Hemangiol
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PRESCRIPTION
Auteur(s) : Yolande Gauthier
La molécule n’est pas nouvelle. Mais Hemangiol est la première spécialité à base de propranolol à avoir obtenu une AMM dans la prise en charge de l’hémangiome, sous une forme galénique adaptée à un usage pédiatrique. En ce sens, ce médicament constitue donc une innovation.
Indications
Hemangiol est un traitement de première intention indiqué dans les hémangiomes infantiles prolifératifs nécessitant un traitement systémique, c’est-à-dire ceux :
– qui entraînent un risque vital ou fonctionnel,
– ulcérés douloureux et/ou qui ne répondent pas à des soins simples,
– avec un risque de cicatrices permanentes ou de défiguration.
Le traitement, instauré chez les enfants âgés de 5 semaines à 5 mois, est mis en place par un médecin expérimenté, dans un environnement clinique contrôlé permettant la prise en charge des réactions indésirables. Sa durée est de 6 mois.
Mode d’action
Le propranolol agirait dans les hémangiomes selon divers mécanismes imbriqués : effet vasoconstricteur local diminuant la perfusion de l’hémangiome, effet antiangiogénique, effet inducteur d’apoptose sur les cellules endothéliales capillaires, réduction des voies de signalisation de VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) et bFGF (facteur de croissance des fibroblastes) impliquées dans l’angiogénèse et la prolifération.
Posologie
La dose initiale recommandée est de 1 mg de propranolol base/kg/jour en deux prises de 0,5 mg/kg. Elle est progressivement augmentée par palier de 1 mg/kg/jour chaque semaine, jusqu’à atteindre la dose thérapeutique de 3 mg/kg/jour en 2 prises séparées de 1,5 mg/kg.
La prise a lieu le matin et en fin d’après-midi, en respectant un intervalle d’au moins 9 heures.
Contre-indications
Prématuré dont l’âge corrigé est inférieur à 5 semaines, nouveau-né allaité par une mère qui prend des médicaments contre-indiqués avec le propranolol, asthme ou antécédent de bronchospasme, bloc auriculoventriculaire des deuxième et troisième degrés, maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire), bradycardie, hypotension artérielle, ainsi que choc cardiogénique, insuffisance cardiaque non contrôlée par un traitement, angor de Prinzmetal, syndrome de Raynaud, prédisposition à l’hypoglycémie et phéochromocytome.
Allaitement
Les mères traitées par du propranolol ou un corticoïde à dose élevée ou prolongée et qui allaitent leur enfant doivent en informer le médecin.
Effets indésirables
Des troubles du sommeil, des infections respiratoires majorées (par exemple bronchite et bronchiolite associées à une toux et une fièvre), des diarrhées et des vomissements sont souvent décrits. Des hypoglycémies ont aussi été observées.
Interactions médicamenteuses
En l’absence d’études spécifiques chez l’enfant, les interactions médicamenteuses sont celles connues chez l’adulte. L’association à des inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil, bépridil) est déconseillée. La prise concomitante de quinidine augmente la concentration sanguine du propranolol, celle d’amiodarone peut potentialiser son activité. L’utilisation concomitante de digitaliques peut majorer le risque de bradycardie. Prudence en cas d’association avec une dihydropyridine, un antihypertenseur ou tout médicament pouvant induire une hypotension artérielle orthostatique (majoration du risque d’hypotension artérielle).
Le risque d’hypoglycémie est accru par la prise simultanée de corticoïdes par voie orale ou par voie inhalée à haute dose avec signes évidents de passage systémique (hypercorticisme, modification de la courbe de croissance), ou d’antidiabétiques hypoglycémiants.
Les inducteurs enzymatiques peuvent diminuer les taux sanguins de propranolol.
Conservation
Le flacon se conserve 2 mois après son ouverture.
Surveillance particulière
Avant le traitement, analyse des antécédents médicaux et examen clinique complet incluant mesure de la fréquence cardiaque, auscultation cardiaque et pulmonaire. A l’initiation du traitement et après toute augmentation de dose, surveillance clinique incluant la pression artérielle et la fréquence cardiaque toutes les heures pendant au moins 2 heures.
Au cours du traitement, surveillance clinique et réajustement de la posologie au moins une fois par mois.
DÉLIVRANCE
Médicament à prescription initiale hospitalière semestrielle. Liste I
FICHE TECHNIQUE
Propranolol base 3,75 mg/ml de solution buvable, flacon de 120 ml, 207,16 €, remb. SS à 65 %, AMM : 34009 278 836 3 7.
Pierre Fabre : 01 49 10 80 00
L’HÉMANGIOME INFANTILE
Qu’est-ce que c’est ?
Les angiomes, également appelés anomalies vasculaires, sont classés en 2groupes : les tumeurs et les malformations. Les tumeurs comprennent essentiellement les hémangiomes infantiles (HI), qui correspondent à une prolifération de vaisseaux sanguins au niveau cutané (hémangiome infantile superficiel dit « tubéreux » : masse rouge vif et chaude), sous-cutané (hémangiome infantile profond dit « caverneux » : masse bleutée et chaude) ou mixte. Apparaissant quelques jours après la naissance, les hémangiomes infantiles évoluent en 3?phases successives : prolifération pendant 3 à 12mois, stabilisation pendant 12 à 36mois et involution entre 3 et 7 ans. Les hémangiomes infantiles se situent majoritairement au niveau de la tête (40 %), du cou (20 %) et plus rarement au niveau de la poitrine, des membres, des mains et du siège.
Qui est concerné ?
Touchant 3 à 10 % de nourrissons de moins d’un an et jusqu’à 30 % des prématurés, les HI représentent les tumeurs infantiles bénignes les plus fréquentes chez le nourrisson. Si leur étiologie n’est pas bien connue, un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés : sexe féminin, faible poids de naissance, âge maternel avancé, grande prématurité, grossesse multiple, grossesse compliquée, stress hypoxique et antécédents familiaux.
Quelles sont les complications ?
Si 88 % des HI régressent spontanément, environ 12 % nécessitent un traitement pour différentes raisons : un pronostic vital engagé (localisations viscérales), un risque fonctionnel, notamment en cas de localisation ophtalmique (baisse de l’acuité visuelle, strabisme, astigmatisme), auriculaire (troubles de l’audition), labiale (troubles de la succion), au niveau de la pointe du nez (gêne à la respiration)… ou encore car ils sont douloureux, inesthétiques et/ou présentent un risque d’ulcération ou de saignement. Delphine Guilloux
L’AVIS DE LA HAS
– Service médical rendu important.
– Amélioration du service médical rendu modérée (ASMR III).
– Population cible estimée à environ 10 000 nourrissons par an.
L’AVIS DU PHARMACOLOGUE Denis Richard, hôpital Laborit (Poitiers)
Propranolol : une alternative aux corticoïdes
L’analyse de l’efficacité du propranolol dans le traitement de l’hémangiome infantile prolifératif repose sur une étude de phase II/III randomisée en double aveugle, comparant après 24 semaines son efficacité à celle d’un placebo en termes de résolution complète ou quasi complète d’un hémangiome prolifératif nécessitant un traitement systémique chez des nourrissons de 35 à 150 jours, avec un suivi à long terme prévu jusqu’à 96 semaines (soit 72 semaines après l’arrêt du traitement). 460 nourrissons ont été randomisés et 156 inclus après sélection du schéma posologique : 3 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 mois par voie orale. Après 24 semaines, un succès ou un quasi-succès a été observé plus fréquemment dans le bras propranolol que dans le bras placebo : 60,4 % vs 3,6 %. Des effets indésirables ont été observés chez 95 % des nourrissons traités par propranolol (diarrhées, fièvre, rhinopharyngite…) vs 72,7 % pour les nourrissons recevant un placebo.
Le suivi à 96 semaines a permis d’évaluer l’efficacité et la tolérance après arrêt du traitement chez les nourrissons ayant terminé la première partie de l’étude : une résolution complète ou quasi complète de l’hémangiome a été maintenue chez environ 57 % de ceux traités par propranolol avec succès à 24 semaines.
Les données issues des ATU montrent qu’une guérison complète ou quasi complète a été observée chez 58,1 % des nourrissons traités entre avril 2010 et octobre 2013 : ces résultats s’interprètent avec prudence compte tenu de la faiblesse méthodologique de cette analyse.
Surtout, il faut regretter l’absence de comparaison vs corticothérapie, susceptible de montrer que le propranolol pourrait éviter de recourir à l’administration prolongée de fortes doses de corticoïdes chez le nourrisson.
Dites-le au patient
– Hemangiol doit être administré pendant ou juste après un repas pour éviter une hypoglycémie.
– La solution (arôme fraise vanille) est administrée directement dans la bouche à l’aide de la seringue fournie. Si besoin, elle peut être diluée dans une petite quantité de lait pour bébé ou de jus de pomme ou d’orange. Ne pas donner Hemangiol si l’enfant ne mange pas ou vomit.
– Ne pas agiter le flacon avant utilisation pour éviter l’apparition de bulles.
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