LE PSORIASIS - Le Moniteur des Pharmacies n° 3065 du 31/01/2015 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3065 du 31/01/2015
 

Cahiers Formation du Moniteur

ORDONNANCE

ANALYSE D’ORDONNANCE

Un renouvellement de Soriatane

LE CAS : Laure P., souffre d’un psoriasis en plaques depuis plusieurs années. A la fin de l’été, son dermatologue a initié un traitement par Soriatane complété d’un traitement topique par Daivobet. Son médecin généraliste a renouvelé il y a quelques jours le traitement et Mme P. présente le 31 janvier 2015 l’ordonnance de ce dernier, ainsi que son carnet patiente dûment complété.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Mme P., âgée de 30 ans.

Par quel médecin ?

Le médecin traitant de Mme P.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

L’ordonnance est recevable. La prescription initiale de Soriatane est réservée aux dermatologues mais le renouvellement est possible par tout médecin, dans la limite de un an, au terme duquel une nouvelle prescription du dermatologue est requise. Le pharmacien contrôle que l’ordonnance et le carnet patiente, mentionnant l’absence de grossesse, soient bien présentés dans le délai imparti, c’est-à-dire 7 jours au maximum suivant la prescription (réponses 2 et 3). Par ailleurs, chez les femmes en âge de procréer, chaque prescription de Soriatane est limitée à un mois, au-delà duquel une nouvelle prescription est nécessaire. Lors de la délivrance, le pharmacien indique dans le carnet patiente : la date de dispensation, la quantité délivrée ainsi que le nom du produit, le numéro d’ordonnancier, et appose le tampon de l’officine.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Mme P. est bien connue de l’officine. Elle est mariée et a deux enfants. Depuis plusieurs années, elle souffre d’un psoriasis en grandes plaques qui la gêne beaucoup. Par le passé, elle a été traitée par du méthotrexate oral qui a provoqué une fatigue importante et des infections à répétition. Depuis septembre, elle est sous Soriatane. La posologie a d’abord été augmentée par paliers pour atteindre un résultat optimal. Depuis le mois de novembre, le traitement est poursuivi en entretien. Un traitement local par Daivobet a également été prescrit en cas de plaques gênantes.

Quel était le motif de la consultation ?

Mme P. a consulté son généraliste pour faire renouveler son traitement.

Que lui a dit le médecin ?

Le généraliste a examiné Mme P. et a vérifié l’efficacité du traitement. Il a contrôlé le résultat du test sanguin de grossesse. Il s’est également assuré que celui-ci avait été effectué moins de trois jours avant la consultation médicale.

Vérification de l’historique de la patiente

Mme P. vient chercher son traitement chaque mois. La contraception orale est également délivrée de façon régulière.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

→ Soriatane (acitrétine) est un dérivé rétinoïde qui normalise les processus de prolifération cellulaire et de kératinisation de l’épiderme.

→ Daivobet gel (calcipotriol + bêtaméthasone) est une association locale d’un analogue de la vitamine D qui inhibe la prolifération des kératinocytes, et d’un dermocorticoïde. Il peut être utilisé sur le corps et le cuir chevelu.

→ Minidril (éthinylestradiol + lévonorgestrel) est un contraceptif œstroprogestatif. Il s’utilise pendant 21 jours consécutifs suivis d’un arrêt d’une semaine entre deux plaquettes au cours duquel survient une hémorragie de privation.

Est-elle conforme aux référentiels ?

→ Oui, dans les formes sévères de psoriasis, l’acitrétine peut être utilisée en monothérapie ou associée à d’autres traitements. En raison de l’effet tératogène de ce médicament, une contraception efficace doit être assurée et l’absence de grossesse vérifiée à chaque délivrance par un test plasmatique (dosage de bêta-hCG).

→ Daivobet peut être prescrit conjointement pour réduire les plaques résiduelles.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui, celle de Soriatane (25 mg) correspond à celle utilisée en traitement d’entretien du psoriasis.

→ La posologie du gel Daivobet est conforme. La durée du traitement ne doit pas dépasser 8 semaines pour une application sur le corps. Le traitement peut être répété sous surveillance médicale. Ici, Mme P. utilise Daivobet en discontinu en cas de plaques gênantes importantes. En fonction de l’étendue des plaques, le pharmacien délivrera le nombre de flacons adéquat, sachant que Mme P. ne devra pas appliquer plus de 100 g de gel par semaine (soit au maximum un peu moins de 2 flacons par semaine, soit 7 par mois).

Y a-t-il des interactions ?

Non.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

→ Oui. Soriatane est un médicament à surveillance particulière. Du fait d’un risque tératogène important (anomalies du SNC, craniofaciales, auriculaires, thymiques, cardiaques et malformations des membres), les patientes doivent répondre aux conditions du Programme de prévention de grossesse, c’est-à-dire : être atteintes de troubles sévères de la kératinisation résistants aux thérapeutiques habituelles, être informées des risques en cas de survenue de grossesse au cours du traitement et durant les deux ans suivant son arrêt, et avoir compris la nécessité d’une contraception et d’un suivi mensuel rigoureux.

→ L’officinal est amené à jouer un rôle important dans l’éducation des patientes sous Soriatane et la surveillance du traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’un renouvellement. Aussi est-ce l’occasion de vérifier que le traitement est efficace et bien toléré, et que Mme P. a bien compris les informations données par son dermatologue.

Efficacité du traitement

Laure P. prend Soriatane depuis plusieurs mois. Les plaques de psoriasis ont quasiment disparu et elle utilise Daivobet pour blanchir les lésions restantes ou lorsque certaines plaques réapparaissent.

Effets indésirables

→ Il convient de rechercher certains effets indésirables liés au rétinoïde, notamment une sécheresse cutanéomuqueuse ou une toxicité unguéale.

Le cas échéant, conseiller une hydratation quotidienne et l’utilisation d’un baume apaisant ou d’eau thermale en cas d’inflammation cutanée. Sur les lèvres sèches, utiliser un baume très hydratant. Pour limiter la sécheresse nasale et oculaire, madame P. peut utiliser un spray à l’eau de mer et des larmes artificielles. En cas de fragilité unguéale, l’application de 2 couches de vernis au silicium peut être conseillée.

→ Le pharmacien rappelle à Mme P. d’utiliser une crème solaire à indice élevé en raison de l’effet photosensibilisant de Soriatane et d’éviter l’exposition au soleil et aux UV durant le traitement.

→ Le pharmacien demande aussi à Mme P. si elle n’est pas gênée en cas de conduite nocturne et lui recommande d’être prudente, Soriatane pouvant diminuer la vision crépusculaire.

→ En raison de la présence d’un dermocorticoïde dans Daivobet, des réactions locales peuvent survenir en cas d’exposition prolongée (vergetures, dépigmentation…).

Suivi biologique

Hormis un test mensuel de grossesse, un dosage des transaminases, du cholestérol et des triglycérides est effectué tous les 3 mois à ce stade du traitement par acitrétine.

Observance

→ Le pharmacien voit régulièrement Mme P. pour le renouvellement de son traitement. Mme P. est très observante car elle craint une diminution de l’efficacité de celui-ci si elle oublie de le prendre.

→ Il rappelle à Mme P que la consommation d’alcool est déconseillée pendant le traitement par Soriatane et pendant les 2 mois qui suivent son arrêt. L’alcool favorise en effet la métabolisation de l’acitrétine en étrétinate, également tératogène.

Modalités de prise

→ Soriatane est administré en une prise au cours du repas avec un verre d’eau ou de lait. Les gélules doivent être avalées intactes sans les ouvrir.

→ Daivobet gel s’applique une fois par jour uniquement sur les lésions, de préférence le soir. Le pharmacien rappelle à madame P. qu’elle doit bien agiter le flacon avant utilisation, ne doit pas appliquer le gel sur le visage ou les yeux et doit se laver les mains après utilisation pour éviter tout risque de transfert sur le visage (risque de dermite faciale). Il faut masser pour faire pénétrer le gel.

→ Le comprimé de Minidril doit être pris chaque jour à heure fixe pendant 21 jours.

Signes d’alerte

→ L’apparition de pustules et de plaques exfoliantes nécessiterait l’arrêt de Daivobet.

→ Signaler au médecin tout changement d’humeur, sensation de tristesse ou signe de dépression, susceptibles de survenir sous Soriatane.

→ La survenue de nausées et de vomissements accompagnés de troubles visuels ou de maux de tête sévères impose l’arrêt immédiat de Soriatane (suspicion d’hypertension intracrânienne).

DEMANDE DE LA PATIENTE

Madame P. a vu dans la vitrine l’affiche pour le don de sang organisé la semaine suivante et prend un des flyers posés sur le comptoir. Mme P. a semble-t-il oublié au fil des mois les conseils prodigués par son dermatologue.

En effet, elle ne peut pas donner son sang pendant la durée du traitement et pendant les deux ans suivant son arrêt, en raison de l’effet tératogène de l’acitrétine et de l’étrétinate, dont la demi-vie est très longue, soit 120 jours (réponse 2).

PATHOLOGIE

Le psoriasis en 4 questions

Le psoriasis est une affection dermatologique chronique mettant en jeu des mécanismes immunologiques. Il altère notablement la qualité de vie du fait de l’impact esthétique et/ou fonctionnel des lésions. Plusieurs études suggèrent que le psoriasis sévère augmente le risque cardiovasculaire des patients.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

→ La lésion élémentaire est une plaque érythématosquameuse bien limitée, arrondie ou polycyclique, prurigineuse dans 60 % des cas. Les squames sont blanchâtres, épaisses en l’absence de traitement, les parties les plus superficielles pouvant se détacher lors du grattage ou du déshabillage.

→ Il existe plusieurs formes cliniques selon la localisation des lésions, leur type et leur étendue.

Forme commune

→ Parfois dénommée « psoriasis vulgaire », la forme commune se traduit par des plaques symétriques, situées préférentiellement au niveau des zones de frottement : coudes, avant-bras, genoux, jambes, région lombosacrée, cuir chevelu. Des plaies, des cicatrices ou des zones de grattage peuvent être également le siège de lésions psoriasiques. Le visage est rarement atteint.

→ La taille des lésions est variable, le psoriasis pouvant être en points, en gouttes (notamment chez l’enfant et l’adolescent), nummulaire (éléments arrondis de 1 à plusieurs centimètres de diamètre) ou en plaques.

→ Les formes peuvent être plus ou moins sévères en fonction de l’étendue des lésions et du ressenti du patient.

→ Au niveau du cuir chevelu, les lésions, souvent prurigineuses, prédominent à la lisière frontale. La localisation occipitale est fréquente également. Les squames sont traversées par les cheveux (absence d’alopécie). Lorsque les plaques sont très étendues, elles peuvent former un véritable casque adhérent.

→ L’atteinte des ongles, fréquente, peut prendre plusieurs formes : petites dépressions ponctuées à la surface de l’ongle (en dé à coudre), épaississement ou décollement distal de l’ongle.

Formes topographiques plus rares

→ Le psoriasis inversé est localisé au niveau des plis : sillon interfessier, creux axillaire, pli inguinal ou sous-mammaire, ombilic, « psoriasis des langes » chez le nourrisson.

→ Le psoriasis palmoplantaire est soit isolé, soit associé à d’autres localisations. Il peut s’accompagner de fissures douloureuses à la marche.

→ Le psoriasis du gland, rare forme clinique à intéresser une muqueuse, peut exister isolément ou accompagner une forme commune ou inversée.

Formes graves

→ Le psoriasis érythrodermique atteint plus de 90 % des téguments. La desquamation est majeure. L’hospitalisation s’impose.

→ Le psoriasis pustuleux se traduit par la présence de pustules non infectieuses. Il est soit localisé aux paumes ou aux plantes, évoluant alors par poussées, soit généralisé, avec une altération de l’état général, une hyperthermie et une confluence des lésions aboutissant à la formation de larges nappes sur le tronc. Le pronostic vital peut être engagé.

→ Le psoriasis associé à un rhumatisme psoriasique (voir encadré page précédente).

2 COMMENT EST PORTE LE DIAGNOSTIC ?

→ Le diagnostic de psoriasis est clinique et doit exclure d’autres dermatoses : dermatite atopique, dermatite séborrhéique, eczéma, pityriasis rosé de Gibert, mycose des plis… Aucun examen complémentaire n’est nécessaire, la biopsie cutanée n’étant réalisée qu’exceptionnellement.

→ Cependant, l’association du psoriasis avec des manifestations rhumatologiques justifie la réalisation d’un bilan biologique et radiologique spécifique.

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ET ÉTIOLOGIQUES ?

→ La cause initiale de l’activation du système immunitaire au cours du psoriasis n’est pas connue. L’une des hypothèses met en avant le rôle d’une agression de la couche cornée, qui, sur un terrain génétique prédisposé, favoriserait les anomalies de la différenciation des kératinocytes et la perméabilisation de la barrière épithéliale, puis la contamination bactérienne et, finalement, la mise en jeu du système immunitaire.

→ Les épisodes infectieux rhinopharyngés bactériens (streptocoques en particulier) ou viraux sont corrélés à l’apparition de certains psoriasis de l’enfant ou à l’aggravation d’un psoriasis. L’infection par le VIH peut aussi induire ou aggraver la maladie.

→ Le stress psychologique, les traumatismes cutanés (griffures, vaccinations, chirurgie), les facteurs climatiques (saison hivernale, climat chaud et humide) favorisent les poussées. Inversement, l’exposition aux rayons ultraviolets du soleil s’accompagne volontiers d’une régression des lésions.

Attention : les coups de soleil aggravent le psoriasis !

→ Certains médicaments induisent ou aggravent le psoriasis : bêtabloquants, lithium, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, interféron alpha, antipaludéens de synthèse. Les corticoïdes par voie systémique peuvent déclencher des poussées.

→ L’alcool et le tabac sont davantage des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique que des facteurs déclenchants.

4 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ET QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

→ Le psoriasis n’est pas une maladie contagieuse.

→ Il s’agit d’une maladie chronique évoluant par poussées entrecoupées de phases de rémission au cours desquelles les lésions disparaissent presque totalement. Les poussées ne sont pas prévisibles mais sont parfois en relation avec l’exposition à des facteurs déclenchants. La gravité et le rythme des poussées sont très variables d’un sujet à l’autre.

→ L’eczématisation des lésions peut être liée à une mauvaise tolérance à certains traitements locaux.

→ La surinfection bactérienne est rare, celle à Candida albicans est plus fréquente au niveau des plis.

→ Le psoriasis débutant précocement (enfant, adolescent, adulte jeune), souvent familial, est volontiers plus grave que les formes tardives.

→ Dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle et obésité peuvent être associés au psoriasis. Ils augmentent le risque cardiovasculaire du patient et compromettent l’utilisation de certains traitements. MICI et psoriasis sont également fréquemment associés.

→ Le psoriasis peut altérer la qualité de vie de façon importante, notamment à cause du prurit.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter le psoriasis ?

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

→ L’objectif du traitement est non seulement de contrôler les lésions, mais aussi de favoriser l’acceptabilité de la maladie par le patient.

→ Il n’existe pas de traitement standard du psoriasis. La stratégie thérapeutique est en effet individualisée à chaque patient, tenant compte de l’étendue des lésions, de leur impact sur la qualité de vie, des résistances et de la tolérance aux différents médicaments.

→ Plusieurs consultations sont nécessaires pour ajuster au mieux le traitement et contrôler correctement la maladie.

→ Dans un premier temps il est nécessaire d’identifier puis de limiter, voire d’éliminer, les facteurs déclenchants ou aggravants (voir partie « Pathologie »).

→ Le traitement se compose d’une phase d’attaque visant à faire disparaître les lésions, et d’une phase d’entretien consistant à trouver la posologie minimale efficace. Il est poursuivi un certain temps afin d’éviter les rechutes.

→ Bien qu’elle n’ait pas démontré d’efficacité statistiquement significative, la prise en charge psychologique est jugée utile lorsque le retentissement sur la qualité de vie est important, pour améliorer l’acceptabilité de la maladie.

Formes peu étendues

→ Les traitements locaux seront privilégiés pour autant que le patient soit demandeur d’un traitement. Dans le cas contraire, l’abstention thérapeutique sera la règle.

→ Le traitement fait surtout appel aux dermocorticoïdes et/ou aux dérivés de la vitamine D ou aux rétinoïdes. Les kératolytiques peuvent être utilisés au début des poussées, ainsi que les émollients.

→ La galénique du topique doit être adaptée à la localisation et à l’aspect des lésions : lotion et gel pour le cuir chevelu, pommade pour les lésions très kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis.

Formes sévères

→ Le traitement peut faire appel à la photothérapie et/ou aux rétinoïdes, ou au méthotrexate ou à la ciclosporine.

→ Les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués (risque de poussées sévères ou de lésions pustuleuses).

→ L’association de plusieurs thérapeutiques comportant une toxicité systémique telle que ciclosporine + méthotrexate ou rétinoïde, ou méthotrexate + rétinoïde est déconseillée.

→ Les biothérapies sont indiquées en 2e intention en cas d’échec ou de contre-indication aux autres traitements systémiques.

→ Les topiques peuvent être associés au traitement général.

Rhumatisme psoriasique

Traitement symptomatique

Les AINS constituent le traitement symptomatique de première intention. Les corticoïdes peuvent être indiqués en infiltrations. La rééducation fonctionnelle est très importante lorsque la colonne vertébrale est touchée.

Traitement de fond

Le traitement de fond utilise le même arsenal thérapeutique que le psoriasis en plaques, enrichi de deux biothérapies possédant cette indication spécifique : le golimumab (Simponi) et le certolizumab (Cimzia).

Le léflunomide (Arava) peut être utilisé, ainsi que la sulfasalazine (hors AMM).

TRAITEMENTS

Traitements locaux

Dermocorticoïdes

→ Leur rapidité d’action les rend très intéressants mais leurs effets indésirables (atrophie cutanée, vergetures, télangiectasie, rosacée ou dermite périorale) limitent leur utilisation au long cours.

→ Une seule application par jour est possible (effet réservoir par accumulation du corticoïde dans la couche cornée).

→ L’utilisation sous occlusion expose davantage au risque d’effets indésirables systémiques, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant.

→ Tout arrêt brutal peut engendrer une reprise voire une aggravation des lésions.

→ Le choix de la concentration initiale dépend de l’étendue des lésions. Les corticoïdes de classe I sont utilisés sur les coudes, les genoux, la paume des mains et la plante des pieds. Pour les plis, le visage ou les zones pileuses, on utilisera les classes II ou III.

→ Les corticoïdes ne doivent pas être appliqués sur des lésions ulcérées, ni sur des lésions d’acné ou de rosacée.

L’application sur les paupières doit être brève et prudente.

Dérivés de la vitamine D

→ Les dérivés de la vitamine D3 (Daivonex, Silkis, Apsor) sont moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes. S’ils peuvent être irritants en début de traitement, ils sont bien tolérés au long cours, sans échappement thérapeutique ni rebond à l’arrêt.

→ Ils sont contre-indiqués en cas d’hypercalcémie et chez la femme allaitante.

→ Eviter tout contact avec les yeux, ainsi que le visage et les muqueuses.

Kératolytiques

→ L’acide salicylique sert à réduire l’épaisseur des plaques et à éliminer les squames.

→ L’acide salicylique étant irritant, il est nécessaire d’éviter les applications sur les parties génitales, les muqueuses et les paupières, et de ne pas employer de pansement occlusif.

Rétinoïdes locaux

→ Le tazarotène (Zorac) a l’inconvénient d’être irritant et photosensibilisant. Son efficacité est équivalente à celle des corticoïdes mais avec une tolérance moins bonne. La réponse thérapeutique est généralement obtenue en une semaine et se maintient plusieurs semaines après arrêt.

→ Il est souvent associé aux dermocorticoïdes afin de gagner en efficacité et de réduire son caractère irritant.

→ Il est important d’en mettre peu lors des applications et de ne pas déborder sur la peau saine. Ne pas appliquer au niveau des plis ou sur le visage.

→ Le tazarotène est contre-indiqué en cas de psoriasis pustuleux ou exfoliant et, comme tous les rétinoïdes, chez la femme enceinte ou envisageant une grossesse, et en cas d’allaitement.

Une contraception efficace doit être maintenue pendant toute la durée du traitement.

Photothérapie

→ Deux types de photothérapies – par UVB (ne nécessitant pas de traitement adjuvant) et puvathérapie – sont proposées pour traiter les formes étendues et sévères de psoriasis.

→ Le principe de la puvathérapie est de rendre actif, grâce à des rayons UVA, le méthoxsalène (Méladinine), précédemment administré per os ou localement. Le psoralène s’intercale dans l’ADN et, sous l’effet de la lumière, forme des liaisons covalentes avec celui-ci.

→ En moyenne, vingt séances de photothérapie, à raison de 3séances hebdomadaires sont nécessaires. Les dermocorticoïdes et les rétinoïdes locaux ou oraux ont un effet synergique avec la photothérapie.

→ Pendant la séance, protéger les yeux et, chez l’homme, les organes génitaux externes.

→ A court terme, la photothérapie expose au risque d’érythème et de brûlures cutanés, mais aussi de troubles digestifs (puvathérapie). A long terme, elle augmente les risques de cancers cutanés.

→ La photothérapie est contre-indiquée en cas de cataracte, d’antécédents de mélanomes et chez l’enfant (UVA).

Traitements systémiques

Acitrétine

→ L’acitrétine (Soriatane) est le seul rétinoïde oral possédant une indication dans le psoriasis. Son efficacité apparaît au bout de 6 à 8 semaines, alors que les effets indésirables, dose-dépendants, se développent rapidement.

→ L’acitrétine dessèche la peau et les muqueuses. Elle peut par ailleurs induire des hyperlipidémies et des élévations de transaminases (justifiant une surveillance biologique régulière), ainsi qu’une fragilité unguéale.

→ En raison du risque tératogène, la réalisation mensuelle d’un dosage des bêta-hCG ainsi que la mise en place d’une contraception efficace chez la femme en âge de procréer (pendant le traitement et 2 ans après l’arrêt) sont indispensables. De même, le don de sang est interdit et la consommation d’alcool déconseillée.

Méthotrexate

→ Indiqué dans les formes graves et invalidantes, le méthotrexate constitue le traitement systémique de référence.

→ Effets indésirables : toxicité digestive et pulmonaire, mais surtout rénale, hépatique et hématologique, justifiant un suivi biologique rigoureux. Le méthotrexate est tératogène et mutagène (contraception fiable pendant le traitement et jusqu’à 3 mois après arrêt chez les femmes, et 5 mois chez les hommes).

→ Interactions déconseillées : vaccins vivants ; acitrétine (risque majoré d’hépatotoxicité) ; phénytoïne (risque de convulsions)??; pénicillines, ciprofloxacine et, pour des doses de méthotrexate > 20 mg/semaine, AINS (risque majoré d’hématotoxicité).

Ciclosporine

→ C’est un immunosuppresseur dont l’efficacité est comparable au méthotrexate. Les rechutes sont fréquentes dans les 15 jours à 3 mois après la dernière prise de ciclosporine.

→ Effets indésirables : néphrotoxicité (surveillance régulière de la pression artérielle et du bilan rénal), hypertrophie gingivale (10 % des patients), hypertrichose (pouvant être traitée par épilation définitive au laser prise en charge par l’assurance maladie).

→ Interactions déconseillées : autres néphrotoxiques ou hyperkaliémiants ; nifédipine (risque majoré de gingivopathie); ézétimibe (risque majoré de rhabdomyolyse) ; orlistat ou modafinil (risque de diminution de la concentration plasmatique de la ciclosporine) ; colchicine (majoration des effets toxiques de cette dernière) ; répaglinide (risque d’hypoglycémie) ; érythromycine, amiodarone, jus de pamplemousse (augmentation des concentrations de ciclosporine).

Biothérapies

→ L’adalimumab (Humira), l’infliximab (Remicade et biosimilaires, réservés à l’usage hospitalier), l’étanercept (Enbrel), anti-TNF-alpha, et l’ustékinumab (Stelara), anticorps monoclonal anti-IL12 et 23 sont indiqués en deuxième intention.

→ Effets indésirables : réactions au point d’injection, troubles digestifs, risque d’insuffisance cardiaque (anti-TNF-alpha), d’hypersensibilité et risque infectieux important (tuberculose, mycoses systémiques, aggravation d’une hépatite chronique, infection à pyogenes, infections dentaires ou ORL…), imposant une surveillance pulmonaire et hématologique.

La survenue de toute infection ou de signes d’allergie doit être signalée au médecin en vue d’un arrêt de traitement.

→ Leur utilisation chez la femme en âge de procréer impose une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 3 semaines après pour Enbrel, 4 voire 6 mois après pour les autres biothérapies. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes, les enfants de mère traitée par anti-TNF-alpha doivent être considérés comme immunodéprimés pendant les 6 mois qui suivent la dernière injection.

→ Interactions : vaccins vivants, et anakinra (étanercept).

Perspectives thérapeutiques

→ Le briakinumab (Ozespa, non encore commercialisé), un anti-IL12/IL23, a démontré récemment une efficacité supérieure au méthotrexate dans les formes modérées à sévères.

→ L’ixekizumab, anticorps monoclonaux anti-IL17, est actuellement en essais cliniques de phase III.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Cédric, 31 ans :

« L’hiver suivant ma première poussée, probablement déclenchée par la prise d’un antipaludéen, j’ai eu des plaques sur tout le corps, y compris le visage. En fait, le froid est le facteur déclenchant chez moi. Je suis donc un traitement durant l’hiver pour éviter l’apparition de plaques. Lors des crises, certaines plaques sont plus enflammées quand je suis fatigué. Lorsque j’ai appris que j’avais cette maladie, j’ai eu un gros problème d’acceptation. J’étais ingénieur dans un bureau d’études et mes collègues me surnommaient “le stressé du travail” car j’avais des plaques sur les mains. J’ai rapidement contacté l’association France Psoriasis pour avoir une aide psychologique, mais j’ai vécu une période d’isolement. Dans l’intimité, je n’osais plus me déshabiller. Cetaines personnes n’osaient pas m’embrasser pour me saluer. Aujourd’hui je parle librement du psoriasis pour expliquer que ce n’est pas une maladie contagieuse. Avec le traitement, j’ai moins de poussées mais il m’arrive d’avoir des douleurs articulaires et je crains un rhumatisme psoriasique. »

LE PSORIASIS VU PAR LES PATIENTS

Impact esthétique

→ Les rougeurs et lésions squameuses peuvent concerner toutes les parties du corps et donc être exposées au regard des autres. Ceci est particulièrement difficile à assumer, le patient pouvant être confronté à des remarques blessantes.

→ Les lésions peuvent gêner les patients lors de l’habillage et les contraindre à faire des choix restrictifs pour cacher les plaques: pas de robes courtes ou de shorts en cas de plaques sur les jambes, pas de manches courtes en cas de lésions sur les bras ou avant-bras. De même, les patients évitent de porter des vêtements qui exercent un frottement ou une pression sur la peau et préfèrent le port d’habits amples et confortables.

→ Les cheveux courts peuvent dévoiler les lésions du cuir chevelu.

Impact social et psychologique

→ Le patient vit parfois avec l’angoisse de la survenue d’une nouvelle poussée. Ce stress est lui-même générateur de psoriasis (cercle vicieux).

→ Le psoriasis peut être synonyme d’isolement et de refus d’acceptation de soi lors de l’annonce de la maladie.

→ Il peut avoir un impact sur la vie sexuelle : peur de se dénuder devant le ou la partenaire, peur du regard de l’autre.

→ De même, la pathologie affecte la vie sportive, les sorties et les projets de vacances par crainte de s’exposer au regard des autres.

Impact professionnel

Le psoriasis peut créer des problèmes dans la vie professionnelle : frein à l’embauche, difficultés d’ordre social avec les collègues, problèmes pour poursuivre son métier à cause de l’aspect visuel de la maladie (métiers commerciaux notamment), de la fatigue, de la gêne ou de la douleur liées aux localisations palmaires ou unguéales (métiers manuels).

Impact économique

La majorité des émollients et des crèmes hydratantes n’est pas remboursée par la Sécurité sociale.

DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

→ Le psoriasis n’est pas une maladie psychosomatique. Elle évolue par poussées et peut se déclencher à n’importe quel âge.

→ Ce n’est pas une maladie contagieuse.

→ Ne jamais gratter et arracher les squames (risque d’aggravation). Lorsqu’il s’agit d’un psoriasis du cuir chevelu, l’élimination doit être douce et peut s’effectuer lors du shampooing. Un geste brusque risque d’arracher des cheveux.

→ Il est recommandé d’avoir recours à un accompagnement psychologique pour mieux accepter la maladie. Orienter le patient vers l’association France Psoriasis qui assure une permanence téléphonique, délivre des informations et organise des groupes de paroles.

→ Les cures thermales (Avène, La Roche-Posay ou Saint-Gervais) dont les eaux ont des propriétés anti-inflammatoires sur la peau, constituent un moment privilégié pour les patients.

→ En cas de rhumatisme psoriasique, orienter le patient vers un kinésithérapeute et éventuellement un ergothérapeute (prise en charge à 100 % dans certaines conditions).

A propos des traitements

→ Les médicaments ne permettent pas la guérison définitive mais visent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.

→ Le traitement est individualisé et évolue dans le temps.

→ Insister sur la nécessaire bonne observance des traitements locaux dont l’application quotidienne peut être perçue comme une contrainte. Informer le patient des délais d’action pour qu’il ne se décourage pas.

→ Les corticoïdes, même utilisés localement, peuvent provoquer à long terme des effets indésirables systémiques. La discontinuité du traitement est donc essentielle.

Eviter la prolongation du traitement sans avis médical. Au-delà de 3 semaines de traitement, l’arrêt sera progressif. Prendre le relais avec des crèmes émollientes.

→ Celles-ci seront utilisées de préférence sur une peau légèrement humide après le bain ou la douche (se sécher par tamponnement sans frotter).

→ En cas de puvathérapie, porter des lunettes de soleil pour sortir pendant les 10 à 12 h suivant la séance et porter des vêtements couvrants pendant 24 heures.

→ Sous acitrétine et méthotrexate, veiller à l’absence de grossesse et s’assurer de la mise en place d’une contraception efficace (y compris pour les partenaires des patients masculins traités par méthotrexate). Vérifier qu’une surveillance biologique est bien assurée. Le méthotrexate ne s’administre qu’une fois par semaine (noter le jour d’administration sur la boîte). La sécheresse des muqueuses due à la prise d’acitrétine déconseille le port de lentilles de contact.

→ Sous ciclosporine, surveiller le risque de néphrotoxicité et d’hypertension artérielle.

Conseiller une bonne hygiène buccodentaire pour prévenir la survenue d’une hypertrophie gingivale.

→ Sous biothérapie, le patient doit contacter son médecin en cas d’infection ou de fièvre persistante, de douleurs pharyngées, d’hématomes ou de saignements qui nécessitent une interruption du traitement. Le transport et la conservation se font entre + 2 et + 8 °C. Les injections peuvent être réalisées par le patient. Bien changer le site d’injection à chaque fois (cuisse, abdomen). Respecter les règles d’asepsie. Jeter les aiguilles dans un conteneur spécifique.

Prévenir les poussées

→ Avoir une bonne hygiène de vie: déconseiller tabac et alcool, dormir suffisamment.

→ Hydrater quotidiennement la peau afin d’éviter la sécheresse et faciliter l’élimination des squames. Eviter les bains trop chauds qui assèchent la peau.

→ Sophrologie, relaxation et psychologie peuvent être conseillées pour lutter contre le stress. Limiter tout autre facteur aggravant (froid, contact avec des produits ménagers…).

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI, l’ordonnance peut être délivrée. En revanche, l’ibuprofène ne doit pas être délivré. En effet, lorsque le méthotrexate est utilisé à des doses supérieures à 20 mg/semaine (ce qui est le cas de M. D. qui prend 25 mg/semaine), son association aux AINS est déconseillée en raison d’un risque de majoration de sa toxicité hématologique. Il convient de conseiller plutôt au patient du paracétamol.

ORDONNANCE 2 : NON, la doxycycline ne peut être délivrée. Les rétinoïdes par voie générale sont en effet contre-indiqués avec les tétracyclines en raison d’un risque d’hypertension intracrânienne. Il faut appeler le dentiste pour faire changer la classe d’antibiotique.

MÉMO-DÉLIVRANCE

L’ordonnance est-elle recevable ?

→ Les biothérapies sont des médicaments d’exception.

→ L’acitrétine, la ciclosporine et les biothérapies sont des médicaments à prescription restreinte :

– prescription initiale hospitalière pour les biothérapies et la ciclosporine.

– prescription initiale restreinte aux dermatologues pour l’acitrétine. Ordonnance et carnet patiente doivent être présentés dans les 7 jours à compter de la prescription.

Le traitement est-il tératogène ?

→ L’acitrétine et le méthotrexate sont tératogènes (le méthotrexate est aussi mutagène). S’assurer qu’une contraception efficace est mise en place (jusqu’à 2 ans après l’arrêt de l’acitrétine, 3 mois après celui du méthotrexate pour les femmes et 5 mois pour les hommes).

→ Leur utilisation risquant d’affecter la réponse immunitaire du nouveau-né, une contraception est aussi recommandée chez les femmes traitées par biothérapie (jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt).

Nécessite-t-il une surveillance ?

→ La dispensation d’acitrétine est subordonnée à la réalisation mensuelle d’un test de grossesse plasmatique et à l’obtention d’un résultat négatif. Les bilans hépatique et lipidique doivent également être surveillés.

→ Un traitement par ciclosporine justifie une surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale.

→ Un traitement par méthotrexate impose un suivi rénal, hépatique et hématologique, celui par biothérapie, une surveillance pulmonaire.

Le patient sait-il comment administrer son traitement ?

→ Traitement local : éviter d’appliquer les dermocorticoïdes sur les paupières ou sur des lésions infectées, les dérivés de vitamine D et les rétinoïdes sur le visage. Rappeler au patient les quantités maximales à appliquer par semaine et de se laver les mains après application.

→ Puvathérapie : prendre les comprimés de méthoxsalène 2heures avant la séance, appliquer la solution 1 heure avant. Conserver le port de lunettes de soleil 10 heures après.

→ Méthotrexate : Attention car l’administration est hebdomadaire !

→ Acitrétine : à administrer en 1 prise journalière au cours d’un repas avec de l’eau ou du lait.

→ Ciclosporine en solution : à diluer dans un récipient en verre avec une boisson froide.

→ Biothérapies : à conserver au réfrigérateur, varier les sites d’injection sous-cutanée, respecter le rythme des administrations.

En connaît-il les principaux effets indésirables ?

→ Vérifier auprès des patientes qu’elles aient bien compris la pertinence d’une contraception et, sous acitrétine, que le don de sang est interdit (jusqu’à deux ans après l’arrêt) et la consommation d’alcool déconseillée.

→ Le patient doit consulter en urgence en cas de signes infectieux (ciclosporine, méthotrexate, biothérapies) ou de maux de tête sévères (acitrétine).

→ Il doit bien hydrater sa peau et ses lèvres, éviter le port de lentilles et renforcer ses ongles (acitrétine), être sensibilisé à une hygiène buccodentaire irréprochable (ciclosporine).

Qu’en pensez-vous

L’ordonnance est-elle recevable ?

1) Non, la prescription de Soriatane est réservée aux dermatologues.

2) Oui, son renouvellement est possible par tout médecin.

3) Oui, l’ordonnance doit être présentée dans les 7 jours au plus tard après la prescription.

4) Non, l’ordonnance doit être impérativement présentée dans les 3 jours suivant la prescription.

Intervention pharmaceutique

Alors que le pharmacien contrôle son carnet patiente, Mme P., lassée de ces prises de sang mensuelles, lui demande :

« Est-ce bien nécessaire d’effectuer ces tests de grossesse chaque mois ? J’ai une contraception efficace. Je n’ai jamais oublié de prendre ma pilule et je suis très bien réglée ! Toutes ces prises de sang me semblent désormais excessives. Ne pourrais-je pas faire juste un test urinaire à la place ?

– En cas de grossesse, l’acitrétine est responsable d’effets indésirables très graves pour l’embryon et le fœtus. Il est important de vérifier l’efficacité de la contraception par un test de grossesse. Vous devez continuer d’effectuer des tests sanguins qui, sur le plan législatif, sont obligatoires pour la prescription et la délivrance du médicament. Ils sont plus fiables que les tests urinaires, qui ne détectent les bêta-hCG qu’à partir d’un certain seuil. »

Qu’en pensez-vous

Mme P. peut-elle donner son sang ?

1) Le pharmacien encourage Mme P., les dons de sang sont insuffisants.

2) Mme P. ne doit pas donner son sang en raison de l’effet tératogène de son traitement.

EN CHIFFRES

• Le psoriasis atteint 2 à 3 % de la population en France.

• 30 % des sujets atteints de psoriasis ont des antécédents familiaux.

• 77 % des patients considèrent que le psoriasis altère leur qualité de vie, et seulement 25 % des patients seraient satisfaits de leur traitement.

• Chez les patients porteurs d’une forme précoce de psoriasis ou lorsque celui-ci nécessite de fréquentes hospitalisations, la mortalité par infarctus du myocarde ou AVC est 2 à 6 fois plus élevée.

Le rhumatisme psoriasique

→ Il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire appartenant au groupe des spondylarthropathies. Parmi les patients porteurs d’un psoriasis cutané, 5 à 25 % ont des manifestations ostéoarticulaires inflammatoires. Inversement, 90 % des patients souffrant de rhumatisme psoriasique ont une atteinte cutanée associée, chez 10 à 15 %, les signes articulaires précèdent les signes cutanés. Il n’existe aucune corrélation entre la sévérité de l’atteinte cutanée et la présence d’un rhumatisme psoriasique.

→ Cliniquement, l’existence d’une douleur inflammatoire des 3 articulations d’un même doigt ou orteil – interphalangienne distale, interphalangienne proximale, métacarpophalangienne – et le caractère asymétrique des symptômes font évoquer le diagnostic. Le gonflement des espaces interarticulaires donne un aspect de doigt (ou orteil) en saucisse. L’atteinte axiale, lorsqu’elle existe, prédomine au niveau du rachis cervicodorsal.

→ Malgré l’absence de test biologique spécifique, un bilan biologique (VS, CRP, facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP) doit être effectué afin d’éliminer une polyarthrite rhumatoïde, une spondylarthrite ankylosante ou une connectivite, et un bilan radiologique des sites douloureux est demandé pour authentifier le rhumatisme psoriasique.

Physiopathologie du psoriasis

→ Les lésions cutanées du psoriasis associent des anomalies kératinocytaires (hyperprolifération et troubles de la différenciation induisant la formation de squames) et une inflammation dermoépidermique.

→ Plusieurs populations de polynucléaires sont impliquées dans la physiopathologie de la maladie. Sous l’influence d’antigènes encore inconnus, les lymphocytes T CD4 produisent des cytokines pro-inflammatoires (interleukines, interféron gamma, TNF alpha), et des facteurs de croissance. Les kératinocytes pathologiques participent au recrutement d’autres cellules inflammatoires.

Les lymphocytes T CD8 jouent quant à eux un rôle dans la persistance des lésions.

→ Même si le psoriasis n’est pas une authentique maladie auto-immune (absence d’autoanticorps), la présence de ces altérations immunitaires explique la grande efficacité des traitements immunomodulateurs.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

→ Enbrel 10 mg pédiatrique en seringue préremplie permettant de prendre en charge le psoriasis en plaque de l’enfant de plus de 6 ans (01/2014).

→ Stelara 90 mg (02/2014), permettant 1 seule injection pour les patients > 100 kg.

→ Soriatane : la prescription initiale devient réservée aux dermatologues (02/2014).

→ Inflectra et Remsima : biosimilaires de Remicade (infliximab) disponibles début 2015 à l’hôpital.

→ Cosentyx (sécukinumab), inhibiteur de l’IL-17a, a obtenu une AMM européenne (01/2015) dans le traitement de première ligne du psoriasis modéré à sévère.

ARRÊT DE COMMERCIALISATION

→ Anaxéryl (dithranol + acide salicylique) : avril 2014.

→ Stelara 45 mg flacon : mars 2014 (la seringue est toujours disponible).

POINT DE VUE
Docteur Michelle Pillette-Delarue, dermatologue à Brest.

« Il peut y avoir un fossé entre l’idée que l’on se fait du psoriasis à l’examen et la façon dont il est perçu par le patient »

Selon l’étude MAPP(1), le prurit serait sous-estimé lors des consultations. Qu’en pensez-vous ?

Il l’est car, dans les ouvrages de dermatologie, le psoriasis est décrit comme une dermatose non prurigineuse. Or, les deux tiers des patients souffrent de prurit. Instinctivement, un médecin juge la gravité du psoriasis à l’étendue des lésions, alors que l’appréciation de la gravité par le patient est liée à d’autres facteurs, le prurit notamment. La qualité de vie de certains patients psoriasiques est parfois plus altérée que celle de patients ayant eu un infarctus du myocarde ! Quand on sait cela, il est important d’utiliser des échelles comme le DLQI(2). Lorsqu’on fait remplir ce questionnaire par le patient, on s’aperçoit qu’il peut y avoir un véritable fossé entre l’idée que l’on se fait du psoriasis à l’examen clinique et la façon dont il est perçu par le patient.

Comment un pharmacien doit-il répondre face à une patiente désireuse de maternité ?

Même si certains facteurs génétiques favorisent le psoriasis, ce n’est pas une maladie héréditaire à proprement parler. Il faut rassurer les jeunes femmes sur ce point. Quant à savoir si la grossesse peut aggraver le psoriasis, c’est tout à fait imprévisible. Autant on sait qu’un lupus s’aggrave pendant la grossesse, autant, pour le psoriasis, cela varie d’une patiente à l’autre. Certaines femmes sont exemptes de poussées pendant la grossesse et rechutent après, et, pour d’autres, c’est l’inverse. Concernant les traitements, l’acitrétine et le méthotrexate contre-indiquent une grossesse, mais la question de la maternité s’est posée en amont, avant l’instauration du traitement et les femmes sont informées des risques par le prescripteur. Si elles reposent la question au pharmacien, il est important que celui-ci leur rappelle que la contraception ne peut être arrêtée que deux ans après la fin du traitement par acitrétine et plusieurs mois après celle du méthotrexate.

(1) Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis, publiée en mars 2014.

(2) Dermatology Life Quality Index.

VIGILANCE !!!

Le pharmacien doit connaître les principales contre-indications :

Méthoxsalène : insuffisances rénale, hépatique ou cardiaque, HTA, lupus érythémateux, porphyries.

Acitrétine : grossesse, allaitement, insuffisances rénale ou hépatique sévères, hypervitaminose A, hyperlipidémie.

Méthotrexate : alcoolisme, insuffisance hépatique ou rénale sévère, insuffisance respiratoire chronique, syndrome d’immunodéficience acquise, grossesse et allaitement.

Ciclosporine : HTA non contrôlée, insuffisance hépatique ou rénale, affection maligne évolutive, carcinomes cutanés sous puvathérapie, infection mal contrôlée.

Biothérapies : infection évolutive sévère (dont tuberculose), insuffisance cardiaque classe III/IV (pour adalimumab et infliximab).

« Quels sports puis-je pratiquer lors des poussées de rhumatisme psoriasique ? »

Lors des poussées, les sports non agressifs sont recommandés, comme la natation (bien rincer et hydrater sa peau après), la gymnastique douce, le taï-chi, etc. En dehors des poussées, il est important de maintenir une activité physique régulière comme 30 minutes de marche par jour.

QUESTION DE PATIENTS « On m’a parlé d’huiles essentielles ou d’homéopathie pour traiter le psoriasis… »

En complément de votre traitement, vous pouvez appliquer l’HE de lavande aspic ou de lavande officinale à visée cicatrisante et antalgique, ou l’HE de Citrus aurantium. En homéopathie, Arsenicum album peut être conseillé pour un état squameux, Calcarea carbonica pour le psoriasis du cuir chevelu, ou encore Sepia pour le psoriasis des coudes, genoux et ongles. Graphites peut être utilisée lorsque la peau est très épaissie.

INTERNET

www.francepsoriasis.org

France Psoriasis, on trouve des informations sur la pathologie et ses traitements, des conseils de maquillage pour dissimuler les plaques, ainsi que des brochures pédagogiques destinées aux enfants et adolescents.

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