VOIE PARENTÉRALE

VOIES D’ABORD

« Je dois faire les piqûres moi-même »

Madame V. se présente à la pharmacie avec une ordonnance de Lovenox :

– Le médecin m’a dit que je dois faire les piqûres moi-même. Je vais faire comment ? Il faut désinfecter ?

– Les injections de Lovenox se font par voie sous-cutanée. Après avoir désinfecté la peau avec de l’alcool, il suffit de pincer la peau au niveau des cuisses ou de l’abdomen, en évitant le nombril, et d’introduire l’aiguille perpendiculairement dans le pli de peau. Ce pli doit être maintenu pendant toute la durée de l’injection. »

• La voie parentérale consiste à administrer un médicament par effraction directement dans un compartiment du corps.

• Devant une ordonnance de matériel destiné à la voie parentérale, il faut en premier lieu se demander quelle est la voie d’abord : intradermique, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse périphérique ou intraveineuse centrale. Il faut ensuite se demander si le matériel est destiné à une administration en bolus ou en perfusion.

VOIE VEINEUSE

La voie intraveineuse est utilisée pour une action rapide. Elle est en particulier indiquée pour les situations d’urgence. Cette voie convient aux bolus et aux perfusions. Elle peut-être périphérique ou centrale.

Voie intraveineuse périphérique

Définition

L’injection ou perfusion dans une veine périphérique nécessite l’utilisation d’un dispositif médical (aiguille, cathéter…) introduit en général au niveau des bras et avant-bras, pour faire pénétrer un liquide dans la circulation générale.

Indications

La voie d’abord périphérique est indiquée pour l’administration de médicaments, de soluté de remplissage ou de perfusion.

Contre-Indications

Cette voie est contre-indiquée en cas de fragilité veineuse, de thrombose, de rareté de veine cathétérisable. Elle est rarement indiquée pour l’administration de médicaments veinotoxiques et de solutés hyperosmolaires ou de pH extrêmes.

Avantages

La voie périphérique est économique et permet un accès simple et rapide à la circulation veineuse.

Complications et inconvénients

• La voie périphérique ne permet pas de faire de perfusions de longue durée (max 96 h) et nécessite un changement fréquent de matériel.

• Les principales complications sont les risques infectieux, qui augmentent avec le nombre de manipulation, de site d’injection et la durée de présence d’un cathéter. Les blessures et extravasations sont relativement fréquentes mais en général sans gravité. En cas de perfusion, il existe un risque thrombotique dû à la présence du cathéter et à l’inflammation qu’il provoque.

Voie intraveineuse centrale

Définition

La voie intraveineuse centrale est un cathéter long, introduit par une veine de gros diamètre jusqu’à l’extrémité de la veine cave supérieure, permettant d’injecter une solution directement au niveau de l’entrée du cœur. A ce niveau, le débit important et les turbulences permettent d’injecter des produits veinotoxiques, hyperosmolaires ou de pH extrèmes.? Certains cathéters ressortent au niveau de la peau (cathéter extériorisés ou PICC). D’autres abouchent dans une chambre d’injection placée sous la peau, appelée chambre à catéther implantable (CCI).

Indications

• La voie centrale est indiquée dans toutes les situations pour lesquelles la voie périphérique est contre-indiquée (réseau veineux abîmé, médicaments veinotoxiques et solutés hyperosmolaires) ou en cas de perfusions répétées (chimiothérapie anticancéreuse, antibiothérapie au long cours, traitement antiviral et antifongique, nutrition parentérale au long cours, traitement de la douleur quand l’administration par voie orale est impossible…). Elle est utilisée en réanimation pour des perfusions rapides de volumes importants.

• La pose d’un cathéter est un acte médical planifié et encadré. Elle se fait en général sous anesthésie locale.

Complications et risques

Les complications sont plus graves qu’avec une voie périphérique. Le respect d’une asepsie stricte pour toute manipulation est nécessaire.

AUTRES VOIES

Voie intradermique

La voie intradermique est utilisée pour certaines vaccinations (BCG, Intanza en cours de commercialisation…), l’intradermoréaction à la tuberculine et la mésothérapie. Les volumes injectés sont extrêmement faibles.

Voie sous cutanée

• La voie sous cutanée est indiquée pour les injections de certains médicaments (insuline, HBPM, vaccin antigrippal chez les patients sous AVK…). Elle est facile à mettre en œuvre et peut être réalisée directement par un patient formé. Elle présente moins de risques infectieux que les voies plus invasives (IV, IM…) et permet un grand nombre d’injections sans détériorer le système veineux.

• Cette voie convient également à certaines perfusions, notamment dans le cadre de l’hydratation parentérale.

Voie intramusculaire

La voie intramusculaire est particulièrement indiquée pour les vaccins, les injections à libération retardée sur plusieurs semaines (neuroleptiques, hormones sexuelles…). Il est possible d’injecter par cette voie, comme en sous-cutané, des solutions huileuses. L’injection IM est à éviter chez les patients traités par anticoagulants (risque d’hématome).

Voie intra-articulaire

Cette voie particulière est utilisée pour l’injection d’anti-inflammatoires directement dans l’articulation, de façon à limiter les effets indésirables liés à la voie systémique (pour les corticoïdes en particulier). L’injection d’acide hyaluronique par voie intra-articulaire est également utilisée dans l’arthrose.

AIGUILLES ET SERINGUES

« Mon infirmière a besoin d’un trocart »

Madame G., 57 ans.

– Mon infirmière m’a demandé de me procurer un trocart. Qu’est-ce ?

– Il s’agit d’une aiguille de gros diamètre qui permet le transfert d’une solution lors de la reconstitution d’un médicament injectable par exemple.

– En avez-vous ?

– Oui, c’est une aiguille de gros diamètre (entre 16 et 18 G).

SERINGUES

• Conditionnées dans un emballage stérile souple ou rigide, les seringues sont disponibles nues ou déjà montées avec une aiguille pour réduire les manipulations.

• Les seringues sont destinées à l’injection d’une solution médicamenteuse de manière rapide et brève (en bolus) à la différence de la perfusion. L’injection s’effectue par voie intramusculaire (IM), intraveineuse (IV), sous-cutanée (SC) ou intradermique (ID).

• Ces dispositifs médicaux stériles permettent par ailleurs la reconstitution des préparations injectables (perforation des bouchons en élastomère des flacons).

Structure

Une seringue est constituée d’un corps cylindrique dans lequel évolue un piston.

Corps

• Le corps d’une seringue comporte deux ouvertures. L’une permet le passage du piston, l’autre se termine par un embout cônique. Standardisé, cet embout « mâle » peut être Luer (pente de 6 %), connecté à l’aiguille par simple emboitement ou Luer-Lock (verrouillable par un pas-de-vis pour une connexion plus fiable : médicaments cytotoxiques, pousse-seringues…).

• Les seringues, généralement translucides, sont constituées de polyéthylène ou de polypropylène afin de limiter les interactions contenu/contenant. Leur corps est gradué au 0,5 ml ou au 1 ml.

Piston

Le piston peut être en une partie (seringue « 2 pièces ») ou deux parties (seringue « 3 pièces »). Le piston des seringues « 3 pièces » se termine par un joint en élastomère de synthèse lubrifié par de l’huile de silicone qui assure l’étanchéité. Pour les seringues « 2 pièces », l’étanchéité résulte de la déformation locale du corps de seringue lors du passage du piston.

Capacités

• La contenance des seringues varie de 1 à 60 ml pour les seringues « 3 pièces », de 2 à 20 ml pour les seringues « 2 pièces ». Une surcapacité de 10 % permet de purger la seringue.

• Dans le cas des seringues larges (≥ 5 ml), l’embout excentré permet d’aborder la veine de manière tangentielle.

Cas particuliers

• Les seringues de précision sont utilisées pour les intradermoréactions ou l’injection SC d’allergènes dans le cadre d’une désensibilisation. D’une contenance de 1 ml, ces seringues « 3 pièces » généralement montées avec une aiguille sont graduées en 1/100 ml.

• Les seringues à insuline permettent l’injection d’insuline conditionnée en flacon. Il s’agit de seringues « 3 pièces » généralement montées avec aiguille sertie très courte et graduéee en unités internationales (UI) d’insuline et en millilitre avec une concentration de 100 UI/ml et une capacité de 0,3 à 1 ml (soit 30 à 100 UI). Elles sont peu utilisées contrairement aux stylos à insuline. Ce sont les seules seringues prises en charge par l’assurance maladie.

• Les seringues préremplies de solution de NaCl à 0,9 % (disponibles auprès des laboratoires) sont des dispositifs stériles prêt à l’emploi destinés au rinçage des cathéters centraux ou périphériques et des chambres implantables. Elles ne doivent pas être utilisées pour la reconstitution avec une poudre : le joint d’étanchéité est vissé et non emmanché ce qui peut l’amener en cas d’activations répétées dans les deux sens à se désunir.

• Très peu utilisées, les seringues en verre conviennent pour l’administration de préparations contenant des solvants non aqueux (risque d’interaction chimique avec le plastique). Elles doivent être stérilisées.

AIGUILLES HYPODERMIQUES

Structure

Les aiguilles hypodermiques sont constituées d’une canule collée ou sertie sur une embase. Un capuchon rigide transparent en polypropylène protège l’aiguille.

Canule

• La canule d’une aiguille est formée par un tube en acier inoxydable recouvert d’huile de silicone pour faciliter la pénétration. Son diamètre externe varie selon l’utilisation de l’aiguille et s’exprime en mm ou en gauge. Son diamètre interne dépend de l’épaisseur de la paroi de la canule. Sa longueur varie également en fonction de son utilisation.

• La canule se termine par un biseau court (entre 13° et 19°) ou long (≤ 13°), le biseau long, encore qualifié de normal ou de standard, étant le plus employé. Le biseau court associé à une paroi mince est réservé aux injections ou aux prélèvements par voie intraveineuse.

Embase

L’embase en plastique translucide forme un raccord conique femelle Luer. Le diamètre externe de l’aiguille définit sa couleur.

Choix de l’aiguille

• Le choix de la longueur et du diamètre de l’aiguille dépend du type d’injection et des caractéristiques du patient. Le diamètre doit être adapté selon la viscosité du produit. Utiliser le plus petit diamètre possible pour être le moins intrusif. Le code couleur a été défini par l’AFNOR (voir tableau).

• Les aiguilles de sécurité offrent au soignant la possibilité de recouvrir l’aiguille souillée d’une seule main et de manière irréversible, immédiatement après l’injection.

• Les seringues munies d’une aiguille sertie limitent la présence d’un espace mort réduisant ainsi le gaspillage de médicaments onéreux lors des injections et la formation de bulles d’air. Ces dispositifs suppriment également tous risques de désolidarisation de l’aiguille avec le corps de la seringue.

Elimination

• Depuis le 1^er novembre 2011, les officines sont dans l’obligation de remettre gratuitement aux patients dont l’autotraitement comporte l’usage de matériels piquants ou coupants un collecteur de déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) d’un volume correspondant à celui des produits délivrés. Ces collecteurs munis d’un système de fermeture sécurisé sont fournis par l’association DASTRI (dastri.fr).

• Ensuite, en l’absence de filière de proximité mise en place par les collectivités via des bornes automatisées ou via les déchetteries, les pharmacies peuvent être agréées point de collecte ou point d’apport volontaire. Dans ce dernier cas, le pharmacien devra apporter les DASRI au point de collecte le plus proche.

PERFUSION PAR VOIE PÉRIPHÉRIQUE

« Je n’ai pas de matériel pour Aclasta »

Madame B., 55 ans, présente une ordonnance d’Aclasta :

– Mon médecin m’a dit qu’il s’agissait d’une perfusion. Le matériel est-il fourni avec ?

– Non, mais votre médecin vous a prescrit un « set de perfusion IV ». Je vais vous délivrer un set contenant un perfuseur. La perfusion va durer au moins 15 min.

La perfusion correspond à l’administration parentérale, de façon lente et continue, d’une solution médicamenteuse (antibiotiques, antalgiques, anticancéreux…) ou d’un soluté de réhydratation ou de nutrition sous forme de flacon ou de poche d’un volume supérieur à 50 ml.

Par voie périphérique, le soluté est le plus souvent administré à l’aide d’un cathéter court veineux et d’un perfuseur.

LE CATHÉTER COURT VEINEUX

Le cathéter court veineux offre un accès aux veines périphériques pour la perfusion de liquides médicamenteux ou nutritifs, la transfusion de dérivés sanguins labiles.

Description

• Ce dispositif stérile, également nommé « KT », correspond à un tube souple de 80 mm de long maximum, le plus souvent en polyuréthane ou en polymères fluorés (Téflon), effilé à son extrémité. Son diamètre varie de 0,6 à 2,2 mm (14 à 24 G).

• Ce tube est fixé à une embase qui forme un raccord Luer-Lock femelle. L’embase peut comporter ou non une ailette de fixation et/ou un site d’injection. Un système de protection avec activation automatique et immédiate avant le retrait complet de l’aiguille peut être ajouté.

• Attention, le code couleur des embases de cathéters diffère de celui des aiguilles (voir tableau).

Mise en place

• Avant la pose d’un cathéter, il est nécessaire de procéder à l’antiseptie de la peau avec un antiseptique majeur de type alcoolique. La chlorhexidine alcoolique ou la polyvidone iodée alcoolique est utilisée sur peau saine. La polyvidone iodée aqueuse est indiquée sur une peau irritée. La chlorhexidine aqueuse n’est pas indiquée pour la pose d’un accès veineux.

• Le cathéter est introduit par effraction dans la veine au moyen d’une aiguille-guide interne, munie d’une embase transparente et d’une chambre de visualisation du reflux sanguin. Après coulissement du cathéter dans la veine, l’aiguille guide est retirée et le cathéter est connecté au dispositif de perfusion à l’aide d’un raccord Luer-Lock. Un pansement transparent semi-perméable (Tegaderm HP, BD Vecafix…) le maintient en place tout en permettant son contrôle, pour une durée de 72 à 96 heures en général.

Le perfuseur

Le perfuseur permet de façon stérile le transfert par gravité d’une solution injectable à l’exclusion du sang et de ses dérivés.

Eléments obligatoires

Ce dispositif stérile formé par une tubulure transparente comporte obligatoirement un perforateur, une chambre compte-gouttes et un dispositif de réglage de débit.

Tubulure

D’une longueur de 150 mm au minimum, la tubulure doit être souple, transparente (afin de pouvoir vérifier l’écoulement du soluté), étanche et résistante à la plicature. Reliée au perforateur à une de ses extrémités, elle se termine à l’autre extrémité par un raccord Luer-Lock mâle protégé par un protecteur. Cette tubulure est en PVC ou en polyamide ou polyéthylène pour les médicaments incompatibles avec le PVC :

– dérivés nitrés, insuline par exemple adsorbés sur le PVC ;

– excipient huileux tel l’huile de ricin polyoxyéthylénée contenu dans Taxol libérant le plastifiant (phtalate) présent dans le PVC.

Perforateur

Tube effilé, rigide et creux en forme de pointe monté sur une embase de préhension, le perforateur s’insère dans le flacon ou la poche à perfuser pour la connecter au perfuseur. Cet élément peut être mono ou à double canal (air + soluté) en cas de flacon rigide. Un capuchon protecteur garantit la stérilité intérieure.

Chambre compte-gouttes

La chambre compte-gouttes correspond à un cylindre de 10 à 15 ml situé à proximité du perforateur. Muni d’un filtre antibactérien à sa base et d’un compte-gouttes calibré (20 gouttes d’eau distillée = 1 ml), cet élément est destiné à amorcer la perfusion, à piéger les bulles d’air tout en filtrant les particules du soluté. Sa transparence permet le contrôle visuel du débit par comptage des gouttes.

Dispositif de réglage de débit

Le régulateur de débit à molette se situe entre la chambre compte-gouttes et l’embout terminal. Le débit de la perfusion est assuré par l’écrasement de la lumière de la tubulure avec une amplitude de 6 à 60 gouttes par minute.

Eléments facultatifs

La plupart des perfuseurs comportent des éléments non obligatoires destinés à faciliter les soins.

• La prise d’air, membrane hydrophobe à pores de 0,8 µm de diamètre en moyenne, permet d’assurer une entrée d’air stérile dans les flacons rigides durant la perfusion.

• Simple ou en Y, le site d’injection doit se trouver à une distance minimale de 10 cm du raccord terminal.

• Un robinet 3 voies permet le branchement d’un autre dispositif de perfusion.

• Le filtre terminal permet une filtration stérilisante, la rétention des particules de petite taille et la prévention des embolies gazeuses.

Perfuseurs particuliers

• Le perfuseur opaque (utilisé à l’hôpital) est destiné aux perfusions de produits photosensibles tels que l’amphotéricine B, le cisplatine, le nitroprussiate de sodium… Il est toutefois toujours possible de rendre opaque une tubulure en la couvrant de papier aluminium sur toute sa longueur en cas d’urgence.

• Le perfuseur de précision, perfuseur sur lequel est ajouté un réservoir gradué d’un volume maximal de 150 ml en amont de la chambre compte-gouttes, permet d’administrer un volume exact. Un flotteur ou une valve flottante à l’intérieur de ce réservoir arrête la perfusion quand le volume choisi s’est écoulé.

Prise en charge

L’Assurance maladie prend en charge deux types de perfuseurs : l’appareil à perfusion stérile non réutilisable (comprenant une aiguille ou un cathéter, une tubulure, une chambre compte-goutte et une prise d’air obturable) à hdiv de 2,03 € et le perfuseur de précision volumétrique à usage unique à hdiv de 7,17 €.

Autres éléments de perfusion

• D’autres accessoires de perfusion, rarement délivrés en officine, peuvent être fournis par les prestataires de maintien à domicile

• Le prolongateur permet des manipulations à distance du cathéter afin de limiter les risques infectieux.

• Le robinet à trois voies ou une rampe de robinets sont ajoutés en cas de perfusion multiple.

• Le boîtier (NR) protège le robinet de toute contamination ou manipulation intempestive par un patient agité ou en bas-âge.

• L’obturateur, mandrin ou bouchon de cathéter, permet de fermer la voie d’accès à la ligne veineuse. Il existe des bouchons munis d’une membrane permettant une injection ou un prélèvement sanguin.

• Les valves bidirectionnelles limitent les risques d’accidents d’exposition au sang, d’embolie gazeuse, d’infection, en maintenant le système d’abord clos. Elles facilitent la prise de sang et nécessitent un rinçage pulsé après toute utilisation.

• Le panier de perfusion, parfois appelé panier porte-sérum, est indispensable lors de la perfusion de soluté en flacon de verre ou de plastique rigide. Attention, seuls les paniers de perfusion rigide de 500 cc sont remboursés (6,25 € à l’achat).

• Le pied à sérum muni de roulettes permet de surélever les poches et les flacons de perfusion. A l’achat, ce matériel est remboursé à hdiv de 79,27 €. Il peut être également pris en charge à la location : 1,22 €/semaine pour 65 semaines ou moins et 0,76 €/semaine au delà de 65 semaines. Un forfait de livraison à domicile de 12,96 € peut s’y ajouter.

Les sets pour perfusion

• Les sets de perfusion contiennent tout le matériel nécessaire au soignant pour réaliser un soin relatif à la perfusion à domicile dans les meilleures conditions d’asepsie. Ces sets stériles et à usage unique facilitent le travail du soignant. Attention, leur composition n’est pas standardisée !

• Il existe différents type de sets selon leur usage (pose, remplissage, rinçage…) et surtout selon le fabricant. Ne pas hésiter à contacter le soignant en l’absence d’une prescription précise pour déterminer quel(s) set(s) choisir.

• Les sets de pose pour voie périphérique sont remboursés sur la base de 11,43 €.

• Les sets de remplissage ou de reconstitution varient selon le système d’administration : perfuseur, diffuseur, pompe ou pousse-seringue. Ils sont remboursés à hdiv de 8,99 à 15,24 € selon le modèle.

DISPOSITIFS DE PERFUSION ACTIFS

« Mon père veut augmenter ses doses »

Le fils de Monsieur V., 85 ans.

– Mon père a une pompe à morphine depuis qu’il est sorti de l’hôpital. Mais cela ne le soulage pas suffisamment. Peut-on augmenter les doses ?

– Non, cela nécessite un code d’accès que seul le médecin a en sa possession.

– Comment faire ?

– Vous devez contacter le médecin qui a instauré le traitement. Avez-vous son numéro de téléphone ?

• Les dispositifs de perfusion actifs, pousse-seringues et pompes à perfusion, nécessitent une alimentation électrique : pile, batterie, secteur.

• Ces systèmes automatisés de délivrance permettent l’administration de solutions par voie périphérique ou centrale dans le cadre de la nutrition parentérale et de traitements de chimiothérapie, mais aussi antalgiques, antibiotiques, antiviraux et antifongiques.

LES DIFFÉRENTS SYSTÈMES

Pousse-seringues

Les pousse-seringues électriques (PSE) ou seringue auto-pulsée (SAP) sont munis d’une butée qui pousse le piston de la seringue (jusqu’à 60 ml) dans son corps afin d’administrer la solution à un débit variable de 0,1 à 1 200 ml/h. Programmables, les pousse-seringues sont dotés d’une fonction « pause », de systèmes d’alarme (bulle d’air, obstruction, fin du contenant…). Leur batterie fournit en principe une autonomie de 2 heures au minimum.

Pompes à perfusion

Les pompes à perfusion permettent l’administration de volume important (un à plusieurs litres par jour). La solution contenue dans un flacon, une poche ou une cassette, progresse par un mouvement péristaltique via une fine tubulure.

La programmation permet une administration continue, variable ou intermittente de la solution. Elles sont indiquées en particulier pour la nutrition parentérale.

PCA

Les pompes à morphine ou PCA (patient controlled analgesia) offrent au patient la possibilité d’administrer à l’aide d’un bouton poussoir une dose « bolus » en cas d’accès douloureux dans le respect de la programmation définie par le médecin. Cette dose, éventuellement en sus du débit continu, ne peut être répétée qu’au bout d’un intervalle de temps défini et à une fréquence maximale par heure : 1 mg toute les 10 min en général. L’historique enregistré par la machine permet d’ajuster la posologie.

DÉLIVRANCE

• La mise à disposition des dispositifs de perfusion actifs fait suite à une prescription hospitalière.

• Le matériel doit être mis en place par du personnel spécifiquement formé.

• La prestation comprend la livraison, l’assistance technique, l’éducation du patient et l’astreinte 24 h/24 h et 7 j/7, ainsi que l’intervention au domicile en cas de panne. Ce service est généralement assuré par une société prestataire de santé à domicile (Oxypharm, Orkyn…) qui met à disposition le matériel ainsi que les consommables (dispositifs médicaux à usage unique) à l’exception des solutions médicamenteuses ou nutritionnelles, délivrées par le pharmacien.

CHAMBRE IMPLANTABLE

« Il a un dispositf sous la peau »

Madame V. se présente à la pharmacie avec un triste mine :

– On a diagnostiqué un cancer à mon père. Les médecins ont dit qu’il doit se faire poser une chambre implantable. Mais je ne sais pas à quoi ça sert.

– La chambre implantable est un dispositif qui sert à réaliser des perfusions de médicaments directement dans la veine cave supérieure, près du coeur. Si on lui injectait des médicaments anticancéreux dans les veines du bras comme pour une perfusion classique, ils endommageraient rapidement le système veineux périphérique. »

DÉFINITION

• La chambre à cathéter implantable (CCI) est un dispositif médical comprenant une chambre d’injection, placée sous la peau, généralement sous la clavicule. Cette chambre est reliée à un cathéter qui est inséré dans une veine de gros calibre jusqu’à l’extrémité de la veine cave supérieure.

L’ensemble chambre et cathéter est situé sous la peau et n’est pas visible. Seule la forme de la chambre peut-être devinée en relief sous la peau.

• Destinée à l’injection médicamenteuse, à la perfusion et transfusion de produits sanguins labiles et aux prélèvements sanguin, la CCI est souvent mise en place en cas d’administration par voie parentérale de manière continue ou intermittente sur une longue durée (trois mois) de médicaments agressifs pour la paroi des veines, notamment lors des cures de chimiothérapie. L’extrémité du cathéter relié à la chambre est située dans une zone de grande turbulence sanguine, ce qui permet une dilution plus rapide du médicament (prévention des thromboses chimiques) et la prévention des thromboses mécaniques. Les CCI sont également utilisées lors d’antibiothérapie au long cours dans le cadre de la mucoviscidose ou pour une nutrition parentérale.

DESCRIPTION

La CCI, également nommé PAC ou Port-à-cath, se compose de trois éléments : une chambre, un cathéter et une connexion.

Chambre

La chambre d’injection sous-cutanée est généralement constituée de plastique pour la coque et de titane pour le réservoir. Ce réservoir d’environ 1 ml est fermé par une membrane (septum auto-obturant en silicone) qui permet des injections répétées au moyen d’une aiguille de Huber (voir ci-dessous).

Cathéter

Le cathéter assure la communication entre la chambre d’injection sous-cutanée et le système vasculaire. Ce long tube en silicone ou en polyuréthane radio-opaque d’un diamètre de 1 à 2,5 mm est inséré dans la veine sous-clavière jusqu’à l’entrée de la veine cave supérieure, le plus souvent à l’entrée de l’oreillette droite.

AIGUILLE DE HUBER

L’aiguille de Huber a été conçue spécifiquement pour les CCI. Cette aiguille doit être introduite dans la chambre de manière perpendiculaire, puis buter contre le fond du réservoir avant de pouvoir réaliser l’injection.

Structure

• L’aiguille de Huber est munie d’un biseau tangentiel (parallèle à l’axe de l’aiguille) qui limite l’effet « emporte-pièce » de l’aiguille au niveau du septum. Ce carottage aurait pour conséquence une extravasation médicamenteuse associée à un risque de nécrose cutanée notamment avec les antimitotiques, ou un risque d’embolie ou d’obstruction par des fragments du septum.

• Certaines aiguilles ont une extrémité légèrement inclinée de 14-15° pour faciliter la pénétration perpendiculairement au septum et ainsi éviter sa détérioration.

• Pour limiter le risque d’accidents exposant au sang lors du retrait, les dernières générations d’aiguilles sont munies d’un système permettant de réaliser une pression positive lors du retrait de l’aiguille en toute sécurité.

Différents types

Deux types d’aiguille de Huber sont disponibles à la nomenclature :

– les aiguilles de type I (sans tubulure) ne sont en pratique quasiment plus utilisées.

– les aiguilles de type II coudées à 90° sont munies d’ailettes pour faciliter la préhension, d’un prolongateur équipé d’un raccord Luer-Lock femelle et d’un clamp. Utilisées pour des perfusions de longue durée (cures), ces aiguilles restent en place plusieurs jours (3 à 8 jours maximum), recouvertes d’un pansement stérile, semi-perméable et transparent. Les aiguilles de type II sont les plus communéments utilisées.

Diamètre et longueur

• Le diamètre de l’aiguille dépend de la viscosité de la solution à injecter. Les aiguilles 22 G (0,7 mm) sont utilisées pour les perfusions standards (chimiothérapie, antibiothérapie). Ce sont les aiguilles à délivrer. Les aiguilles de 20 G sont utilisées en seconde intention, en particulier pour certaines transfusions et administrations de solutions visqueuses. Les aiguilles de 19 G (1,1 mm) sont à éviter car elles risquent d’endommager plus rapidement le septum de la chambre et de la peau et favorisent le risque infectieux (porte d’entrée des germes).

• La longueur varie de 15 mm à 35 mm. Elle est adaptée selon la corpulence du patient et la profondeur de la chambre. Dans la plupart des cas, on préférera une aiguille de 17 ou 20 mm.

SETS DE PERFUSION POUR CCI

Set de pose

• Les sets de pose contiennent ou non une aiguille de Huber de type II.

• Il est préférable de déliver un set sans aiguille et, à part, l’aiguille dont le diamètre et la longueur seront les plus adaptés.

• Leur prise en charge est limitée à 3 attributions maximales par semaine s’ils sont délivrés avec des aiguilles de type II.

Set de rinçage

• Les éléments importants contenus dans le set de rinçage sont une aiguille de 18 G, des seringues de 10 à 20 ml et éventuellement une aiguille de Huber de type II et une solution de chlorure de sodium.

• Le rinçage tous les 15 jours ou tous les mois entre deux cures n’est plus indiqué.

EN PRATIQUE

Au quotidien

• Une chambre à cathéter implantable est strictement indolore. En dehors de la période opératoire, toute douleur nécessite une consultation médicale et/ou chirurgicale, surtout si elle est accompagnée d’autres symptômes locaux (rougeur, chaleur, œdème, suintement, induration…) ou généraux (frissons, fièvre…). Elle peut en effet signer une infection, une fuite du soluté injectable en dehors de la chambre ou un caillot au niveau du cathéter ou de la veine.

• Après la cicatrisation du site d’implantation, les bains et les douches sont possibles.

• Les CCI ne posent pas de problème quand on franchit les portiques de détection dans les aéroports ou dans les magasins.

• Il n’y a pas de dispense du port de la ceinture de sécurité.

• La pratique de sports qui nécessitent une grande amplitude de l’épaule (crawl, volley, tennis…) n’est pas recommandée. Le conseil doit être adapté à la condition physique du patient.

• Le patient doit signaler la présence de sa CCI lors de toute exploration médicale, notamment s’il s’agit d’une IRM.

• Une carte d’identification de la CCI, remplie par le praticien ayant assuré la pose, est à conserver dans le dossier du patient.

• Un carnet de suivi de la CCI est remis au patient. Il doit être rempli par les utilisateurs à chaque manipulation.

Lors des perfusions

• La ponction (pénétration de l’aiguille) d’une CCI pouvant être douloureuse, un topique anesthésique de type Elma peut être utilisé.

• Le rinçage pulsé de la CCI permet de prévenir l’obstruction de la CCI, complication la plus fréquente. Cet acte consiste à injecter du sérum physiologique pour éliminer tout dépôt sanguin ou médicamenteux dans la lumière du dispositif. Le mélange héparine/sérum physiologique n’a pas fait la preuve de sa supériorité et présente des risques (hémorragie, précipitation avec d’autres médicaments précédemment injectés). Le rinçage s’effectue avant et après toute injection et entre deux perfusions. Un rinçage pulsé de 10 ml suffit en général, 20 à 30 ml pour un produit très visqueux ou adhérent. Les seringues préremplies (NR) facilitent l’opération de rinçage.

PRISE EN CHARGE

Conditions de remboursement

Les conditions de prise en charge du matériel pour les CCI sont identiques à celle du matériel pour perfusion hormis pour la nutrition parentérale qui ouvre droit également au remboursement en cas de CCI.

Aiguilles

La prise en charge pour les aiguilles de Huber de type II (6,76 €) est assurée dans la limite de 3 par semaine.

Accessoires de pose

Les accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion nécessaire à l’utilisation d’une chambre à cathéter implantable ou d’un cathéter central (masque, champs, gants, calot, compresses, seringue, aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à 3 voies) sont pris en charge à hdiv de 8,08 €, dans la limite de trois par semaine s’ils sont délivrés avec des aiguilles de type II, mais sans limitation d’attribution en cas de délivrance avec des aiguilles de type I.

Accessoires de rinçage

• Les sets de rinçage/héparinisation ou le matériel nécessaire (masque, champs, gants, calot, compresses, seringue et aiguille) sont pris en charge à hdiv de 6,56 € dans la limite d’une attribution maximale pour 15 jours dans le cas d’une chambre à cathéter et de trois attributions maximales pour 15 jours dans le cas d’un cathéter central (même en dehors des cures).

• En pratique, le rinçage en dehors des périodes de perfusion n’est pas recommandé.

L’INTERVIEW Christian Dupont, INFIRMIER COORDINATEUR POUR PATIENTS ADULTES ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE À L’HÔPITAL COCHIN (PARIS)

« Référencer le matériel courant »

Le Moniteur : Comment s’articulent les interventions entre les différents acteurs de santé dans votre activité ?

Christian Dupont : Le traitement d’un patient par perfusion à domicile s’organise dans la majorité des cas autour de 4 acteurs. L’infirmière libérale qui pratique les soins, le prestataire de santé à domicile qui fournit le matériel médical, le pharmacien d’officine qui délivre les médicaments et le laboratoire d’analyse médicale qui réalise les analyses biologiques. L’infirmier hospitalier coordonne l’ensemble de ces acteurs. Le pharmacien peut donc contacter ce coordinateur s’il a un doute ou une question concernant les ordonnances.

Les pharmaciens peuvent-ils aussi délivrer le matériel ?

Bien sûr, mais cela nécessite de connaître le matériel nécessaire aux soins, de référencer le matériel le plus utilisé, d’organiser la livraison au domicile du patient, voire récupérer les piquants, coupants, tranchants. La plus-value de l’officine est la délivrance des médicaments, des antiseptiques et de certains pansements. Mais surtout le pharmacien apporte un conseil personnalisé au patient qu’il connaît bien.

Quel matériel est-il souhaitable de référencer à l’officine ?

D’une façon générale, le pharmacien peut référencer les sets, aiguilles, pansements… ainsi que les antiseptiques recommandés par la SF2H (Société française d’hygiène hospitalière) pour tout soin sur cathéter veineux périphérique et central (antiseptique alcoolique majeur de type chlorhexidine alcoolique sur peau saine ou polyvidone iodée aqueuse sur peau irritée).

Quel sont les avantages des sets ?

Les sets regroupent le matériel nécessaire à l’infirmier pour faire le soin et en optimiser l’hygiène et l’ergonomie. Mais il n’y a pas d’homogénéité entre les sets pour un même produit de la LPP. Aussi faut-il être vigilant à la qualité des composants qu’ils contiennent : un champ stérile prédécoupé ou fendu pour les CCI, des seringues trois pièces, des masques et gants résistants, deux paires de gants et un système de fixation sans suture pour les PICC. Le choix du set peut être discuté avec l’infirmier.

L’essentiel à retenir