 70 ans ; plus de 50 % au-delà de 70 ans.

• 9 à 29 % des hommes, tous âges confondus, souffrent d’une altération de leur capacité sexuelle.

• 44 à 75 % des dysfonctions érectiles s’observent chez des sujets présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.

PHIMOSIS

Resserrement de l’anneau du prépuce empêchant le gland d’être décalotté et entraînant des difficultés et douleurs lors de l’érection et/ou de la pénétration.

MALADIE DE LA PEYRONIE

Sclérose des corps caverneux à l’origine d’une courbure de la verge parfois douloureuse lors de l’érection et rendant la pénétration difficile.

Mécanisme de l’érection

• Le pénis est composé de trois corps érectiles : le corps spongieux, entourant l’urètre et se terminant par un renflement sensible aux stimuli érogènes, le gland, et les deux corps caverneux, symétriques, constitués par un tissu conjonctivomusculaire délimitant des alvéoles tapissées d’un endothélium (espaces sinusoïdes) et entourés par l’albuginée, une tunique fibroélastique.

• Sous l’effet de stimuli sexuels, les terminaisons nerveuses parasympathiques induisent un relargage de monoxyde d’azote dans les corps érectiles. Ce dernier active une enzyme, la guanylate-cyclase, favorisant la production de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) qui induit la relaxation des fibres musculaires lisses et la dilatation des artères des sinus caverneux : d’où un afflux de sang qui engorge les corps caverneux et entraîne une turgescence du pénis.

• L’érection persiste jusqu’à l’éjaculation du fait de la compression des veines de drainage du sang contre l’albuginée. Pendant ce temps, la circulation sanguine dans le pénis ne maintient qu’une oxygénation a minima des tissus.

• Après l’éjaculation, sous l’influence notamment du système sympathique (relargage d’adrénaline et de noradrénaline dans les corps caverneux), les artérioles se contractent et le sang est évacué par le réseau veineux : la verge redevient flaccide.

•  La persistance inadéquate d’une érection, ou priapisme, résulte de la conjonction de facteurs neurologiques et vasculaires. D’origine pathologique (lésions du cervelet, leucémies, drépanocytose, etc.) ou iatrogène (abus de médicaments proérectiles, certains psychostimulants, etc.), elle peut avoir des conséquences sévères et induire des lésions péniennes irréversibles d’origine ischémique.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

Spedra (avanafil) : nouvel IPDE5 commercialisé début 2014.

Sildénafil : inscription au Répertoire des génériques depuis octobre 2013, d’où une réduction conséquente de son coût.

Vitaros 300 µg (alprostadil) : commercialisation prochaine. Premier traitement topique de la dysfonction érectile présenté sous la forme d’une crème unidose à usage unique.

VIGILANCE !!!

Inhibiteurs des PDE5 : antécédents d’infarctus du myocarde ou d’AVC récents (< 6 mois), angor instable, insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme ou hypertension artérielle non contrôlée, perte de vision due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, que cet épisode soit ou non associé à une exposition antérieure à un IPDE5. Pour l’avanafil : insuffisance rénale sévère.

Alprostadil : antécédents de priapisme, déformation anatomique du pénis, implant pénien, drépanocytose, myélome multiple, leucémie.

Yohimbine : insuffisance rénale sévère.

PRIAPISME

Erection douloureuse et persistante, susceptible en l’absence d’intervention chirurgicale d’induire des lésions péniennes irréversibles.

NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHÉMIQUE ANTÉRIEURE NON ARTÉRITIQUE

Ischémie aiguë de la tête du nerf optique par occlusion des artères ciliaires postérieures (qui vascularisent le nerf optique) ou de leurs branches.

L’artériosclérose en est la cause la plus fréquente.

Poppers

Liquide inhalable destiné à augmenter le plaisir sexuel, et renfermant de puissants vasodilatateurs, notamment des nitrites aliphatiques (nitrite d’amyle ou d’isobutyle).

BALANITE

Inflammation du gland du pénis.

POINT DE VUE Docteur Antoine Faix, responsable du comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’AFU et secrétaire général de l’AIUS

« Le pharmacien se doit de poser certaines questions pour sécuriser la délivrance des IPDE5 »

Quelle est, globalement, l’efficacité des IPDE5 ?

Leur efficacité moyenne est de l’ordre de 75 à 80 % avec des variations individuelles importantes, liées à l’importance des facteurs de risque organiques et psychogènes. Plus le patient présente des troubles psychogènes ou organiques importants, moins le traitement sera efficace. Mais la prise en charge des facteurs de comorbidités associés, lorsqu’elle est possible et bien conduite, peut également améliorer la réponse obtenue. Chez certains patients avec un fort contingent psychogène, en cas d’échec d’un traitement à la demande, il peut être utile d’essayer une administration quotidienne de tadalafil.

Comment le pharmacien peut-il sécuriser leur délivrance ?

Les patients sont le plus souvent anxieux par rapport à la prise de ces traitements et à leurs effets indésirables. Mais certains changent de médecin ou de pharmacien et négligent parfois d’indiquer leurs traitements pris parallèlement. Le pharmacien est le dernier rempart avant la mise à disposition du produit. Lorsqu’il ne connaît pas le patient, il se doit de poser certaines questions : a-t-il vu son médecin habituel ? Prend-il d’autres traitements ? Les a-t-il signalés au prescripteur ?

Quel peut être la place de l’alprostadil par voie topique ?

Il est encore difficile de le savoir, les études ayant été faites aux Etats-Unis et non en France. A priori, l’alprostadil devrait s’intercaler entre les IPDE5 et les injections intracaverneuses en constituant une alternative à ces dernières. Mais s’il existe un remboursement, il pourrait constituer un traitement de première ligne.

QUESTION DE PATIENTS Mon mari prend du Viagra. Est-ce que ce n’est pas dangereux avec sa tension ?

« Non, il n’y a pas de danger puisque votre mari prend ce médicament sur prescription médicale et qu’il a pu bénéficier d’un bilan cardiovasculaire. C’est la prise de ce type de médicament hors contrôle médical qui peut s’avérer dangereuse. »

QUESTION DE PATIENTS « Cialis est vraiment moins cher sur internet qu’en pharmacie ! »

Méfiez-vous, les traitements comme Cialis pour les troubles de l’érection font partie des médicaments les plus contrefaits. Il existe maintenant un générique de Cialis dans cette classe de traitement, bien moins cher. Parlez-en à votre médecin. »

INTERNET

Association pour le développement de l’information et de la recherche sur la sexualité

• www.adirs.org

De nombreuses informations pour les patients.

Association interdisciplinaire postuniversitaire de sexologie

• www.aius.fr

Pour télécharger, entre autres, les « Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile » (2010).

Syndicat national des médecins sexologues

• www.snms.org

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