Comment utiliser le questionnaire de suivi - Le Moniteur des Pharmacies n° 2972 du 02/03/2013 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2972 du 02/03/2013
 

Cahiers Formation du Moniteur

SPÉCIAL ANTICOAGULANTS ORAUX II

L’Assurance maladie propose un questionnaire comme support à l’entretien de suivi des AVK. Il ne s’agit pas d’assaillir le patient de questions, mais, avant tout, de comprendre quel est l’intérêt de chaque question, de savoir la traduire en « phrases types » pour le patient et de connaître les éléments essentiels de réponse et les messages à faire passer.

Nous avons donc repris de façon chronologique l’ensemble du questionnaire (dans sa version provisoire à la date où nous bouclons) et donné des exemples de questions, de messages essentiels ou d’attitudes à adopter pour chaque point.

La grille du suivi est divisée en 4 parties.

1. Les informations générales concernant le patient

Elles concernent des éléments administratifs (voir fac-similé ci-dessous) et des éléments factuels du traitement anticoagulant. Ce ne sont pas des questions mais des cases à remplir, dont certaines doivent être l’occasion d’interroger le patient (habitudes de vie, historique de la prescription d’AVK…).

2. Les notions générales sur le traitement AVK

L’appréciation de l’acquisition de chacune des 25 notions se fait selon 3 niveaux :

Acquis (A)

Partiellement Acquis (PA)

Non Acquis (NA)

Le pharmacien considère qu’une notion est

– « acquise » dès lors qu’elle est parfaitement intégrée par le patient,

– « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises,

– « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

Ces 25 notions sont divisées en 6 chapitres.

3. Les conclusions pour le patient et pour le pharmacien

Elles vont déterminer le profil (et la date) du prochain entretien.

4. Le suivi de l’accompagnement

Il est variable et adapté à chaque patient.

Les informations générales concernant le patient

En dehors des renseignements strictement administratifs (voir fac-similé p. 10), qui pourront être remplis pour certains en amont de l’entretien, plusieurs points sont l’occasion d’interroger le patient.

Le nom du prescripteur

Exemples de questions à poser :

Qui vous prescrit votre AVK ? Est-ce votre médecin traitant ? Voyez-vous également un médecin spécialiste ?

→ A dire : Les visites chez le médecin doivent être régulières. Il faut les anticiper pour ne jamais tomber en panne d’AVK.

Les autres médicaments prescrits

Exemples de questions à poser :

Avez-vous un DP ? Sinon, pouvez-vous m’apporter toutes vos ordonnances en cours ou récentes (cardiologue, généraliste, rhumatologue, dentiste…) ?

→ A faire : Si le patient n’a pas de DP, lui expliquer l’intérêt (particulièrement dans son cas) et ouvrir un DP avec son accord.

Les autres médicaments ou produits consommés par le patient

Que prenez-vous habituellement pour traiter des maux de tête, des douleurs, un rhume ? Prenez-vous des tisanes, de l’homéopathie ? Des gélules de plantes ou des compléments alimentaires, des fortifiants ? En achetez-vous en parapharmacie ou sur Internet ?

→ A dire : Pour tout médicament, même d’apparence banale, tisane, homéopathie (attention aux teintures mères qui sont quantitativement dosées !), complément alimentaire : demander l’avis du médecin ou du pharmacien. Aspirine et AINS sont interdits. Le paracétamol est sans risque s’il est pris de façon ponctuelle.

Les habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK

Quels sont vos loisirs ou occupations habituelles ? Pratiquez-vous un sport ? Est-ce un sport à risque de blessure, de coup, de chute ? Etes-vous bricoleur ? Manipulez-vous des outils coupants ? Pour les patients encore en activité, quel est votre métier ? Y a-t-il des risques de chute, de blessure (travailleur du bâtiment…) ? Pour les hommes : utilisez-vous un rasoir mécanique pour vous raser ?

→ A dire : Attention aux risques de chutes et blessures ! Avoir un spray ou pansement hémostatique en cas de petites blessures, adopter de préférence un rasage électrique…

Avez-vous l’occasion de voyager ? Allez-vous dans des pays où l’accès à un laboratoire d’analyse est facile (pour surveiller l’INR) ? Dans des pays où il peut y avoir un risque de turista et de déshydratation ?

→ A dire : Avant de partir à l’étranger, faire un point avec le médecin : gestion du traitement, conduite à tenir en cas de problème…

L’historique de la prescription des AVK

Depuis quand êtes-vous sous AVK ?? Ce traitement vous a-t-il déjà posé problème ?

→ A noter : Pour bien le conseiller, il est important de comprendre le vécu du patient.

Les difficultés motrices/ cognitives/sensorielles

Avez-vous parfois des troubles de la mémoire ? Etes-vous parfois distrait ? Quelqu’un vous aide-t-il à prendre vos médicaments ou vous rappelle-t-il de les prendre ? Préparez-vous les doses à l’avance pour la semaine ? Comment vous assurez-vous que vous n’avez pas oublié de prendre votre AVK ? Avez-vous noté sur un calendrier les doses si elles varient d’un jour à l’autre ? Pensez-vous à remettre ce calendrier à jour en cas de modification de posologie décidée par votre médecin ?

→ A noter : le degré d’organisation du patient pour être observant.

→ A dire : les trucs et astuces pour être observant : calendrier à cocher, préparation des doses pour la semaine, sonnerie de portable…

Le laboratoire qui dose habituellement l’INR

Dans quel laboratoire faites-vous doser votre INR ? Et lorsque vous partez en vacances ?

→ A dire : Essayer autant que possible d’aller dans le même laboratoire pour éviter des variations de mesure d’INR propres au laboratoire. Adapter le discours pour les patients à la retraite ayant plusieurs résidences au cours de l’année.

Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ?

Avez-vous votre carnet de suivi ? Avez-vous déjà lu les conseils qu’il mentionne ? Savez-vous quelle partie vous devez remplir dans ce carnet et quand ? Pensez-vous à le faire ? Avez-vous rempli la carte AVK ? Où la rangez-vous ?

→ A faire : Donner un carnet si nécessaire (commande gratuite au Cespharm), montrer les parties à remplir, vérifier que le patient porte la carte AVK correctement remplie sur lui.

→ A dire : En cas d’accident, cette carte avertira les pompiers ou le Samu du traitement et permettra d’adapter la prise en charge. Cet argument est généralement très marquant pour les patients.

Demander au patient comment il vit globalement son traitement

Le traitement par AVK vous pose-t-il un problème particulier ? Le trouvez-vous contraignant ? Vous inquiète-t-il ?

→ A dire : sensibiliser aux risques tout en rassurant si le traitement est bien suivi. Rappeler que le traitement est indispensable pour éviter les risques de pathologies graves (embolies, AVC…).

Les notions générales sur le traitement AVK

Dans toutes les questions posées au patient, le terme AVK est à remplacer par Préviscan, Sintrom ou Coumadine selon les cas.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

1. Le patient sait-il à quoi sert son AVK ?

Savez-vous comment agit votre AVK ? Avez-vous compris l’intérêt de rendre le sang plus fluide ?

→ A expliquer : L’intérêt de fluidifier le sang pour éviter le risque de thrombus (« caillot sanguin qui peut être entraîné dans la circulation et boucher une veine ou une artère dans les poumons, le cœur, le cerveau…? »).

2. Le patient sait-il pourquoi son AVK lui a été prescrite ? Si oui, dans quelle situation ?

Savez-vous pourquoi cette AVK vous a été prescrite ?

→ A savoir : les grandes indications sont le traitement des TVP et embolies pulmonaires, mais aussi la prévention des récidives, le traitement et la prévention de certains AVC ischémiques et de l’infarctus du myocarde (notamment en cas de fibrillation auriculaire qui favorise le risque d’AVC). Il est essentiel pour le pharmacien de connaître l’indication car la valeur cible de l’INR et la durée du traitement sont fonction de la pathologie.

3. Le patient sait-il si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaît-il ?

Savez-vous quels risques comporte votre AVK en cas de surdosage ? Et en cas de dose insuffisante ? Savez-vous pourquoi nous vous proposons un entretien spécifiquement sur votre AVK ?

→ A dire : Le traitement doit être équilibré entre deux risques : le risque d’hémorragie si surdosage, le risque de thrombose (AVC, TVP…) si sous-dosage.

4. Le patient connaît-il la dose prescrite par son médecin ? Si oui, la respecte-t-il ?

Quelle quantité d’AVK prenez-vous actuellement ? Est-ce tous les jours la même dose ? Prenez-vous bien cette dose correctement ? Comment faites-vous pour savoir quelle dose prendre chaque jour ?

→ A savoir : Pour obtenir un INR dans la fourchette thérapeutique, le traitement comprend parfois des posologies alternées sur 2 ou même 3 jours, avec parfois des quarts de comprimés. Il faut s’assurer que le patient a bien compris cette alternance et la fraction de comprimés à prendre, et a mis en place des moyens pratiques pour la suivre (calendrier, posologie marquée sur la boîte…).

5. Le patient sait-il à quelle heure il doit prendre ce médicament et qu’il faut le prendre tous les jours à la même heure ?

A quel moment prenez-vous votre AVK ? Toujours à la même heure ?

→ A savoir : Sauf exception, l’AVK se prend le soir pour pouvoir modifier la dose suite à l’INR mesuré le matin (Sintrom peut se prendre matin et soir).

6. Le patient sait-il quoi faire en cas d’oubli ? Si oui, explicitez.

Que faites-vous ou que feriez-vous en cas d’oubli ? Et si vous vous en apercevez avant de vous coucher ? Et si vous en apercevez le lendemain matin ? Ou le lendemain soir ?

→ A savoir : Le comprimé oublié peut être rattrapé dans un délai de 8 heures (donc en principe pas le matin suivant). Sinon, sauter la prise et le noter dans le carnet de suivi. Si le patient ne se souvient plus s’il a pris ou non son traitement, mieux vaut sauter la prise que prendre une double dose.

7. Le patient sait-il qu’il est important :

– de noter les prises sur son carnet de suivi ?

– de noter tout oubli éventuel dans son carnet de suivi ?

Savez-vous à quoi cela peut-il bien servir de noter les doses que vous prenez et les oublis dans votre carnet de surveillance au moins chaque mois ?

→ A dire : Il est important de noter un oubli car cette prise manquante peut expliquer une baisse de l’INR. Il ne faut alors pas modifier la posologie mais recontrôler l’INR 2 ou 3 jours plus tard.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT

8. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ? Si oui, quelle est-elle ?

Vous faites mesurer votre INR régulièrement : savez-vous quelle est la bonne valeur à atteindre ? Et entre quelle et quelle valeur c’est un « bon INR » ?

→ A savoir : L’INR cible est dans la plupart des cas de 2,5 mais il existe quelques exceptions (valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires…), d’où la nécessité de connaître l’indication.

→ A savoir : certains patients (et médecins) parlent encore en « TP ? ». Ce paramètre n’est pas assez fiable et doit être abandonné au profit de l’INR. Attention, le TP est inversement proportionnel à l’INR (surdosage = INR trop haut, TP trop bas) !

9. Le patient sait-il que le dosage de l’INR doit être effectué impérativement selon le calendrier établi par le médecin ? Il faut vérifier avec le patient qu’il dispose bien du calendrier de suivi de son INR.

Savez-vous quand a lieu votre prochain contrôle d’INR ? Où allez-vous le faire ?

→ A savoir : L’INR doit être contrôlé une fois par mois au minimum, et davantage en cas de signes d’appel hémorragiques (extériorisés ou non) ou d’introduction ou arrêt d’un autre traitement.

10. A quelle période de la journée le patient fait-il faire sa prise de sang pour le dosage de l’INR ?

Faites-vous contrôler votre INR le matin ?

→ A savoir : L’INR mesuré le matin permet d’ajuster la posologie le soir même.

11. Le patient sait-il que, dès qu’il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l’INR dans son carnet de suivi et la transmettre à son médecin ?

Que faites-vous lorsque le laboratoire vous rend vos résultats d’INR ? Regardez-vous leur valeur ?

→ A savoir : Il est conseillé au patient de contacter son médecin au plus vite en cas d’INR hors zone thérapeutique ou, si celui-ci n’est pas joignable, de demander conseil à son pharmacien.

12. Observance de la régularité de la réalisation de l’INR

Voyons ensemble votre carnet de suivi. Quelles sont les dernières dates de vos INR ? Y a-t-il bien toujours un mois au maximum entre deux INR ?

→ A savoir : Toute délivrance ou renouvellement d’AVK nécessite de demander au patient de quand date son dernier INR et quelle était sa valeur. Si l’INR date de plus d’un mois, il doit être contrôlé dans la journée.

SURVEILLANCE DE L’APPARITION DES SIGNES ÉVOCATEURS D’UNE DOSE TROP ÉLEVÉE

13. Le patient connaît-il les signes évocateurs d’un surdosage ?

Quels sont les signes qui devraient vous alerter, car ils peuvent être signes d’hémorragie ?

→ A savoir :

– Signes banals : tout petit saignement inhabituel, saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes.

– Signes les plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant.

– Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

→ A dire : Tous ces signes nécessitent de contrôler l’INR en urgence. Il n’y a pas besoin d’être à jeun. L’INR peut dans ce cas être réalisé à tout moment de la journée.

→ A expliquer : Les signes trompeurs peuvent signifier qu’il y a un saignement non visible.

→ A dire : Pour stopper un petit saignement : comprimer fortement la plaie pendant plusieurs minutes à l’aide de deux doigts ou de la main et d’une compresse ou d’un mouchoir propre. Spray ou pansement hémostatique peuvent être utiles. En cas de saignement de nez : Coalgan, Bloxang. Si le saignement ne s’arrête pas : se rendre aux urgences, tout en maintenant une compression.

14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu’a-t-il fait ?

L’un de ces signes vous est-il déjà arrivé ? Qu’avez-vous fait ?

→ A vérifier : la conduite du patient était-elle adéquate ? Sinon, lui réexpliquer la bonne conduite et s’assurer qu’elle est comprise.

LES AUTRES MÉDICAMENTS

15. Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres médicaments ?

Que prenez-vous habituellement comme médicaments ?

→ A dire : Un message simple à faire passer : vous ne devez prendre AUCUN médicament supplémentaire, sauf éventuellement du paracétamol si besoin.

16. Le patient connaît-il les médicaments contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il en citer trois d’usage courant ?

Connaissez-vous les médicaments interdits avec votre AVK ?

→ A savoir : les contre-indications à connaître par les patients sont celles qui concernent l’acide acétylsalicylique (aspirine Upsa, Aspirine du Rhône…) et les AINS en automédication (ibuprofène, Advil, Spedifen, Nurofen…).

17. Arrive-t-il au patient de prendre de l’aspirine lorsqu’il a des douleurs ?

Avez-vous de l’aspirine chez vous ? Vous arrive-t-il d’en prendre ?

→ A dire : L’aspirine est contre-indiquée. Le paracétamol est autorisé en prise ponctuelle.

18. Le patient prend-il parfois d’autres médicaments, par exemple dans son armoire à pharmacie ?

→ A savoir : Insister sur l’interdiction de toute automédication.

ALIMENTATION

19. Le patient connaît-il les principaux aliments riches en vitamine K ? Peut-il en citer trois ?

Savez-vous quels sont les aliments auxquels vous devez faire un peu plus attention car ils sont riches en vitamine K ?

→ A savoir : Brocoli, chou vert, laitue, cresson, épinard, chou de Bruxelles, asperge, choucroute, nato (soja fermenté), entre autres, sont très riches en vitamine K.

20. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d’alimentation ?

Pensez-vous que ces aliments vous sont interdits ? Où mangez-vous d’habitude ? Pourrez-vous prendre autre chose à la place ?

→ A savoir : Aucun aliment n’est interdit à condition d’en manger de manière raisonnable en quantité et de les répartir dans l’alimentation.

→ A dire : Si l’on apporte trop de vitamine K, l’antivitamine K risque d’être « débordée » donc moins efficace.

21. Le patient sait-il qu’il ne doit pas prendre certaines tisanes ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou à son pharmacien ?

Vous arrive-t-il de prendre des tisanes, des gélules de plantes ou des compléments alimentaires ?

→ A savoir : Le millepertuis, utilisé dans les états dépressifs, légers est en vente libre. Il peut également être acheté sur Internet. Attention aux teintures mères d’Hypericum perforatum, également contre-indiquées.

LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

22. En dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?

Voyez-vous de temps en temps un dentiste ? une infirmière ? un kinésithérapeute ? un pédicure ? un médecin de garde ? un médecin du travail ? un homéopathe ? un gastro-entérologue ? Savez-vous que tous ces professionnels de santé doivent être au courant de votre traitement par AVK ?

→ A savoir : Toute prescription et tout geste de soin ou d’examen doivent être faits en connaissance du traitement AVK.

23. Le patient leur présente-t-il la carte « Je prends un traitement anticoagulant par AVK » qui lui a été remise ?

Pensez-vous systématiquement à présenter votre carte AVK ?

→ A dire : Cette carte doit se trouver dans le portefeuille du patient.

24. Le patient sait-il qu’il doit informer son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple une grossesse) ?

→ A dire : Prévenir le personnel de soin avant toute intervention dentaire et de chirurgie, y compris une petite intervention en dermatologie, des examens médicaux (coloscopie, examen avec injection…), injections, infiltrations, vaccins…

La conclusion et le suivi de l’accompagnement

25. Le patient a-t-il des questions ?

→ A dire : Rassurer le patient : il peut venir évoquer à la pharmacie tout problème au sujet de son traitement même en dehors de l’entretien.

• Une synthèse rédigée à l’issue de l’entretien permettra de noter quels sont les objectifs du prochain entretien et les principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité. Elle sera accompagnée de l’appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du patient. Il sera possible de prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant, l’orientation du patient vers le prescripteur ou une prise de contact avec ce dernier.

• Envisager avec le patient le nombre et la fréquence des entretiens. Deux entretiens au minimum sont obligatoires, mais leur nombre peut être augmenté si besoin.

• La date de l’entretien suivant est déterminée en accord avec le patient. Prévoir un rappel systématique du patient une semaine avant pour confirmer le rendez-vous.

• Signaler dans la fiche patient que celui-ci a intégré un protocole d’entretiens de suivi des AVK et en indiquant leurs dates.

→ A savoir : un switch des AVK vers un NACO (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) implique l’arrêt de l’accompagnement AVK.

L’après-entretien

Y a-t-il un justificatif à envoyer à l’Assurance maladie ?

Après chaque entretien, le pharmacien devra télétransmettre le code acte « ? entretien de suivi AVK ? » à l’Assurance maladie. La carte Vitale du patient est donc nécessaire.

Combien de temps doivent être conservés la fiche de suivi et le bulletin d’adhésion ?

Selon la réglementation, ces documents sont à conserver pendant 10 ans.

A quel moment le pharmacien sera-t-il payé ?

Le pharmacien bénéficiera d’un versement (40 euros par patient) s’il réalise deux entretiens dans l’année. Ce forfait est calculé en fin d’année n et versé lors du premier trimestre de l’année suivante.

Comment archiver les documents ?

Les divs ne précisent rien sur ce point, laissé à l’appréciation du pharmacien. Il est essentiel d’archiver tous les documents liés aux entretiens des patients sous AVK (éventuellement sous forme de scans) car la caisse primaire d’assurance maladie pourra à tout moment demander le justificatif du décompte déclaré par l’officine sur l’année écoulée.

Comment suivre sa comptabilité sur les entretiens ? Avec quel taux de TVA ?

La rémunération des entretiens menés et déclarés en 2013 se fera sur le premier trimestre 2014. Cette rémunération non commerciale n’est pas assujettie à la TVA.

SIX OBJECTIONS

Mon médecin ne m’en a pas parlé.

C’est sûrement un oubli, mais soyez rassuré, je l’ai informé de l’existence des entretiens pharmaceutiques. Il est bien sûr d’accord et je le tiendrai régulièrement informé.

Ça va me coûter quoi cet entretien ?

Ces entretiens se font à la demande de l’Assurance maladie, qui nous rémunérera directement. Pour vous, c’est complètement gratuit.

Je ne veux pas venir sans ma femme !

Vous pouvez tout à fait venir accompagné d’un membre de votre famille ou d’une personne de confiance.

Je souhaite changer de pharmacie car je déménage.

Il vous suffira simplement de désigner un autre pharmacien dans votre nouveau lieu de résidence. Il vous fera signer un autre bulletin d’adhésion.

Ca fait 5 ans que je suis sous AVK et je n’ai aucun problème !

Heureusement, le traitement ne pose la plupart du temps pas de problème. Mais mieux vaut savoir dès maintenant comment réagir en cas de souci.

Vous ne faites pas d’entretiens sur mes autres traitements ?

Pas encore, mais d’autres entretiens seront proposés par la suite sur d’autres pathologies chroniques.

PATIENTES JEUNES : VÉRIFIEZ LA CONTRACEPTION

Il peut arriver qu’une patiente en âge de procréer soit sous AVK pour une thrombose veineuse profonde (TVP), une embolie pulmonaire voire une pathologie cardiaque. Il est alors impératif de vérifier si elle dispose d’une contraception fiable et quelle est la nature de celle-ci.

En effet :

• La contraception estroprogestative est définitivement contre-indiquée après une TVP, les progestatifs sont contre-indiqués au décours d’un événement thromboembolique. Privilégier les DIU ou les méthodes barrière.

• Les AVK sont déconseillées chez la femme enceinte. Ils sont remplacés par une HBPM pendant la durée de la grossesse.

• En cas d’allaitement, Préviscan est contre-indiqué. Sintrom et Coumadine peuvent être donnés, associés à une supplémentation du nourrisson en vitamine K.

NE PAS OUBLIER LES BAS !

Le traitement d’une thrombose veineuse profonde associe la prise d’un anticoagulant au port de bas ou bas-jarrets de compression de classe III pendant 2 ans. Autant dire qu’un certain nombre de patients entrant dans un protocole de suivi des AVK doivent porter des bas de compression. Il est alors judicieux de vérifier si leur port est effectif, notamment chez les patients âgés qui peuvent avoir des difficultés à les enfiler. Des enfile-bas peuvent être conseillés, voire une aide à domicile car la compression est un élément important du traitement.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !