LES LOMBALGIES

ANALYSE D’ORDONNANCE

David S. s’est fait mal au dos en portant du bois

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

David S., âgé de 36 ans.

Par quel médecin ?

D^rVillard, médecin généraliste, qui est le médecin traitant de David S.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui, elle comporte toutes les mentions légales.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

M. S., peu sportif et en léger surpoids, ne présente pas de pathologie particulière et vient peu souvent à la pharmacie ces temps-ci.

Quel était le motif de consultation ?

Atteint de lombalgie aiguë après un effort de port de charge, David S. a revu son médecin car le traitement initial n’a pas été suffisant pour le soulager.

Que lui a dit le médecin ?

« Vous avez eu raison de me reconsulter car le traitement doit être suffisamment efficace pour soulager la douleur et pour que vous puissiez rester en activité. Ne vous inquiétez pas, à l’examen, il n’y a pas de signes de complication. Je vous prescris un anti-inflammatoire à prendre pendant un repas, un décontracturant musculaire et un antalgique, ainsi qu’une ceinture lombaire qui va maintenir le rachis et exercer un rappel de posture. Avec ces médicaments plus puissants, l’amélioration devrait survenir en quelques jours. »

Vérification de l’historique patient

M. S. ne suit aucun traitement régulier actuellement. Mais, il y a 3 ans, il a été traité pendant 2 mois par IPP, pour un ulcère gastrique.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Le naproxène est un AINS dont les propriétés anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et antiagrégantes plaquettaires sont liées à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines.

• Le thiocolchicoside est un myorelaxant d’action centrale, qui agit par l’intermédiaire des récepteurs gabaergiques, mais est dépourvu d’effet curarisant.

• L’association tramadol/paracétamol est un antalgique de palier 2 selon l’échelle de l’OMS.

• La ceinture de soutien lombaire va permettre d’immobiliser le rachis, d’augmenter la pression abdominale et d’exercer un rappel de posture.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

Oui, elle est conforme aux recommandations de « prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution » de l’ANAES (2000) et aux recommandations européennes.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

• Les AINS sont contre-indiqués chez les patients insuffisants cardiaques, rénaux ou hépatiques sévères, chez la femme à partir du 6^e mois de grossesse, et chez les patients présentant des antécédents d’allergie (y compris d’asthme) ou de saignements digestifs déclenchés par AINS, ainsi qu’en cas d’hémorragie digestive ou d’ulcère gastroduodénal en évolution. Chez les patients ayant des antécédents d’ulcère, les AINS seront administrés avec prudence et une protection gastrique est nécessaire pour prévenir les lésions digestives (réponse 2). En revanche, ils sont contre-indiqués en cas d’antécédent d’ulcère lié à un AINS.

• Interrogé, David avoue ne pas avoir signalé son antécédent d’ulcère au prescripteur car il n’y pensait plus. Le pharmacien décide donc de téléphoner au médecin pour l’en avertir et suggérer une coprescription d’IPP. Auparavant, le pharmacien achève son analyse de l’ordonnance.

• Par ailleurs, David S. ne souffre pas de convulsions, qui contre-indiqueraient l’usage du tramadol.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. Toutefois, il faut préciser au patient que 8 unités journalières de tramadol/paracétamol constituent la dose maximale à ne pas dépasser.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

Non, mais le tramadol et le naproxène peuvent entraîner une somnolence ou des vertiges, il est donc nécessaire d’en avertir le patient afin d’éviter la conduite automobile ou de machines.

Appel au prescripteur

– Bonjour Docteur, je suis le pharmacien de David S. Je me permets de vous contacter car il a omis de vous signaler qu’il a souffert d’un ulcère gastrique en 2009. Or, vous lui avez prescrit du naproxène.

– Ah oui, effectivement, il ne m’en a pas parlé ! Un inhibiteur de la pompe à protons doit être associé aux AINS, car c’est un patient à risque digestif. Je vais lui prescrire de l’oméprazole 20  mg, 1 le matin pendant 7 jours. Je vous faxe une ordonnance.

– Entendu, merci.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Oui, du fait des antécédents digestifs de David, le traitement par naproxène nécessite une surveillance clinique particulière. La survenue d’épigastralgies ou de selles noires impose l’arrêt du traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Prendre le naproxène pendant les repas avec un grand verre d’eau, pour limiter la survenue de troubles digestifs.

• La dose quotidienne de thiocolchicoside doit être répartie en 2 prises, administrées avec un verre d’eau.

• Prendre l’oméprazole avec un demi-verre d’eau sans mâcher ni croquer les gélules. En cas de difficulté de déglutition, les gélules peuvent être ouvertes.

• M. S. devra respecter un intervalle de 6 heures entre deux prises de tramadol/paracétamol.

Utilisation de la ceinture

Le pharmacien invite M S. à venir dans la cabine d’orthopédie afin de prendre les mesures nécessaires.

• Le choix de la hdiv se fait en fonction de la taille du patient (si > 1,60 m, préférer une hdiv 26 cm) (réponse 2). Certaines marques proposent une hdiv de 32 cm pour les personnes mesurant plus d’1,85 m.

• Le pharmacien prend aussi la mesure du tour de l’abdomen au niveau de l’ombilic afin de déterminer la taille de la ceinture. Aucune précision quant au modèle ou à la marque ne figurant sur l’ordonnance, le pharmacien propose à David une ceinture équipée de bandes de serrage avec 2 sangles de contention élastiques qui permet d’adapter la contention à l’effort.

• Il faut prendre le temps de bien expliquer au patient à quoi sert la ceinture et comment elle se porte, et lui demander de s’asseoir, afin de vérifier que la ceinture est bien ajustée, et qu’elle ne comprime pas l’abdomen.

Intervention pharmaceutique

– La ceinture va vous aider à éviter certains mouvements douloureux et à vous tenir plus droit. Elle va aussi vous tenir chaud, ce qui va vous soulager.

– Comment dois-je la mettre ?

– Elle ne doit pas être portée directement sur la peau, mais par-dessus un tee-shirt. Le baleinage doit être centré par rapport à votre colonne vertébrale et la base de la ceinture se place en haut du pli interfessier. Il ne faudra pas la porter en continu, mais de façon intermittente, lors d’activités qui sollicitent le dos.

– Peut-on la laver ?

– Oui, à la main et à l’eau tiède. Ensuite, il faut la laisser sécher à plat à l’air libre.

Quand commencer le traitement ?

Dès que possible.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre les comprimés oubliés le plus tôt possible. Toutefois, il faut éviter la prise de naproxène en dehors des repas, et il faut s’efforcer de respecter 6 heures entre deux administrations de tramadol/paracétamol.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, par la diminution des douleurs. Le traitement doit être rapidement efficace (sous 48 h). Quand l’amélioration est observée, l’arrêt de l’AINS est prioritaire pour limiter les effets digestifs mais l’antalgique pourra être continué.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Le tramadol peut provoquer : somnolence, vertiges, nausées, constipation, céphalées, tremblements, et plus rarement, convulsions. Eviter une utilisation prolongée (risque de pharmacodépendance).

• Le naproxène peut provoquer des troubles digestifs (troubles du transit, gastralgies voire ulcérations ou perforations digestives), des manifestations cutanées (parfois graves, à type d’épidermolyses bulleuses) et des élévations de la tension artérielle (notamment chez l’hypertendu ou l’insuffisant cardiaque).

• Le thiocolchicoside peut induire des gastralgies et des diarrhées et de très rares réactions cutanées.

• L’oméprazole peut générer exceptionnellement des troubles digestifs (nausées, flatulences, diarrhées, constipation) et des céphalées.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• La constipation induite par le tramadol (ou l’oméprazole) peut être soulagée par un laxatif osmotique et des conseils diététiques appropriés.

• En cas de diarrhées, le thiocolchicoside peut être administré avec un pansement digestif et sa posologie diminuée.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• Les complications digestives sévères induites par le naproxène ne s’accompagnant pas toujours de signes annonciateurs, il est nécessaire de consulter un médecin en cas de gastralgies, de présence de sang noir ou rouge dans les selles ou de vomissements sanglants. L’apparition de lésions cutanées doit aussi amener à consulter.

• Les vertiges imposent souvent l’arrêt de l’association tramadol/paracétamol. Les nausées peuvent être contrôlées par des antiémétiques.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Prendre régulièrement l’antalgique pour anticiper la douleur.

• Limiter au maximum le repos au lit et essayer de conserver une activité physique quasi-normale.

• La kinésithérapie n’a pas d’intérêt pour un premier épisode de lombalgie aiguë.

• Ne pas garder la ceinture au coucher.

• Eviter la conduite automobile et ne pas consommer d’alcool (risque de vertiges et de somnolence).

PATHOLOGIE

Les lombalgies en 5 questions

L’une des affections rhumatologiques les plus fréquentes, la lombalgie est un symptôme et non une maladie. Si dans la majorité des cas, elle est dite « commune », elle peut plus rarement être révélatrice d’une affection grave.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• La douleur siège dans le bas du dos. Elle est médiane ou latéralisée. Le rythme est soit diurne augmentant à l’activité (mécanique), soit nocturne avec réveil prématuré (inflammatoire). L’intensité est variable, parfois invalidante, parfois simplement gênante. Des irradiations peuvent se faire jusqu’à la région fessière ; les irradiations au-delà de la fesse ne sont plus considérées comme des lombalgies. La douleur peut céder spontanément ou grâce à une position antalgique que le patient découvre rapidement tout seul.

• La douleur se caractérise par sa durée : on parle de lombalgie aiguë si elle dure moins de 4 semaines et de lombalgie subaiguë entre 4 et 12 semaines. Les lombalgies chroniques évoluent depuis plus de 3 mois.

• L’incapacité fonctionnelle est la règle : elle peut être totale, avec sensation de blocage, ou partielle, mais responsable d’une importante limitation de l’activité habituelle.

2 AVEC QUELLES PATHOLOGIES NE PAS CONFONDRE ?

• Dans un premier temps, le médecin recherche des signes témoignant d’une compression radiculaire, d’une atteinte articulaire notamment sacro-iliaque, ou d’une tendinite concernant le moyen fessier, qui nécessitent une prise en charge différente.

• La lombalgie peut aussi être symptomatique d’une affection plus grave comme une atteinte des voies urinaires, une fracture occulte, des métastases secondaires à un cancer à distance, ou encore une maladie inflammatoire aiguë ou chronique.

• Chez l’enfant et l’adolescent, les lombalgies sont extrêmement rares et doivent être considérées comme graves, devant faire rechercher en premier une cause organique (infectieuse, inflammatoire ou tumorale).

3 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

Le diagnostic de lombalgie est essentiellement un diagnostic d’interrogatoire et d’examen clinique.

• En cas de lombalgie aiguë commune, c’est-à-dire de survenue récente, l’examen confirmera la présence d’un syndrome rachidien et vise à éliminer tout signe d’urgence (fièvre, amaigrissement, hyperalgie, signes extra-rachidiens,…) évocateurs d’une pathologie grave (compression radiculaire, fracture vertébrale, ostéoporose, pathologie tumorale ou infectieuse, lombalgie d’origine viscérale ou artérielle).

En l’absence de tels signes, il n’y a pas lieu de pratiquer d’autres examens, même pas des radiographies simples. En revanche, en présence de ces signes ou de signes de compression de la queue de cheval (incontinence ou rétention urinaires, hypoesthésie périnéale), des examens complémentaires biologiques (bilan inflammatoire et infectieux, …) et d’imagerie médicale (scintigraphies, échographies, IRM …) doivent être pratiqués en urgence en milieu hospitalier.

• En cas de lombalgie chronique, il est important de rechercher une étiologie tumorale, infectieuse, inflammatoire ou métabolique. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande des radiographies du rachis lombaire de face et de profil en première intention et un bilan biologique (NFS, VS et CRP). En cas de suspicion de caractère non commun (douleurs nocturnes, manifestations extrarachidiennes), des examens complémentaires comme une électrophorèse des protéines plasmatiques et un scanner ou une IRM sont indiqués.

4 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

De lombalgies aiguës

La lombalgie aiguë survient de préférence chez un sujet jeune. Si les facteurs psychosociaux sont souvent au premier plan, comme le montrent des études sur des échantillons importants, on note souvent des circonstances favorisantes : conditions professionnelles (postures, manutention, vibrations…), anomalies rachidiennes, sport de haut niveau, antécédents familiaux, grossesse…

De lombalgies chroniques

• Les différentes études prospectives insistent sur un certain nombre de facteurs de risque qui sont : un âge supérieur à 45 ans, l’existence d’antécédents de lombalgies ou de chirurgie lombaire, une prise en charge initiale tardive ou non adaptée, notamment le repos strict au lit.

• D’autres facteurs interviennent dans la genèse de la chronicité comme des facteurs socio-économiques (bas niveau de ressources ou d’éducation, situation familiale perturbée, poste de travail contraignant physiquement ou insatisfaisant), psychologiques (troubles de la personnalité ou de l’adaptation, dépression) ou médicolégaux (accidents du travail, conflits liés aux assurances).

5 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ET L’ÉVOLUTION ?

• Les lombalgies aiguës, dans la très grande majorité des cas, évoluent rapidement et spontanément vers la guérison. Les douleurs les plus intenses durent, pour la moitié des cas, moins de 24 heures, les deux tiers, moins d’une semaine et 90 % moins de deux semaines.

Malgré tout, des signes plus légers peuvent persister parfois trois à douze semaines, voire plus.

• Dans un tiers des cas, des récidives se manifestent dans l’année qui suit.

• Cependant, du fait du vieillissement vertébrodiscal, certaines lombalgies peuvent se compliquer d’une sciatique ou d’une compression radiculaire ou de la queue de cheval, suite à une hernie discale.

L’évolution péjorative des lombalgies aiguës est le passage à la chronicité. Si 7 à 10 % des lombalgies deviennent chroniques, la plupart d’entre elles évolue favorablement et seule une faible proportion s’installe définitivement.

• Le risque majeur lié aux lombalgies chroniques est le déconditionnement du patient. En effet, la douleur et la crainte de la douleur ou de la récidive, conduisent le malade à éviter d’utiliser son rachis, voire à arrêter son activité, ce qui provoque une fonte musculaire, et à des modifications de la statique du rachis qui retentissent sur la gestuelle du patient. L’ensemble s’inscrit dans un cercle vicieux qui conduit parfois à une véritable invalidité.

• L’objectif du traitement sera donc d’éviter le déconditionnement, ou de reconditionner le patient en cas de passage à la chronicité.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les lombalgies ?

Qu’il s’agisse de lombalgie aiguë ou de poussées de lombalgies chroniques, le maintien d’une activité physique est recommandé pour éviter un déconditionnement. Le traitement médicamenteux doit donc être suffisamment efficace pour soulager le patient et assurer le maintien des activités quotidiennes.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Lombalgies aiguës

Objectifs de la prise en charge

• Le traitement des lombalgies aiguës communes vise à soulager rapidement la douleur et à restaurer les capacités fonctionnelles du patient, ainsi qu’à prévenir les récidives pour éviter le passage à la chronicité.

• S’il a longtemps été conseillé au patient de rester allongé, l’alitement n’est plus recommandé aujourd’hui. Les activités habituelles doivent être reprises rapidement car elles sont préventives d’un passage à la chronicité.

• L’efficacité thérapeutique sera mesurée à l’aide d’outils d’évaluation de la douleur, comme l’EVA, ou du handicap telle l’échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation de la lombalgie de Roland et Morris (EIFEL), consistant à répondre à un questionnaire de 24 questions pour coter l’incapacité.

• Une fois l’épisode aigu passé, les éventuels facteurs favorisants (insuffisance de musculature paravertébrale, station debout prolongée, efforts vertébraux, facteurs psychologiques) doivent être identifiés afin de prévenir toute récidive.

En première intention

• Le paracétamol est l’antalgique de première intention chez les patients à risque digestif (> 65 ans ou ayant des antécédents d’ulcère), chez la femme enceinte ou chez les patients présentant des antécédents cardiovasculaires.

• Les AINS sont notamment indiqués chez l’adulte de moins de 65 ans sans risque digestif.

En deuxième intention

• En cas d’inefficacité du paracétamol et des AINS, un traitement par opioïde faible, éventuellement associé à un myorelaxant, peut permettre de contrôler la douleur.

• Une injection interapophysaire de corticoïde peut être proposée en cas d’échec des traitements de première intention.

• Les manipulations vertébrales ont démontré leur intérêt à court terme sur les douleurs très présentes lors de cette phase. Les séances de kinésithérapie sont parfois proposées, mais leur utilité n’est pas clairement démontrée dans la lombalgie aiguë. Le bénéfice des orthèses lombaires est également incertain sur ces formes aiguës, mais le port d’une ceinture peut néanmoins être envisagé pour soulager le patient, à condition qu’il soit temporaire et intermittent. Certains patients peuvent être tentés d’avoir recours à des techniques d’acupuncture ou de mésothérapie, pour autant, ces dernières n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Lombalgies chroniques

Objectifs de la prise en charge

• La prise en charge des lombalgies chroniques a pour objectif premier de contrôler la douleur et de diminuer la gêne fonctionnelle par des exercices physiques. Dans un second temps, l’objectif est la réinsertion sociale et professionnelle grâce notamment aux thérapies comportementales et avec l’aide de la médecine du travail.

• Toute instauration de traitement doit être précédée d’un contrat tacite entre le prescripteur et le patient, définissant les objectifs, les modalités et le suivi du traitement et sa durée.

En première intention

Le traitement de première intention repose sur l’utilisation des antalgiques de palier I (voire II), sur des conseils de maintien d’activité et sur une prise en charge par kinésithérapie.

En deuxième intention

• Le passage aux antalgiques de palier II ou III peut être envisagé, sur une durée très limitée. Les antidépresseurs tricycliques ou les antiépileptiques et les myorelaxants (sur une période inférieure à 15 jours) peuvent être utilisés en cas de recrudescence douloureuse. Certains praticiens ont recours aux infiltrations de corticoïdes.

• Les traitements non médicamenteux sont bénéfiques dans la prise en charge des lombalgies chroniques. Il s’agit de programmes multidisciplinaires de réadaptation à l’effort (menés par des médecins, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et des psychothérapeutes ou psychiatres) ou de thérapies comportementales.

TRAITEMENTS

Traitements non médicamenteux

Manipulations vertébrales

Leur intérêt est toujours controversé car si les manipulations vertébrales permettent d’accélérer la récupération, elles n’ont pas fait la preuve d’un bénéfice à long terme ni d’un effet préventif sur les récidives. Il est acquis que les manipulations d’ostéopathie ont un effet positif dans les lombalgies récentes et que cet effet est d’autant plus important que les manipulations interviennent tôt. Elles doivent être pratiquées après avoir éliminé des facteurs de gravité, par un ostéopathe diplômé après formation spécifique.

Kinésithérapie

L’utilité de la kinésithérapie n’est pas clairement démontrée dans les lombalgies aiguës. En revanche, pour les formes chroniques, il s’agit d’un traitement de première intention, basé sur des exercices de renforcement et d’étirements musculaires.

Orthèses

Les orthèses lombaires permettent une restriction de mobilité, une suppléance de sangle abdominale et un rappel de posture. Les études cliniques sur leur efficacité aboutissent à des résultats contradictoires. Leur port pourrait s’envisager lors d’activités pénibles ou lors d’un accès aigu sur une lombalgie chronique : en particulier orthèses en coutil baleiné chez le lombalgique chronique pour les longues marches, les longs trajets en voiture ou certaines tâches sollicitant le dos.

Réadaptation à l’effort

Les programmes multidisciplinaires de réadaptation à l’effort sont destinés à des patients ayant un handicap lourd, notamment une incapacité professionnelle prolongée. Leurs objectifs sont la réduction du handicap associé à la lombalgie et la réinsertion professionnelle. Ces exercices soutenus supervisés semblent réduire la durée d’incapacité au travail, avec des effets perceptibles après environ une année. Des programmes de thérapies comportementales peuvent être intégrés dans des programmes multidisciplinaires de réadaptation à l’effort. Ils consistent en des exercices d’étirements et soulèvement de charge en ergothérapie ainsi qu’en des séances d’information sur l’anatomie rachidienne, pour diminuer les peurs et les fausses croyances par rapport à la lombalgie chronique.

Traitements médicamenteux

Paracétamol

• Le paracétamol est l’antalgique de première intention de la lombalgie aiguë. Il n’existe pas d’étude attestant de son efficacité dans les formes chroniques, mais un accord professionnel souligne son intérêt, à une posologie maximale de 4 g/j en 4 prises systématiques toutes les 4 à 6 h.

• Aux doses thérapeutiques, le paracétamol présente une excellente tolérance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanées allergiques et d’exceptionnelles thrombopénies peuvent toutefois être observées.

• Chez les patients traités par AVK, lorsque le paracétamol est utilisé à la dose de 4 g/j pendant 4 jours au moins, il y a un risque de déséquilibre de l’INR (un des métabolites du paracétamol potentialisant l’action des AVK).

AINS

• Sauf contre-indications, les AINS peuvent être prescrits en première intention dans les formes aiguës, en alternative au paracétamol, ou dans les épisodes aigus de formes chroniques.

• Si, selon leur libellé d’AMM, certaines spécialités sont explicitement indiquées dans le traitement des lombalgies, tous les principes actifs sont potentiellement utilisables.

• Les formes orales sont largement privilégiées. La voie parentérale n’apporte aucun bénéfice supplémentaire que ce soit en termes d’efficacité ou de tolérance. La voie rectale ajoute aux effets indésirables de la voie orale ceux d’une toxicité locale. Quant aux topiques, ils ont peu d’intérêt, leur efficacité étant limitée, tout en exposant le patient à un risque de photosensibilisation.

• Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l’inhibition des cyclo-oxygénases et à la diminution de synthèse des prostaglandines. Il s’agit principalement de troubles digestifs (troubles gastro-intestinaux, voire perforations et hémorragies digestives, plus graves sous piroxicam qui n’est de ce fait prescrit qu’en deuxième intention) justifiant l’administration systématique des formes orales au cours du repas et la coprescription d’IPP chez les patients à risque digestif. Les AINS peuvent aussi être responsables d’atteintes rénales (en particulier chez le patient déshydraté) liées à une diminution de la perfusion rénale par vasoconstriction, d’une majoration d’HTA et d’une aggravation d’insuffisance cardiaque. Ils peuvent également être à l’origine de manifestations allergiques (réactions cutanées, asthme, œdème de Quincke, ou même choc anaphylactique), d’acouphènes et de vertiges. Ils peuvent aussi être exceptionnellement responsables d’atteintes cutanées graves à type de toxidermies bulleuses, plus fréquemment rencontrées avec les oxicams.

• Du fait de leur action inhibitrice sur la synthèse du thromboxane A2, les AINS potentialisent le risque hémorragique chez les patients traités par anticoagulants oraux ou héparines à doses curatives (association déconseillée).

Par ailleurs, leur association au méthotrexate (> 20 mg/semaine) et au lithium (dont ils diminuent l’élimination rénale), est également déconseillée.

Opioïdes faibles

• Les antalgiques de palier II (codéine, tramadol…) sont utilisés tant dans les formes aiguës que chroniques, après échec d’un traitement de palier I et/ou d’AINS à posologie optimale durant 48 heures. Ils peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec le paracétamol.

• Un certain pourcentage de la population ne possède pas l’isoenzyme CYP450-2D6 nécessaire au métabolisme de la codéine en morphine (forme active), et ne peut donc tirer avantage de ce type de traitement.

• Le tramadol a un mécanisme d’action double, opioïde et sérotoninergique, l’impliquant dans bon nombre d’interactions, notamment avec les IRS et les IMAO.

• Les opioïdes faibles provoquent souvent des nausées et une constipation, ainsi qu’une somnolence et des vertiges. Le tramadol peut être responsable d’hypoglycémie et de convulsions, même aux doses recommandées. La tolérance, très variable d’un sujet à l’autre, est améliorée par une posologie d’instauration progressive. Les troubles digestifs sous tramadol sont par exemple moins fréquents avec les formes LP.

Le tramadol passe la barrière hématoplacentaire et ne doit pas être utilisé au premier trimestre de la grossesse.

Opioïdes forts

• Les antalgiques morphiniques peuvent être utilisés dans le traitement des formes chroniques, en cas d’échec du palier II, en association avec des mesures non médicamenteuses appropriées et après avoir éliminé un condiv dépressif.

• Le traitement est débuté à faible posologie d’une forme LP et la posologie est augmentée par palier progressif. Le suivi thérapeutique comporte obligatoirement une évaluation de l’efficacité, à l’aide d’une échelle d’évaluation de la douleur, et de la tolérance. La durée du traitement doit être limitée et son arrêt progressif.

• Les principaux effets indésirables sont : somnolence, confusion voire hallucinations, nausées, vomissements, constipation (à anticiper systématiquement par la prescription d’un laxatif osmotique), dépression respiratoire (essentiellement en cas de surdosage), augmentation de la pression intracrânienne et rétention urinaire.

Myorelaxants

• L’administration de myorelaxants semble avoir peu d’intérêt dans le traitement au long cours des lombalgies chroniques et seul le tétrazépam a fait l’objet d’une étude dans cette indication. La prescription ne devrait pas dépasser 2 semaines, pendant la période de recrudescence de la douleur. Le tétrazépam est une benzodiazépine exposant aux risques de somnolence, dépendance, amnésie et troubles du comportement.

• Le thiocolchicoside est un analogue d’un glucoside extrait du colchique, agoniste des récepteurs gabaergiques. Il peut provoquer des manifestations allergiques cutanées et plus rarement des gastralgies ou des diarrhées.

• Le méthocarbamol (Lumirelax) est un carbamate, dont l’action est proche des benzodiazépines. Il peut être à l’origine d’une coloration brune ou verdâtre des urines qui ne doit pas inquiéter le patient.

• La méphénésine (Décontractyl) a une action décontracturante d’action centrale susceptible d’induire une somnolence.

Les infiltrations

• Dans les formes aiguës, des infiltrations interapophysaires de corticoïdes peuvent être proposées en cas d’échec des traitements oraux. Elles ne doivent pas constituer une solution de première intention et leur nombre devrait se limiter, sur un même site, à deux ou trois par an. En revanche, les infiltrations épidurales ne sont pas justifiées et les infiltrations intrathécales sont à proscrire (efficacité non établie et risques d’infection et de thrombophlébite cérébrale).

• En cas de lombalgies chroniques, , les infiltrations épidurales peuvent être proposées en seconde intention en cas de radiculalgie, et les infiltrations interapophysaires postérieures en cas d’arthrose interapophysaire symptomatique.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Régine, 43 ans, secrétaire

« J’ai été opérée d’un cancer du sein l’an dernier. Lorsque le médecin m’a autorisée à reprendre le vélo et la course à pied, j’ai ressenti quelques pointes douloureuses de temps en temps dans le dos. Un jour, après une promenade, j’ai été prise d’une violente douleur dans le bas du dos. Je n’arrivais plus à marcher et je me relevais difficilement. J’ai pris du paracétamol mais la douleur m’empêchait de dormir, et j’ai consulté. Le médecin m’a prescrit Voltarène LP 75 mg et Topalgic LP 150 mg. J’ai beaucoup mieux supporté l’antalgique que l’anti-inflammatoire. J’ai fait 20 séances de kinésithérapie au cours desquelles j’ai appris des techniques d’étirements. Depuis je vais mieux, je fais du sport et dès que je ressens la moindre douleur, je refais les exercices que je connais. »

LA LOMBALGIE VUE PAR LE PATIENT

Impact psychologique

• Le patient peut se sentir mal compris par son entourage qui nie parfois la douleur endurée.

• Souffrir au niveau du dos déclenche parfois une crainte du mouvement par peur de se faire mal, d’aggraver la pathologie voire de finir paralysé. La douleur peut ainsi s’accompagner de « fausses croyances » et de pensées catastrophistes par rapport à son dos. Cela risque d’aboutir à une inactivité et à une désocialisation.

Impact sur le quotidien

• Le malade peut se sentir incapable de travailler, de réaliser des gestes simples de la vie courante (se baisser, faire le ménage, s’occuper des enfants…), par crainte d’avoir mal.

• La réduction d’activité, si elle est nécessaire au moment de la crise aiguë, ne doit pas se perpétuer dans le temps car elle est génératrice à terme d’un déconditionnement physique pouvant allant jusqu’au handicap parfois sévère. Une lombalgie chronique peut justifier une réorientation professionnelle.

A DIRE AU PATIENT

A propos de la pathologie

• Une lombalgie aiguë sans signe d’alerte (fièvre, amaigrissement, difficultés urinaires ou troubles de la sensibilité) a le plus souvent une évolution favorable.

• Savoir décrire correctement les douleurs au médecin (intensité, irradiation…) permet de prendre correctement en charge la lombalgie.

• Une lombalgie aiguë doit être traitée efficacement très rapidement pour soulager la douleur et éviter un arrêt prolongé des activités. Celles-ci doivent être réalisées dans la tolérance de la douleur.

• Apprendre à ne pas soulever de lourdes charges le dos courbé en avant ou sur le côté. Certains exercices (voir www.sfr/rhumatologieetvous/maldedos) apprennent à se préserver lors de l’habillage, du bricolage, du ménage. Cependant, des études récentes n’ont pas mis en évidence une réelle efficacité de prévention.

• Il est important d’identifier les facteurs aggravants (station debout prolongée, course à pied, posture au travail…) pour éviter une aggravation des douleurs. Des adaptations du poste de travail peuvent être nécessaires.

• En cas de non-amélioration après 4 semaines de traitement bien conduit, il est nécessaire de rechercher les facteurs de risque de chronicité : stress, insatisfaction professionnelle, burn-out, isolement social mais aussi exposition aux vibrations, intensité de l’activité physique au travail.

• Aucun sport n’est contre-indiqué chez le patient lombalgique, mais lors de la phase aiguë, le maintien des activités se fera en fonction de l’intensité des douleurs et de l’efficacité des traitements. Quelques exercices d’endurance générale et de renforcement musculaire abdominal permettent d’éviter la dégradation des capacités physiques.

A propos du traitement

Traitement antalgique

• L’objectif est d’obtenir un niveau de douleur supportable pour conserver un minimum d’activité physique. Il est nécessaire de bien observer le traitement prescrit. Il faut éviter les a priori sur les doses ou les traitements prescrits. Sans amélioration rapide ou en cas d’aggravation, une nouvelle consultation pour réévaluation est absolument indispensable

• Surveiller l’apparition de gastralgies, de saignements digestifs et de troubles cutanés sous AINS.

• Si les effets digestifs et les vertiges induits par les antalgiques de palier II peuvent être supportés, ils s’estompent en quelques jours. Prendre des antinauséeux, respecter des règles hygiénodiététiques permet d’améliorer ces troubles. Eviter la conduite automobile et ne pas consommer d’alcool.

Traitement myorelaxant

• Les troubles digestifs sous thiocolchicoside peuvent être améliorés en diminuant la posologie.

• Prévenir le patient d’une possible coloration des urines sous méthocarbamol.

• Sous tétrazépam et méthocarbamol, éviter de conduire et ne pas consommer d’alcool (risque de somnolence).

Traitements locaux

• Des traitements locaux sont parfois suffisants pour soulager la lombalgie mais ne font pas l’objet de recommandations officielles. L’application de baumes ou pommades (baume Aroma, Lumbalgine, baume Saint Bernard) nécessite de bien se rincer les mains après usage du fait de la présence de dérivés terpéniques. Pour la même raison, il est préférable de pas utiliser ces produits chez la femme enceinte ou allaitante.

• Les patchs à base d’AINS (Flector Tissugel, Voltarèneplast) ou d’huiles essentielles (Puressentiel articulations) diffusent les actifs directement sur la zone douloureuse. Attention à la photosensibilisation et aux allergies et avec les AINS locaux !

• La diffusion de chaleur (bouillotte, poches de gel micro-ondable comme Actipoche ou Nexcare, ou patchs chauffants à usage unique comme Syntholkiné patch chauffant ou Thermacare) procure un effet décontractant et antalgique.

Orthèses

• Le port d’une ceinture lombaire, bien ajustée, permet un rappel de posture et peut soulager. Il ne doit pas être constant. Placer la ceinture au-dessus d’un vêtement.

Autres thérapies

• L’acupuncture, la phytothérapie (écorce de Saule blanc ou racine d’Harpagophyton) et l’aromathérapie (huile essentielle d’eucalyptus citronné et de gaulthérie) peuvent être utilisées en complément du traitement, mais ne sont pas citées dans les recommandations.

• Selon les recommandations européennes, les écoles du dos, les massages et les techniques passives de kinésithérapie n’ont pas de place dans le cadre de la prise en charge de la lombalgie aiguë. En cas de récidive ou de douleur chronique, seule une rééducation active a fait ses preuves.

• En l’absence d’atteintes neurologiques, des manipulations vertébrales peuvent présenter un intérêt en cas de difficulté de reprise des activités.

PRÉVENTION

Renforcer les muscles du dos en pratiquant une activité physique régulière (natation par exemple).

Pratiquer régulièrement des étirements.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. l’ibuprofène est contre-indiqué en cas de lupus érythémateux disséminé. Sa prise expose à la survenue de méningite aseptique. Le mécanisme de cet effet indésirable n’est pas connu.

ORDONNANCE 2 : OUI, mais pas sans certaines précautions indispensables. En effet, il existe une interaction entre le tramadol (médicament opioïde à effet sérotoninergique) et les IMAO B. L’association (classée en interaction à prendre en compte selon le Thésaurus ANSM) peut provoquer un syndrome sérotoninergique. Il convient donc de contacter le médecin afin de l’avertir du traitement par rasagiline suivi par madame T. et qu’il valide l’association. Le cas échéant, le tramadol sera délivré, mais l’arrêt du traitement s’imposera en cas de tremblements, hypo- ou hypertension, hyperthermie, sueurs, diarrhées ou confusion.

Mémo-délivrance

CONCERNANT LA PATHOLOGIE

• En cas de signes de gravité (fièvre, hyperalgie, amaigrissement, troubles génito-urinaires ou neurologiques), orienter vers une consultation médicale impérative.

• En cas de lombalgie commune, rassurer le patient sur l’évolution le plus souvent favorable. Déconseiller le repos au lit.

CONCERNANT LE TRAITEMENT

Quel est le profil physiopathologique du patient ?

• Femme enceinte : les AINS sont contre-indiqués à partir du 6^e mois de grossesse.

• Femme allaitante : la codéine et le tramadol sont contre-indiqués (sauf utilisation ponctuelle).

• Patient âgé de plus de 65 ans : une coprescription de protecteur gastrique est indispensable sous AINS.

• Patient ulcéreux : les AINS sont contre-indiqués en cas d’ulcère évolutif ou d’antécédents liés à un AINS. En cas d’antécédents d’ulcère non compliqué, une protection gastrique est nécessaire.

• Patient asthmatique : les antalgiques à base de codéine sont contre-indiqués.

• Patient épileptique : le tramadol est contre-indiqué si l’épilepsie est mal contrôlée et le méthocarbamol est contre-indiqué en cas d’antécédent de convulsions.

• Patient insuffisant cardiaque : les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque sévère.

Y a-t-il des interactions ?

• L’association des AINS au méthotrexate (> 20 mg/semaine), au lithium, aux anticoagulants oraux ou aux héparines aux doses curatives est déconseillée.

• Le tramadol, associé aux IMAO, peut induire un syndrome sérotoninergique (association contre-indiquée avec les IMAO non sélectifs et IMAO A, et à prendre en compte avec les IMAO B).

• Les dépresseurs du SNC majorent la somnolence due aux antalgiques opiacés et aux myorelaxants.

Quels conseils de prise donner ?

• Insister sur l’importance d’une bonne observance du traitement, pour soulager efficacement la douleur et permettre le maintien des activités de la vie quotidienne.

• Conseiller de prendre les AINS au cours des repas.

• En cas de diarrhées sous thiocolchicoside, l’administrer conjointement à un pansement digestif.

Quels conseils complémentaires donner ?

• Déconseiller la consommation d’alcool et prévenir le patient d’une possible altération de la vigilance liée au traitement (prudence au volant !).

• Avertir le patient d’une possible coloration des urines sous méthocarbamol.

• Inciter à reconsulter en cas de non-amélioration rapide.

• Le port de ceinture lombaire doit être intermittent.

• Informer sur l’intérêt d’une rééducation kinésithérapique active dans les formes chroniques. Mais déconseiller les massages dans les formes aiguës en phase algique.