MAIS COMMENT FONT NOS VOISINS ?

Du côté de l’Espagne

Si nous nous sommes adaptés aux médicaments génériques, il n’y a pas de raison pour que nous ne puissions pas faire de même avec les unidoses », déclare d’emblée Mercé Martinez Quintanilla, installée dans le quartier populaire de La Sagrera à Barcelone. Elle commercialise la vingtaine de références (dont des antibiotiques comme la ciprofloxacine et l’azithromycine) du laboratoire catalan Onedose Pharma, unique fabricant européen d’emballages pour unidoses, lequel achète tous ses génériques à d’autres laboratoires avant de les conditionner sous cette forme (voir Le Moniteur n° 3009). Une société dont le savoir-faire intéresse beaucoup les autorités françaises. Le 20 novembre dernier, Catherine Choma, sous-directrice de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins au ministère de la Santé, a d’ailleurs reçu Rosa Pardina, présidente et fondatrice de Onedose Pharma (ibidem), qui déclarait alors : « Notre proposition a beaucoup plu au ministère français de la Santé et nous pouvons d’ores et déjà entamer les démarches afin de vendre nos produits en France. »

Alors que le Collège des pharmaciens de Barcelone, l’équivalent de l’Ordre des pharmaciens, accueille la dispensation à l’unité avec la plus grande réserve au motif que les laboratoires auraient déjà « fait leur devoir » en adaptant les conditionnements à la durée variable des traitements, Mercé Martinez Quintanilla croit dur comme fer au futur de cette innovation : « Face à notre modèle pharmaceutique obsolète, la planche de salut est d’offrir plus de services aux patients. Or, de ce point de vue, l’unidose a de nombreux avantages ; par exemple celui d’ajuster plus finement le traitement en cas d’infection ou de permettre à quelqu’un qui voyage de n’emporter que quelques comprimés bien conditionnés. » Profitant d’un moment de calme dans son officine, elle allume son écran d’ordinateur, prend sa calculette et se livre à une série d’opérations d’où il découle que certains médicaments unidoses, vendus un peu moins cher à l’unité, peuvent représenter une économie de 0,18 à 1,60 € par rapport à une boîte « toute prête ». Les unidoses seraient ainsi une réponse au gaspillage puisque, d’après une étude de quatre mois menée fin 2012-début 2013 à partir de deux centres de santé de Catalogne, la dispensation des 20 références de Onedose Pharma permettrait (après extrapolation) d’économiser, à l’échelle de la communauté autonome, 22 millions d’euros et 133 millions de doses, soit 24 % de la dépense totale, par rapport à une prescription traditionnelle.

Des médecins généralistes qui ne jouent pas le jeu

« Les médecins du centre de santé de La Sagrera, qui paraissaient enthousiastes dans un premier temps, n’ont pas réussi à modifier leurs habitudes et ne prescrivent pratiquement pas d’unidoses, de sorte que nous voyons très peu de patients venir à nous avec une ordonnance de ce genre », regrette la titulaire. Le sentiment général des Espagnols, favorables aux unidoses, est pourtant que ce sont les pharmaciens eux-mêmes qui font barrage à l’extension de cette mesure. Sur la plate-forme Change.org, une pétition réclamant la généralisation des unidoses a déjà recueilli plus de 150 000 signatures. « J’ai dû acheter hier une boîte de 30 comprimés à mon fils quand 2 auraient suffi. Je rendrai les 28 restants à ma pédiatre afin qu’elle les donne à d’autres parents qui éviteront ainsi un achat inutile et excessif », indique sur Internet l’div de cette pétition.

Rien de tel chez Mercé Martinez Quintanilla qui a tout mis en place pour vendre les unidoses. Le principe est le même que pour la dispensation à l’unité en milieu hospitalier, sauf que les packs hospitaliers de 500 comprimés sont alors remplacés par des boîtes de 28 à 30 unités situées sur un meuble juste derrière la caisse. Pour chacune des 20 références de Onedose Pharma, les packagings, des enveloppes en aluminium de 9 cm sur 5, comprennent l’information requise, y compris en braille : nom du principe actif, date de péremption, excipients, liste et éventuellement conservation, codes de traçabilité, etc.

Quand un patient se présente avec une ordonnance comportant des unidoses, la pharmacienne glisse dans un petit sac en papier les diverses enveloppes avec le nombre exact de comprimés, sans oublier les notices complètes correspondantes. Au cas où ce patient égarerait la notice, un lien Internet figurant sur l’emballage permet de retrouver facilement les explications. « Les jeunes sont plutôt demandeurs et apprécient l’aspect pratique. Plus attachées à la culture de la boîte, les personnes âgées font davantage preuve de méfiance, ce qui réclame une approche un peu plus pédagogique », observe la pharmacienne.

Au plan technique, la solution reste cependant contraignante pour les pharmaciens, comme pour les médecins. Les premiers doivent découper les différents codes-barres et les coller sur l’ordonnance pour solliciter les remboursements. Quant aux médecins, ils doivent décider de rédiger une prescription par boîte ou, sinon, par comprimé.

Malgré ces difficultés, Mercé Martinez Quintanilla demeure optimiste. Avec moins d’une dizaine de principes actifs, Onedose Pharma propose une gamme encore réduite, mais de nombreux lancements sont prévus dès cette année. « Pour les patients pour lesquels nous préparons les traitements en retirant aujourd’hui les comprimés des blisters avec tous les risques de manipulation que cela entraîne, les unidoses pourraient être aussi une source de progrès », estime la pharmacienne catalane.

En Belgique

Depuis le 1^er décembre 2012, les pharmaciens belges sont tenus de respecter les dispositions légales contenues dans l’arrêté royal du 24 décembre 2012 pour la préparation de médication individuelle (PMI), l’équivalent belge de la préparation des doses à administrer (voir encadré p. 34). La PMI consiste à enlever de leur conditionnement primaire un ou plusieurs médicaments et ensuite, le cas échéant, à le (s) grouper dans un seul conditionnement fermé (pilulier). Faisant partie du « suivi des soins pharmaceutiques », la PMI est réservée en priorité à certains patients en fonction de pathologies ou d’états physiologiques particuliers, de risques iatrogènes ou de non-observance du traitement médicamenteux. Il s’agit essentiellement des patients polymédiqués, tenus de donner leur autorisation écrite pour la constitution du dossier de suivi de soins pharmaceutiques. Lorsqu’il délivre une PMI à un patient, le pharmacien doit lui établir un schéma d’administration qui contient au minimum les nom et prénom du patient, son numéro d’identification de sécurité sociale, le moment (jour et heure) d’administration avec pour chaque médicament ses nom, dosage, nombre d’unités.

Pour Charles Ronlez, porte-parole de l’Association pharmaceutique belge (APB), représentant 4 200 pharmaciens indépendants, « cette législation n’est pas la traduction d’une obligation de la PMI voulue par le législateur, mais une régularisation des nouvelles pratiques de dispensation faite sous la poussée des maisons de repos. Jusque-là, n’étaient autorisés pour les formes orales sèches que les conditionnements existants sur le marché. C’est parce que certains pharmaciens commençaient à présenter aux gestionnaires de maisons de repos des blisters sous la forme d’une réglette [pilulier] ou d’un sachet qu’a été revue la législation. La pratique de la PMI n’a guère évolué depuis. Elle reste l’apanage des maisons de repos. Les pharmaciens qui l’utilisent dans leur dispensation journalière de médicaments sont très rares, d’autant que le remboursement auprès de l’INAMI [la Sécurité sociale belge], assureurs et mutualités, se fait toujours sur la base de la boîte. » Pris dans le cadre de la santé publique, l’arrêté royal n’a pas réglé les dispositions relatives au remboursement et aux honoraires de la PMI qui relèvent des Affaires sociales. Aucun accord n’a encore été trouvé sur une tarification à l’unité et les discussions sont toujours en cours. « Si seuls les hôpitaux peuvent en Belgique facturer et tarifer à l’unité, ce n’est pas d’actualité pour les officines. « On ne peut pas affirmer que la dispensation à l’unité connaît une réelle extension en dehors du marché des maisons de repos du fait de l’inscription de la PMI dans les prescriptions des appels d’offres lancés par leurs gestionnaires », précise Charles Ronlez.

Grossistes et pharmacies coopératives très présents

Face au constat qu’un pharmacien seul qui travaillerait pour une maison de repos n’a pas la capacité d’acheter un robot et que ce marché ne concerne que 150 à 200 000 personnes par rapport à une population de 11 millions d’habitants, Charles Ronlez explique ainsi la présence des grossistes-répartiteurs sur le marché de la PMI : « C’est par leur biais que le pharmacien s’approvisionne non plus seulement en boîtes, mais aussi en présentations spécifiques pour permettre la délivrance en PMI. » Autres acteurs importants de ce marché, les chaînes de 600 pharmacies coopératives regroupées sous la bannière de l’Office des pharmacies coopératives de Belgique (Ophaco), lesquelles sont aussi grossistes-répartiteurs. Charles Ronlez précise : « Nous voudrions aller plus loin vers la rémunération du service offert jusqu’à accepter que le comprimé ou la boîte de comprimé soient remboursés même à prix coûtant. À la condition d’obtenir des honoraires de gestion pour l’intégralité de la médication du patient en maison de repos per capita, non pas en termes de volume mais de services. Si vous êtes payé en honoraires pour vous occuper d’un patient, le volume n’a plus d’importance… »

Au final, conclut Charles Ronlez, « la législation sur la dispensation de PMI est identique que ce soit pour les maisons de repos ou pour les officines ouvertes au public. Ce marché est très limité, d’autant qu’il ne concerne qu’un petit échantillon de ce que peut prendre un patient ».

Au Royaume-Uni

Le système consistant à donner au patient le nombre exact de médicaments contenu dans la prescription a été introduit à la fin des années 60 et est accepté par les clients. « Nous avons toujours délivré la quantité exacte de médicaments prescrite », explique Neal Patel, porte-parole de la Royal Pharmaceutical Society. Le principe en est simple : après avoir pris connaissance de la prescription, le pharmacien se rend dans le back-office, prend la boîte de médicaments concernée et découpe le nombre d’unités nécessaires – selon la durée du traitement –, puis reconditionne le tout dans une boîte vide en l’assortissant d’une étiquette comportant le nom du patient, la prescription et la date de péremption. Pas un comprimé de plus n’est consenti : « Il faudra attendre la délivrance d’une autre prescription pour dispenser un traitement supplémentaire », assure un pharmacien londonien.

« Le gaspillage n’est pas totalement éradiqué »

S’il évite le gaspillage et réduit les dépenses de santé – le ministère de la Santé avait estimé dans un rapport datant de 2010 que les médicaments non utilisés coûtaient tous les ans 150 millions de livres au NHS (National Health Service) –, ce processus s’accompagne néanmoins d’un temps d’attente non négligeable pour le client et de quelques écueils pour le pharmacien : « Nous devons investir dans du matériel informatique, et en particulier dans des logiciels de facturation permettant d’identifier le prix au détail des médicaments, mais aussi dans le système d’étiquetage, sans pour autant recevoir une compensation quelconque de la part du NHS », explique le D^r Dajani, propriétaire d’une chaîne de pharmacies indépendantes dans le centre de Londres.

Pas de rémunération supplémentaire, donc, pour le pharmacien dans la mesure où ce service fait partie intégrante de la rémunération globale, telle qu’elle est définie par le NHS. Les pratiques de dispensation à l’unité se sont néanmoins considérablement allégées au fil des années : « Quand nous avons démarré il y a plus de 30 ans, nous recevions des lots entiers en vrac pouvant contenir jusqu’à 150 comprimés ou gélules par lot, qu’il fallait reclasser en fonction des prescriptions, se souvient le D^r Dajani, mais de nos jours, les laboratoires proposent de plus en plus des conditionnements adaptés aux durées des traitements des pathologies, ce qui évite ce long travail de redécoupage ou de tri. » Une meilleure communication et coordination entre le corps médical et les laboratoires ont fini par faciliter les processus. « Le gaspillage n’est pas totalement éradiqué dans la mesure où nous sommes limités par la date de péremption du médicament », nuance néanmoins le pharmacien.