LES PROTOCOLES DE VACCINATION

VACCINATIONS DU NOURRISSON

« Ma pédiatre ne m’a pas prescrit d’Emla »

La maman d’Hugo, 3 semaines :

– La pédiatre d’Hugo ne lui a pas prescrit de patch Emla pour prévenir la douleur du BCG. Pour les vaccins de ma fille, elle m’en prescrivait !

– Emla ne doit pas être appliqué avant l’injection du vaccin BCG en raison de ses propriétés antibactériennes. Vous devrez distraire votre enfant avec un jouet ou une tétine !

LA TUBERCULOSE

• Si la vaccination ne protège des formes pulmonaires que dans 50??% des cas, elle prévient des formes graves (méningites et miliaires tuberculeuses) dans 75 à 80 % des cas.

• Plus l’enfant est jeune, plus le risque d’infection et de développement d’une forme grave est important. Il faut donc vacciner les nouveau-nés le nécessitant dès que possible après la naissance (idéalement à la sortie de la maternité).

BCG

• La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire depuis 2007 car l’incidence de la tuberculose en France est faible et concerne principalement certains groupes de population et certaines régions. De plus, elle est potentiellement responsable de complications locales.

• Cette vaccination reste toutefois recommandée dès la naissance chez les enfants :

– nés dans un pays de forte endémie, fréquentant des personnes originaires de ces pays ou devant y séjourner au moins un mois ;

– dont au moins un des parents est originaire d’un de ces pays ;

– ayant des antécédents familiaux de tuberculose ;

– résidant en Ile-de-France, en Guyane ou à Mayotte.

• Les données épidémiologiques actuelles ne justifient pas un retour à la vaccination généralisée. Toutefois, une étude de septembre 2009 a montré que la couverture restait insuffisante dans les groupes à risque, notamment en dehors de l’Ile de France (moins de la moitié des enfants des groupes à risques étaient vaccinés).

• Le seul vaccin disponible en France est le Vaccin BCG SSI (vaccin vivant à base d’une souche atténuée de Mycobacterium bovis).

• La dose à injecter est de 0,05 ml chez le nourrisson de moins d’un an et de 0,1 ml à partir d’un an. Un vaccin BCG SSI reconstitué de 1 ml peut servir à plusieurs injections.

• Chez le nouveau né prématuré à risque, la vaccination a lieu au moment de la sortie de la maternité (age gestationnel minimum de 34 semaines).

• Il n’y a pas lieu de vacciner plusieurs fois par le BCG ni de contrôler l’intradermoréaction après la vaccination par le BCG.

• Cette vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans chez les personnes à risque.

Effets indésirables

• Une induration locale peut être retrouvée au cours des 3 mois qui suivent l’injection. w Un ganglion axillaire peut également apparaître.

• En général, ces réactions disparaissent spontanément, au plus tard en quelques mois.

• Une consultation est nécessaire si l’induration a un diamètre supérieur à 3 cm ou si le ganglion axillaire est visible ou gênant.

• Dans les jours suivant la vaccination :

– laisser le bras de l’enfant découvert le plus souvent possible et éviter les vêtements serrés ;

– en cas d’écoulement de liquide, appliquer une compresse sèche et stérile ;

– ne pas appliquer de crème ou d’autre produit à l’endroit du vaccin ;

– éviter la baignade en piscine ou en eau de mer (le bain et la douche sont possibles). Contre-indications

• Fièvre ou dermatose infectieuse généralisée. L’eczéma n’est pas une contre-indication, mais le site d’injection du vaccin ne doit pas présenter de lésion.

• Nourrisson immunodéprimé ou né de mère séropositive pour le HIV, tant que l’on n’est pas sûr qu’il n’est pas infecté.

Test tuberculinique

• Le test tuberculinique Tubertest est effectué à partir de l’âge de 3 mois pour vérifier si un enfant qui doit être vacciné n’a pas déjà été infecté.

• Si le test est positif (induration > 5 mm dans les 48 à 72 heures), la vaccination n’est pas effectuée.

• Une négativation transitoire est possible dans les 4 à 6 semaines qui suivent une vaccination par un vaccin à virus vivant atténué.

• Il n’y a pas lieu de réaliser Tubertest avant l’âge de 3 mois.

VACCINS PENTA OU HEXAVALENTS

DTPolio-Ca-HiB-Hep B

Diphtérie (D)

• Le vaccin contre la diphtérie contient l’anatoxine diphtérique.

• Chez le nourrisson, les vaccins doivent contenir au moins 30 UI de toxine diphtérique (valence D).

• Les réactions anaphylactiques sont très rares (entre 1 et 10 cas par million). Quelques réactions neurologiques ont été décrites.

• Après un accident allergique ou neurologique grave, la vaccination contre la diphtérie est contre-indiquée.

Tétanos (T)

• Le vaccin contre le tétanos contient l’anatoxine tétanique.

• Sa tolérance est excellente.

Poliomyélite (P)

• Le vaccin contre la poliomyélite est préparé à partir de trois types de virus polymièlitiques inactivés.

• Il est contre-indiqué en cas d’allergie aux constituants notamment les antibiotiques utilisés pour sa fabrication (néomycine, streptomycine et polymyxine B).

Coqueluche (Ca)

• Le vaccin est constitué d’un mélange d’anatoxine pertussique et d’adhésines.

• Comme pour la diphtérie, la dose d’antigène administrée est plus élevée chez le nourrisson que chez l’adulte.

• En cas de fièvre (T > 40°C), d’état de choc, de cris persistants et incontrôlables durant plus de trois heures ou de convulsions apparaissant dans les 3 jours suivant la vaccination, prendre en compte les risques d’un rappel de coqueluche.

Hæmophilus (Hib)

• Le vaccin contre Haemophilus influenza est composé de polyosides de capsule du type b.

• La vaccination a pour but de prévenir les formes invasives, responsables d’infections méningées pouvant conduire à une surdité voire au décès.

• Le vaccin conjugué a une efficacité proche de 100 % et a permis de réduire drastiquement l’incidence des méningites chez l’enfant de moins de 1 an.

Hépatite B (Hep B)

• Les vaccins Engerix B10, Genhevac B Pasteur et HBVaxPro??5 contiennent des antigènes HBs obtenus par expression du gène viral dans une autre cellule.

• Ils sont indiqués chez le nourrisson s’ils n’ont pas été vaccinés par le vaccin combiné.

• Les données de la littérature ne permettent pas d’établir de lien entre vaccination contre l’hépatite B et développement d’une sclérose en plaque.

Calendrier vaccinal

• Pour la primovaccination du nourrisson, sont recommandés en injection intramusculaire dans la cuisse :

– le vaccin hexavalent DTPCaHib Hep B (Infanrix Hexa) à l’âge de2, 4 mois et entre 16 et 18 mois ;

– le vaccin pentavalent DTPCaHib conjugué (Infanrix Quinta ou Pentavac) à l’âge de 3 mois.

• Seules les valences DTPolio sont obligatoires.

• L’utilisation systématique d’antipyrétique après la vaccination est déconseillée. La prise d’antipyrétique peut diminuer la réponse immunitaire.

• La tolérance de ces vaccins est bonne hormis quelques réactions locales (érythème, douleur, induration…).

Cas particuliers

• Pour les enfants entre 6 et 12 mois non vaccinés contre Hæmophilus influenzæ de type b, 2 doses du vaccin monovalent ACT-HIB à 1 mois d’intervalle, suivies d’un rappel à l’âge de 18 mois sont recommandés. Entre 1 et 5 ans, une seule dose suffit.

• Pour les enfants nés de mère antigène HBs positif, le vaccin Engerix B10 ou Genhevac B Pasteur est administré dans les 24 heures qui suivent la naissance, selon un schéma en trois injections (0,1 et 6 mois). Un schéma à 4 doses (0, 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés (moins de 32 semaines ou poids 2 kilos).

AUTRES VACCINS

Pneumocoque

• La vaccination de tous les enfants de moins de 2 ans contre le pneumocoque est conseillée. Prevenar 13 est un vaccin conjugué qui couvre 13 sérogroupes (contre 7 pour l’ancien vaccin Prevenar).

• Une injection est réalisée à 2 puis à 4 mois suivie d’un rappel à 12 mois.

• Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé, le schéma vaccinal comprend 3 doses à un mois d’intervalle en débutant à l’âge de 2 mois, puis un rappel entre 12 et 15 mois.

• Sensibilité au site d’injection, irritabilité, hypersomnie et/ou fièvre modérée peuvent être observées, avec une fréquence plus élevée lors du rappel à 12 mois.

ROR

• Chez le nourrisson, une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole constitué de virus vivants atténués (MMR Vax Pro, Priorix) est recommandée à l’âge de 12 mois. Une deuxième dose doit être injectée entre 13 et 24 mois (idéalement 3 mois après la première injection). Elle induit la séroconversion des enfants non réceptifs à la première vaccination.

• La première injection est suivie dans 5 à 15 % des cas de fièvre (T > 39°C) survenant dans les 5 à 12 jours.

• Pour les nourrissons gardés en collectivité, la première dose est effectuée entre 9 et 11 mois et la seconde entre 12 et 15 mois.

• En raison d’une dépression de la sensibilité cutanée durant 4 à 6 semaines après le vaccin contre la rougeole, il ne faut pas réaliser de test tuberculinique pendant cette période (risque de faux négatif). Le test peut être fait avant ou en même temps que le vaccin ROR.

• Le vaccin est contre-indiqué en cas d’allergie connue à la néomycine, et en cas de déficit immunitaire (dont le VIH).

• En cas de contage de rougeole, le vaccin monovalent Rouvax peut être administré chez les enfants à partir de 6 mois (deux doses de vaccin trivalent sont administrées par la suite), de préférence dans les 72 heures qui suivent l’exposition.

Méningite

• Une dose en intramusculaire de vaccin méningococcique C polyosidique conjugué (Méningitec, Menjugatekit, Neisvac) est recommandée entre l’âge de 12 mois et 24 mois.

• La vaccination est possible entre 2 et 12 mois dans certains cas (contact avec une personne infectée, déficit en complément…).

VACCINATIONS DE L’ENFANT

« Ma fille n’a reçu qu’une dose de ROR »

La mère de Johanna, 7 ans :

– En regardant le carnet de santé de ma fille, je me suis aperçue qu’elle n’avait reçu qu’une injection du vaccin ROR. Est-ce normal ?

– Non, elle aurait dû en recevoir deux.

– Doit-elle tout recommencer ?

– Non, votre fille ayant déjà reçu une dose, une seule injection supplémentaire suffit.

DTPOLIOCA

• Une dose de rappel du vaccin DTPolio est recommandée à l’âge de 6 ans et entre 11 et 13 ans.

• A partir de 16 ans, on utilise des vaccins contenant une quantité réduite (2 UI) d’anatoxine diphtérique (d), car le risque d’effets secondaires sévères augmente avec l’âge, le nombre d’injection et la dose d’anatoxine injectée.

• En raison de l’absence prolongée de DTPolio depuis 2008, il est possible d’utiliser Revaxis (dTP) chez l’enfant de 6 ans (autorisation exceptionnelle indiquée dans le RCP et le BEH 2012).

• Le vaccin DTPolioCa (Infanrix Tetra, Tétravac acellulaire) est ensuite administré entre 11 et 13 ans.

• Un rappel dTP (Revaxis) est recommandé chez l’adolescent entre 16 et 18 ans.

• Si le DTPolioCa (Infanrix Tetra, Tétravac acellulaire) a été administré par erreur à 6 ans (erreur fréquente), un dTP (Revaxis) sera fait entre 11 et 13 ans et un autre dTPCa entre 16 et 18 ans (Repevax ou Boostrixtetra).

PAPILLOMAVIRUS

• La vaccination contre les Papillomavirus est recommandée chez les jeunes filles de 14 ans, avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV.

• Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée avant l’âge de 14 ans (dans la tranche d’âge définie par l’AMM), avec un suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux.

Le vaccin en pratique

• Deux vaccins (Gardasil et Cervarix) sont disponibles en France pour la prévention des lésions précancéreuse cervicales :

– le vaccin quadrivalent Gardasil (HPV 6, 11, 16, 18), est également indiqué pour la prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin et des lésions génitales externes (condylomes acuminés). Il est administré par voie intramusculaire selon le schéma vaccinal 0, 2 et 6 mois ;

– le vaccin bivalent Cervarix (HPV 16, 18) est administré par voie intramusculaire selon le schéma vaccinal 0, 1 et 6 mois. Il induirait également une protection croisée vis-à-vis de certains autres types de HPV oncogènes que les HPV 16 et 18 plus importante que le vaccin Gardasil.

• Les effets secondaires de ces deux vaccins sont principalement locaux (érythème, douleur). Des arthralgies et myalgies ont été rapportées avec Cervarix.

• Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) considère qu’il n’y a pas lieu de préférer l’un ou l’autre des deux vaccins dans la prévention des infections à papillomavirus. Cependant, ils ne sont pas interchangeables au cours d’un protocole vaccinal (pas de rappel par un vaccin en cas de rupture de l’autre).

• Ces vaccins peuvent être administrés en même temps que le vaccin contre l’hépatite B.

Précaution d’emploi

• La vaccination contre les papillomavirus ne dispense pas d’un dépistage régulier à l’aide d’un frottis cervico-utérin tous les trois ans entre 25 et 65 ans (20 et 65 ans dans les régions d’outre-mer), après deux frottis consécutifs négatifs à un an d’intervalle.

• Des réactions au point d’injection (érythème, douleur, gonflement), des myalgies, des arthralgies et une fièvre transitoires sont des effets indésirables possibles.

VARICELLE

• Une vaccination systématique contre la varicelle n’est pas recommandée en France. Elle pourrait à terme déplacerla maladie au moment de l’adolescence ou à l’âge adulte. Dans son avis du 5 juillet 2007, le Haut conseil de la santé publique a confirmé le non-remplacement du vaccin ROR par le vaccin quadrivalent rougeole-oreillons-rubéole-varicelle (Proquad et Priorix Tetra, non disponibles en France malgré leur AMM européenne).

Le vaccin en pratique

• La vaccination est recommandée :

– chez les enfants sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, candidats receveurs d’une greffe d’organe ou en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ;

– chez les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédents cliniques de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (contrôle sérologique facultatif).

• Le vaccin vivant atténué monovalent (Varilrix, Varivax) peut être administré à partir de 12 mois à raison de deux doses espacées d’au moins 4 semaines (6 semaines pour Varilrix).

• Si le vaccin varicelleux n’est pas administré en même temps que le vaccin ROR, un intervalle d’un mois entre les deux vaccins doit être respecté.

• La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

Précaution d’emploi

• La prise d’aspirine doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination en raison du risque de syndrome de Reye.

• La vaccination doit être reportée d’au moins trois mois après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l’administration d’immunoglobulines.

Effets indésirables

• Les effets indésirables locaux sont bénins (douleur ou œdème au site d’injection).

• Une légère fièvre survient dans 15 % des cas.

• Une éruption d’un petit nombre de lésions varicelliformes peut apparaître à distance du point d’injection. Ces lésions sont observées dans moins de 10 % des cas dans les jours ou semaines qui suivent l’injection.

• Un léger rash pseudo-varicelleux est possible dans le mois suivant l’injection, dans moins de 5 % des cas.

• Le risque de convulsions suite à une poussée fébrile intense concerne un cas sur 1 000 enfants vaccinés.

Contre-indications

• Le vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la néomycine ou à la gélatine (présentes à l’état de trace).

• Troubles de la coagulation, cancers lymphatiques et sanguins contre indiquent l’injection du vaccin.

• Les sujets recevant un traitement immunosuppresseur ou ayant un déficit de l’immunité cellulaire ou humorale ne peuvent pas être vaccinés.

• Une fièvre supérieure à 38,5°C nécessite le report du vaccin.

MÉNINGOCOQUES

• La vaccination systématique de rattrapage avec une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée jusqu’à l’âge de 24 ans révolus.

• En cas de contact avec une personne atteinte de méningite à méningocoque, la vaccination antiméningococcique est recommandée chez les sujets non antérieurement vaccinés. Elle doit être alors réalisée au plus tard dans les dix jours qui suivent le dernier contact. Le choix du vaccin dépend de l’age de l’enfant à vacciner et du sérogroupe du cas contact infecté. Dans les pays industrialisés, les sérotypes B, C, Y et W 135 sont les plus fréquents. Les vaccins non conjugués sont indiqués à partir de deux ans : Vaccin méningococcique A+C polyosidique et Mencevax sérotype A, C, Y et W135 (non disponible en ville).

• Le vaccin conjugué tétravalent A, C, Y, W135 (Menvéo) est indiqué dans certains cas particuliers (enfants souffrant de déficit en fraction terminale du complément, en propéridine, recevant un traitement anti-C5A ou ayant une asplénie) et pour la vaccination du voyageur (voir page 11).

• La vaccination contre le sérotype B est conseillée dans certains cantons de Haute-Normandie (région de Dieppe) à partir de l’âge de 2 mois et jusqu’à 24 ans en raison de l’endémicité de ce sérotype dans la région. Le schéma vaccinal est l’injection de 3 doses à 6 semaines d’intervalle suivie d’un rappel à un an avec le vaccin MenBVac (non disponible à l’officine, importé de Norvège par le ministère de la santé).

GRIPPE

• La vaccination antigrippale est indiquée chez les enfants qui présentent un risque particulier lié à une maladie chronique (les mêmes que chez les adultes : voir page 9).

• Pour une primovaccination, deux doses entières injectées par voie intramusculaire sont nécessaires chez les enfants âgés de 3 à 8 ans. Une dose suffit pour les rappels l’année suivante.

• Le vaccin antigrippal trivalent vivant atténué administré par voie intranasale Fluenz n’est pas disponible pour la campagne de vaccination 2012-2013.

RATTRAPAGE

DTPolioCa

• En cas d’absence de rappel entre 11 et 13 ans, un rattrapage est pratiqué entre 16 et 18 ans avec un vaccin dTPolioCa (Boostrixtetra, Repevax).

ROR

• En l’absence de vaccination, deux doses à au moins 1 mois d’intervalle sont nécessaires.

• Une dose suffit si l’enfant à déjà reçu une dose vaccinale.

• En cas de doute, il n’y a pas de risque à revacciner un enfant déjà vacciné par un vaccin ROR.

Hépatite B

• En l’absence de vaccination chez le nourrisson, un rattrapage est recommandé jusqu’à l’âge de 15 ans révolus à raison de 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois (Engerix B 10 µg, HBVaxpro, Genhevac B pasteur).

• Un schéma vaccinal à 2 doses (0, 6 mois) est possible de 11 à 15 ans révolus avec les vaccins ayant l’AMM pour cette indication (Engerix B 20 µg ou Genhevac B Pasteur 20 µg). Le vaccin Engerix B 10 µg n’est pas adapté au schéma vaccinal à 2 doses.

Pneumocoque

• Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois (pneumopathie chronique, infection à VIH…) non préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : deux doses de vaccin conjugué Pn13 (Prevenar) à 2 mois d’intervalle suivi d’une dose de vaccin polyosidique à 23 valences (Pneumo 23) au moins 2 mois après la 2^e dose du vaccin conjugué Pn13.

• Pour les enfants à risque à partir de 5 ans (asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infection à VIH ; syndrome néphrotique ; insuffisance respiratoire ou cardiaque ; antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque), une dose de vaccin polyosidique 23-valent suffit.

Papillomavirus

Un rattrapage est proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle.

VACCINATIONS DE L’ADULTE

« Le Priorix aussi pour mon mari ? »

Un jeune couple se présente :

– Mon mari et moi envisageons d’avoir un enfant. Notre médecin nous a prescrit le vaccin ROR à tous les deux.

– Si vous développez la rubéole pendant votre grossesse, les risques pour le fœtus sont très élevés. Mais vous devrez continuer votre contraception encore trois mois après la vaccination.

– Pourquoi en a-t-il prescrit également à mon mari ?

– Avec l’arrivée d’un bébé, les vaccinations doivent être à jour car il risque de contracter ces maladies.

Afin d’entretenir l’immunité acquise, la vaccination de l’adulte est très importante. Pourtant, le calendrier vaccinal n’est pas toujours respecté car, en bonne santé, les adultes consultent peu et sont moins réceptifs aux messages de prévention.

DTPOLIO

Quelques dizaines de cas de tétanos sont encore déclarés chaque année en France, surtout en été, lors de blessures pendant des travaux de jardinage.

Le vaccin en pratique

• Chez l’adulte, les vaccinations doivent être effectuées avec une concentration réduite en anatoxine diphtérique (Revaxis, dTP) en raison du risque plus important d’effets indésirables graves.

• Un rappel est effectué chez l’adulte tous les 10 ans, avec une seule dose de vaccin. Si l’administration précédente date de plus de 10 ans, il n’est pas nécessaire de recommencer une primovaccination. La nouvelle injection permet d’obtenir un seuil de protection un mois après l’administration ;

• La vaccination est obligatoire pour les professionnels exerçant dans des établissements publics ou privés de prévention, de soins ou hébergeant des personnes âgées.

Effets indésirables

• Des réactions locales (douleur, érythème, induration ou œdème) ou de la fièvre peuvent apparaître dans les 48 heures.

• Le risque de réactions locales et fébriles plus intenses augmente avec l’âge et le nombre de doses administrés. Les réactions anaphylactiques sont exceptionnelles (< 1 cas par million).

Contre-indications

• Hypersensibilité à l’un des composants ou aux antibiotiques présents à l’état de traces (néomycine, streptomycine et polymyxine B).

• La vaccination sera différée en cas de maladie fébrile ou d’infection aiguë.

COQUELUCHE

Une progression des cas chez les adultes est signalée depuis plusieurs années, du fait de la perte progressive de l’immunité vaccinale, faute de rappel et de contact avec la maladie devenue rare. Les adultes peuvent alors contaminer les très jeunes nourrissons non vaccinés.

Le vaccin en pratique

• Les vaccins disponibles sont combinés au dTPolio : Repevax et Boostrixtetra.

• Une dose de rappel (une seule à l’âge adulte) avec un vaccin tétravalent est recommandée à la place du dTPolio :

– aux jeunes adultes (en général à l’âge de 28 ans en raison d’un projet parental) ;

– lors d’une grossesse, aux membres de l’entourage familial et à l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois (grands parents, nourrice, personnel de crèche…) ;

– le plus tôt possible après l’accouchement si la mère n’a pas été vaccinée depuis 10 ans (possible pendant l’allaitement).

• Un rappel est également recommandé pour l’ensemble des personnels soignants, y compris dans les EHPAD, les étudiants en filière médicale ou paramédicale et le personnel de la petite enfance.

• En cas d’administration antérieure du vaccin dTPolio seul chez ces personnes, un délai réduit de 2 ans est autorisé avant la vaccination avec la forme quadrivalente.

Effets indésirables

• Des réactions locales (nodule d’induration douloureux, érythème) peuvent survenir dans les heures qui suivent et persister quelques jours.

• Il peut survenir un gonflement s’étendant du point d’injection à tout le membre vacciné. Il disparaît généralement sans séquelle en 4 jours. Ce risque apparaît à partir d’un nombre élevé de doses (4 ou 5).

Contre-indications

• Antécédent de réactions d’hypersensibilité consécutives à une vaccination DTPolioCa àl’un des constituants du vaccin (en particulier les antibiotiques utilisés pour sa fabrication : polymyxine B, néomycine et streptomycine).

• Antécédent de complications neurologiques suivant une immunisation antérieure par l’un des antigènes du vaccin.

• La vaccination est différée chez les sujets atteints d’une affection aiguë ou en cas de fièvre.

GRIPPE SAISONNIÈRE

• Les vaccins disponibles sont administrés par voie IM, sans adjuvant : Agrippal, Fluarix, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Vaxigrip (Tétagrip en association avec le tétanos n’est plus disponible cette année) ;

• Intanza, par voie intradermique, n’est toujours pas disponible.

• Les patients à risque sont :

– les personnes âgées de 65 ans et plus ;

– les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ;

– les personnes (dès 6 mois) atteintes de pathologies respiratoires (asthme, BPCO, insuffisance respiratoire chronique, mucoviscidose), rénale, cardiaque, neurologique et musculaire graves (myopathies) ;

– les diabétiques de type 1 et 2, les personnes atteintes de drépanocytose ;

– les personnes obèses ayant un IMC > 40 ;

– les personnes ayant un antécédent d’AVC ;

– les personnes séjournant en établissement de soins de suite ou médico-social ;

– l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois avec facteur de risque (prématurés ou atteints d’une pathologie grave) ;

– les professionnels en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère ;

– le personnel navigant des bateaux de croisière, des avions et les guides touristiques.

• L’efficacité du vaccin varie de 60 à 90 % selon les groupes de population. Elle est limitée dans le temps. La protection est effective entre 10 et 15 jours après la vaccination, recommandée dès octobre.

Effets indésirables

• Réaction locale : légère douleur au point d’injection.

• Réactions générales : fièvre, nausées, myalgies et syndromes grippaux pendant 2 jours.

• De rares cas de vascularites systémiques ont été rapportés et de très rares cas de troubles neurologiques à la suite d’une vaccination antigrippale.

Contre-indications

• Hypersensibilité à l’ovalbumine, aux protéines de poulet, aux aminosides, à la gentamycine, à la néomycine.

• La vaccination sera différéeen cas de maladie fébrile ou d’infection aiguë.

RUBÉOLE

Chez l’adulte, le risque le plus grave est la contamination d’une femme durant la grossesse car la rubéole congénitale entraîne des malformations importantes.

Le vaccin en pratique

• Vaccins disponibles :

– simple : Rudivax ;

– combiné à la rougeole et aux oreillons : Priorix, MMR Vax Pro.

• Les jeunes femmes non immunisées en âge de procréer doivent être vaccinées (éviter la grossesse dans les trois mois suivant la vaccination). Aucune rubéole congénitale n’a cependant été observée chez des femmes enceintes vaccinées accidentellement.

• Le vaccin trivalent est recommandé pour les adultes nés avant 1980.

Effets indésirables

A partir du 5^e jour : adénopathies discrètes, réactions articulaires parfois durables, plus rarement éruption ou fébricule.

Contre-indications

• Allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin ;

• Immunodéficience ;

• Grossesse.

VARICELLE

• Deux vaccins vivants sont disponibles : Varivax et Varilrix. Ils nécessitent deux injections à au moins un mois d’intervalle.

• Le vaccin est recommandé dans les trois jours suivant le contact avec un patient ayant une éruption de varicelle, pour tout adulte sans antécédent de varicelle.

• Le vaccin est également recommandé en cas de sérologie négative :

– aux femmes en âge de procréer en s’assurant de l’absence de grossesse et d’une contraception efficace pendant 3 mois ;

– dans les suites d’une première grossesse ;

– aux professionnels de santé (y compris en études médicales ou paramédicales), de la petite enfance ou en contact avec des immunodéprimés, lorsque la sérologie est négative.

– aux candidats receveurs d’une greffe d’organe solide.

Effets indésirables

Les effets indésirables sont le plus souvent bénins (éruption cutanée, fièvre, érythème ou tuméfaction au site d’injection).

Contre-indications

• Les contre-indications sont les mêmes que chez l’enfant (voir page 6).

• Le vaccin est contre-indiqué au cours de la grossesse. Il faut s’assurer d’une contraception efficace dans les trois mois suivant la vaccination.

• En cas de grossesse accidentelle après vaccination, les risques sont faibles.

PNEUMOCOQUE

• Chez l’adulte, le vaccin disponible est Pneumo 23 (polyosidique non conjugué).

• Il est recommandé tous les cinq ans chez les sujets à risque :

– asplénie fonctionnelle ou splénectomie ;

– drépanocytose homozygote ;

– infection à VIH ;

– insuffisance respiratoire et cardiaque ;

– syndrome néphrotique ;

– patients alcooliques et souffrant d’hépatite chronique ;

– antécédent d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.

• Le vaccin conjugué Prevenar 13 est indiqué chez les plus de 50 ans depuis juillet 2012.

Effets indésirables

• Réactions locales fréquentes bénignes et transitoires (douleur, érythème).

• Fièvre modérée, hypersomnie.

Contre-indication

Hypersensibilité à l’un des composants (dont l’anatoxine diphtérique pour le vaccin conjugué).

LEPTOSPIROSE

• La leptospirose est une maladie bactérienne due à Leptospira interrogans et transmise par contact avec l’eau ou la boue contaminée par l’urine d’animaux infectés (rat, chien…).

• Le vaccin Spirolept (NR) est recommandé au cas par cas : éboueurs, égoutiers, activités en eau douce (curage, pisciculture, garde-pêche…).

• Schéma vaccinal : 2 injections à 15 jours d’intervalle, rappel 4 à 6 mois plus tard puis tous les 2 ans.

• En l’absence d’étude de compatibilité, il faut respecter un délai de trois semaines entre Spirolept et les autres vaccins.

RATTRAPAGE

Différents sites Internet proposent de conserver l’historique des vaccinations, renseigné par le patient (carnet de vaccination électronique).

Rappel en retard

Il faut effectuer le rappel sans reprendre le protocole de vaccination au début, en respectant un écart minimal de 4 semaines entre deux rappels du même vaccin.

Perte du carnet de santé ou patient jamais vacciné

• Une vaccination dTPCa est proposée suivie d’un dosage des anticorps un mois après cette vaccination. Pour l’hépatite B, le dosage des anticorps sera réalisé avant toute éventuelle vaccination.

• Pour le ROR, proposé sans sérologie, atteindre 2 doses au total pour les jeunes adultes nés après 1980, non ou partiellement immunisés.

VACCINATIONS DU VOYAGEUR

« Je pars faire un trekking au Népal »

Kim prépare un trek au Népal :

– J’ai besoin d’une trousse de secours.

– Avez-vous fait le point sur les vaccins nécessaires ?

– Pour mon voyage de noces l’année dernière en Chine, je me suis fait vacciner contre l’hépatite A et la fièvre typhoïde.

– C’est parfait mais les conditions d’hygiène et d’isolement d’un trekking nécessiteraient de vous faire vacciner contre la rage.

Un voyage est une bonne occasion de vérifier sa couverture vaccinale, y compris pour les vaccins recommandés en France. Les vaccinations ne dispensent pas de respecter les mesures d’hygiène permettant d’éviter la transmission des agents pathogènes.

SELON LES ZONES D’ENDÉMIES

Fièvre jaune

• La fièvre jaune est provoquée par le virus amaril, transmis par les moustiques du genre Aedes.

• Cette maladie est endémique dans les zones tropicales d’Afrique et d’Amérique.

Schéma vaccinal

• Stamaril n’est pas remboursé et est non disponible en officine.

• La vaccination est effectuée dans un centre agréé par les autorités sanitaires. Une dose est injectée au moins 10 jours avant le départ en zone endémique.

• Un certificat international valable 10 ans est délivré au voyageur. Il est obligatoire pour le passage des frontières de certains pays et en Guyane française à partir d’un an. La vaccination est indispensable dans toute la zone d’endémie.

• Un nouveau format de certificat est disponible depuis le 15 juin 2007. Les formats délivrés avant cette date restent valables.

• L’immunité protectrice peut persister bien au-delà de dix ans.

Effets indésirables, précautions d’emploi et contre-indications

• Des réactions générales (fièvre, myalgie) apparaissent 2 à 10 jours après l’injection dans 10 % des cas.

• De très rares cas de réactions neurotropes (encéphalopathies) et viscérotropes (défaillance multiviscérale) ont été associés à la vaccination antiamarile. Le risque de réaction viscérotrope semble plus élevé chez les personnes de plus de 60 ans.

• Stamaril est contre-indiqué en particulier en dessous de 9 mois et chez les personnes immunodéprimées.

• Chez la femme enceinte et allaitante, la vaccination n’est à envisager qu’en cas d’absolue nécessité. Elle est contre-indiquée chez une femme qui allaite un enfant de moins de 6 mois ; si le voyage ne peut être différé, l’allaitement doit être interrompu et pourra être repris 2 semaines après la vaccination.

• En cas de traitement par des corticoïdes par voie générale (plus de 14 jours), retarder la vaccination d’au moins un mois après la fin du traitement.

Infections invasives à méningocoques (IIM)

• Le méningocoque sévit dans une zone de l’Afrique subsaharienne appelée « ceinture de la méningite » (voir carte) pendant la saison sèche, entre décembre et juin.

• Une dose de vaccin méningococcique A,C,Y,W135 conjugué (Menvéo, NR) est conseillée au moins 10 jours avant le départ :

– aux voyageurs d’au moins 11 ans se rendant en zone d’endémie pendant la saison sèche, ou dans une zone d’épidémie en contact étroit et prolongé avec la population locale ;

– aux personnels de santé ou humanitaires auprès de réfugiés se rendant dans une zone d’endémie, quelle que soit la saison.

• La vaccination avec le vaccin quadrivalent ACYW135 est obligatoire pour les pèlerins se rendant à La Mecque (voir encadré p. 12). Le vaccin méningococcique A+C ne convient pas pour cette indication.

• Pour les enfants :

– en cas d’épidémie due au sérogroupe A : Vaccin méningococcique A + C polyosidique dès 6 mois ;

– en cas d’épidémie due au sérogroupe C : Méningitec, Menjugatekit ou Neisvac dès 2 mois.

• A noter : un vaccin méningococcique A,C,Y,W135 conjugué, Nimenrix, utilisable à partir d’un an, vient d’obtenir une AMM en Europe et sera disponible en France au premier trimestre 2013.

Encéphalite japonaise

• L’encéphalite japonaise est transmise par des moustiques du genre Culex qui se développent dans les eaux stagnantes, particulièrement les rizières inondées.

• L’infection est le plus souvent inapparente, mais dans 0,5 % des cas, convulsion, paralysies et troubles de la conscience peuvent entraîner la mort ou laisser des séquelles neurologiques lourdes et définitives.

• Elle s’étend de l’est de l’Asie vers le sous-continent indien jusqu’à l’extrême nord de l’Australie. Elle est présente surtout dans les régions agricoles.

• La vaccination est recommandée :

– aux adultes devant résider plus de 30 jours dans les zones concernées ;

– aux voyageurs se rendant dans ces régions pour exercer une activité extérieure (camping, cyclisme, randonnée…), notamment près des rizières, à la saison des pluies.

• Le vaccin Ixiaro (NR) est administré par voie intramusculaire, dans les centres de vaccination internationale. Il n’a pas d’AMM chez les moins de 18 ans. Deux injections à J0 et J28 sont nécessaires, la seconde au moins 10 jours avant le départ. En cas d’exposition prolongée, un rappel est recommandé 12 mois après.

• Des effets indésirables bénins et transitoires sont rapportés dans 40 % des cas (douleurs, sensibilité, céphalées et myalgie).

Encéphalite à tiques

• Le virus, transmis par morsure de tiques, provoque fièvre, céphalées, frissons. Après une courte rémission, peuvent apparaître des signes neurologiques : méningite, encéphalite, ou encéphalomyélite.

• Elle est endémique en Europe centrale, orientale, septentrionale, Sibérie, nord de la Chine et nord du Japon, le risque est maximal en zone rurale et en forêt, du printemps à l’automne.

• La vaccination est conseillée aux voyageurs devant séjourner en zone d’endémie, pendant la période d’activité des tiques. 3 injections : M0, M1 à M3 (au moins 14 jours avant le départ), M5 à M12, avec un rappel tous les 5 ans si besoin (3 ans pour les plus de 60 ans).

• Ticovac en forme adulte et enfant (NR, de 1 à 16 ans) et Encépur (NR, dès 12 ans) sont administrés par voie intramusculaire.

• Des nausées, vomissements peuvent apparaître après l’injection et des troubles visuels avec Ticovac (vue brouillée).

• Chez les jeunes enfants, une fièvre importante (T > 38 °C) apparaît dans 20 % des cas.

• Le vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité aux protéines d’œuf et de poulet.

SELON LES CONDITIONS DU SÉJOUR

Fièvre typhoïde

• La fièvre typhoïde est provoquée par une bactérie : Salmonella typhi ou S. paratyphi.

• Elle sévit de façon endémique dans tous les pays à l’hygiène précaire. La transmission est orofécale et la contamination se fait par ingestion d’aliments ou de boissons contaminées.

• La vaccination est recommandée pour les voyageurs effectuant un séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions, dans des pays où l’hygiène est précaire.

• Vaccins disponibles : Typhim et Typherix (monovalents) ou Tyavax (associé à l’hépatite A).

• Une injection 2 semaines avant le départ protège le voyageur pendant 3 ans. Elle est possible chez l’enfant dès 2 ans (16 ans pour Tyavax).

• Les effets secondaires sont rares et bénins, hormis de très rares cas de réaction anaphylactique (moins de un cas sur 10 000).

• L’utilisation du vaccin ne doit pas dispenser des mesures de prévention des maladies à transmission orofécales : lavage des mains, contrôle de l’eau de boisson, lavage des aliments crus…

Hépatite A

• Infection virale souvent asymptomatique chez l’enfant de moins de 6 ans, sa sévérité augmente avec l’âge. Elle guérit généralement spontanément et n’a pas d’évolution chronique mais il existe des formes fulminantes, le plus souvent mortelles en l’absence de greffe hépatique.

• Maladie liée au péril fécal, l’hépatite A se transmet soit par les mains sales, soit par consommation d’eau ou d’aliments contaminés.

• L’hépatite A, redevenue maladie à déclaration obligatoire depuis 2004, existe aussi en France avec plus de 1 000 cas déclarés par an.

• La vaccination est conseillée aux voyageurs de plus d’un an devant séjourner dans un pays à hygiène précaire.

• Les vaccins disponibles sont des virus entiers inactivés, très immunogènes. Il existe deux vaccins monovalents (Havrix et Avaxim). Une dose est injectée au moins 15 jours avant le départ, suivie d’un rappel 6 à 12 mois plus tard. L’efficacité persiste au minimum 10 ans.

• Le vaccin bivalent associé à l’hépatite B (Twinrix) a un protocole en 3 doses à M0, M1 et M6.

• Le vaccin bivalent associé à la fièvre typhoïde est Tyavax (à partir de 16 ans). Une dose, 15 jours avant le départ, doit être suivie d’un rappel contre l’hépatite A seule, 6 à 12 mois après.

• Les vaccins contre l’hépatite A ne doivent pas être mélangés avec d’autres vaccins dans la même seringue (mais ils peuvent être administrés en même temps dans un site corporel différent).

• En France, la vaccination est recommandée pour les personnes à risque :

– atteintes de mucoviscidose, accueillies dans une structure pour handicapés ;

– nées dans une famille dont un membre est originaire d’un pays de haute endémicité (à partir d’un an) ;

– homosexuels masculins ;

– professionnels de la restauration collective, s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’age de la propreté…

Hépatite B

• L’hépatite B est fortement endémique en Afrique tropicale, Asie du Sud-est, en Chine et le risque est important dans tous les pays peu industrialisés.

• Le voyageur doit éviter les situations à risque dans ces pays : toxicomanie, tatouage, piercing, relations sexuelles non protégées…

• En cas de voyages fréquents ou prolongés dans un pays de forte ou moyenne endémicité ou de comportement à risque, la vaccination est recommandée :

– enfants jusqu’à 15 ans : Genhevac B, Engerix B10 et HBVaxPro 5 ;

– dès 16 ans : Genhevac B, Engerix B 20 et HBVaxPro 10.

• Le protocole comprend trois injections à M0, M1 et M6. En cas de départ imminent, un protocole accéléré peut être proposé.

Rage

• La rage est une encéphalite causée par un virus du genre Lyssavirus. Tous les mammifères, sauvages ou domestiques (chien, chat, renard, singes, chauve-souris…) peuvent transmettre le virus rabique, présent dans leur salive, lors de morsure, griffure ou léchage de peau lésée. Le chien est le principal vecteur dans les pays en développement.

• Le vaccin contre la rage n’est pas suffisant pour empêcher la maladie de se développer. Il permet de ralentir l’apparition de la phase cérébrale de la maladie (1 à 3 mois après l’exposition en moyenne).

• La rage est toujours mortelle si aucune prophylaxie antirabique n’a été débutée avant l’apparition des symptômes.

• La vaccination est conseillée aux voyageurs effectuant un séjour prolongé ou aventureux en situation d’isolement dans des zones à haut risque (Asie, Afrique, Amérique du Sud), particulièrement aux enfants dès l’âge de la marche.

• Les vaccins Rabipur et Vaccin rabique Pasteur nécessitent 3 injections à J0, J7, J21 ou J28 puis un rappel un an plus tard. Ils protègent pour 5 ans.

• En cas d’exposition, il faut se rapprocher dans les plus brefs délais d’un centre antirabique. Un rappel du vaccin est obligatoire le plus rapidement possible.

• S’il s’agit d’une plaie par morsure :

– nettoyer à l’eau et au savon de Marseille puis rincer abondamment et appliquer un antiseptique ;

– vérifier la vaccination antitétanique.

– si possible, identifier l’animal pour réaliser un suivi.

L’INTERVIEW D^r Catherine Goujon MÉDECIN RÉFÉRENT POUR LES VACCINATIONS (CENTRE MÉDICAL DE L’INSTITUT PASTEUR)

« L’obligation n’est pas la meilleure solution »

Le Moniteur : Comment réagir face aux parents qui ne souhaitent pas ou qui ont peur de faire vacciner leur enfant ?

D^r Catherine Goujon : Le pharmacien a un rôle important à jouer auprès des parents, qui consiste à les informer sur les risques liés aux maladies pour lesquelles il existe un vaccin. Le calendrier vaccinal en vigueur en France est élaboré par un groupe d’expert dépendant du Haut Conseil de la santé publique qui prend en compte pour chaque vaccin le rapport bénéfice/risque en fonction de la situation épidémiologique. Ce calendrier est actualisé chaque année. Le pharmacien ne peut bien sûr pas se substituer au médecin pour juger des contre-indications éventuelles d’un vaccin pour un individu en particulier. Il invitera donc les parents à s’adresser à leur pédiatre ou à une consultation de PMI.

Pensez-vous qu’il serait utile d’élargir le nombre de vaccins obligatoires ?

L’obligation n’est pas le meilleur moyen d’améliorer la couverture vaccinale (il est toujours possible de contourner la loi). L’information et la communication sont beaucoup plus efficaces pour sensibiliser les patients à l’intérêt d’une vaccination. L’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) diffuse un guide de vaccination à destination des professionnels de santé. Il est régulièrement actualisé et téléchargeable sur le site internet de l’INPES. Un fascicule « Questions de vaccination » à destination des patients est aussi disponible auprès de l’INPES.

Depuis 2008, le vaccin DTPolio, indiqué chez l’enfant de 6 ans, est en rupture d’approvisionnement. Revaxis (dTPolio) est prescrit en remplacement, mais est-il suffisamment immunogène pour la diphtérie ?

Revaxis a une AMM exceptionnelle dans cette indication. Compte tenu des 4 doses déjà reçues à cet âge, les autorités ont estimé qu’il était exceptionnellement possible de pratiquer ce vaccin. Les recommandations vaccinales n’ont malgré cela pas changé. Chez le nourrisson en revanche, Revaxis ne convient pas, car il est faiblement dosé en anatoxine diphtérique et ne contient pas la valence coqueluche, ni Hib.