La chambre des erreurs, un outil de simulation qui essaime

Les premières chambres des erreurs sont nées de l’Institut canadien pour la sécurité du patient (ICSP) en 2006. Elles s’appelaient… « chambre des horreurs » ! Emmanuelle Le?Caignec, pharmacienne au Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de Kerpape, en Bretagne, s’est emparée de l’idée avec Céline Brégardis, responsable qualité. Toutes deux cherchaient une animation pour la semaine de la sécurité des patients de 2011. « Sans savoir exactement sur quel thème les Canadiens travaillaient, le concept de glisser des erreurs médicamenteuses, d’hygiène, d’identité, etc. dans une chambre d’hôpital reconstituée a germé. Au début, l’outil était assez rudimentaire, nous l’avons perfectionné au fur et à mesure », raconte Emmanuelle Le Caignec. La chambre dédramatise et casse la routine, son but étant aussi d’encourager la déclaration des erreurs pour mieux les éviter par la suite.

Un concept adaptable

Reprises par l’Omédit (Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques) de Bretagne, les chambres ont essaimé. Bien d’autres régions ont suivi (Champagne-Ardenne, Pays de Loire, Aquitaine, Paca, Languedoc-Roussillon, Île-de-France…), et le réseau Omédit propose maintenant le « Mystère de la chambre des erreurs ». Les scénarii mis en scène diffèrent suivant les structures. Comme l’explique Emmanuelle Le Caignec, «  la méthode est transposable à d’autres structures, hôpitaux, EHPAD, écoles d’infirmières, centres de transfusion sanguine, et pourquoi pas officines ». C’est ainsi que le centre hospitalier de Mende, en Lozère, a proposé un parcours « maternité », et l’hôpital Paul Brousse de Villejuif (Val-de-Marne), un test de dix erreurs pour une équipe pluridisciplinaire du pôle gériatrie. Début juin 2014, 200 infirmières de l’hôpital privé Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine) ont planché sur l’hygiène, le circuit des déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri), le circuit du médicament, les droits des patients, la prescription d’articles de compression, etc.

Une ouverture aux officinaux

Dans certains établissements, la chambre installée dans le hall est accessible aux usagers et au personnel administratif comme au personnel de santé. à Kerpape, la chambre s’est ouverte pour la première fois aux officinaux le 28 novembre 2013. Une démarche à l’initiative de la FVHPB (Fédération ville-hôpital des pharmaciens de Bretagne), qui œuvre pour une meilleure connaissance mutuelle, afin de réconcilier les pratiques pharmaceutiques et de garantir des soins pharmaceutiques de qualité. Sa vice-présidente Catherine Leyrissoux, pharmacienne à Lanester (Morbihan), précise que «  cette visite a été très appréciée de la vingtaine de participants. Les officinaux ont trouvé ce biais très ludique et pédagogique, donnant une bonne vision des erreurs possibles à l’hôpital. Ils ont pu les mettre en parallèle avec leur propre activité. Cette expérience a facilité les contacts et permis une discussion autour des prescriptions de sortie ». Certains pharmaciens imaginent une transposition à l’officine, et l’un d’eux s’en est même inspiré pour présenter dans sa vitrine des erreurs sur le médicament pouvant être faites au domicile du patient.