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Enquête
L’assurance maladie a instauré dès l’origine un ticket modérateur afin de responsabiliser les patients et réduire les dépenses. Mais le montant de ce ticket modérateur (30 % du tarif d’une consultation médicale) est énorme par rapport à d’autres pays et on a accepté son remboursement par les assurances complémentaires. Très rapidement, les responsables du système se sont installés dans une logique de défausse sur ces dernières. L’assurance maladie couvre en moyenne 75 % des dépenses de santé. Les dépenses augmentant fortement, il faudrait augmenter les taux de cotisation, c’est-à-dire les prélèvements obligatoires, pour éviter le creusement des déficits. La tentation est de réduire la couverture en reportant le reste à charge sur les assurances complémentaires, ce qui permet de contenir les prélèvements obligatoires. C’est le choix qui a été fait dans les années 2000. Depuis 2012, le gouvernement cherche à préserver le niveau de couverture par la Sécurité sociale. Mais les décisions prises sur l’extension obligatoire des assurances complémentaires de groupe à tous les salariés du privé vont introduire de très graves inégalités entre les citoyens pour l’accès à la complémentaire santé. Quatre millions de salariés vont être « sortis » de leur complémentaire individuelle pour rejoindre une assurance de groupe. Cela signifie que de « bons risques », des personnes plutôt jeunes et en bonne santé, vont sortir du périmètre de mutualisation de l’assurance individuelle. Cela va provoquer immanquablement un renchérissement considérable des primes pour les autres, des personnes âgées, qui restent dans ce périmètre.
Depuis quelques années, la maîtrise des dépenses est remarquable. Elle passe par la maîtrise des dépenses de médicaments. S’il est clair que la baisse des prix des médicaments et des génériques n’aura qu’un temps, il existe encore des marges pour gagner en efficience : les génériques sont moins développés en France qu’ailleurs et leurs prix moyens sont 25 % plus élevés qu’en Allemagne. Il faut un seul tarif de remboursement par molécule. Aujourd’hui, les groupes sous TFR ne représentent que 16 % du marché « généricable » alors qu’ils devraient en couvrir 100 %. Les politiques de maîtrise des coûts se sont focalisées sur la responsabilisation des patients alors qu’il faut aussi développer la responsabilisation des offreurs de soins, des prescripteurs. Très répandu en France, le paiement à l’acte est inflationniste. D’autres modes de paiement doivent être explorés. Il faut arrêter les conventions nationales avec les professions de santé. La dernière convention médicale s’est conclue sur des décisions contraires à l’intérêt des patients.
Il est essentiel de rompre avec la politique conventionnelle centralisée. Nous proposons une décentralisation avec les ARS. Dans un cadre où elles auraient réellement des moyens, chaque ARS pourrait mettre en place des modes de rémunération diversifiés (paiement à l’acte, capitation) en fonction des besoins locaux et en s’adaptant aux préférences des médecins et professionnels de santé. Nous sommes pour des démarches de contractualisation qui structurent le système dans l’intérêt général. Dans le cadre d’une concurrence régulée, notre seconde option pour le financement des soins, ce sont les assureurs qui contractualiseraient avec les professionnels de santé pour définir les conditions d’exercice au niveau local.
Une régulation stricte serait mise en place pour éviter la sélection des risques.
Le plus urgent est d’agir dans le domaine de la maîtrise des dépenses avec la question centrale d’un panier de soins « solidaire » auquel tout le monde doit avoir accès. Il faut réduire les dépenses inutiles pour favoriser les innovations. Il faut aussi préserver l’accès aux complémentaires santé. Une importante mesure à court terme serait d’améliorer la concurrence entre les complémentaires en définissant un contrat de base homogène. Tous les assureurs seraient obligés de le proposer et d’en afficher le prix.
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