LE MATÉRIEL DE L’ASTHMATIQUE - Le Moniteur des Pharmacies n° 2978 du 06/04/2013 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2978 du 06/04/2013
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

LES SPRAYS AVEC GAZ PROPULSEUR

« Je préférerais un sirop ! »

Madame B., 35 ans, vient pour son fils de 7 ans.

– Le pédiatre vient de diagnostiquer un asthme à Raphaël. Il m’a montré un appareil qui me semble compliqué à utiliser. J’aurais préféré qu’il lui prescrive un sirop comme il en a pour ses allergies.

– Le traitement de l’asthme est plus efficace lorsqu’il est inhalé. Je vais vous expliquer, ainsi qu’à Raphaël, le fonctionnement de l’appareil. Vous verrez, il suffit de s’entraîner un peu pour effectuer les bons gestes.

LA VOIE INHALÉE

• La voie inhalée est le plus souvent préconisée pour traiter l’asthme, en raison de deux avantages majeurs :

– le principe actif agit très rapidement (il se dépose directement sur le site d’intérêt : les bronches). Ainsi les bêta-2-mimétiques soulagent une crise d’asthme en quelques secondes ;

– la dose administrée est plus faible que par voie orale. De ce fait, les effets indésirables systémiques sont diminués par rapport à une prise par voie orale.

• La technique d’inhalation doit être parfaitement maîtrisée pour favoriser la pénétration du principe actif dans les bronches (une mauvaise technique conduit à l’inefficacité du traitement et à l’aggravation de la pathologie). La portion efficace de principe actif, qui arrive au niveau des bronches, est de 10 à 15 % environ. Le reste se dépose dans la bouche et la gorge.

• Le pharmacien doit expliquer le fonctionnement de l’appareil à son patient et vérifier lors des renouvellements qu’il ne rencontre pas de problème d’utilisation.

• Quel que soit le dispositif d’inhalation, relever légèrement la tête pour libérer correctement les voies aériennes supérieures.

• Après la prise de corticoïde par voie inhalée, il convient de se rincer systématiquement la bouche pour éviter une candidose et une raucité de la voix.

L’AÉROSOL DOSEUR OU SPRAY

• Ce dispositif est le plus ancien. Il concerne Ventoline mais aussi Alvesco, Atimos, Atrovent, Bécotide, Beclospray, Formoair, Formodual, Innovair, Qvarspray, Seretide, Serevent et Beclojet (avec chambre d’inhalation intégrée).

• Le principe actif, en suspension dans un gaz propulseur liquéfié sous pression, est conditionné dans une cartouche métallique. Lorsque l’on appuie sur la cartouche, une dose précise de médicament est libérée vers l’orifice buccal . 20 % du gaz liquéfié s’évapore rapidement, libérant le principe actif sous forme d’un spray constitué de particules de tailles non homogènes d’un diamètre de quelques dizaines de microns. Le reste du gaz liquéfié s’évapore progressivement. La taille et la vitesse des particules diminuent progressivement en s’éloignant de la source du spray.

Conseils

• La prise d’un médicament en aérosol doseur se fait en suivant plusieurs étapes (voir page 2). Si la prise d’une deuxième dose est nécessaire, attendre au moins une minute.

• Il est possible de contrôler sa technique d’inhalation devant une glace. Si une quantité importante de produit s’échappe par le nez ou la bouche, il faut vérifier que :

– la pression sur la cartouche métallique n’a pas eu lieu avant le début ou après la fin de l’inspiration ;

– l’inspiration a été suffisamment profonde.

Avantages

• L’aérosol doseur est peu encombrant et peu onéreux.

• La présence de gaz propulseur permet la perception de la prise.

Inconvénients

• Une bonne coordination est nécessaire entre l’action d’appuyer sur le spray pour déclencher la dose et celle d’inspirer au moment où la bouffée est délivrée.

• Sauf pour Seretide, les aérosols doseurs ne comportent pas de compteur de doses.

• La taille élevée des particules à la sortie de l’aérosol et la grande vitesse de propulsion (100 km/h) favorisent l’impaction pharyngée de l’aérosol (effet « collutoire » observé pour les particules de taille supérieure à 8-10 µm).

• Les gaz propulseurs peuvent entraîner une toux et un bronchospasme, se manifestant surtout avec les corticoïdes et les bêtamimétiques d’action prolongée, l’effet étant masqué avec les bêtamimétiques de courte durée action (effet bronchodilatateur immédiat).

• Il ne faut pas exposer le produit à des températures supérieures à 50°C (risque de surpression).

Cas particuliers

Beclojet

Cette suspension pour inhalation buccale en aérosol doseur comprend une chambre d’inhalation intégrée (système Jet). Après avoir effectué une pression sur le flacon, l’aérosol est propulsé dans la chambre où se crée un flux tourbillonnant.

Formoair, Innovair, Formodual

Avant la délivrance au patient, ces flacons se conservent au réfrigérateur entre + 2 et + 8°C, pendant 15 mois au maximum à partir de la date de fabrication. Lors de la délivrance, la date doit être inscrite sur l’emballage car le produit ne peut être conservé plus de 5 mois à température ambiante (<25°C). Vérifier qu’il s’écoulera bien au moins 5 mois entre la date de remise du médicament au patient et la date de péremption imprimée sur l’emballage.

LES AÉROSOLS AUTODÉCLENCHÉS

Généralités

• Les aérosols autodéclenchés contiennent un principe actif en suspension dans du gaz propulseur liquéfié, comme les aérosols doseurs. La libération de la dose n’est pas réalisée manuellement en appuyant sur la cartouche mais déclenchée par le flux inspiratoire. A partir d’un niveau de flux minimal, un clapet s’ouvre et actionne un mécanisme qui appuie sur la cartouche, libérant la dose.

• La prise est perçue grâce au gaz propulseur.

• La dose administrée est constante quel que soit le débit inspiratoire du patient.

• Comme avec les aérosols doseurs, la présence de gaz propulseur entraîne un risque de bronchospasme.

• Les aérosols autodéclenchés ne possèdent pas de compteur de doses restantes. Comme pour les autres aérosols doseurs, les conditionnements contiennent entre 10 et 25 % de doses en plus par rapport au nombre indiqué.

Easi-Breathe

• Le système Easi-Breathe est un spray autodéclenché. Il est utilisé dans Ecobec (voir le mode opératoire page 3).

• Avant la première utilisation, ouvrir la partie supérieure de l’appareil et le capuchon de l’embout buccal, puis presser une fois sur la cartouche métallique afin de vérifier le bon fonctionnement du dispositif. Refermer ensuite la partie supérieure.

• Lors de la prise, ne pas obstruer avec la main la grille d’aération située sur le dessus du dispositif.

• Easi-Breathe ne nécessite qu’un bas débit inspiratoire (20 l/min) pour déclencher la prise.

Autohaler

• Le système Autohaler est un aérosol doseur utilisé dans Airomir et Qvar. La bouffée est déclenchée par l’inspiration.

• Lors de la prise, attention à ne pas obstruer avec la main la grille d’aération située en dessous du dispositif.

• Inspirer franchement lors de la prise.

• Un déclic sonore valide la prise effective de la dose.

• Le système Autohaler nécessite un débit inspiratoire minimal important pour déclencher l’administration de la dose.

LES POUDRES SANS GAZ PROPULSEUR

« Mon médicament n’est pas efficace ! »

Léa, 16 ans, vient renouveler son traitement de Foradil.

– Le médecin m’a prescrit ces gélules pour l’asthme depuis le mois dernier mais je trouve que cela va encore plus mal qu’avant.

– Vous prenez votre traitement régulièrement ?

– Oui, matin et soir, sans jamais oublier. Avant de me brosser les dents j’avale une gélule puis je rince bien ma bouche, comme me l’a spécifié le médecin.

– Les gélules ne doivent pas être avalées ! Rassurez-vous, il n’y a pas de risque mais elles doivent être introduites dans l’inhalateur fourni avec.

• Foradil se présente sous forme de gélules que l’on insère dans le dispositif Aerolizer pour inhaler la poudre contenue dans la gélule. Cet ensemble fait partie des inhalateurs de poudre sèche.

Les systèmes avec poudre se différencient des aérosols doseurs par le fait qu’ils ne nécessitent pas de synchronisation main-poumon. L’inspiration à travers l’embout buccal amène le principe actif contenu dans la poudre jusque dans les bronches.

• Ils ne fonctionnent qu’avec un débit inspiratoire assez élevé, ce qui n’est pas toujours le cas chez les jeunes enfants et pour les patients qui sont victimes d’une crise grave. Avec les dispositifs qui ne contiennent pas d’excipient, le patient peut avoir un doute sur la prise réelle du produit (pas de sensation de prise). Enfin, certains patients rapportent une irritation des voies respiratoires liées à la poudre.

AEROLIZER

Utilisation et conseils

• Ce système de gélules de poudre à inhaler équipe les spécialités Foradil, Miflasone et Miflonil.

• Le médicament est conditionné sous forme de poudre sèche qui est libérée par perforation d’une gélule (voir le mode opératoire ci-dessous).

• Il faut inspirer fortement et profondément. Si nécessaire, inspirer deux fois de suite pour vider totalement la gélule de son contenu.

• Ne surtout pas introduire la gélule directement par l’embout buccal.?

• Sortir la gélule du blister juste avant utilisation.

• Attention, les gélules ne doivent pas être avalées !

Avantage

• Conditionnement unitaire de la dose.

Inconvénients

• Système pouvant se révéler complexe.

• Plus volumineux à transporter qu’un dispositif multidose.

TURBUHALER

Utilisation et conseils

• Le Turbuhaler est utilisé avec les spécialités Bricanyl, Pulmicort et Symbicort (voir le mode d’emploi ci-dessus).

• Lors de la première utilisation, tourner 2 fois la molette rouge (vers la droite et la gauche) pour préparer le Turbuhaler à l’emploi. Attention, c’est la molette qui doit tourner et non l’embout buccal !

• Un dispositif ne contenant plus de principe actif fait encore du bruit quand on le secoue (présence de déshydratant en poudre).

• Une fois le dispositif armé, ne pas secouer, retourner ou faire tomber le dispositif.

Avantages

• Dose de poudre calibrée, sans additif (pas de risque de bronchospasme), sauf Symbicort qui contient un peu de lactose.

• Une double manipulation de la molette en utilisation courante n’entraîne pas la libération d’une double dose.

• Indicateur de doses restantes et fenêtre de sécurité rouge pour les 20 dernières doses (Bricanyl et Pulmicort) ou quand le dispositif est vide (Symbicort).

• L’inspiration permet de disperser les particules d’une taille idéale sous forme d’aérosol pour obtenir un dépôt bronchopulmonaire optimal (32 % de dépôt pulmonaire).

• Le débit inspiratoire minimal requis pour libérer la dose est relativement faible (30 l/min).

Inconvénients

• En cas d’absence de lactose, il n’y a pas de sensation de prise. Il faut donc le signaler au patient lors de la première dispensation.

DISKUS

Utilisation et conseils

• Ce système est utilisé dans les spécialités Serevent, Flixotide et Seretide.

• Ne pas armer deux fois le dispositif. Une fois armé, éviter de bouger le Diskus et le garder horizontal pour ne pas disperser la poudre.

• Tourner la tête pour expirer (jamais en direction du Diskus).

• La dose n’est pas toujours ressentie mais il ne faut jamais renouveler la prise.

Avantages

• Poudre protégée en cupules individuelles scellées.

• Doses administrées toujours identiques.

• Prise indépendante du flux inspiratoire dès 30 l/min.

• Compteur unitaire de doses restantes situé à côté du repose-pouce (les cinq dernières doses apparaissent en rouge).

Inconvénients

• Dès que l’emballage métallique est ouvert, le Diskus doit être utilisé dans les deux mois qui suivent.

• Non rechargeable : coût élevé.

• Présence de poudre additive pouvant entraîner un bronchospasme.

CLICKHALER

Utilisation et conseils

• Ce dispositif est utilisé pour les spécialités Asmasal et Asmabec (voir mode d’emploi ci-dessus).

Avantages

• Pression facile (gros bouton-poussoir).

• Embout buccal démontable pour le nettoyage.

• Sensation de prise grâce au lactose.

• Système anti-double prise.

• Blocage du système après la dernière dose.

• Présence d’une trappe piégeant le résidu éventuel de poudre avant la délivrance d’une nouvelle dose.

• Compteur de doses et alarme des 10 dernières doses par un signal visuel rouge.

• Nécessite un faible débit inspiratoire : 15 l/min.

EASYHALER

Utilisation et conseils

• Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Bemedrex (voir mode d’emploi ci-dessous).

• Penser à remettre le capuchon.

Avantages

• Perception du produit inhalé (goût sucré, non ressenti par tous les patients).

• Easyhaler présente un compteur de doses restantes (de 5 en 5) sur fond rouge pour les 20 dernières doses.

• Embout buccal effilé pour éviter l’impaction sur les dents.

Inconvénients

• Risque de déclencher une dose inopinée. Bien recapuchonner le dispositif avant de le ranger

• A utiliser dans les 6 mois après ouverture du sachet.

NOVOLIZER

Utilisation et conseils w Ce dispositif est utilisé dans les spécialités Novopulmon et Ventilastin.

• Ne pas forcer pour enlever le couvercle du logement de la cartouche : tirer puis soulever (voir le mode d’emploi ci-dessous).

• Démonter et nettoyer l’appareil au minimum à chaque changement de cartouche (sans eau, avec un chiffon doux).

Avantages

• Compteur de doses.

• Signal visuel : fenêtre verte (la dose est prête) et fenêtre rouge (l’inhalation est correcte).

• Signal sonore : l’inhalation est correcte.

• Présence de lactose : perception de la dose prise.

• Débit inspiratoire minimal de 35 l/min.

• Vendu complet (appareil et recharge) ou en recharge.

Inconvénients

• Dispositif complexe à utiliser (étapes nombreuses).

• La cartouche ne peut être laissée plus de 3 mois.

CONSEILS PRATIQUES

• Rappeler l’ordre de prise des médicaments si besoin : le bronchodilatateur puis le corticoïde.

• Fermer hermétiquement la bouche autour de l’embout buccal.

• Retenir sa respiration aussi longtemps que possible sans forcer – idéalement, une dizaine de secondes – pour permettre au principe actif de se déposer dans les poumons.

• Rappeler l’importance de se rincer la bouche après l’utilisation d’un corticoïde (raucité de la voix et candidose).

• Ne jamais expirer avec l’embout dans la bouche, l’humidité de l’air expiré altérant le fonctionnement de l’appareil.

• Ne jamais laver le dispositif avec de l’eau.

• Nettoyer avec un chiffon sec après chaque utilisation pour éliminer toute trace de salive.

• Si l’embout buccal se colmate avec de la poudre, la retirer à l’aide d’un pinceau.

• Pour éviter les oublis, il est conseillé de noter ses prises dans un carnet de suivi.

LES CHAMBRES D’INHALATION

« L’aérosol fuit par la bouche ! »

Madame Pauline F.

– Ma mère qui a 78 ans est asthmatique depuis son enfance. Elle utilise un spray et j’ai remarqué que la fumée sortait de sa bouche quand elle prenait son médicament. Est-ce normal ?

– Non, elle n’utilise pas correctement le dispositif. La dose d’aérosol ne doit pas sortir de la bouche. C’est une fuite néfaste pour l’efficacité du traitement.

– Dois-je avertir le médecin ?

– Oui. En attendant, je vous conseille de lui acheter une chambre d’inhalation qui permet de pallier les difficultés de coordination entre le déclenchement de l’aérosol doseur avec la main et l’inspiration par la bouche. Ainsi, la dose délivrée par l’aérosol sera plus efficace.

La plupart des médicaments utilisés dans le traitement de l’asthme sont très efficaces lorsqu’ils sont correctement inhalés car le produit atteint directement les bronches. Mais certains patients ont des difficultés à utiliser des aérosols doseurs, d’où le recours aux chambres d’inhalation. Ces chambres ne sont pas adaptées à l’utilisation d’autres dispositifs comme les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols autodéclenchés.

CARACTÉRISTIQUES ET INTÉRÊT

Descriptif

La chambre d’inhalation est composée d’un réservoir interposé entre le flacon, dont l’embout s’emboîte dans un orifice, et un embout buccal ou un masque facial fixé à l’autre extrémité. Le médicament est propulsé dans la chambre par pression du dispositif qui libère une dose d’aérosol ; il diffuse dans le réservoir et est inhalé par le patient qui respire calmement dans l’embout ou le masque par la bouche.

Le corps de la chambre est en silicone, polycarbonate, plastique ou métal.

Le volume du réservoir, adapté aux paramètres ventilatoires du patient, varie de 150 à 350 ml.

Chez les adultes, on a recours à l’embout buccal. Chez les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans, on utilise un masque facial qui doit être étanche : il doit couvrir le nez et la bouche.

Située au niveau de la pièce buccale, la valve, uni ou bidirectionnelle, est adaptée aux débits respiratoires du patient : elle s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration, empêchant la fuite de l’aérosol pulvérisé. Sa vibration permet de contrôler les mouvements respiratoires de l’enfant.

Indications

Elles sont particulièrement indiquées dans 3 situations.

• Pour éviter les erreurs de manipulation dues à une mauvaise coordination main-poumon :

– chez les nourrissons et les jeunes enfants, associée à un masque pédiatrique, la chambre d’inhalation constitue le moyen le plus pratique pour leur administrer les aérosols ;

– chez les personnes âgées qui maîtrisent mal la technique d’inhalation.

• En situation de crise, quand le malade ne peut inspirer correctement le spray.

• En cas de mycose buccale ou de raucité de la voix due à l’inhalation répétée de corticoïdes (cf. infra).

Intérêt des chambres d’inhalation

• Elles diminuent la vitesse des particules de l’aérosol (qui sortent du dispositif à 100 km/h) grâce à la résistance de l’air.

• Elles permettent la réduction de la taille des particules (par évaporation du gaz propulseur liquéfié).

• La pénétration dans les bronches et le dépôt au niveau pulmonaire sont améliorés. L’impaction au niveau de l’oropharynx est diminuée, les effets indésirables sont moindres. En cas de corticothérapie inhalée, la diminution du dépôt dans l’oropharynx réduit le risque de raucité de la voix ainsi que celui de candidose buccale.

Inconvénients

• Les chambres doivent être entretenues régulièrement.

• Les chambres d’inhalation peuvent avoir un coût pour l’assuré (dépassement éventuel non pris en charge par l’assurance maladie).

• Les chambres d’inhalation sont plus encombrantes qu’un aérosol doseur. Leur volume est toutefois variable, calculé pour permettre une dispersion optimale de l’aérosol dans la chambre. Les dernières chambres d’inhalation sont peu encombrantes, certaines sont même souples et peuvent se plier (Tips-Haler et Itinhaler).

Mode d’emploi et conseils

• Toutes les chambres d’inhalation peuvent accueillir n’importe quel aérosol doseur, sauf Babyhaler qui n’est compatible qu’avec les aérosols GSK.

• Monter la chambre d’inhalation si besoin puis suivre le mode d’emploi (voir p. 10) pour une inspiration unique et profonde.

• Une méthode alternative consiste à respirer normalement à travers l’embout buccal et la chambre se vide en 3 à 5 cycles respiratoires.

• Il faut éviter d’inspirer trop violemment : un sifflement de l’air entrant dans la chambre signifie que la respiration est trop forte ou trop rapide.

• Si une seconde bouffée est nécessaire, attendre 1 à 2 minutes avant de renouveler l’opération et ne pas introduire deux bouffées à la suite dans la chambre.

• Chez l’enfant asthmatique, appliquer le masque sur le visage et le laisser respirer 5 à 10 fois. S’assurer que les valves bougent à chaque respiration. A l’inspiration, la valve intérieure bouge doucement, tandis qu’à l’expiration c’est la valve extérieure qui bouge. Si ce n’est pas le cas, vérifier que les valves sont bien posées à plat. Elles doivent être changées régulièrement (les deux valves sont identiques et vendues séparément).

Entretien

• Le masque doit être nettoyé à l’eau à chaque utilisation.

La chambre doit être lavée une fois par semaine.

• Le nettoyage s’effectue en laissant tremper l’ensemble des pièces pendant environ 15 minutes dans une solution de liquide vaisselle diluée dans de l’eau tiède. On rince les différents éléments à l’eau claire et on laisse sécher à l’air libre sans essuyer avec un torchon afin de limiter les phénomènes électrostatiques. Pour les chambres en polycarbonate et plastique, il ne faut pas rincer car le dépôt de tensioactif diminue l’adhérence du médicament sur les parois et favorise une meilleure efficacité du traitement.

• Rassembler les différentes parties.

• La chambre doit être changée si elle est très abîmée ou cassée. La durée moyenne d’utilisation d’une chambre est d’environ 6 mois.

LES DIFFÉRENTS MODÈLES

Able Spacer

• Chambre en plastique.

• Volume : 150 ml, longueur : 15 centimètres.

• Compatible avec tous les aérosols doseurs.

• Un signal sonore retentit lorsque le patient inspire trop brutalement.

• 3 modèles : un pour adulte, un pour enfant de 1 à 6 ans, un pour nourrisson de 0 à 12 mois. La chambre est la même, seul le masque diffère.

Aerochamber Plus

• Volume : 150 ml, en polycarbonate.

• 3 modèles : nourrissons de la naissance à 18 mois, enfant de 1 à 5 ans, adulte et enfant de plus de 6 ans.

• Compatible avec tous les aérosols.

• Particularité : signal sonore quand l’inspiration est trop brutale.

Babyhaler

• Chambre allongée en plastique transparent.

• Volume : 350 ml (soit 5 à 10 cycles respiratoires).

• 2 valves souples mobilisables qui séparent les circuits inspiratoire et expiratoire.

• 2 masques selon l’âge de l’enfant (n° 1 : moins de 3 mois et n° 2 : 3 mois à 5 ans).

• Compatible uniquement avec les aérosols GSK (Bécotide, Flixotide, Serevent, Seretide, Ventoline).

• Pour nettoyer le Babyhaler, les 2 compartiments sont séparés en appuyant sur les 2 clips rainurés.

Vortex

• Corps en aluminium : non électrostatique avec circulation d’air en tourbillon.

• Volume intérieur : 193 ml ; longueur : 15 cm.

• Masque ludique en forme de canard pour les nourrissons et les enfants, en silicone pour tous les modèles.

• Une soupape bidirectionnelle.

• 4 modèles différents : 3 avec masque de 1 à 2 ans, de 3 à 4 ans et adulte ; et 1 modèle avec embout pour les adultes et enfant de plus de 4 ans.

• Le vortex est compatible avec tous les types d’aérosol.

Itinhaler

• Chambre d’inhalation souple, compactable (se plie ou se roule), volume de 325 ml.

• 100 % silicone, non électrostatique.

• 3 modèles : nouveau-né jusqu’à 9 mois, enfant de 9 mois à 6 ans, enfant de plus de 6 ans et adulte.

• Compatible avec tous les aérosols doseurs.

Tips-Haler

• Chambre d’inhalation souple et compactable (se plie ou se roule), volume de 260 ml.

• 100 % plastique.

• 3 modèles : nouveau-né jusqu’à 9 mois, enfant de 9 mois à 6 ans et enfant de plus de 6 ans et adulte.

• Compatible avec tous les aérosols doseurs.

• Vendue au prix de la LPPR (voir tableau ci-dessus).

Pocket Chamber

• Cylindre avec valve antireflux, sans latex, en silicone, PVC et plastique antistatique.

• Avec un volume de 110 ml, Pocket Chamber est la plus compacte des chambres d’inhalation.

• Quatre masques sans latex de différentes tailles sont disponibles (Pocket Mask).

• S’utilise avec tous les aérosols doseurs.

• Un sifflement signale une inspiration trop rapide.

L’Espace

• Chambre d’inhalation en polycarbonate et masque en silicone.

• Volume : 220 ml.

• 3 modèles : 0-2 ans (masque), 2-6 ans (masque), adulte (embout buccal).

• Compatible avec tous les aérosols doseurs.

LES DÉBITMÈTRES DE POINTE

« A quoi me sert cet appareil ? »

Mademoiselle J., 22 ans

– Je sors de chez mon pneumologue. Il m’a remis cet appareil

– Pouvez-vous me le montrer ?

– Oui, je l’ai pris avec moi.

– C’est un débitmètre de pointe. Il vous permet d’évaluer facilement vos propres capacités respiratoires.

CARACTERISTIQUES

Descriptif et intérêt

• Le débitmètre de pointe (en anglais peakflowmeter) est un appareil destiné à mesurer la vitesse maximale du souffle (débit expiratoire de pointe ou DEP exprimé en litres/min) lors d’une expiration forcée.

• Il reflète le degré d’obstruction bronchique chez les patients asthmatiques ou atteints de bronchopneumopathie obstructive (BPCO).

• La mesure du DEP permet d’apprécier de façon objective la gravité de l’asthme dans sa phase aiguë mais également son évolution sous traitement.

L’intérêt de la mesure est multiple :

– le suivi de la variabilité de la maladie (contrôle de l’asthme) ;

– l’évaluation de l’efficacité du traitement administré ;

– l’éducation par l’apprentissage à la détection précoce des exacerbations nécessitant un traitement de crise.

Mode d’emploi et conseils

• Se tenir le corps droit, assis ou debout, et suivre les instructions ci-contre.

• Ne pas gonfler les joues pour souffler dans le dispositif.

• Répéter le test 3 fois et retenir la valeur la plus élevée et la noter sur un cahier de surveillance avec la date et l’heure.

• Effectuer les mesures matin et soir.

Résultats

• Les valeurs obtenues au cours du test sont comparées aux valeurs théoriques, dépendantes du sexe, de la taille et de l’âge, ou aux valeurs personnelles du patient. On distingue trois systèmes de zone :

– zone verte (stable) : DEP supérieur à 80 % de la norme de référence : bon contrôle de la maladie.

– zone orange (instable) : DEP compris entre 60 et 80 % de la norme de référence : mauvais contrôle de la maladie, crise d’asthme possible. Il faut adapter le traitement ;

– zone rouge (crise) : DEP inférieur à 60 % de la norme de référence : appel médical immédiat et mise en place d’un traitement de crise.

• En dehors des périodes d’instauration ou d’adaptation du traitement, il n’y a pas lieu de mesurer le DEP tous les jours.

• Le plan d’action personnalisé est un programme d’autogestion à domicile pour évaluer le degré de contrôle de l’asthme et pour proposer au patient une stratégie thérapeutique en fonction des valeurs obtenues.

LES DIFFÉRENTS MODELES

Les débitmètres classiques

Ils permettent de mesurer le DEP grâce à un curseur manuel.

Les débitmètres électroniques

La mesure du DEP et du VEMS (volume expiré maximum à la première seconde) se fait par affichage digital.

Les débitmètres siffleurs

Ces dispositifs n’affichent pas la valeur du DEP mais permettent de révéler une baisse du DEP par rapport à une valeur de référence choisie par le médecin. L’appareil est réglé par le médecin à la valeur choisie. L’appareil siffle lorsque la valeur est atteinte.

L’INTERVIEW Pr Alain Didier CHEF DE SERVICE DE PNEUMOLOGIE AU CHU DE TOULOUSE, PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE

« La technique d’inhalation est régulièrement mauvaise »

Le Moniteur : Les problèmes d’utilisation de dispositifs sont-ils fréquents ?

Pr Alain Didier : Nous sommes régulièrement confrontés à des patients qui rencontrent des difficultés avec l’utilisation de leur dispositif d’inhalation en aérosol ou à poudre sèche, ce qui participe au mauvais contrôle de leur asthme, même si le patient prend régulièrement son traitement.

Conseillez-vous les dispositifs placebo en pharmacie ?

Oui, bien sûr. A mon avis la première délivrance est capitale. Quand on met en place un traitement ou un nouveau dispositif, il se passe du temps entre l’explication du dispositif au cabinet médical et le moment où le patient a effectivement son dispositif chez lui. Le patient sort du cabinet avec plusieurs messages concernant sa maladie. Que le pharmacien prenne le temps de montrer à son patient comment on utilise le dispositif et qu’il vérifie qu’il est capable de l’utiliser seul grâce à un dispositif placebo est essentiel.

Que proposez-vous à un patient qui a du mal à prendre un aérosol doseur ?

Il faut trouver le dispositif le mieux adapté à chaque patient. Pour ma part, je n’envisage de changer un dispositif que si je constate que le patient ne va pas arriver à le prendre correctement malgré des explications et plusieurs tentatives d’utilisation. Les dispositifs à poudre sèche ne sont pas plus simples que les sprays. Si le changement de dispositif induit un changement de molécule, je préfère prescrire une chambre d’inhalation couplée à l’ancien dispositif pour rester sur le même type de traitement. Chez la personne âgée, le côté ergonomique est également important. Le pharmacien est peut-être plus en situation de voir le malade dans sa globalité et de se rendre compte si un patient n’est pas capable d’utiliser un dispositif. Dans ce cas, il doit en informer le prescripteur.

INFOS CLÉS

• La voie inhalée est la plus adaptée à la prise en charge du traitement de l’asthme car le principe actif se dépose localement au niveau des bronches.

• Ne pas délivrer de dispositif sans montrer au patient asthmatique le fonctionnement de l’appareil et réévaluer régulièrement sa maîtrise de la technique de prise.

• L’Autohaler et l’Easi-Breathe sont des aérosols doseurs autodéclenchés qui ne nécessitent pas de coordination main-poumon.

Le gaz propulseur

• Les sprays utilisés dans le traitement de l’asthme contiennent du norflurane, encore nommé tétrafluoroéthane ou HFA 134a, un gaz propulseur qui n’affecte pas la couche d’ozone.

• Ce gaz, utilisé par ailleurs comme fluide réfrigérant dans les climatiseurs, est atoxique. Dans les poumons, il est absorbé faiblement et rapidement et passe dans la circulation générale. Il est ensuite éliminé par les reins.

• Sa pression de vapeur est de 5 bars à 19°C. Elle augmente avec la chaleur pour atteindre 13 bars à 50°C.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame P. vient chercher chaque mois à la pharmacie les médicaments de sa belle-mère, 78 ans.

– Ma belle-mère prend Seretide en spray et elle se plaint de ne jamais pouvoir terminer son mois avec le flacon que lui a prescrit le médecin.

– Combien de bouffées prend-elle par jour ?

– Elle prend 2 bouffées matin et soir mais, comme elle tousse parfois un peu, elle prend souvent une bouffée supplémentaire.

– Je vous avance un flacon de plus et le médecin régularisera sur la prochaine ordonnance.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non. En effet, la toux que ressent la belle-mère de Mme P. est le signe d’un mauvais contrôle de l’asthme ou est liée à la présence de gaz présent dans l’aérosol doseur. Celui-ci peut en effet provoquer une toux et un bronchospasme. La patiente devra être revue par le médecin qui lui prescrira un dispositif à base de poudre si le gaz propulseur est à l’origine de sa toux, ou qui réévaluera le traitement si l’asthme n’est plus contrôlé.

INFOS CLÉS

• Les inhalateurs de poudre sèche ne nécessitent pas de coordination main-poumon.

• L’absence de lactose dans la poudre du Turbuhaler n’entraîne pas de sensation de prise : le signaler au patient !

• Ces dispositifs sont destinés aux enfants de plus de 6 ans (sauf Diskus : 4 ans).

Le Twisthaler

Le Twisthaler est un nouveau dispositif qui équipe Asmanex. Il est assez semblable au Turbuhaler, mais son utilisation est simplifiée car la dose est chargée automatiquement à l’ouverture du dispositif. Il faut absolument éviter de retourner ou secouer le dispositif une fois ouvert car la poudre serait dispersée.

INFOS CLÉS

• Les chambres d’inhalation s’adressent aux patients chez qui la coordination main-poumon est difficile : nourrissons, jeunes enfants, personnes âgées.

• Elles ne peuvent être utilisées qu’avec les dispositifs aérosols doseurs.

• Elles sont également indiquées en cas d’asthme aigu grave et pour limiter les effets indésirables des corticoïdes inhalés.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

– Le pédiatre vient de prescrire une chambre d’inhalation pour mon fils de 2 ans mais j’en ai déjà une à la maison. En effet, lorsque ma belle-mère est venue le mois dernier, elle a oublié la sienne dans la cuisine. De plus, elle est toute neuve.

– Si vous pensez qu’elle a moins de 6 mois, vous pouvez l’utiliser. Il suffit juste de la nettoyer correctement.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non, car les chambres diffèrent selon l’âge. Celles destinées aux adultes et enfants de plus de 6 ans sont dotées d’un embout buccal alors que les enfants en dessous de cet âge doivent utiliser un masque pédiatrique.

INFOS CLÉS

• Le débitmètre de pointe mesure l’obstruction bronchique.

• Le médecin établit un plan d’action personnalisé qui permet au patient de s’adapter en fonction des valeurs de DEP obtenues.

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