« Toute réforme est vécue comme une dégradation du système de santé »

Depuis 10 ans, l’Institut Montaigne émet des propositions pour réformer l’assurance maladie. Quel est aujourd’hui votre constat ?

Notre système de santé est d’excellente qualité, même si des problèmes se posent comme l’accès aux soins par exemple. Les Français y sont attachés. La question essentielle est sa pérennité : le déficit était de 8 milliards d’euros en 2013, c’est intenable. Jusqu’à présent, les gouvernements n’ont proposé que des mesures « rabots », qui permettent de respecter l’ONDAM, mais il n’y a pas eu de véritable débat.

Quelles sont alors les mesures proposées par cette conférence de citoyens ?

Trois pistes intéressantes se sont dégagées de ce travail de réflexion. La première est le décloisonnement des soins entre la ville et l’hôpital, et entre les professionnels de santé libéraux. Le cloisonnement actuel entraîne une complexité dans le parcours de soins, la redondance d’actes, une information partielle du patient et des différents acteurs de santé. Et tout cela coûte cher. Le dossier médical partagé paraissait essentiel au panel de citoyens, ainsi qu’un changement de mode de rémunération des professionnels. Le paiement à l’acte n’incite pas à la coopération et à faire moins d’actes. La deuxième piste est de basculer de l’hôpital vers la ville. Lorsqu’une personne a un problème de santé, elle n’a pas beaucoup de recours, à l’exception des urgences, alors que c’est très cher pour la collectivité. Nous avons une offre hospitalière pléthorique et une médecine de ville peu structurée. De plus, les hôpitaux représentent environ 40 % des dépenses de santé. Pour contrer cette dynamique, il faut redessiner la carte hospitalière et développer les soins de ville : maisons de santé, télémédecine, hospitalisation à domicile et ambulatoire.

Les nouvelles technologies offrent aujourd’hui de nombreuses possibilités. Mais la question de la fongibilité des enveloppes hôpital, ville et médico-sociale se pose. Enfin, troisième piste évoquée : la mise en place de parcours de soins opposables. La conférence de citoyens a montré que ces derniers étaient prêts à accepter plus de contraintes dans l’accès au système de santé. Le panel a pris conscience qu’un plus grand encadrement avec des protocoles, des référentiels, pourrait être bénéfique. On pourrait même imaginer qu’un patient qui suit bien son parcours de soins, pourrait être mieux remboursé. Cette mesure est portée par l’Institut Montaigne à travers les réseaux de soins.

La question est de savoir aussi si on peut vraiment arriver à réformer le système de santé…

Compte tenu des contraintes budgétaires, toute réforme est vécue comme une dégradation du système de santé. Dans la santé, nous avons aussi des intérêts contradictoires entre les différents acteurs. Le principal frein est le cloisonnement. Tous les rapports préconisent la coopération interprofessionnelle. C’est là qu’il faut aller. Il faut prendre le temps d’organiser le débat pour éviter les blocages que nous voyons à chaque projet de loi. Mais ce n’est pas simple.