MÉDICATION FAMILIALE ET GROSSESSE - Le Moniteur des Pharmacies n° 2959 du 01/12/2012 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2959 du 01/12/2012
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

LOMBALGIES

« De l’ibuprofène pour mon mal de dos »

Madame G., enceinte de 7 mois :

– J’ai mal au dos depuis quelques jours. Je voudrais de l’ibuprofène.

– L’ibuprofène est contre-indiqué au cours de la grossesse. Je vous propose de prendre du paracétamol.

– J’en ai déjà pris et cela ne me soulage pas.

– Alors, je vous conseille de consulter un médecin pour qu’il recherche l’origine de la douleur et vous prescrive le traitement le mieux approprié.

Une femme enceinte sur deux souffrirait de lombalgies. Cette douleur dorsale débute en général au cours du 4e mois et atteint une intensité maximale entre 5 et 7 mois.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Facteurs mécaniques : la prise de poids, l’augmentation du volume de l’utérus et des seins, la distension des muscles abdominaux incitent la femme enceinte à adopter une position en hyperlordose (cambrure excessive des reins).

• Facteurs hormonaux : le taux élevé de relaxine (hormone produite par le corps jaune et l’endomètre au cours de la grossesse) entraîne un relâchement du tissu conjonctif et des ligaments du bas du dos et de l’articulation du bassin, ainsi qu’une diminution du renouvellement du collagène.

LIMITES DU CONSEIL

Une consultation médicale est nécessaire en cas :

– de douleurs violentes, brutales ou qui s’intensifient au fil des jours (risque d’infection urinaire haute) ;

– de traumatisme (chute) ;

– de douleurs pelviennes associées ;

– de fièvre, vertiges, altération de l’état général ;

– de troubles urinaires ;

– de troubles sensitifs au niveau des membres inférieurs ;

– d’absence d’amélioration des symptômes au bout de 48 heures de traitement.

PRISE EN CHARGE

Mesures non médicamenteuses

• Se reposer dans la journée.

• Dormir sur une bonne literie et éviter la position sur le ventre.

• Apporter de la chaleur au niveau des muscles pour les décontracter (poches à chauffer).

• Avoir une activité physique régulière non violente (marche, natation, aquagym…).

• La Haute Autorisé de santé recommande des exercices dans l’eau, des massages, des séances d’éducation pour apprendre à soulager le dos.

• Le port d’une ceinture de soutien lombaire adaptée à la femme enceinte (Lombamum Thuasne, Obstemix Velpeau…) soulage les lombalgies. Il nécessite un avis médical.

• Les patchs chauffant avec ou sans HE (Thermacare, Syntholkiné…) sont déconseillés.

Comportements à éviter

• Eviter les gestes brusques, les torsions, le port de charges lourdes, les positions statiques prolongées.

• Eviter de marcher avec des talons hauts.

• Ne pas prendre trop de poids.

Traitement per os

Première intention

• Le paracétamol est à conseiller en première intention.

• Une étude publiée en 2010 a mis en relation le paracétamol avec une augmentation de cryptorchidie chez des enfants exposés in utero de façon prolongée (> 15 j) au cours des 1er et 2e trimestres. Ce résultat n’a pas été retrouvé dans des études de cohorte plus large.

• La balance bénéfice/risque du paracétamol au cours de la grossesse reste favorable.

Seconde intention

• Si le paracétamol seul est insuffisant, son association à la codéine (antalgique de palier II) est envisageable.

• Ne pas conseiller la codéine en fin de grossesse en raison d’un risque de toxicité néonatale (sédation voire dépression respiratoire du nouveau-né) par immaturité des organes d’élimination au début de la vie.

• A doses suprathérapeutiques, il existe un risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

• La caféine potentialise l’effet antalgique du paracétamol (Migralgine, Prontalgine…). La prise de caféine doit rester cependant raisonnable (jusqu’à environ 300 mg par jour).

• Un risque de fausse couche spontanée a été évoqué avec la caféine mais aucune donnée fiable n’est disponible à ce jour.

• A fortes doses (> 500 mg), des troubles du rythme cardiaque et une hyperexcitabilité ont été observés chez le nouveau-né.

• Prendre en compte l’apport des boissons (une tasse de café contient environ 100 mg de caféine et un verre de cola 50 mg).

Toxicité des AINS

• L’utilisation ponctuelle ou chronique de tous les AINS (y compris l’aspirine ≥ 500 mg/j et les inhibiteurs de COX-2) est formellement contre-indiquée dès 5 mois révolus de grossesse, soit 24 semaines d’aménorrhée, quelle que soit leur voie d’administration.

• L’utilisation de doses antiagrégantes est possible dans certaines indications particulières.

• Chez le fœtus, le canal artériel est maintenu ouvert par une prostaglandine fœtale. Par inhibition de la synthèse des prostaglandines fœtales, les AINS et l’aspirine à forte dose peuvent être responsables d’une constriction partielle ou totale de ce canal du fœtus, entraînant une insuffisance cardiaque droite fœtale avec hypertension artérielle pulmonaire voire une mort in utero.

• Les AINS peuvent aussi entraîner une vasoconstriction rénale ayant pour conséquence une insuffisance rénale chez le nouveau-né. Cette toxicité est majorée par une durée de prise longue. Toutefois, des accidents aigus peuvent survenir avec une seule prise.

• Attention, Céphyl n’est pas un médicament homéopathique, il contient 330 mg d’aspirine par comprimé !

• Au premier trimestre de grossesse, un risque de fausse couche et de malformation est suspecté avec les AINS.

• Eviter la prise d’AINS de façon systématique tout au long de la grossesse est plus prudent.

Traitement local

• Les AINS par voie locale sont contre-indiqués à partir du début du 6e mois de grossesse et déconseillés avant.

• Les topiques contenant des dérivés salicylés, huiles essentielles, dérivés terpéniques (Décontractyl, Lumirelax…) sont à déconseiller.

TROUBLES DIGESTIFS

« Donormyl contre les nausées ? »

Madame U., enceinte d’un mois :

– J’ai des nausées depuis quelques jours. Une amie m’a dit qu’elle avait pris des comprimés de Donormyl lors de sa grossesse, mais ces comprimés sont indiqués en cas d’insomnies !

– En effet. Toutefois, ce médicament est également efficace en cas de nausées.

– Mais si j’en prends, je vais avoir envie de dormir dans la journée !

– Si cet effet indésirable est trop important, vous pourrez essayer un traitement par acupuncture.

NAUSÉES

• Très fréquentes, les nausées chez la femme enceinte débutent dès le premier mois et durent jusqu’à la fin du troisième mois, après un pic d’intensité vers le deuxième mois.

• Souvent redoutée le matin, les nausées peuvent également se manifester à n’importe quel moment de la journée. Des vomissements et une hypersialorrhée peuvent y être associés.

• Les nausées de la femme enceinte sont le plus souvent bénignes.

Physiopathologie

• L’origine de ces nausées n’a pas encore été bien identifiée. Elles résultent d’une stimulation excessive du centre bulbaire du vomissement. L’augmentation du taux d’hCG importante au cours du premier trimestre pourrait être en cause. Des troubles du métabolisme des œstrogènes au niveau hépatique sont également évoqués.

• Le risque de nausées est accru chez les femmes sujettes aux nausées et aux vomissements en dehors de la grossesse et chez les femmes anxieuses.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire en cas :

– de vomissements au-delà de 4 mois de grossesse ;

– de vomissements incoercibles avec altération de l’état général ;

– de perte de poids ;

– de signes de déshydratation (pli cutané, soif, tachycardie…) ;

– de fièvre, céphalées, diarrhée…

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Eviter les repas trop lourds, trop gras ou trop épicés. Ne pas se coucher juste après avoir mangé.

• Fractionner les repas, manger ce qui fait plaisir, en privilégiant les sucres lents, les produits laitiers, les fruits, les légumes…

• Eviter les odeurs désagréables.

• Prendre le petit déjeuner si possible avant de se lever, lentement, et éviter les glucides d’absorption rapide qui stimulent la sécrétion d’insuline responsable d’une hypoglycémie secondaire.

• Boire de l’eau régulièrement, en petite quantité, de préférence en dehors des repas.

• La fatigue augmente le risque de nausées.

• L’acupuncture par stimulation du point P6 (situé trois doigts au dessus du poignet sur la face inférieure du bras) a montré une activité antiémétique.

Traitement médicamenteux

• Le CRAT recommande la doxylamine en première intention en raison de sa bonne évaluation chez la femme enceinte, notamment au Canada où elle a une AMM comme antiémétique. La posologie recommandée est de 20 mg le soir au coucher et, si nécessaire, 10 mg matin et après-midi.

• En France, la doxylamine n’a pas d’AMM pour les nausées et vomissements. Elle est indiquée pour une « insomnie occasionnelle chez l’adulte » (Donormyl, Noctyl…). Elle expose aux effets indésirables des antihistaminiques H1 (sédation, constipation, sécheresse buccale, rétention urinaire…).

• En l’absence de données, éviter le diménhydrinate (Mercalm, Nausicalm) et la diphénhydramine (Nautamine).

• Le gingembre est proposé dans les recommandations de la HAS en 2005. L’Agence européenne du médicament indique que la prise de 500 mg trois fois par jour pendant trois à cinq jours est efficace mais prévient son usage chez la femme enceinte par manque de données (chez l’animal, un effet androgénique a été observé).

• Il est possible d’utiliser la métopimazine (Vogalib) en cas de vomissements.

BRÛLURES GASTRIQUES

La fréquence des brûlures gastriques augmente au cours de la grossesse. Près de 8 femmes enceintes sur 10 en souffrent au dernier trimestre.

Physiopathologie

Les brûlures gastriques sont la conséquence d’une hyperpression intra-abdominale et d’un relâchement du sphincter œsophagien inférieur d’origine hormonale.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire en cas :

– de difficultés à avaler ;

– de perte de poids ;

– de symptômes récurrents ou atypiques.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Fractionner les repas.

• Eviter toute nourriture acide (jus d’agrumes, vinaigre), épicée (moutarde…), grasse ainsi que le café et le chocolat.

• Eviter les boissons gazeuses et boire en dehors des repas.

• Eviter de se pencher en avant ou de porter des charges lourdes.

• Surélever la tête du lit d’une dizaine de centimètres.

• Préférer le port de vêtements amples pour éviter d’augmenter la pression intra-abdominale.

• Eviter de fumer et de consommer de l’alcool.

Traitement médicamenteux

• En cas de symptômes typiques ponctuels, des topiques peuvent être utilisés à la demande au cours de la grossesse :

– les sels de magnésium éventuellement associés au carbonate de calcium sont à privilégier par rapport aux sels d’aluminium(toxicité neurologique potentielle à fortes doses). Ne pas abuser de ces spécialités en raison du risque de déséquilibre des apport en minéraux ;

– les alginates peuvent être utilisés au cours de la grossesse.

• En cas de symptômes non soulagés par le traitement à la demande, l’oméprazole (Mopral pro, Omédiprol…) peut être conseillé pendant 7 jours.

• L’effet de l’oméprazole étant retardé (2 à 3 j), une association à un antiacide est possible les premiers jours.

• En seconde intention, la famotidine (Pepcidine) est à préférer à la cimétidine (Stomédine, Tagamet).

CONSTIPATION

Les femmes enceintes sont souvent sujettes à la constipation : difficulté d’exonération et/ou baisse de la fréquence des selles (< 3 par semaine). Les femmes constipées chroniques voient leurs symptômes s’aggraver.

Physiopathologie

L’imprégnation progestative diminue la vitesse du transit intestinal par action inhibitrice sur les muscles lisses du tube digestif. La pression de l’utérus gravide au niveau colique et abdominal et la réabsorption accrue d’eau par le côlon sont également en cause.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire en cas :

– de constipation depuis plus de 15 jours ;

– de rectorragies ;

– de vomissements et d’arrêt de l’émission des gaz (occlusion) ;

– d’alternance diarrhée/constipation ;

– de douleurs abdominales sévères ;

– de fièvre, de perte de poids ;

– d’échec d’un traitement laxatif.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

Les mesures hygiénodiététiques sont la base du traitement de la constipation.

• Préférer les aliments qui accélèrent le transit : pain complet à dose progressive, légumes verts crus et cuits, pruneaux, figues, huile d’olive, lait, yaourt.

• Eviter les aliments ralentisseurs du transit : choux, céleris, radis, artichauts, féculents (lentilles, haricots secs), viandes en sauce, fumées ou gibiers, poissons fumés, œufs frits, pommes de terre, riz, fromages fermentés ou persillés, bananes, graisses animales ou végétales frites.

• Boire 1,5 à 2 litres d’eau par jour, de préférence riche en magnésium.

• Pratiquer une activité physique régulière et adaptée (natation, gymnastique douce, marche).

• Prendre ses repas à heure régulière, dans le calme et en mastiquant bien.

• Se présenter à la selle tous les jours à heure régulière. Ne pas se retenir.

Traitement médicamenteux

On peut associer un laxatif doux en conseillant une hydratation importante :

– laxatifs de lest : gomme de Sterculia (Normacol), ispaghul (Spagulax) ou psyllium (Transilane). Ils sont à introduire progressivement ;

– laxatifs osmotiques : lactulose (Duphalac, Laxaron), lactitol (Importal), sorbitol (Sorbitol Delalande), macrogol (Forlax, Transipeg, Movicol).

Constipation terminale

• En cas de difficulté d’exonération, les laxatifs de contact peuvent être conseillés : suppositoires à la glycérine, suppositoires Eductyl, microlavement à base de sorbitol (Microlax).

• Cette utilisation doit être ponctuelle afin de limiter les irritations et ne pas entraver le réflexe de défécation.

A éviter

• Les tisanes laxatives à base de dérivés anthracéniques (bourdaine, boldo, cascara…) peuvent provoquer des contractions utérines et une stimulation de l’intestin fœtal. Le docusate sodique, le bisacodyl et le picosulfate de sodium sont également déconseillés.

• Les laxatifs lubrifiants à base d’huile de paraffine diminuent la résorption des vitamines liposolubles A, D, E et K. Toute utilisation doit être ponctuelle.

DYSPEPSIE

Une digestion difficile peut se manifester, notamment dans la seconde partie de la grossesse.

Physiopathologie

Les troubles dyspeptiques comme les ballonnements et les spasmes sont la conséquence de l’appui de l’utérus gravide sur les organes intra-abdominaux.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Manger lentement et bien mâcher.

• En cas de ballonnements, éviter les aliments fermentescibles (haricots blancs, céleri, choux, raisins secs, bananes, jus de pomme…) mais aussi les boissons gazeuses et les chewing-gums.

Traitement médicamenteux

• Le phloroglucinol (Solispasm, Spasfon…) peut être utilisé mais expose à des réactions allergiques graves et son effet n’est pas clairement démontré.

• Les pansements gastro-intestinaux à base d’argiles naturelles (Actapulgite, Smecta…) ou de dérivés de la silicone (Polysilane Upsa, Siligaz…) peuvent être conseillés. Polysilane Delalande contient de l’huile essentielle de menthe poivrée et de l’oxyde d’aluminium (déconseillés pendant la grossesse).

• Les médicaments à base de charbon seul, les cholagogues cholérétiques (Oxyboldine, Digédryl…) et la phytothérapie n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques chez la femme enceinte.

AFFECTIONS ORL

« Des huiles essentielles pour mon nez bouché »

Madame C., enceinte de 4 mois :

– Je n’arrive plus à respirer. Je voudrais des inhalations d’huiles essentielles.

– Au vu de votre grossesse, les huiles essentielles vous sont déconseillées.

– Pourquoi ? Il s’agit d’une médecine naturelle…

– Les huiles essentielles contiennent des principes actifs qui peuvent présenter des risques abortifs ou malformatifs.

RHINOPHARYNGITE

• D’origine virale, le rhume est une maladie bénigne qui évolue favorablement en 8 à 10 jours.

• Les traitements symptomatiques sont pour la plupart déconseillés chez la femme enceinte et le conseil doit se concentrer sur les traitements locaux et les mesures d’hygiène.

Limites du conseil

• Une consultation médicale est nécessaire dans les cas suivants :

– fièvre élevée (> 38,5°C), douleurs ou écoulement au niveau de l’oreille, violents maux de tête, douleurs au niveau des yeux, du front et des pommettes ;

–  apparition ou persistance d’une gêne respiratoire, d’une toux rauque, de signes d’allergie ;

– écoulement nasal d’une seule narine associé à une douleur de la face (suspicion de sinusite) ;

– maux de gorge intenses, avec fièvre, ganglions ou autres signes de gravité (suspicion d’angine) ;

– persistance des symptômes sans amélioration au-delà de 10 jours.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Se moucher régulièrement avec des mouchoirs en papier puis les jeter après usage.

• Se laver les mains régulièrement à l’eau et au savon.

• L’utilisation de soluté hydroalcoolique reste possible mais en quantité limitée car de faibles quantités d’alcool (environ 1 %) passent dans la circulation générale par voie transcutanée.

• Ne pas surchauffer les pièces et humidifier l’air.

• Si l’écoulement ou la gêne sont importants, dormir en position semi-assise.

Traitement de la rhinite

A conseiller

• Effectuer un lavage du nez avec du sérum physiologique ou une solution d’eau de mer suivi d’un mouchage. Les solutions d’eau de mer hypertoniques sont décongestionnantes par effet osmotique.

• Des inhalations d’eau chaude seule, sans adjonction d’huiles essentielles, peuvent être associées.

A éviter

• Les antihistaminiques H1 (Fervex…).

• Les vasoconstricteurs par voie orale ou nasale (passage systémique non négligeable) sont déconseillés tout au long de la grossesse.

• Les gouttes nasales antiseptiques sont insuffisamment évaluées au cours de la grossesse. Elles n’ont pas d’intérêt dans la prévention des surinfections bactériennes.

• Dans tous les cas, ne pas conseiller de solutions nasales contenant des huiles essentielles.

Traitement du mal de gorge

A conseiller

Proposer des bonbons au miel pour adoucir l’irritation ou des boissons chaudes.

A éviter

• Les pastilles, collutoires et autres formes locales (à base de biclotymol, chlorhexidine, tétracaïne…) n’ont pas été suffisamment évalués chez la femme enceinte.

• Ne pas conseiller de suppositoires à base de bismuth (Biquinol, Pholcones Bismuth). Le bismuth passe la barrière placentaire et se stocke dans les différents tissus embryonnaires ou fœtaux. Même si les quantités de bismuth dans ces suppositoires sont faibles, compte tenu de l’insuffisance de données et de sa potentielle toxicité, on préfère éviter ce type d’exposition pendant la grossesse.

Traitement de la fièvre

• L’antipyrétique de choix est le paracétamol. Les AINS sont contre-indiqués au-delà de cinq mois de grossesse et déconseillés avant (voir page 3).

• Toute fièvre lors de la grossesse doit être prise en charge car l’hyperthermie augmente le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré. Par ailleurs, l’étiologie d’une fièvre doit être recherchée car elle peut avoir pour origine un placenta prævia, une pyélonéphrite, une listériose ou une rupture des membranes placentaires susceptibles de mettre en danger la mère et le fœtus.

Conseil homéopathique

• L’homéopathie est, en pratique usuelle, largement conseillée. La posologie est généralement de 5 granules toutes les heures.

• Les souches les plus utilisées sont – en 9 CH – Nux vomica, Sticta pulmonaria, Sambucus nigra (nez bouché), Allium cepa, Kalium iodatum (écoulements clairs) et/ou Arsenicum album (écoulements brûlants), Hydrastis, Kalium bichromicum, Mercurius solubilis (écoulement épais).

TOUX SÈCHE

Une toux sèche intense doit être prise en charge car elle peut provoquer des contractions utérines.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire en cas de fièvre (> 38,5°C), de douleur thoracique et d’absence d’amélioration sous 2 à 3 jours en cas de prise d’un médicament.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Eviter l’exposition aux substances irritantes (tabagisme passif, utilisation de produits ménagers et de parfums d’ambiance…).

• Le tabac doit être proscrit pendant toute la grossesse (voir encadré p. 8).

• L’air trop sec en hiver peut être humidifié avec un linge humide ou un humidificateur.

Traitement médicamenteux

Première intention

En cas de toux irritative, des bonbons ou des boissons chaudes au miel peuvent suffire.

Seconde intention

• Si la toux est très invalidante (gêne importante, réveil la nuit), il est possible de proposer un sirop à base de codéine ou de dextrométhorphane sur une courte période.

• A l’approche de l’accouchement, une consultation médicale est recommandée. En cas d’accouchement, le traitement par un antitussif morphinique aura des effets dépresseurs respiratoires et sédatifs chez le nouveau-né.

• Vérifier l’absence d’alcool avant de délivrer un sirop.

A éviter

• Les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques.

• Les spécialités contenant des plantes (elles ont été peu évaluées au cours de la grossesse).

• Le sirop Hélicidine (le CRAT estime qu’il a été peu évalué chez la femme enceinte).

Conseil homéopathique

• Les souches les plus utilisées sont Drosera 30 CH, Spongia 7 CH et Cuprum metallicum 9 CH (une prise de 5 granules toutes les heures).

TOUX PRODUCTIVE

Phénomène naturel de défense de l’organisme, une toux grasse non invalidante chez la femme enceinte ne nécessite aucun traitement.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire dans les cas suivants :

– expectorations purulentes (risque de surinfection bactérienne, bronchite) ;

– fièvre ;

– fatigue importante ;

– difficultés respiratoires ;

– altération de l’état général ;

– toux depuis plus d’une semaine.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Boire régulièrement de l’eau permet de fluidifier les sécrétions bronchiques et de favoriser ainsi leur élimination.

• Faire éventuellement des inhalations d’eau chaude pour favoriser l’hydratation des bronches.

• Ne pas surchauffer les pièces, humidifier l’air si besoin.

• Ne pas renifler en cas de rhinorrhée associée.

Traitement médicamenteux

• En cas d’encombrement important, l’acétylcystéine ou la carbocistéine sont les fluidifiants les mieux évalués pendant la grossesse selon le CRAT. Leur SMR reste insuffisant.

• Les dérivés terpéniques sont à éviter.

Conseil homéopathique

• Ipeca 5 CH et Antimonium tartaricum 5 CH sont proposés toutes les heures.

RHINITE ALLERGIQUE

• La rhinite allergique peut s’aggraver, s’améliorer ou rester stable lors d’une grossesse.

• Elle ne doit pas être confondue avec la rhinite non allergique qui peut se déclencher au cours du troisième trimestre en raison de l’imprégnation hormonale à l’origine d’une congestion nasale. Cette rhinite dite « de grossesse » ou « gravidique » ne répond pas aux antihistaminiques.

• Une consultation médicale est préférable en cas de rhinite allergique au cours d’une grossesse.

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Eviter de s’exposer à l’allergène.

• Nettoyer les fosses nasales avec du sérum physiologique pour éliminer l’allergène.

Traitement médicamenteux

A conseiller

• La cétirizine (Actifed allergie cétirizine, Humex allergie cétirizine, Zyrtecset…) et la loratadine (Zaprilis…) sont à préférer durant la grossesse.

• Par voie nasale, la béclométasone (Humex Rhume des foins) peut être proposée au vu d’un recul clinique important.

A éviter

• Les produits associant un antihistaminique et un vasoconstricteur comme la pseudoéphédrine (Humex rhinite allergique…) sont à éviter pendant la grossesse.

• Les antihistaminiques de première génération (Polaramine…) sont fortement déconseillés pendant la grossesse. En fin de grossesse, ils exposent le nouveau-né à un risque d’hypotonie en raison de l’imprégnation atropinique.

TROUBLES DU SOMMEIL

« Je voudrais de la teinture mère de passiflore »

Madame T., enceinte de 8 mois :

– J’ai des insomnies et je n’en peux plus ! Je voudrais de la teinture mère de passiflore. Comme je suis enceinte, je ne prends que de l’homéopathie.

– Les teintures mères s’apparentent plutôt à de la phytothérapie, dont on a peu de recul quant à son innocuité chez la femme enceinte. De plus, l’alcool contenu dans les teintures est contre-indiqué en cas de grossesse.

Au cours du dernier trimestre de grossesse, le nombre de phases de sommeil lent léger augmente alors que celui de sommeil lent profond diminue, altérant la qualité et la durée du sommeil. En cas d’insomnie chronique, une consultation médicale s’impose.

PHYSIOPATHOLOGIE

Crampes, mictions fréquentes, lombalgies, mouvements actifs fœtaux et anxiété à l’approche de l’accouchement perturbent le sommeil de la femme enceinte.

PRISE EN CHARGE

Avant toute chose, essayer d’identifier et de traiter la ou les causes des troubles du sommeil.

Mesures non médicamenteuses

• Dormir sur une bonne literie, ferme, dans un lieu calme, frais, aéré et obscur.

• Respecter des horaires réguliers de coucher et de lever. Limiter les siestes (< 20 min).

• Cesser une heure avant de dormir les activités exigeantes physiquement et intellectuellement. Ecouter de la musique douce, lire ou faire de la relaxation.

• Respecter les signes annonciateurs du sommeil : frilosité, bâillement, sensation d’yeux « qui piquent ».

• Manger suffisamment le soir pour éviter une sensation de faim, mais pas trop non plus au risque de prolonger la digestion et de provoquer un inconfort.

• Eviter les substances excitantes ou diurétiques (thé, café, tabac, alcool…) et certains plats diurétiques (poireau…). Privilégier les produits laitiers.

• Faire de l’exercice modéré dans la journée.

Traitements médicamenteux

Tout traitement hypnotique doit être aussi bref que possible.

• La doxylamine (Donormyl, Noctyl…) peut être prise ponctuellement au cours de la grossesse.

• Les bromures (Calcibronat) sont à éviter. Donnés à partir du deuxième trimestre de grossesse, ils peuvent provoquer chez le nouveau-né des vomissements, une somnolence, des troubles de la succion ou des éruptions cutanées retardées quelques jours après la naissance.

• Les spécialités de phytothérapie (à base de valériane, d’aubépine, de passiflore…) sont peu évaluées chez la femme enceinte. Euphytose contient de la ballote, plante suspectée d’hépatotoxicité.

• En homéopathie, prendre 5 granules le soir de Passiflora composé.

PROBLÈMES CIRCULATOIRES

« J’ai des poteaux à la place des jambes »

Madame O., enceinte de 7 mois et demi :

– Depuis quelques jours mes jambes sont gonflées. Lors de ma première grossesse, je n’ai eu aucun problème de jambes lourdes. Est-ce lié au poids plus important de mon second bébé ?

– Non, il est fréquent qu’une insuffisance circulatoire sous-jacente ne se révèle qu’à la seconde grossesse.

– Que puis-je faire ?

– Des chaussettes de compression limiteront l’apparition d’œdèmes.

JAMBES LOURDES

Lors de la première grossesse, 10 à 20 % des femmes présentent un risque d’insuffisance veineuse. Ce risque double quasiment lors de la seconde grossesse et augmente ensuite avec le nombre de grossesses.

Physiopathologie

• Les troubles circulatoires au cours de la grossesse sont liés :

– à une augmentation du poids de la femme enceinte ;

– à une vasodilatation consécutive à l’imprégnation œstroprogestative ;

– à une augmentation de la masse sanguine (hypervolémie et rétention hydrosodée) et à une compression de la veine cave inférieure et des vaisseaux iliaques par l’utérus gravide, à l’origine d’une stase veineuse en fin de grossesse.

• S’y ajoutent les facteurs de risque communs : hérédité, station debout prolongée, chaleur…

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire en cas :

– d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse profonde ;

– de varices ;

– d’œdème au niveau du mollet avec rougeur, chaleur et éventuellement présence d’un cordon veineux induré et douloureux, ainsi que d’une fièvre modérée (suspicion d’une thrombose veineuse profonde) ;

– d’œdème des orteils et du dos du pied (suspicion d’une insuffisance lymphatique) ;

– d’un « placard » cutané inflammatoire isolé chaud, douloureux et œdémateux associé à une fièvre élevée (suspicion d’érysipèle).

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

Hygiène

• Eviter de porter des vêtements trop serrés et des chaussures à talons trop hauts ou trop plats.

• Prendre des douches tièdes ou fraîches. Ne pas surchauffer les lieux d’habitation. Ne pas s’exposer au soleil ou à la chaleur.

• Eviter la station debout immobile et prolongée et ne pas mettre de talon si possible.

• Elever légèrement les pieds du lit et surélever les jambes même en position assise.

• Pratiquer la marche (dans l’eau de mer ou de rivière quand cela est possible), la gymnastique douce, la natation et la bicyclette sur terrain plat qui favorisent la musculation et la souplesse des membres inférieurs.

Traitements médicamenteux

• En cas de douleurs associées, sont à préférer, parmi les veinotoniques par voie orale les molécules suivantes : diosmine (Diovenor…), hespéridine (Bicirkan, Cyclo 3 Fort), troxérutine (Rhéoflux, Veinamitol) ou rutoside (Esberiven, Véliten).

• Les spécialités contenant de nombreux principes actifs comme Ginkor Fort, à base de troxérutine, de ginkgo et d’heptaminol, sont à éviter.

Conseil homéopathique

• Prendre 5 granules d’Hamamelis composé avant les 2 principaux repas, 5 granules matin et soir d’Arnica montana 7 CH, de Vipera redi 9 CH et d’Hamamelis 5 CH.

• Ajouter 5 granules matin et soir de Calcarea fluorica 9 CH en cas de varices.

HÉMORROÏDES

Au cours de la grossesse, la maladie hémorroïdaire peut se manifester par des rectorragies, un prolapsus ou des thromboses (polythromboses internes extériorisées au cours du 3e trimestre et surtout en post-partum). Cette affection touche entre 1 et 4 femmes enceintes sur 10.

Physiopathologie

Les thromboses hémorroïdaires sont favorisées par :

– une constipation, une exonération difficile ;

– le bouleversement hormonal : le ligament suspenseur des hémorroïdes au canal anal se relâche au cours de la grossesse sous l’effet de cette imprégnation estroprogestative ;

– le mauvais retour veineux en fin de grossesse lié à l’utérus gravide et l’augmentation du volume sanguin circulant.

Limites du conseil

Une consultation médicale est nécessaire :

– en l’absence d’amélioration de la crise hémorroïdaire au bout de 2 jours ou en cas de récidives après l’arrêt du traitement ;

– en présence d’un prolapsus, d’une thrombose (douleurs importantes et permanentes, non liées à l’évacuation) ;

– en cas de sensation de déchirure ou de brûlure (suspicion de fissure anale) ;

– en présence d’un écoulement purulent (suspicion d’abcès anal) ;

– en cas de saignements répétés (suspicion de lésion rectocolique, de cancer du côlon).

Prise en charge

Mesures non médicamenteuses

• Lutter contre la constipation.

• En cas de crise hémorroïdaire, éviter la consommation de viandes, de plats épicés, de boissons alcoolisées ou contenant de la caféine s’ils aggravent la crise.

Traitement local

Un traitement par voie locale contenant un anesthésique (Titanoréïne lidocaïne, Tronothane) peut être conseillé ainsi que les autres topiques en suppositoires et/ou en crème tels que Titanoréïne (carraghénates, titane, zinc), Phlébosup, Sédorrhoïde (benzocaïne, énoxolone, dodéclonium bromure, esculoside)…

Traitement oral

• Des veinotoniques (voir ci-dessus) peuvent éventuellement être associés au traitement local.

• Les AINS (y compris l’aspirine ≥ 500 mg/j et les inhibiteurs de COX-2) sont formellement contre-indiqués à partir du début du 6e mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée), quelle que soit leur voie d’administration. Ils sont déconseillés au cours des cinq premiers mois (voir « Lombalgies » page 2).

Conseil homéopathique

• Prendre 5 granules 3 fois par jour d’Æsculus composé associés à 5 granules d’Arnica montana 9 CH et de Nux vomica 9 CH toutes les heures. §

L’INTERVIEW Pr Jacques Lansac PROFESSEUR DE GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE AU CHU DE TOURS, ANCIEN PRÉSIDENT DU COLLÈGE NATIONAL DES GYNÉCOLOGUES-OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS

« Il faut adapter le conseil selon la période de grossesse »

Le Moniteur : Le pharmacien doit-il proscrire tout médicament familial sans avis médical ?

Pr Lansac : Il doit s’adapter à la période de grossesse. Des nausées au premier trimestre sont fréquentes et dans ce cas il est possible de conseiller un médicament. En revanche, des nausées au troisième trimestre sont plus inquiétantes et nécessitent une consultation. Le pharmacien pourra donner des médicaments aux femmes chez qui les mesures hygiénodiététiques sont inefficaces, à condition que le symptôme traité soit cohérent avec l’état physiologique de la grossesse au moment du conseil.

Quelles sont les situations les plus à risque de prendre un médicament inadapté au cours de la grossesse ?

Le moment le plus risqué est le premier trimestre, en particulier pour les femmes qui ne savent pas encore qu’elles sont enceintes. Les femmes qui veulent un enfant doivent consulter un médecin avec leur conjoint pour préparer ce projet. Il détectera les comportements à risque (addiction, tabagisme), listera les traitements en cours et pourra préparer le terrain de la grossesse.

Le pharmacien peut-il dépister systématiquement les femmes qui fument pendant leur grossesse ?

Bien sûr ! Il pourra toujours proposer des substituts nicotiniques et aborder les risques du tabagisme pendant la grossesse. Le pharmacien peut également mettre en avant l’opportunité de la grossesse pour arrêter le tabac et aborder le problème du tabagisme passif pour l’enfant à naître après l’accouchement.

Certaines patientes préfèrent se tourner vers des médecines alternatives pour éviter de prendre des médicaments. Qu’en pensez-vous ?

Je suis tout à fait favorable à l’utilisation de l’acupuncture, notamment contre les nausées ou pour soulager les douleurs lombaires, à condition qu’elle soit pratiquée par un médecin ou une sage femme. Mais il est toujours nécessaire d’éliminer les risques d’une pathologie sévère.

L’essentiel à retenir

CRYPTORCHIDIE

Absence d’un ou des deux testicules dans le scrotum. Présente chez 5 % des enfants à la naissance, elle est résolue le plus souvent spontanément par la descente des testicules dans les premiers mois de la vie.

INFOS CLÉS

• AINS et aspirine ≥ 500 mg sont contre-indiqués à partir du 6e mois et déconseillés tout au long de la grossesse.

• Paracétamol et codéine utilisables lors de la grossesse (sauf à l’approche de l’accouchement pour la codéine).

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame V., enceinte de 7 mois :

– J’ai l’impression d’avoir une sciatique. Les antalgiques ne me soulagent pas. Une amie m’a parlé d’ostéopathie. Est-ce possible pendant la grossesse ?

– Non, cela peut déclencher des contractions et un accouchement prématuré.

Votre confrère a-t-il raison ?

Non, l’ostéopathie peut être pratiquée tout au long de la grossesse. Des études cliniques ont montré qu’elle réduisait les douleurs lors d’épisodes de lombalgies. Elle ne doit cependant être pratiquée qu’après un avis de non-contre-indication établi par un médecin, sauf si l’ostéopathe est également médecin. Les manipulations gynéco-obstétricales sont interdites aux ostéopathes non médecins ou non professionnels de santé habilités.

Et chez le médecin ?

• Le tramadol, antalgique de palier II, peut être utilisé en seconde intention après la codéine qui est mieux évaluée chez la femme enceinte. Si un antalgique de pallier III est nécessaire, la morphine peut être utilisée en première intention. Administrés à proximité du terme, les opioïdes sont responsables de la même toxicité néonatale que la codéine.

• Si un myorelaxant est indispensable, l’utilisation du tétrazépam est envisageable à la dose efficace la plus faible possible. L’utilisation du thiocolchicoside (Coltramyl) est à éviter au cours de la grossesse. Le méthocarbamol (Lumirelax) est déconseillé par manque d’étude.

CANAL ARTÉRIEL

Chez le fœtus, l’artère pulmonaire est reliée à l’aorte par le canal artériel, qui permet au sang veineux d’éviter de passer par les poumons, non fonctionnels.

Le Centre de référence sur les agents tératogènes

• Le CRAT informe les professionnels de santé sur les risques tératogènes ou fœtotoxiques des médicaments et autres agents potentiellement toxiques (radiation, virus…).

• Il répond aux questions des professionnels de santé sur les stratégies thérapeutiques chez la femme enceinte ou qui allaite.

• Son site Internet (www.lecrat.org) permet une recherche par nom de médicament, de molécule ou de classe thérapeutique).

INFOS CLÉS

• Nausées : La doxylamine et l’acupuncture sont efficaces en cas d’échec des mesures diététiques.

• Brûlures gastriques : privilégier les sels de magnésium et les alginates. Les IPP peuvent être utilisés en cas d’échec ou de symptômes fréquents.

• Constipation : privilégier les laxatifs de lest ou osmotiques.

• Diarrhée : l’administration du lopéramide et des argiles est possible.

Et chez le médecin ?

• En cas de nausées, si la doxylamine est inefficace, le CRAT recommande le métoclopramide (Primpéran). En cas d’inefficacité, il est possible d’avoir recours à la métopimazine (Vogalène).

• En cas de vomissements incoercibles, on utilise de la chlorpromazine (Largactil) ou du sulpiride (Dogmatil). En cas d’échec des autres traitements, l’ondansétron (Zophren) peut être prescrit mais il est encore peu évalué.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame Z. est enceinte de 5 mois :

– J’ai contracté la gastroentérite de mon fils. Que puis-je prendre pour soulager ma diarrhée ?

– Malheureusement, votre grossesse vous contre-indique tout médicament. Privilégier les féculents, les viandes maigres, les fromages à pâte cuite, les yaourts. Eviter le lait, les légumes sauf les carottes cuites, les fruits sauf la pomme crue, la banane et les myrtilles.

Votre confrère a-t-il raison ?

Oui et non. Les conseils hygiénodiététiques sont judicieux. Toutefois, en cas de diarrhée aiguë sans signe de gravité (fièvre, vomissements répétés, glaires et/ou sang dans les selles, retour de voyage, prise d’antibiotiques…), le lopéramide peut être utilisé de façon ponctuelle. Les pansements gastro-intestinaux à base d’argiles naturelles (Smecta, Actapulgite) peuvent également être conseillés.

Arrêt du tabagisme

• Selon les données du CRAT, une femme enceinte sur cinq continuerait à fumer. Le tabagisme passif est également fréquent.

• Ce tabagisme maternel (actif ou passif) peut être responsable de nombreuses complications pendant la grossesse : hématome rétroplacentaire et placenta bas inséré, retard de croissance intra-utérin, prématurité, malformations, mort fœtale in utero

• Si un sevrage n’est pas possible, une substitution nicotinique est souhaitable et possible tout au long de la grossesse. En revanche, le bupropion (Zyban, liste I), en raison de ses propriétés amphétaminiques, et la varénicline (Champix, liste I), par manque de recul, sont déconseillés.

INFOS CLÉS

• Rhume ou rhinite : conseiller un lavage nasal au sérum physiologique associé au mouchage.

• Toux sèche : le CRAT recommande le dextrométhorphane ou la codéine.

• Toux grasse : l’acétylcystéine et la carbocistéine sont envisageables.

PLACENTA PRAEVIA

Anomalie d’insertion du placenta. Elle peut être responsable de fièvre et d’hémorragies au troisième trismestre de la grossesse.

Et chez le médecin ?

Corticoïdes

Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quelle que soit leur voie d’administration, avec une préférence pour la prednisolone (Solupred), la prednisone (Cortancyl) ou la méthylprednisolone (Solu-Médrol) en cas d’administration par voie orale, et le béclométasone (Béclo-Rhino, Béconase) et le budésonide (Rhinocort) en cas d’administration par voie nasale.

Antibiotiques utilisables

• Bêtalactamines : amoxicilline (Clamoxyl, Augmentin…).

• Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciflox), ofloxacine (Oflocet), lévofloxacine (Tavanic), moxifloxacine (Izilox), péfloxacine (Péflacine), norfloxacine (Noroxine).

• Céphalosporines : céfalexine (Keforal), céfaclor (Alfatil), céfadroxil (Oracéfal), voire céfradine (Dexef) ou céfuroxime (Zinnat) voire céfixime (Oroken), céfotiam (Taketiam) ou cefpodoxime (Orelox).

• Cotrimoxazole (Bactrim) au-delà de 10 semaines d’aménorrhée.

Antihistaminiques utilisables en cas de rhinite allergique

En dehors de la cétirizine et de la loratadine, la desloratadine (Aerius), la fexofénadine (Telfast) et la lévocétirizine (Xyzall) peuvent être prescrites.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame G., enceinte de 4 mois :

– Ma gynécologue me recommande de me faire vacciner contre la grippe. N’est-ce pas dangereux pour le bébé ?

– Non, il s’agit d’un vaccin inactivé.

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

• Le Haut Conseil de la santé publique recommande que les femmes enceintes soient vaccinées contre la grippe saisonnière quel que soit le terme de la grossesse.

• En effet, la plupart des vaccins tués ou inactivés peuvent être réalisés pendant la grossesse. Le vaccin diphtérique, qui entraîne des réactions fébriles importantes, le vaccin contre la rage ou l’hépatite A, du fait du peu de recul en clinique, sont à éviter. Les vaccins vivants sont contre-indiqués au cours de la grossesse.

Et chez le médecin ?

Insomnie

Le zolpidem (Stilnox) ou la zopiclone (Imovane) peuvent être prescrits.

Anxiété

• L’oxazépam (Séresta), une benzodiazépine, et l’hydroxyzine (Atarax), un antihistaminique H1 sédatif, sont à privilégier.

• En seconde intention, d’autres benzodiazépines peuvent être envisagées : bromazépam (Lexomil), alprazolam (Xanax), diazépam (Valium), lorazépam (Témesta), prazépam (Lysanxia)…

Dépression

• Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pris pendant la grossesse sembleraient augmenter le risque de troubles du développement psychomoteur, en particulier en fin de grossesse. Ils exposent à un risque de développement d’autisme chez l’enfant qui semblerait plus élevé s’ils sont pris en début de grossesse.

• Les antidépresseurs tricycliques et la venlafaxine peuvent être utilisés mais exposent à un syndrome de sevrage chez le nourrisson.

• Un traitement médicamenteux n’est à envisager qu’en cas d’échec des autres mesures et de dépression fortement invalidante. La paroxétine peut être dans ce cas utilisée au-delà du premier trimestre de grossesse.

La compression veineuse

• Afin de prévenir une éventuelle thrombose veineuse profonde, la HAS recommande depuis 2010 le port de bas de compression (chaussettes, bas-cuisse ou collants) au cours de toute la grossesse et dans les semaines qui suivent l’accouchement (6 semaines en cas d’accouchement par voie basse ; 6 mois en cas de césarienne).

• Une classe II (15 à 20 mmHg) est recommandée au minimum. En cas d’affection veineuse chronique associée, une classe III (20 à 36 mmHg) voire une classe IV (> 36 mmHg) est préférée selon la gravité de la pathologie veineuse.

INFOS CLÉS

• Jambes lourdes : privilégier la compression veineuse. En cas de douleur, certains veinotoniques sont utilisables.

• Hémorroïdes : les topiques locaux et certains veinotoniques peuvent être conseillés.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame V., enceinte de 8 mois :

– J’ai des crampes la nuit qui m’empêchent de dormir. Ma mère m’a conseillé de prendre une supplémentation en calcium. Qu’en pensez-vous ?

– Les autorités sanitaires recommandent plutôt la prise de magnésium.

La réponse de votre confrère est-elle correcte ?

Oui, la HAS recommande la consommation d’aliments riches en magnésium ou une supplémentation en lactate ou en citrate de magnésium. Conséquence d’une fatigue musculaire liée à la prise de poids et d’une mauvaise circulation sanguine par pression de l’utérus gravide sur la veine cave, les crampes peuvent être limitées en suivant quelques mesures hygiénodiététiques : éviter la station debout prolongée, ne pas croiser les jambes en position assise, boire environ 1,5 litre d’eau par jour et marcher une dizaine de minutes au moins chaque jour.

Et chez le médecin ?

Crise hémorroïdaire

Un traitement par voie locale contenant un anesthésique et un corticoïde (Deliproct, Ultraproct) peut être prescrit.

Thrombose veineuse profonde

• En cas de thrombose veineuse profonde, les héparines fractionnées (HBPM) sont à privilégier. L’héparine non fractionnée aurait un risque hémorragique et thrombopénique maternel légèrement supérieur.

• Les AVK entraînent un syndrome malformatif entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée (SA). Après 9 SA, ils sont responsables d’anomalies du système nerveux central dans 1 à 2 % des cas et sont contre-indiqués pendant la grossesse.

• L’administration de fondaparinux (Arixtra) ne doit être envisagée qu’en cas de nécessité absolue (allergie à l’héparine ou thrombopénie induite par l’héparine). Le dabigatran (Pradaxa), l’apixaban (Eliquis) ne sont pas recommandés pendant la grossesse en raison du manque d’évaluation. Le rivaroxaban (Xarelto) est contre-indiqué.

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