Toxidermies graves

Qu’appelle-t-on toxidermie ?

• Les toxidermies sont des manifestations cutanées iatrogènes relevant la plupart du temps d’un mécanisme immunoallergique. Il s’agit des effets indésirables les plus fréquemment rapportés (plus du quart des notifications spontanées).

• La très grande majorité des toxidermies sont bénignes, mais certaines formes sont graves et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

• Les facteurs favorisants sont les infections virales (virus Epstein-Barr, cyto-mégalovirus, VIH), les maladies auto-immunes et la radiothérapie. En revanche, l’atopie n’est pas un facteur de risque.

Quelles sont les formes graves ?

L’angio-œdème

• Il s’agit d’une urticaire profonde également appelée œdème de Quincke, apparaissant quelques minutes à 24 heures après l’introduction du médicament responsable. Elle peut être associée à un asthme ou à une réaction anaphylactique.

• Les médicaments responsables sont principalement les AINS, les IEC et les bêtalactamines.

La PEAG

• La pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) est une éruption brutale de très nombreuses pustules qui se développent sur des placards érythémateux scarlatiniformes prédominant sur le visage et/ou les plis. Elle survient 1 à 4 jours après l’introduction du médicament responsable et s’accompagne de fièvre, d’une altération de l’état général et d’une hyperleucocytose.

• Les médicaments responsables sont le plus souvent les macrolides ou apparentés comme la pristinamycine.

Le DRESS

• Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteux (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms ou DRESS) survient brutalement 2 à 6 semaines après l’introduction du médicament responsable. Il associe une éruption cutanée prurigineuse, une fièvre élevée avec altération de l’état général, un œdème du visage, une éosinophilie (90 % des cas) et des atteintes organiques sévères (insuffisance rénale aiguë, pneumopathie, cytolyse hépatique, myocardite). Il est létal dans 10 % des cas. La peau noire semble être un facteur de risque de DRESS.

• Les médicaments potentiellement responsables sont l’allopurinol, les antiépileptiques, les sulfamides, la minocycline et le ranélate de strontium.

La NET

• La nécrolyse épidermique toxique (NET) est rare (150 cas annuels en France), mais c’est la plus grave des toxidermies. C’est une atteinte cutanéomuqueuse bulleuse et érosive, rapidement extensive, qui survient 7 à 21 jours après introduction du médicament responsable. Elle provoque une nécrose des kératinocytes et des décollements épidermiques, auxquels sont associés une fièvre, une altération de l’état général, voire des arthralgies. Elle regroupe deux entités cliniques : le syndrome de Stevens-Johnson, forme la moins grave (touchant moins de 10 % de la surface corporelle), et le syndrome de Lyell (touchant plus de 30 % de la surface corporelle et létal dans 30 % des cas : défaillances polyviscérales et de surinfection).

• Plusieurs médicaments peuvent être responsables de NET : sulfamides, anti-épileptiques, allopurinol, bêta-lactamines, oxicams.

Comment est porté le diagnostic ?

• Il repose sur l’analyse chronologique (délai d’apparition, évolution après arrêt du médicament en cause) et sémiologique.

• Des examens complémentaires comme une NFS, un bilan hépatique, rénal, ou un ECG permettent d’évaluer les complications des toxidermies.

Quelle est la prise en charge ?

• La prise en charge repose avant tout sur l’arrêt du médicament responsable.

• Le traitement des toxidermies graves relève d’une prise en charge hospitalière (prévention des surinfections et traitement d’un éventuel choc anaphylactique associé).

Sources : Dermatologie clinique et vénérologie, « Abrégés » Masson, 4^e édition ; Ann Dermatol Venereol 2005, 132, 7S160-7S166 : « Iatrogénie, Diagnostic et prévention, toxidermies médicamenteuses » ; Ann Dermatol Venereol 2007, 134, 391-401, « Prise en charge globale des toxidermies » ; La Revue du praticien, vol. 62, décembre 2012 : DRESS.