PIQÛRES ET MORSURES

MOUSTIQUES

« Je veux un répulsif cutané pour un safari »

M. B. part au Kenya pour faire un safari :

– En plus de la chimioprophylaxie contre le paludisme, mon médecin m’a recommandé des répulsifs cutanés.

– Effectivement. Je vais vous orienter vers un produit doté d’une durée de protection suffisante. Il faut l’appliquer juste avant la tombée de la nuit et, en cas d’épidémie de dengue, dans la journée. Je vous recommande également d’emporter un insecticide pour les vêtements et une moustiquaire imprégnée.

RISQUES LIÉS AUX MOUSTIQUES

• En zone tropicale, plusieurs maladies peuvent être transmises par piqûres de moustiques. Il s’agit notamment du paludisme, du chikungunya, de la dengue, de la fièvre à virus West-Nile, des filarioses… Les moustiques sont présents en zone chaude et humide, à proximité des points d’eau stagnante (marécage, étangs, eau de pluie…). Ils ne sont généralement pas présents en altitude au-delà de 2 000 mètres.

• Le paludisme est une maladie due au parasite Plasmodium, transmis par l’anophèle femelle qui pique du crépuscule jusqu’au milieu de la nuit.

• Le chikungunya, la dengue, la fièvre jaune sont dus à des virus transmis par des moustiques du genre Aedes, ces derniers piquant au cours de la journée (et notamment en fin d’après-midi).

• La fièvre à virus West-Nile (ou fièvre du Nil occidental) est également due à un virus transmis par des moustiques du genre Culex qui piquent essentiellement au crépuscule et la nuit.

RÉPULSIFS CUTANÉS

Les répulsifs cutanés modifient la perception olfactive des moustiques vis-à-vis de leur hôte. Quatre substances actives sont reconnues par la réglementation européenne (DEET, icaridine, IR3535 et citrodiol) et doivent impérativement être utilisées dans les zones à risque de transmission.

Molécules

Le DEET

• Le DEET ou diéthyltoluamide est le répulsif le plus anciennement utilisé et le mieux évalué. Ses effets indésirables les plus fréquents sont des irritations cutanées et oculaires. Des effets neurologiques graves ont été notifiés en association avec un usage prolongé sur une surface étendue. Le DEET a l’inconvénient d’avoir une odeur désagréable et une consistance huileuse. Il détériore les fibres synthétiques, le cuir et le plastique (y compris les verres de montre et de lunettes…).

L’icaridine

• L’icaridine, encore appelée picaridine ou KBR3023, présente un profil d’effets indésirables proche de celui du DEET : des réactions cutanées et oculaires sont possibles et l’apparition de céphalées, nausées, vomissement et vertiges a été notifiée. Son emploi prolongé (tous les jours pendant plus d’un mois) est déconseillé. L’icaridine est contre-indiquée chez les enfants de moins de 2 ans.

L’IR3535

• L’IR3535 ou éthylbutylacétylaminopropionate est un répulsif bien toléré mais offre une durée de protection moindre que les molécules précédentes vis-à-vis des anophèles.

Le Citriodiol ou PMDRBO

Le citriodiol (p-menthane 3,8-diol Rich Botanic Oil, ou PMD) ou PMDRBO est un mélange de terpènes analogues synthétiques d’un dérivé d’Eucalyptus citriodora. Son recul d’utilisation est plus faible que pour les autres molécules.

Principe

• Dans la stratégie de protection contre les vecteurs, les répulsifs doivent être utilisés à concentration suffisante (voir tableau), assurant au minimum 4 heures de protection vis-à-vis des anophèles (et plus pour les autres moustiques). Ils s’utilisent en complément des autres moyens de protection (moustiquaires et vêtements imprégnés…).

• La durée de protection dépend de la concentration du produit et de paramètres extérieurs : température ambiante, degré d’humidité, sudation, frottement des vêtements sur la peau… Aucun répulsif n’assure une protection efficace en cas de baignade.

Critères de choix

• En zone à risque de transmission d’une maladie vectorielle, et notamment pour limiter le risque d’exposition aux piqûres d’anophèle, il peut être logique de se tourner vers les répulsifs renfermant les doses les plus élevées de substance active en respectant les limites d’âge.

• Chez le nourrisson de moins de 6 mois, ainsi qu’au cours de la grossesse, il est recommandé de privilégier les mesures physiques de protection (moustiquaires imprégnées et limiter les périodes d’exposition au vecteur en fin de journée…).

• Chez la femme enceinte, les répulsifs s’emploient aux doses minimales efficaces en zone à risque (20 % pour l’IR3535, le citriodiol et l’icaridine et 30 % pour le DEET).

• Les répulsifs cutanés peuvent être utilisés en cas d’allaitement (se laver les mains après application).

• En dehors des zones à risque de transmission de maladies graves, l’ANSM recommande de privilégier l’IR3535 chez les jeunes enfants et les femmes enceintes.

En pratique

• Les répulsifs cutanés s’appliquent sur les zones découvertes (inutile sous les vêtements), sur une peau saine, en évitant la proximité des yeux et des muqueuses. Ils sont utilisés en complément des vêtements couvrants imprégnés d’insecticides dans les zones à forte concentration en moustique.

• Respecter le nombre d’applications préconisé par le fabricant et s’adapter aux vecteurs présents dans la zone géographique visitée : en journée si nécessaire et en fin d’après-midi (épidémie de dengue et de chikungunya), juste avant la tombée de la nuit pour une protection vis-à-vis des anophèles et des moustiques du genre Culex.

• Pour les formes crème ou lait, bien faire pénétrer le produit. Les répulsifs sous la forme de sprays ne doivent pas être pulvérisés directement sur le visage mais dans la main avant une application au niveau du visage. Ne pas laisser les jeunes enfants manipuler eux-mêmes ces produits. Se laver les mains après l’application.

• Les crèmes solaires diminuent l’efficacité des répulsifs cutanés et inversement. Le répulsif doit être appliqué au moins 20 minutes après la protection solaire.

• Appliquer à nouveau le répulsif après un bain ou un lavage.

• Les répulsifs ou insecticides pulvérisés (de même que les fumigènes) sont à éviter chez les personnes présentant une pathologie pulmonaire (asthme…). Les diffuseurs d’insecticides peuvent être utilisés avec précaution.

• En cas de piqûre, désinfecter deux fois par jour (chlorhexidine) et appliquer une crème antiprurigineuse. L’hydocortisone peut être utilisée à partir de trois ans.

AUTRES PRODUITS

Insecticides d’imprégnation

• La perméthrine et d’autres pyréthrinoïdes, aux propriétés insecticides et répulsives, sont utilisés pour imprégner les vêtements, moustiquaires ou tentes. En zone à risque, il est fortement recommandé de les utiliser car les moustiques peuvent piquer au travers des vêtements.

• Les produits se présentent en spray (Cinq sur Cinq Tropic Spray Vêtement, Mousticologne Spécial Vêtement, Biovectrol Tissu, Insect Ecran Spray Vêtement…) ou en solution de trempage (Insect Ecran Trempage Tissus, Cinq sur Cinq Kit d’imprégnation…).

Selon les formules, l’imprégnation des vêtements et/ou des tissus assure une durée de protection de deux mois et/ou résiste entre deux et six lavages. Durant le sommeil, ils ne doivent pas remplacer l’usage d’une moustiquaire imprégnée. Leur manipulation doit être faite avec des gants dans une zone aérée. Le séchage des tissus imprégnés se fait à plat et à l’abri de la lumière.

• Par précaution, les insecticides d’imprégnation ne sont pas recommandés chez les enfants de moins de 2 ou 3 ans mais ils peuvent être utilisés chez les femmes enceintes.

Moustiquaires

• Il est recommandé de recourir à une moustiquaire imprégnée (deltaméthrine, perméthrine…) plutôt qu’une moustiquaire simple. En cas de passage de l’insecte (ou si la moustiquaire est déchirée), cela permet sa neutralisation grâce à l’insecticide. Les moustiquaires imprégnées assurent une protection minimale de 6 mois et jusqu’à 4 ans et/ou environ 20 lavages pour les « longue durée ».

• Installer la moustiquaire en la bordant sous le matelas ou de manière à ce qu’elle touche le sol pour éviter le passage des moustiques.

Autres

• La climatisation et la ventilation diminuent les risques de piqûres (en perturbant le vol des insectes) mais ne sont pas suffisantes. Ces mesures peuvent toutefois compléter l’usage d’insecticides pulvérisés ou diffusés (diffuseurs électriques) à l’intérieur des maisons. A l’extérieur, les serpentins fumigènes peuvent être utilisés (à éviter en présence d’enfant ou de personne asthmatique) de façon ponctuelle.

• Vitamine B1, ultrasons, bracelets antimoustiques, etc., n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne peuvent être intégrés comme outils de protection antivectorielle dans les zones à risque, de même que les huiles essentielles dont la durée de protection est inférieure à 20 minutes.

HYMÉNOPTÈRES

« Je me suis fait piquer par une guêpe »

Marie vient de se faire piquer par une guêpe au niveau de la main :

– C’est très douloureux !

– Etes-vous allergique aux piqûres de guêpe ?

– Non, mais je trouve que ma main est enflée.

– Il faut désinfecter la piqûre et prendre du paracétamol pour soulager la douleur. Un léger œdème local est normal. Je vais vous donner une crème et un antihistaminique par voie orale pour limiter cette réaction.

MODE DE VIE

• Les hyménoptères injectent leur venin pour se défendre. L’abeille se distingue notamment de la guêpe par la morphologie de son aiguillon qui ne lui permet de piquer qu’une fois. Après la piqûre, l’aiguillon est arraché de l’insecte avec le sac à venin. La guêpe a un aiguillon lui permettant de piquer à plusieurs reprises.

• Hormis les ruches, les abeilles prennent souvent pour habitat le creux des arbres. Les guêpiers sont aériens (branche d’un arbre, toit…) ou situés dans un creux (pierres, rochers…). Ces insectes sont attirés par les odeurs sucrées, les aliments et les fleurs.

• Les piqûres de bourdons et de frelons sont moins fréquentes (ils sont moins agressifs) mais le degré d’envenimation peut être plus important.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Réaction locorégionale

Chez tous les individus, la piqûre est immédiatement douloureuse et s’accompagne d’une rougeur, parfois d’un œdème léger et de démangeaisons. Ces manifestations liées à la libération d’histamine régressent en 24 heures.

Réaction allergique systémique

Le plus souvent, il s’agit d’une urticaire généralisée associant rougeur et démangeaison sur tout le corps. Un œdème de Quincke (avec notamment un œdème de la face et un risque d’œdème laryngé), des symptômes respiratoires, digestifs et/ou cardiovasculaires aboutissant à des vertiges, un malaise puis une perte de connaissance sont des signes d’anaphylaxie qui surviennent de façon isolée ou associée. Leur précocité d’apparition après la piqûre est souvent un signe de gravité. A noter : une réaction locale étendue lors d’une précédente piqûre peut être un facteur de risque à l’apparition d’une réaction systémique.

CONSULTATION MÉDICALE

• Une consultation en urgence est nécessaire :

– en cas de piqûre au niveau oculaire ou des voies aériennes (risque d’obstruction) ou de piqûres multiples (même chez un sujet non allergique) qui peuvent entraîner des symptômes généraux en raison de la quantité de venin inoculé ;

– devant des signes de gravité immédiate (raucité de la voix, picotements dans la gorge, gonflement des lèvres, malaise, difficultés respiratoires…).

• Une consultation médicale rapide est nécessaire :

– en cas d’œdème local s’aggravant, d’urticaire ;

– chez un patient allergique après réalisation de l’auto-injection d’adrénaline.

• Devant toute réaction anormale ou au moindre doute, il est possible de faire appel au centre antipoison 24 heures sur 24.

CONDUITE À TENIR

Dans tous les cas

• En cas de piqûre d’abeille, il faut retirer le dard le plus rapidement possible (ce qui permet de limiter le volume de venin libéré), en veillant à ne pas appuyer sur la poche à venin. Il est recommandé d’utiliser une lame non tranchante (carte de crédit, ongle…), passée parallèlement à la peau, plutôt qu’une pince à épiler (risque de rupture de la poche à venin), ou d’utiliser Aspivenin. L’efficacité de ce dernier est toutefois controversée (une faible quantité de venin serait aspirée).

• Nettoyer et désinfecter le point de piqûre et vérifier la vaccination antitétanique ;

• En cas de piqûre au niveau de la main, il est recommandé d’ôter les bagues, avant l’œdème.

Envenimation minime

Le traitement immédiat recommandé fait appel à une variation brutale de température dont le but est d’inactiver le venin. Le fait d’approcher prudemment une source de chaleur (briquet, cigarette…) puis du froid (glaçons, poche de froid…) permet de neutraliser l’activité du venin, donc de limiter la réaction locale (douleur et inflammation). Cette technique peut être recommandée dans les 30 minutes suivant la piqûre. Elle ne permet pas de limiter une réaction allergique car les allergènes sont toujours présents et reconnus par les anticorps (ce qui va induire la cascade allergique).

Du paracétamol est indiqué pour soulager la douleur. Selon les symptômes locaux, l’application d’un antihistaminique ou antiprurigineux (Apaisyl, Butix, Eurax…) ou d’une crème à base d’hydrocortisone (Aphilan, Cortisédermyl…), plus efficace, peut être proposée (sur une période maximale de 3 jours, à partir de 3 ans). L’association d’un antihistaminique per os (cétirizine ou loratadine) est possible.

Manifestations sévères

Signes d’anaphylaxie

Difficultés respiratoires, gonflement des lèvres, du visage… : le patient doit être placé tête basse et jambes surélevées (sauf en cas d’asthme ou d’œdème laryngé).

Injection d’adrénaline

• L’adrénaline est administrée en priorité devant toute manifestation d’anaphylaxie. Anapen, Jext et Epipen (délivrés par les pharmacies hospitalières) permettent une auto-injection d’adrénaline par le patient lui-même ou un proche. Présentés en seringues préremplies à usage unique pour injection intramusculaire, ils sont disponibles en deux dosages : 150 µg (enfant de 15 à 30 kg) et 300 µg (adultes et enfants de plus de 30 kg). Ces doses peuvent être augmentées par le prescripteur en fonction du poids ou chez les personnes sous bêtabloquant.

• L’injection doit être réalisée le plus rapidement possible (dans la face antérolatérale de la cuisse, si besoin à travers les vêtements) après la piqûre sans attendre l’apparition des premiers signes d’anaphylaxie. Le massage de la peau favorise la diffusion de l’adrénaline. Si besoin, une seconde injection est réalisée 5 à 15 minutes après la première. Il est donc préférable que le patient ait sur lui deux dispositifs. Ces dispositifs se conservent à température ambiante.

• Des injections accidentelles ayant été rapportées avec ces dispositifs (notamment au niveau de la main, d’un doigt, voire du pied), il faut donc bien expliquer les consignes d’utilisation avec le patient au moment de la délivrance.

• Vérifier en début de saison les dates de péremption.

PRÉVENTION

Mesures générales

Ne pas marcher pieds nus dans l’herbe, éviter les parfums. Porter des vêtements couvrant bien le corps et de couleur claire (les couleurs sombres attirent les insectes piqueurs). Ne pas faire de gestes brusques qui inciteraient les insectes à piquer. Les répulsifs n’ont pas d’action sur les hyménoptères ni les bracelets anti-insectes, les huiles essentielles ou les ultrasons.

Personnes allergiques

En plus des recommandations précédentes, éviter de manger ou boire des boissons sucrées en plein air et idéalement éviter les zones à risque (champs, zones d’apiculture, poubelles mal fermées…). Avoir sur soi un portable pour pouvoir appeler rapidement les secours en toutes circonstances.

ARAIGNÉES, SCORPIONS ET MILLE-PATTES

« C’était une araignée aux taches rouges ! »

M^me V. est en vacances en Corse.

– Mon mari se sent mal depuis que nous sommes rentrés d’un pique-nique.

– Est-il resté au soleil ? S’est-il hydraté correctement ?

– Nous étions à l’ombre. Il m’a parlé d’une araignée étrange, noire avec des taches rouges, qu’il a vu courir sur la couverture où il faisait une sieste.

– Il s’agit probablement d’une veuve noire. Votre mari doit être pris en charge médicalement.

ARAIGNÉES

Les araignées, bien qu’ubiquitaires, sont rarement responsables de morsures.

Est-ce dangereux ?

Pour la majeure partie des araignées, en dehors d’une réaction locale immédiate, une surinfection est la seule complication à craindre. Toutefois, deux espèces sont responsables de signes plus graves.

Veuve noire

• La veuve noire est présente généralement dans les granges, les étables et les tas de bois de la Provence et de la Corse.

• La femelle Latrodectus mactans ssp. tredecimguttatus, appelée communément « veuve noire » ou « malmignatte », peut être dangereuse pour l’homme (venin neurotoxique).

• Cette araignée de moins de 2 cm, reconnaissable par la présence de deux taches rouges typiques (formées de 13 points) sur la face dorsale de l’abdomen, inflige une morsure peu douloureuse quand elle est dérangée. Mais, après quelques dizaines de minutes, apparaissent des douleurs généralisées avec contractures musculaires abdominales, lombaires et faciales ainsi que des troubles neurovégétatifs importants (variations brutales de la température corporelle et de la tension artérielle).

• Le nombre d’envenimation et de 1 à 5 par an, Corse comprise.

Loxoscèles

• Les loxoscèles (principalement Loxosceles rufescens dans le bassin méditerranéen), araignées de 5 à 20 mm de long attirées par la chaleur, fréquemment trouvées dans les maisons dans des endroits sombres (chaussures, armoires, literies), inoculent un venin responsable d’un syndrome cutanéonécrotique.

• La morsure, peu douloureuse, passe généralement inaperçue, mais dans les heures qui suivent une ulcération nécrotique extensive centrifuge se développe et nécessite plusieurs semaines pour qu’une cicatrisation s’amorce.

Des signes généraux peuvent être observés : asthénie intense dans un condiv de syndrome grippal (fièvre, céphalées, douleurs diffuses). Une hémolyse est également possible.

En cas de morsure

Pour toutes les araignées

• Désinfecter localement.

• Appliquer une poche de froid (effets antalgique et vasoconstricteur limitant l’œdème).

• Si besoin (œdème, prurit), appliquer de l’hydrocortisone.

• Vérifier la vaccination antitétanique.

• Si la réaction locale est importante, consulter un médecin.

Veuve noire

Le traitement est symptomatique (myorelaxant, antalgique, surveillance étroite des signes d’aggravation). Aucun antivenin n’est disponible en France.

Loxoscèles

Aucun consensus n’existe pour la prise en charge des morsures de loxoscèles. Le traitement symptomatique (antiseptique, antalgique, voire antibiotique) est en général associé à des corticoïdes par voie générale pour prévenir ou limiter l’extension de la nécrose.

SCORPIONS

Animaux ne vivant pas au-delà du 50^e parallèle, les scorpions, en France, sont principalement localisés dans le Sud. Ces arthropodes ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de l’année, d’avril à octobre dans l’hémisphère Nord.

Est-ce dangereux ?

Les piqûres de scorpions en France sont essentiellement dues aux « scorpions noirs » du genre Euscorpius (présents également dans le nord de la France) et au scorpion languedocien, Buthus occitanus, un scorpion jaune qui vit dans des lieux arides et isolés. Leur piqûre est responsable d’une douleur comparable à celle de la piqûre de guêpe et s’atténue au bout de quelques heures.

En cas de piqûre

Désinfecter et vérifier la vaccination antitétanique.

MILLE-PATTES

Arthropode du sous-embranchement des myriapodes, la scolopendre possède sous sa tête deux crochets venimeux.

Est-ce dangereux ?

En France métropolitaine, seule la grande scolopendre (Scolopendra cingulata), mille-pattes agressif d’une dizaine de centimètres présent dans le sud de la France, occasionne des morsures douloureuses, voire invalidantes, parfois accompagnées d’un érythème et d’un œdème local, exceptionnellement d’une nécrose. Le venin de la scolopendre d’Europe n’est pas responsable de signes systémiques.

En cas de morsure

• Désinfecter la morsure.

• Proposer un antalgique.

• Une antibiothérapie est prescrite si les signes locaux persistent plus de 24 heures.

SERPENTS

« J’ai été mordu par un serpent ! »

Paul, 24 ans, affolé :

– Je me suis fait mordre par un serpent. Regardez les traces !

– Vous avez été mordu par une vipère. Quand cela s’est-il passé ?

– Il y a environ une heure. Pour l’instant je n’ai pas mal.

– L’absence de douleur laisse penser que le serpent ne vous a pas injecté de venin. Nous allons désinfecter la plaie et vérifier si votre vaccination est à jour, avant d’appeler le centre antipoison par mesure de précaution.

LES VIPÈRES

• Les vipères sont pratiquement les seuls serpents venimeux présents naturellement en France métropolitaine. Répandus dans la rocaille, les herbes sèches et au bord de l’eau, ces serpents actifs de mars à octobre sont craintifs et n’attaquent que s’ils se sentent menacés.

• Le nombre annuel de morsures de vipères en France est estimé à environ 1 000. Toutefois, l’envenimation n’est pas systématique (seulement 50 % des morsures des vipères, péliade et aspic). De plus, dans la plupart des cas, la quantité de venin injectée est faible (1/10 du venin contenu dans la glande en cas de morsure de défense). En réalité, seules 15 à 20 % des envenimations sont graves.

Envenimation

L’envenimation vipérine provoque, dans les 5 minutes qui suivent la morsure, une douleur intense irradiant tout le membre associée à un œdème dont la rapidité d’extension signe la gravité. Un érythème et une ecchymose sont présents au niveau de la morsure.

Gravité

• La gravité des envenimations dépend de la quantité de venin injectée, de l’état physiologique de la victime (grossesse, pathologies viscérales préexistantes : insuffisance cardiaque ou rénale, diabète…), de son âge et de son poids (gravité particulière chez l’enfant dont le rapport venin/poids est plus élevé que chez l’adulte) et de la localisation de la morsure (gravité des atteintes céphaliques).

• La gradation clinique guide la conduite à tenir ;

– grade 0 (aucune envenimation)?: traces de crochets (contrairement à la couleuvre qui laisse 2 séries d’empreintes de dents en demi-cercles), mais absence de réaction locale ;

– grade I (envenimation mineure) : œdème local, mais absence de signes généraux. Dans 10 à 15 % des cas, une évolution vers le grade II est observée ;

– grade II (envenimation modérée) : œdème régional du membre et/ou symptômes généraux modérés (hypotension modérée, malaise, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées). Une diarrhée et une hypotension artérielle résistant à un remplissage macromoléculaire sont en faveur d’une aggravation ultérieure ;

– grade III (envenimation sévère) : œdème extensif atteignant le tronc et/ou symptômes généraux sévères (hypotension prolongée, choc, réaction anaphylactoïde, atteintes viscérales).

• Certaines populations de vipères aspics (Alpes du Sud, Aveyron, Aquitaine) possèdent un venin neurotoxique responsable de signes neurologiques 4 à 12 heures après la morsure (ptôsis…) pouvant évoluer vers une somnolence, des vertiges, une dyspnée et des paresthésies diffuses.

Que faire ?

• Bien que la morsure soit sans conséquence dans la moitié des cas, la victime et son entourage paniquent et commettent des erreurs : incision, succion, cautérisation, débridement de la plaie ou mise en place d’un garrot. Aspivenin n’a pas fait la preuve de son efficacité en raison de la pénétration hypodermique et sous pression du venin.

• Conduite à tenir sur le lieu de la morsure :

– garder son calme, rassurer la victime et son entourage ;

– allonger la victime (toute activité motrice favorise la diffusion du venin), en surélevant le membre pour limiter l’œdème ;

– enlever bagues, bracelets, chaussures ou tout garrot potentiel ;

– désinfecter la plaie et vérifier la vaccination antitétanique ;

– se diriger vers un centre hospitalier : toute suspicion de morsure de vipère nécessite un suivi dans un service d’urgence (l’absence d’envenimation est constatée en l’absence d’œdème dans les 4 heures). En cas de lieu difficilement accessible ou de personne isolée, de morsure d’un jeune enfant ou au niveau du visage, de signes digestifs, d’hypotension, d’œdème rapidement extensif : appeler le SAMU. En attendant les secours, mettre en place une poche de glace avec une bande de crêpe pour comprimer le réseau lymphatique, sans faire de garrot (un doigt doit pouvoir passer), et marquer la limite de l’œdème à intervalles de temps réguliers.

• Une immunothérapie antivenimeuse (Viperfav) est indiquée pour les envenimations modérées et sévères. La douleur est soulagée à l’aide de paracétamol, l’effet antiagrégant des anti-inflammatoires non stéroïdiens venant s’ajouter à celui du venin. Une antibiothérapie n’est pas systématique.

Prévenir les accidents

– Porter des chaussures fermées et des pantalons longs lors des randonnées. Utiliser un bâton de marche (les vipères sont sourdes et myopes mais très sensibles aux vibrations). Faire attention où l’on marche, où l’on met les mains (tas de feuille, paille, pierres, rochers, ceps…).

– Se munir de gants et de bottes pour jardiner dans les rocailles.

– Ne jamais manipuler un serpent.

– Sensibiliser et informer les enfants, souvent mordus.

AUTRES SERPENTS

Couleuvres

Les couleuvres, autres serpents autochtones, possèdent du venin mais leurs crochets sont incapables de l’inoculer à l’homme. Les couleuvres présentes en France sont venimeuses mais peu dangereuses pour un humain. Leurs morsures peuvent induire de petites lésions, très souvent hémorragiques, nécessitant une simple désinfection.

Serpents exotiques

Si les serpents présents naturellement en France sont rarement dangereux, il n’en est pas de même avec les serpents importés par les collectionneurs et que l’on classe désormais parmi les nouveaux animaux de compagnie (voir tableau ci-dessus), d’autant plus que ces passionnés sont fascinés par les serpents exotiques les plus rares, pour lesquels les antivenins sont rarement disponibles en France.

ANIMAUX MARINS

« Mon fils a uriné sur sa sœur ! »

M^me V. et sa fille de 10 ans :

– Ma fille s’est fait piquer par une méduse. Son frère lui a uriné dessus en disant que ça allait calmer la douleur.

– C’est très « gentil », mais ce n’est pas la meilleure solution. Je vais utiliser du sérum physiologique pour nettoyer sa plaie.

En France métropolitaine, le venin des animaux marins, inoculé par piqûre, par morsure ou par contact, entraîne le plus souvent une simple réaction locale. Toutefois, il peut être à l’origine d’une réaction allergique grave mettant parfois en jeu le pronostic vital.

MÉDUSES

Les tentacules des méduses portent des cnidocytes sur leur surface externe. Ces cellules urticantes déchargent du venin à l’aide d’un aiguillon, à la suite d’un stimulus physique ou chimique.

Symptômes

• En France métropolitaine, seule Pelagia noctiluca inflige des piqûres réellement douloureuses par contact avec les tentacules et l’ombrelle (munie également des cnidocytes). Cette méduse violette à l’ombrelle globuleuse de 10 cm de diamètre et aux tentacules extensibles au-delà de un mètre prolifère dans les eaux de surface de la mer du Nord, de la Manche, de l’Atlantique et de la Méditerranée. Dans une moindre mesure, Aurelia aurita et les méduses du genre Cyanea peuvent occasionner des brûlures.

• La localisation des piqûres (plus graves au niveau du visage), l’âge et les antécédents allergiques de la victime conditionnent la gravité des symptômes. En général, les piqûres de méduses se traduisent par une douleur vive et immédiate à type de décharge électrique. Apparaît ensuite, dans la demi-heure, une urticaire avec des plaques érythémateuses et des petits boutons blancs associée à un prurit. Les lésions peuvent persister une à deux semaines après le contact.

Réagir en cas de piqûre

Traitement local

• Rassurer la victime et l’empêcher de frotter les lésions pour ne pas faire éclater les cellules urticantes intactes restantes.

• Rincer les plaies, sans frotter, avec de l’eau de mer ou du sérum physiologique et non avec de l’eau douce qui ferait éclater les cellules urticantes. Le vinaigre dilué est efficace pour certaines espèces de méduses.

• Retirer les tentacules visibles avec une pince à épiler.

• Recouvrir la zone lésée avec du sable. Laisser sécher et racler avec une surface rigide (carte bancaire) pour retirer les cnidocytes persistants.

• Désinfecter puis appliquer un topique cicatrisant.

• Vérifier la vaccination antitétanique.

• Les lésions locales, semblables à des brûlures du deuxième degré, nécessitent une consultation médicale en raison d’une cicatrisation parfois difficile.

Traitement général

• Proposer un antalgique.

• Un antihistaminique oral peut être conseillé en cas d’urticaire.

VIVES

Poissons de 10 à 40 cm au corps comprimé latéralement vivant par 1 à 1,5 m de fond, enfouies dans le sable aux abords des plages l’été, les vives sont à l’origine de piqûres relativement fréquentes sur les côtes atlantiques (Landes et côtes basques) et méditerranéennes.

Symptômes

Une douleur immédiate, intense, voire syncopale, et lancinante peut gagner tout le membre et durer jusqu’à une heure. Elle s’accompagne d’un œdème, de phlyctènes hémorragiques et d’une nécrose, voire de signes généraux : sueurs, nausées, vomissements, malaise avec évanouissements. S’y ajoutent parfois des paresthésies et une paralysie des muscles squelettiques et respiratoires, responsable du décès. La victime peut se noyer à la suite du malaise ou de la paralysie.

Réagir en cas de piqûre

• Sortir la victime de l’eau (risque de malaise).

• Le venin étant thermolabile, approcher avec précaution une cigarette incandescente 1 à 2 minutes. Un sèche-cheveux ou un allume-cigare peut également être utilisé. Appliquer ensuite une poche de glace afin de créer localement un choc thermique permettant de neutraliser le venin.

• Vérifier l’absence de débris d’aiguillon et désinfecter pour prévenir les surinfections à pyogènes. Vérifier la vaccination antitétanique.

• Proposer un antalgique. La douleur peut justifier la prescription d’un antalgique de palier deux.

• Une réanimation respiratoire doit être mise en œuvre en cas d’accident grave.

OURSINS

Animaux plus ou moins sphériques entourés d’épines (non vénéneuses sur les littoraux français), les oursins sont responsables de nombreuses effractions cutanées douloureuses.

Symptômes

Lors d’une piqûre, les épines qui se cassent au niveau de la plaie entraînent une inflammation qui se traduit par une tuméfaction et un œdème. Les fragments inaccessibles peuvent induire la formation de granulomes inflammatoires douloureux. La complication majeure est une surinfection à Erysipelothrix rhusiopathiæ, bactérie Gram + responsable d’une rougeur 24 heures après la piqûre avec œdème et parfois lymphangite et douleurs localisées aux articulations des doigts.

Réagir en cas de piqûre

• Extraire soigneusement les fragments d’épines avec une pince à épiler. L’utilisation d’un ruban adhésif permet de retirer les fragments très friables. Les fragments d’épines inaccessibles initialement sont souvent éliminés par la nécrose inflammatoire périphérique. Une opération chirurgicale est nécessaire en cas de granulome.

• Effectuer une asepsie minutieuse de la plaie et contrôler le statut vaccinal de la victime.

• Une consultation médicale est nécessaire en cas de signes d’infection. Certains médecins préconisent l’administration préventive d’antibiotiques.

AUTRES POISSONS

Rascasses

Présentes parmi les rochers, surtout en Méditerranée, les rascasses ont des nageoires dorsales et anales susceptibles d’infliger des piqûres douloureuses comparables à celles des vives. Le traitement est identique.

Raies

• L’aigle de mer (pleine eau) et la pastenague (fonds sableux) sont pourvus d’aiguillons venimeux qui peuvent occasionner une piqûre profonde et douloureuse, proche de la brûlure, compliquée d’un œdème, d’hémorragies et d’ulcérations nécrotiques avec possible paralysie du membre touché. L’intensité et la brutalité de la douleur peuvent être responsables d’angoisse, de vomissements et de malaise, dangereux lors de plongées. Le traitement consiste à retirer d’éventuels fragments d’aiguillon, puis à désinfecter.

• Les raies torpilles sont capables d’émettre une décharge électrique moins intense que les poissons électriques d’eau douce. Rassurer la victime et la surveiller.

Murènes

Les morsures de murènes peuvent être à l’origine d’une hémorragie locale, sans gravité réelle, en raison d’une salive riche en crinotoxines hémolytiques. En revanche, un risque infectieux important est à prendre en compte.

L’INTERVIEW D^r Luc de Haro, MÉDECIN TOXICOLOGUE, PRATICIEN HOSPITALIER AU CENTRE ANTIPOISON DE MARSEILLE

« Les morsures de vipères sont les plus préoccupantes »

Le Moniteur : Les morsures de serpents et de scorpions exotiques élevés en terrarium posent-elles des problèmes à l’heure actuelle ?

D^r Luc De Haro : Le danger des nouveaux animaux de compagnie est une problématique qui ne concerne pas directement les pharmaciens d’officine. Les personnes mordues par un serpent exotique doivent appeler directement le SAMU qui les oriente vers un service de réanimation. En revanche, sur le territoire, les morsures de vipères sont les plus préoccupantes. Lorsqu’elles sont accompagnées d’injection de venin, elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Les pompes (Aspivenin, Venimex) ont-elles un intérêt ?

Sur les morsures de serpent, aucun. Ces pompes n’ont d’intérêt qu’en cas de piqûres multiples d’abeilles. Les glandes à venin qui restent en place continuent à décharger pendant 3 à 5 minutes. En pratique, on aspire toutes les glandes à venin qui restent sur la peau le plus rapidement possible pour limiter la pénétration du venin. Les dispositifs aspirants ne sont d’aucun recours sur les piqûres des autres hyménoptères.

Concernant les animaux marins, lesquels sont vraiment dangereux ?

Les piqûres de vive et de rascasse sont extrêmement douloureuses, avec un risque de noyade suite à une perte de connaissance ou un malaise. Le venin de ces poissons est en revanche très vite neutralisé par une différence de température, en chauffant et en refroidissant la zone de piqûre. Mais cela ne marche pas pour les méduses.

Comment procède-t-on en pratique ?

Il faut utiliser une cigarette incandescente approchée pendant deux minutes ou un sèche-cheveux pour chauffer, sans brûler, puis on refroidit avec une poche de froid ou des glaçons pendant deux minutes, ce qui permet de rendre inefficace les protéines du venin. Il faut éviter d’utiliser une flamme de briquet à cause du risque de brûlure. Cette technique est également efficace pour les hyménoptères.

L’essentiel à retenir