LA DMLA

ANALYSE D’ORDONNANCE

M^me R. débute des injections d’Eyléa

LE CAS : Vous connaissez bien M^me R., 70 ans, qui est suivie depuis plusieurs années pour des troubles du rythme cardiaque. Son traitement de fond habituel comporte Préviscan et du sotalol. Il y a quelques semaines, M^me R. s’était plainte qu’elle avait de plus en plus de mal à lire et à distinguer les images. Vous lui aviez recommandé de consulter un ophtalmologiste. Ce dernier a diagnostiqué une DMLA.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Mme Françoise R., 70 ans.

Par quel médecin ?

Un ophtalmologiste.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Les anti-VEGF comme Eyléa doivent être prescrits sur une ordonnance de médicaments d’exception pour donner lieu au remboursement par l’Assurance maladie (réponse 2).

Il faudra donc joindre le service hospitalier pour modifier la prescription en ce sens. La prescription est par ailleurs réservée aux spécialistes en ophtalmologie, qu’ils exercent en ville ou à l’hôpital.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Madame R., non fumeuse, est suivie pour une fibrillation auriculaire contrôlée par fluindione (Préviscan) et un bêtabloquant, le sotalol.

Quel était le motif de consultation ?

→ Il y a quelques jours, elle s’était plainte de difficultés pour lire, avec notamment un besoin accru de lumière. Elle avait signalé que les images lui paraissaient jaunies et déformées et qu’elle était souvent éblouie.

→ Le médecin a expliqué en quoi consistaient les injections intravitréennes. Il a précisé qu’elles s’effectuaient en ambulatoire et qu’elles n’étaient pas douloureuses mais qu’une gêne transitoire serait ressentie les 2-3 jours suivant l’injection.

Vérification de l’historique patient

L’historique et le dossier pharmaceutique de la patiente retrouvent une prise régulière de Préviscan et sotalol. L’INR est correct et bien équilibré.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

→ Eyléa (aflibercept) est un anti-VEGF qui bloque la prolifération des néovaisseaux choroïdiens à l’origine des symptômes qui caractérisent la forme exsudative de la DMLA. Il s’administre en injection intravitréenne.

→ Azyter (azithromycine) est un collyre antibiotique de la famille des macrolides. Il est utilisé dans le but d’éviter tout risque d’endophtalmie, complication rare mais grave liée à l’injection.

→ Lacrifluid (carbomère 980), un substitut lacrymal, permet d’hydrater l’oeil et de soulager les sécheresses et irritations oculaires.

Est-elle conforme aux référentiels ?

→ Oui, le traitement d’une forme exsudative de DMLA fait appel en première intention à un anti-VEGF (Eyléa ou Lucentis). Eyléa permet un nombre d’injections moins important que Lucentis en phase d’entretien : une tous les deux mois au lieu de une chaque mois.

→ L’utilisation d’un collyre antibactérien en post-injection intravitréenne est courant mais n’est plus systématique (voir « Point de vue » page 10).

→ Un substitut lacrymal est souvent prescrit en post-injection car la povidone iodée (Bétadine) utilisée pour la désinfection de la peau et de la surface oculaire juste avant l’injection est à l’origine d’irritations oculaires.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications ?

Non. M^me R. ne souffre pas d’infection oculaire ou périoculaire qui contre-indiquerait l’injection.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. Eyléa doit être injecté une fois par mois pendant trois mois consécutifs. Les injections sont ensuite effectuées tous les deux mois.

Après un an, l’intervalle entre deux injections peut être augmenté si les résultats le permettent.

Y a-t-il des interactions ?

Il n’y a pas d’interactions entre les médicaments prescrits mais M^me R. prend par ailleurs de la fluindione et du sotalol.

L’injection intravitréenne étant un geste rapide et peu hémorragique, il n’est pas nécessaire d’arrêter les AVK avant l’injection du moment que l’INR est stable et équilibré (réponse 1), ce qui est le cas chez M^me R. Il faut toutefois vérifier qu’un contrôle récent de l’INR a été effectué ou demandé par l’ophtalmologiste. Il n’y a pas lieu non plus d’arrêter le bêtabloquant.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Dans les 5 jours suivant l’injection, une vigilance clinique est indispensable en raison du risque d’endophtalmie.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

→ L’aflibercept sera injecté par le médecin. Le patient doit simplement amener la boîte à son médecin le jour de l’injection. Le traitement se conserve au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C. ou pendant 24 heures au maximum dans son emballage d’origine, à une température n’excédant pas 25 °C.

→ L’azithromycine sera utilisée les trois jours suivant l’injection au rythme d’une goutte matin et soir dans l’oeil concerné. Le conditionnement du collyre est adapté à la durée du traitement : chaque unidose doit être jetée immédiatement après utilisation.

→ Lacrifluid peut être utilisé à la demande mais M^me R. doit veiller à respecter un intervalle d’au moins 10 à 15 minutes entre l’administration des 2 collyres. Lacrifluid, qui est le collyre le plus visqueux, doit être instillé après le collyre antibiotique.

Toute unidose entamée doit être jetée et ne doit pas être conservée pour une utilisation ultérieure.

→ En pratique, il faut recommander à M^me R. de se laver les mains soigneusement à l’eau et au savon avant toute instillation d’un collyre. Elle doit éviter de toucher l’oeil ou les paupières avec l’embout du récipient unidose.

Quand commencer le traitement ?

Le collyre anti-infectieux sera débuté le soir même de l’injection.

Que faire en cas d’oubli ?

L’azithromycine devra être administrée le plus rapidement possible après constatation de l’oubli.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Le traitement par anti-VEGF permet d’enrayer l’évolution de la maladie, de la stabiliser et parfois d’améliorer la vision. S’il s’avère efficace, il faut dans tous les cas plusieurs injections avant que soit constatée une réelle amélioration de la vision.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Eyléa. L es principaux effets indésirables sont liés à l’injection elle-même : hémorragies conjonctivales, douleurs oculaires, corps flottants vitréens voire cataractes, détachements du vitré et endophtalmies. Une élévation transitoire de la pression intraoculaire survient dans l’heure suivant l’injection et fait l’objet d’une surveillance au cabinet médical. Des réactions d’hypersensibilité sont décrites.

Azyter : une gêne peut survenir au moment de l’instillation (picotement, prurit, vision floue transitoire) ainsi qu’une hyperhémie conjonctivale transitoire.

Lacrifluid : la vision peut être brouillée quelques minutes. Il faut veiller à ne pas l’administrer avant de conduire.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

L’endophtalmie peut survenir dans les 3 voire 5 premiers jours suivant l’injection. C’est une urgence médicale car elle peut aboutir à la perte totale de la vision de l’oeil concerné. M^me R. doit consulter en urgence devant tout signe évocateur : douleur, inconfort ou rougeur allant en s’aggravant, vision trouble ou diminuée, photophobie, augmentation des corps flottants.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Une douleur modérée est normale dans les 24 à 48 heures suivant l’injection. Elle doit aller en s’améliorant. En cas de douleur légère, M^me R. pourra prendre du paracétamol. Pas d’aspirine ni d’AINS pouvant majorer un risque infectieux et interagir avec les AVK. De même, l’hémorragie conjonctivale régresse spontanément. Le patient peut également rapporter la vision de « bulles » en bas dans son champ visuel : elles sont simplement dues à l’injection d’air lors du geste opératoire et se résorbent spontanément en une semaine environ.

Demande de la patiente

La fille de M^me R. lui a indiqué qu’il existait des compléments alimentaires pour traiter la DMLA. Pourraient-ils lui être utiles ? Les compléments alimentaires à base de zinc et d’antioxydants (vitamine C et E, lutéine et zéaxanthine) ont fait l’objet d’études ayant notamment montré leur efficacité en prévention d’une bilatéralisation de la maladie lorsqu’un seul œil est atteint (réponse 3). L’intérêt de cette supplémentation dépend du degré d’atteinte de la maladie pour chaque oeil et doit donc être discuté avec le spécialiste.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Injection intravitréenne. Rassurer : une appréhension avant l’injection est normale. Celle-ci ne dure que quelques minutes et elle n’est pas douloureuse car effectuée sous anesthésie locale. Elle est réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse visant à limiter tout risque d’infection.

Expliquer : le jour même, M^me R. ne doit pas se maquiller ni, le cas échéant, porter de lentilles de contact. La vision sera temporairement floue après l’injection, il faut donc prévoir d’être accompagné lors de son retour à domicile.

→ Suivi ophtalmologique : il est rapproché durant toute la phase de traitement et jusqu’à stabilisation de la maladie. Par la suite, un suivi régulier, tous les 6 mois au moins, permet de repérer rapidement une éventuelle aggravation ou atteinte du 2^e œil.

→ Autosurveillance : entre les consultations, M^me R. doit contrôler une fois par semaine sa vision à l’aide de la grille d’Amsler (voir « Pathologie »), œil après œil.

Si des métamorphopsies ou une baisse de vision sont constatées, une consultation en urgence est nécessaire.

→ Mesures hygiénodiététiques : elles visent à limiter la progression de la maladie. Enrichir son alimentation en antioxydants (fruits et légumes frais) et en oméga-3 (poissons gras), contrôler un éventuel surpoids et/ou une dyslipidémie. Par temps ensoleillé, recommander systématiquement le port de lunettes de soleil protectrices.

PATHOLOGIE

La DMLA en 5 questions

Première cause de malvoyance chez les sujets âgés dans les pays industrialisés, la DMLA affecte le centre de la rétine et conduit à une perte d’autonomie des patients.

1 QU’EST-CE QUE LA DMLA ?

→ La DMLA est une maladie dégénérative de la rétine, d’évolution chronique, qui débute généralement après l’âge de 55 ans. On en distingue deux formes : atrophique ou exsudative, la plus sévère (voir encadré page 7).

→ La DMLA est caractérisée par une altération de la macula (partie centrale de la rétine, transmettant 90 % de l’information visuelle traitée par le cerveau), ce qui provoque une perte progressive de la vision centrale.

→ L’atteinte peut être monoculaire ou binoculaire (dans ce cas, elle n’est pas forcément symétrique).

2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

→ La DMLA peut rester longtemps asymptomatique. Puis apparaît une baisse de l’acuité visuelle avec difficulté à percevoir des détails, une diminution de la sensibilité aux contrastes avec impression de manquer de lumière pour lire, une gêne en vision nocturne. Par la suite, des métamorphopsies apparaissent ainsi qu’à un stade plus avancé un scotome amputant la vision centrale.

→ La DMLA affecte uniquement la vision centrale, rendant de plus en plus difficile la lecture, l’écriture, la conduite automobile, la reconnaissance des visages et l’identification des pièces de monnaie ou de billets de banque, le suivi de la télévision, l’utilisation d’appareils à affichage numérique ou la prise de médicaments.

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

→ Outre l’âge, les principaux facteurs de risque sont le tabagisme et une prédisposition génétique. Les fumeurs de 20 cigarettes ou plus par jour sont 2 à 3 fois plus exposés au risque de développer une DMLA.

→ D’autres facteurs pourraient être impliqués comme l’exposition aux lumières intenses, un régime alimentaire pauvre en fruits et légumes verts, le sexe féminin, les iris clairs, l’HTA, une dyslipidémie et l’obésité.

4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

→ Les stades précoces sont fréquemment asymptomatiques et sont découverts à l’occasion d’un examen de fond d’œil ou d’un examen de dépistage motivé par des antécédents familiaux. Le diagnostic peut aussi être posé en cas de signes fonctionnels (baisse soudaine de l’acuité visuelle, apparition de métamorphopsies, de scotome, gêne en vision nocturne, diminution de la perception des contrastes), qui doivent faire entreprendre en urgence (moins d’une semaine) un examen ophtalmologique complet.

→ Cet examen comprend :

– la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près ;

– le test de la grille d’Amsler, réalisé en vision monoculaire et à une distance de lecture de près, utile pour mettre en évidence d’éventuels scotomes et les zones de déformation des lignes. Il peut être remis au patient pour une autoévaluation ;

– un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire, qui permet de mettre en évidence la présence de Drüsen miliaires ou séreux et les altérations de l’épithélium pigmentaire, et d’orienter le diagnostic ;

– l’OCT (optical coherence tomography ou tomographie en cohérence optique), un examen d’imagerie rétinienne utilisant la lumière infrarouge. Non invasif, il permet de visualiser la structure de la rétine et de mesurer son épaisseur. Il est indispensable avant d’envisager tout traitement ;

– une angiographie rétinienne (après injection intraveineuse de fluorescéine), souvent associée à l’OCT, permet de confirmer le diagnostic puisqu’elle révèle les hémorragies rétiniennes et les remaniements dus à la formation des néovaisseaux. Elle permet aussi d’éliminer les diagnostics différentiels (maculopathie diabétique, myopie forte, syndrome inflammatoire choroïdien…). En cas d’allergie à la fluorescéine, on utilise le vert d’indocyanine.

L’angiographie au vert d’indocyanine est également recommandée pour la mise en évidence de néovaisseaux occultes (c’est-à-dire sous-épithéliaux et dont les limites ne peuvent être précisées sur l’angiographie à la fluorescéine).

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

→ La DMLA atrophique (sèche) évolue lentement. D’abord localisées au pourtour de la macula, les zones cicatricielles s’étendent en une dizaine d’années pour atteindre la fovéa. Cette forme conduit donc progressivement à une baisse de l’acuité visuelle conduisant à une perte d’autonomie des patients. En dehors de la prise de vitamines et d’antioxydants et de la rééducation orthoptique visant à stimuler la vision périphérique, aucun traitement n’est actuellement disponible. Une forme sèche peut évoluer en forme humide (un tiers des cas).

→ La DMLA exsudative (humide), forme la plus sévère et la plus évolutive, peut mener à l’apparition d’un scotome en quelques semaines. Elle est responsable de 90 % des cas de cécité dite « légale », c’est-à-dire permettant au patient de bénéficier de prestations sociales spécifiques (acuité visuelle < 1/10). Le patient ne devient pas totalement aveugle et peut s’habiller, prendre ses repas et se déplacer seul, puisque la vision périphérique est conservée, mais les risques de chutes augmentent.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la DMLA ?

Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif de la DMLA. Seule la forme exsudative bénéficie d’un traitement spécifique permettant de limiter voire d’améliorer la perte visuelle des patients atteints.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs de la prise en charge

Quel que soit le stade de la maladie, l’objectif est de limiter l’évolution vers une forme plus sévère, de conserver le plus longtemps possible une vision centrale efficace voire de l’améliorer et ainsi de limiter le retentissement de la maladie sur la qualité de vie des patients.

Principes

→ La stratégie thérapeutique dépend de la forme clinique. S’il n’existe encore aucun traitement pour la forme atrophique, l’apparition des traitements antiangiogéniques a révolutionné la prise en charge de la forme exsudative de la DMLA.

→ Le traitement dépend du stade de la maladie, selon la classification AREDS (voir p. 7). Son efficacité repose sur le dépistage et une prise en charge précoces, sur une surveillance régulière et sur l’éducation du patient. Ce dernier doit connaître les signes justifiant une consultation ophtalmologique en urgence : baisse soudaine d’acuité visuelle, apparition d’un scotome central ou de métamorphopsies.

→ Dans tous les cas, l’arrêt du tabac s’impose, les expositions trop importantes à la lumière du jour doivent être évitées, et en cas de baisse de l’acuité visuelle un réaménagement de l’espace de vie et/ou des aides visuelles sont nécessaires afin de préserver l’autonomie du patient.

MLA (ou DMLA précoce)

Au stade de maculopathie liée à l’âge, aucun traitement n’est recommandé. Le risque d’évolution vers une DMLA avérée n’est pas réduit par une supplémentation vitaminique. L’éducation du patient est essentielle et repose sur une autosurveillance régulière de la vision, œil par œil à l’aide par exemple de la grille d’Amsler, et sur des consultations ophtalmologiques régulières (1 ou 2 fois par an) afin de déceler une éventuelle évolution de la maladie.

DMLA modérée

Une supplémentation à très fortes doses d’antioxydants tels que vitamine E, vitamine C et bêtacarotène (voir p. 12) et de coenzyme antioxydante (zinc) est recommandée. Elle permet une réduction du risque d’évolution d’une DMLA modérée vers une forme avancée (réduction de 25 % sur 5 ans). Elle est associée à des règles hygiénodiététiques : alimentation équilibrée (fruits et légumes verts riches en lutéine, poissons gras riches en oméga-3), activité physique régulière et arrêt du tabac.

DMLA avancée

La supplémentation vitaminique est recommandée en cas de DMLA unilatérale pour limiter le risque de bilatéralisation. Il n’y a pas de preuve de son efficacité en cas de DMLA avancée bilatérale atrophique ou exsudative.

La stratégie thérapeutique de la DMLA avancée dépend de la forme clinique : DMLA atrophique ou exsudative (avec néovaisseaux choroïdiens actifs).

DMLA atrophique ou sèche

→ La DMLA atrophique pouvant se compliquer de néovaisseaux, une autosurveillance par grille d’Amsler (devant conduire à une consultation en urgence en cas de modification des signes fonctionnels) et des contrôles ophtalmologiques réguliers sont préconisés.

→ En cas de perte importante d’acuité visuelle, une rééducation orthoptique et/ou des aides visuelles sont proposées

DMLA exsudative ou humide

L’objectif est de contrôler la prolifération anormale de vaisseaux sanguins (néoangiogenèse) stimulée par le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, le VEGF (vascular endothelial growth factor). Deux options thérapeutiques sont disponibles : traitements pharmacologiques par antiangiogéniques (anti-VEGF) et traitements physiques (photothérapie dynamique et photocoagulation au laser).

→ Les anti-VEGF (Lucentis, Eyléa), administrés par injection intravitréenne, constituent le traitement de première intention. Ils permettent une stabilisation de l’acuité visuelle dans 92 % des cas et une amélioration dans plus de 33 % des cas. Leur efficacité n’étant que transitoire, le traitement doit être répété dans le temps pour maintenir le bénéfice visuel. Le traitement est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt : il est recommandé de l’instaurer dans un délai de 10 jours une fois le diagnostic posé, quel que soit le niveau d’acuité visuelle initial du patient. En cas de non-réponse ou de contre-indication aux anti-VEGF, les alternatives thérapeutiques sont discutées au cas par cas : photothérapie dynamique (PDT) voire photocoagulation au laser.

→ La photothérapie dynamique utilisant la vertéporfine (Visudyne), éventuellement associée à une injection intravitréenne de corticoïdes (hors AMM), est indiquée chez les patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible. Elle permet de limiter la perte de vision mais une amélioration visuelle n’est qu’exceptionnelle. Elle peut parfois être associée à un traitement par anti-VEGF en cas d’efficacité insuffisante de celui-ci en monothérapie. En l’absence de niveau de preuve suffisant, le traitement combiné photothérapie dynamique +/- corticoïdes + anti-VEGF n’est envisagé qu’au cas par cas.

→ La photocoagulation au laser a pour but de détruire les néovaisseaux, empêchant ainsi leur extension et leur saignement. Le laser détruisant aussi la rétine en regard des néovaisseaux, cette technique ne s’adresse qu’aux rares cas de néovaisseaux choroïdiens extrafovéolaires.

Ce type de traitement devient exceptionnel.

TRAITEMENTS

Anti-VEGF

Mécanisme d’action

Les antiangiogéniques ou anti-VEGF ciblent spécifiquement un des médiateurs impliqués dans la croissance et la perméabilité des néovaisseaux, le VEGF. On distingue plusieurs types de facteurs de croissance VEGF, dont le VEGF-A, le principal facteur de la prolifération des cellules endothéliales, de la néovascularisation et de l’hyperperméabilité vasculaire. Le VEGF agit en se liant aux récepteurs de la tyrosine-kinase VEGFR-1 et VEGFR-2 présents à la surface des cellules endothéliales. En se liant au VEGF, les anti-VEGF inhibent l’activation des récepteurs et le processus de l’angiogenèse.

Molécules

Pegaptanib (Macugen)

→ Premier anti-VEGF (AMM en 2006), le pegaptanib de sodium est un antiangiogénique qui se lie spécifiquement au VEGF 165, lequel est un isoforme du VEGF-A.

→ Il s’administre par voie intravitréenne toutes les 6 semaines (9 injections par an). En pratique, le pegaptanib est peu prescrit du fait d’une efficacité limitée

Ranibizumab (Lucentis)

→ Disponible depuis 2007, le ranibizumab est un fragment d’anticorps monoclonal humanisé, dérivé du bévacizumab (Avastin), présentant une haute affinité pour toutes les isoformes du VEGF-A. Le bénéfice du traitement par ranibizumab est considéré comme important (AMSR II) puisqu’il permet une stabilisation voire une amélioration de l’acuité visuelle chez une majorité des patients.

→ La HAS préconise une injection intravitréenne par mois pendant 3 mois consécutifs complétée par une phase de suivi au cours de laquelle de nouvelles injections sont entreprises si besoin tous les mois (l’AMM stipule que le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que l’acuité visuelle du patient soit stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives). L’intervalle entre 2 doses ne doit pas dans tous les cas être inférieur à un mois.

Aflibercept (Eyléa)

→ L’aflibercept se lie à toutes les isoformes du VEGF-A ainsi qu’au PlGF (placental growth factor), un autre facteur de croissance. Il bénéficie d’une durée d’action supérieure à celle du ranibizumab mais, selon la HAS, n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V, inexistante) par rapport à Lucentis.

→ Il s’administre à raison de une injection intravitréenne une fois par mois pendant 3 mois consécutifs puis de une injection tous les 2 mois. Sauf effet indésirable ou recommandation médicale particulière, aucune visite de suivi n’est nécessaire entre les injections. Après les 12 premiers mois de traitement, l’intervalle entre deux injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels.

Bévacizumab (Avastin)

→ Le bévacizumab (réservé à l’usage hospitalier) est un anticorps monoclonal anti-VEGF indiqué comme agent antinéoplasique dans des cancers métastatiques dont les cancers colorectaux. Il est parfois utilisé en dehors du cadre de son AMM dans la DMLA exsudative.

→ Plusieurs études ont conclu a une efficacité équivalente à celle du ranibizumab, mais des effets indésirables systémiques seraient plus fréquents, principalement une hypertension artérielle et des troubles thromboemboliques, liés à un passage systémique plus important pour Avastin.

Effets indésirables

→ Les principaux effets indésirables sont locaux et liés à l’injection intravitréenne. Les plus fréquents sont des hémorragies conjonctivales et des douleurs oculaires. Sont également rapportés une augmentation transitoire de la pression intraoculaire et, plus graves, des cataractes posttraumatiques, des décollements de la rétine, une endophtalmie.

→ Après l’injection intravitréenne, les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler sans délai tout symptôme évocateur d’endophtalmie (douleur oculaire, rougeur de l’œil, photophobie, vision trouble).

→ Malgré un passage systémique faible, il existe un risque d’événements thromboemboliques artériels (infarctus du myocarde, AVC), potentiellement liés à l’inhibition systémique du VEGF.

→ Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins 3 mois après la dernière injection intravitréenne.

Traitements physiques

Photothérapie dynamique

→ Principe : une substance photosensibilisante injectée par voie intraveineuse, la vertéporfine (Visudyne), se fixe électivement sur les néovaisseaux choroïdiens. Après 15 minutes, la zone à traiter est exposée à un laser infrarouge : la réaction photochimique induite conduit à une occlusion des néovaisseaux. Le colorant n’étant pas capté par les tissus sains, ces derniers ne sont pas détruits par le traitement. Les patients doivent être réévalués tous les 3 mois. En cas de récidive, le traitement peut être administré jusqu’à 4 fois par an.

→ Effets indésirables : souvent transitoires, les plus fréquents sont des réactions au site d’injection (douleur, œdème, inflammation), des troubles visuels (vision trouble, diminution de l’acuité visuelle, photopsie, altération du champ visuel), des réactions de photosensibilisation (coups de soleil), des nausées et des douleurs lombaires liées à la perfusion.

→ En pratique : le patient doit scrupuleusement respecter les consignes de non-exposition au soleil ou à une lumière intérieure forte (halogènes de forte intensité, lampes de bronzage, lampes des appareils médicaux et dentaires…) les 48 heures suivant la perfusion. Pour autant, il n’est pas recommandé de rester dans l’obscurité ; l’exposition à une lumière ambiante douce favorisant l’élimination du produit.

→ Association à Kenacort Retard : l’acétonide de triamcinolone est parfois utilisé hors AMM en injection intravitréenne pour ses effets antiangiogéniques et anti-œdémateux, notamment en association avec la photothérapie dynamique dont il potentialiserait les effets. Le principal effet indésirable est l’hypertonie oculaire, nécessitant une prise en charge spécifique. Il peut également favoriser l’apparition d’une cataracte. De plus, comme pour toute injection intravitréenne, il existe un risque de complication infectieuse (endophtalmie).

Photocoagulation au laser

Cette technique consiste à occlure les néovaisseaux excentrés par rapport à la macula par laser thermique. La photocoagulation ne nécessite qu’une seule séance : après instillation d’un collyre anesthésiant et dilatation de la pupille, l’ophtalmologiste ajuste le tir laser à l’aide d’un faisceau de visée. Après la séance, il faut surveiller par des angiographies régulières qu’aucun vaisseau ne persiste ou ne récidive.

Supplémentation en vitamines et antioxydants

→ L’étude américaine AREDS 1 (Age Related Eye Disease Study) a montré que la prise quotidienne d’antioxydants (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêtacarotène) et d’oxyde de zinc (80 mg + 2 mg d’oxyde de cuivre pour compenser les effets du zinc) réduit le risque d’évolution de la maladie.

→ A cette formule de supplémentation, l’étude AREDS 2 a évalué l’ajout ou la substitution du bêtacarotène par d’autres caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) et des oméga-3. Ceci a permis de valider l’efficacité de la lutéine (10 mg) et de la zéaxanthine (2 mg) qui remplacent désormais le bêtacarotène dans la plupart des compléments alimentaires proposés aux patients atteints de DMLA. A la différence du bêtacarotène, ils ne sont pas contre-indiqués chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d’un risque potentiel d’augmentation du cancer du poumon.

→ Les compléments alimentaires disponibles comportent des doses bien inférieures à celles recommandées (notamment en zinc, vitamines C et E). Ils sont néanmoins cités dans les recommandations de la HAS et sont recommandés en complément de règles hygiénodiététiques adaptées.

→ L’étude n’a pas mis en avant d’efficacité des oméga-3, toutefois d’autres travaux semblent montrer un effet protecteur (étude NAT-2).

Il est classiquement recommandé aux patients de consommer régulièrement des aliments riches en oméga-3, notamment ceux issus des poissons gras.

Rééducation et aides visuelles

→ La rééducation réalisée avec un orthoptiste spécialisé nécessite une pleine participation et un effort du patient. Elle vise à optimiser l’utilisation de la vision restante. Il n’est pas recommandé de l’entreprendre pendant la phase initiale d’un traitement par anti-VEGF.

→ Les aides visuelles (système grossissant mono- ou binoculaire, vidéo-agrandisseur, caméra pour transmission de divs sur écran informatique, logiciel de grossissement des caractères…) sont utiles dans les activités quotidiennes du patient, lui permettant de conserver son autonomie le plus longtemps possible.

Perspectives thérapeutiques

→ Les recherches portent sur le développement de nouvelles approches : prothèses rétiniennes électroniques, rétine artificielle biologique par thérapie génique ou l’utilisation de cellules-souches pour remplacer les cellules rétiniennes.

→ Pour les formes atrophiques, des médicaments ciblant la cascade du complément ou visant à limiter l’accumulation de débris dans la rétine sont à l’étude.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Témoignage : Marie Claude, 74 ans, retraitée

« Depuis quelques années, je me plaignais de difficultés pour lire. J’allumais de plus en plus de lumière à la maison pour mieux voir. Je me suis inquiétée lorsque j’ai commencé à voir des taches noires. J’ai consulté mon ophtalmologiste et, après tout un bilan, il m’a annoncé que je souffrais de DMLA exsudative. J’ai eu plusieurs injections dans l’œil qui ont permis de bien stabiliser la maladie. Dans la vie quotidienne, je reste active : pour le moment, je n’ai pas besoin d’aide même si je suis gênée pour lire, regarder la télévision ou lorsque je dois payer en espèces dans les magasins. Mais j’ai peur que cela s’aggrave et que je devienne de plus en plus dépendante. »

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

La DMLA évolue plus ou moins rapidement mais inexorablement vers une baisse de vision. La forme exsudative peut conduire à une baisse brutale de la vision, qui est bien évidemment dramatique. L’évolution lente de la forme atrophique l’est tout autant : le patient apprend qu’aucun traitement n’est disponible, que son acuité visuelle peut encore diminuer avec risque d’atteinte du 2^e œil et de passage à une forme exsudative.

Impact sur la vie quotidienne

A des stades précoces, les patients se plaignent de la nécessité d’un bon éclairage pour lire mais rarement de baisse de vision. A des stades plus avancés, les lignes droites peuvent apparaître déformées, les détails sont mal perçus, une tache noire ou grise (scotome) peut gêner la vision de loin et de près. La perte d’autonomie est plus ou moins importante : difficultés à lire, à reconnaître les visages, à sortir faire ses courses seul, arrêt de la conduite automobile…

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

→ S’assurer que le patient et sa famille connaissent le stade et la forme de sa maladie et le suivi qui en découle. Si aucun traitement ne permet de la guérir, la DMLA ne conduit pas à une cécité totale. La forme humide peut bénéficier de traitements d’autant plus efficaces qu’ils sont instaurés précocement. Dans la forme sèche, outre les complexes vitaminiques, la rééducation orthoptique aide à conserver le plus longtemps possible un maximum d’autonomie.

→ Suivi et autosurveillance. Le suivi, à vie, dépend de la forme et du stade de la maladie : tous les 1 à 2 mois dans les formes exsudatives sous traitement ; 1 à 2 fois par an au moins dans les autres cas. Entre les visites de contrôle, une autosurveillance, œil par œil est recommandée à l’aide de la grille d’Amsler ou, à défaut, d’une grille de mots croisés ou d’une page de cahier. Elle doit être hebdomadaire dans le cas d’une DMLA exsudative.

→ Consultation en urgence : devant toute modification nouvelle et persistante de la vision (déformation des lignes, gêne à la lecture, scotome…).

→ Soutien psychologique : il doit être proposé rapidement au patient si besoin (associations de patients, psychologues, psychiatres…).

→ Rééducation orthoptique et aides visuelles permettent au patient de conserver son autonomie le plus longtemps possible. Le domicile devra le cas échéant être réaménagé : bon éclairage général, éliminer les obstacles (tapis, rallonges électriques…).

→ Hygiène de vie : l’arrêt du tabac, à la fois facteur de risque et d’aggravation de la maladie, s’impose. Une activité physique quotidienne et une alimentation équilibrée sont préconisées pour lutter contre l’excès de poids, les dyslipidémies et l’HTA, facteurs susceptibles de favoriser ou d’aggraver la DMLA. Une alimentation riche en fruits et légumes frais, apportant des caroténoïdes et des antioxydants, et des apports suffisants en oméga-3 est recommandée.

→ Parallèlement, des complexes vitaminiques peuvent être prescrits par le médecin selon le stade de la maladie pour freiner son évolution et/ou prévenir l’atteinte du 2^e œil. Une supplémentation en caroténoïdes (lutéine, zéaxanthine), antioxydants (vitamines C et E), zinc et oméga-3 a une action bénéfique reconnue. Les oméga-3 doivent être recommandés avec prudence chez les patients sous anticoagulants (risque possible de potentialisation). De nombreuses références existent (Suvéal Duo, Naturophta Macula, Visioprev Duo, Macula-Z…), certaines en solution buvable (Nutrof Total…) ou en comprimés orodispersibles (Macula-Z Oro…).

→ Exposition à la lumière : protéger impérativement ses yeux du soleil pour éviter un éblouissement (lunettes de soleil, casquette, chapeau à larges bords).

→ Rééducation visuelle : les exercices sont établis après avoir évalué les besoins de chacun. S’ils peuvent s’avérer fatigants au début, ils apportent un bénéfice certain. Une bonne adhésion du patient est essentielle.

A propos du traitement

→ Injections intravitréennes : rappeler au patient de mettre les produits au réfrigérateur. Lucentis et Eyléa se conservent 24 heures à température ambiante avant utilisation. Effectué en ambulatoire, le geste est rapide (20 minutes), indolore mais angoissant. Avant l’intervention : il peut être demandé le cas échéant de ne pas porter de lentilles de contact la semaine précédant l’injection ; ne pas se maquiller le visage ni les yeux le jour de l’injection. Les 5 jours après l’opération, tout signe d’endophtalmie doit conduire à contacter en urgence le médecin (vérifier que le patient dispose d’une liste de numéros de téléphone) : douleur, rougeur croissante, photophobie, vision trouble ou diminuée… Un œil rouge et une douleur modérée allant en diminuant ne doivent pas inquiéter. Bien suivre l’antibiothérapie locale éventuellement prescrite en respectant les règles d’hygiène (lavage soigneux des mains avant toute instillation).

→ Photothérapie dynamique (Visudyne). Des précautions sont à prendre en raison d’un risque majeur de photosensibilisation les premières 48 heures : éviter tout ensoleillement direct (en cas de nécessité, porter des lunettes protectrices et des vêtements couvrants car les crèmes solaires ne sont pas suffisamment efficaces) et exposition aux lumières fortes (halogènes de forte intensité ou appareils médicaux ou dentaires…). L’exposition à la lumière ambiante douce favorise en revanche l’élimination du produit.

SIGNES D’ALERTE

Certains troubles de la vue chez un sujet de plus de 50 ans (apparition de scotomes, diminution des contrastes, métamorphopsies…) doivent conduire à une consultation en urgence (décrire les troubles et insister auprès du secrétariat ou se rendre à l’hôpital).

PRÉVENTION

→ Les facteurs de risque évitables sont le tabac, le cholestérol et la surcharge pondérale. Le port de lunettes de soleil est recommandé. Inciter les patients de plus de 55 ans, voire dès 50 ans en cas d’antécédents familiaux à effectuer une visite de contrôle chez leur ophtalmologiste.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI. La vertéporfine peut être utilisée en cas de mauvaise réponse aux anti-VEGF, voire, dans certains cas, peut leur être associée. Il s’agit bien d’un médicament d’exception dont la prescription est réservée aux ophtalmologistes.

ORDONNANCE 2 : OUI. Le traitement peut être délivré mais M. C. doit impérativement alerter l’ophtalmologiste pour lui signaler ses symptômes qui évoquent une conjonctivite infectieuse. L’injection intravitréenne ne peut avoir lieu en cas d’infection oculaire ou périoculaire. Il s’agit d’une contre-indication formelle.

MÉMO-DÉLIVRANCE

Les médicaments sont-ils à prescription particulière ?

Les anti-VEGF (Eyléa, Lucentis, Macugen) et la vertéporfine (Visudyne) sont des médicaments d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie.

Ont-ils des conditions de conservation spécifique ?

Les anti-VEGF se conservent au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. Lucentis et Eyléa se conservent 24 heures à température ambiante juste avant utilisation.

Le patient connaît-il les risques liés à son traitement ?

Sous anti-VEGF. Afin de limiter le risque infectieux, pas de maquillage des yeux ni du visage le jour de l’injection. Le cas échéant, il peut être demandé au patient de ne pas porter ses lentilles de contact les jours précédents l’injection.

Sous Visudyne : en raison d’un risque de photosensibilisation les 48 heures suivant la perfusion, éviter tout ensoleillement direct (en cas de nécessité, lunettes protectrices et vêtements couvrants sont de rigueur, les crèmes solaires n’offrent pas une protection suffisante) et exposition aux lumières fortes (halogènes de forte intensité ou appareils médicaux ou dentaires…). L’exposition à la lumière ambiante douce favorise en revanche l’élimination du produit.

Le patient connaît-il les signes qui doivent le faire consulter ?

Les 5 jours suivant une injection intravitréenne, toute douleur, rougeur croissante, photophobie, vision trouble ou diminuée (signes d’endophtalmie) nécessite de contacter en urgence l’ophtalmologiste. Vérifier que le patient dispose d’une liste de numéros de téléphone à appeler si besoin.

Le patient sait-il comment administrer les collyres ?

L’antibiothérapie locale éventuellement prescrite en postinjection nécessite le respect strict des règles d’hygiène : lavage soigneux des mains avant toute instillation, ne pas toucher l’œil ni la paupière avec le collyre. Jeter toute unidose utilisée immédiatement après usage.

Le patient connaît-il les mesures d’autosurveillance ?

En plus des visites de contrôle chez l’ophtalmologiste, une autosurveillance à l’aide de la grille d’Amsler (ou d’une grille de mots croisés), œil par œil, est recommandée (1 fois par semaine en cas de DMLA exsudative). Vérifier que le patient en a compris le principe.

Consultation en urgence : impérative devant toute modification nouvelle et persistante de la vision (déformation des lignes, gêne à la lecture, scotomes…).

Conseils complémentaires

Hygiène de vie : encourager l’arrêt du tabac, principal facteur de risque sur lequel on peut agir, le contrôle du poids, mais aussi d’une dyslipidémie ou d’une HTA. Une alimentation riche en fruits et légumes frais et en oméga-3 (poissons gras) est recommandée. Protéger systématiquement ses yeux du soleil (lunettes, chapeau à larges bords).

La supplémentation en vitamines et antioxydants est du ressort de l’ophtalmologiste : elle réduit le risque d’évolution vers une forme avancée et/ou de bilatéralisation de la maladie.

Rééducation visuelle et aides visuels permettent au patient de conserver le plus longtemps possible son autonomie.