RHUME, TOUX ET MAUX DE GORGE

PRÉVENTION DU RHUME

« Je ne veux pas m’enrhumer »

Les trois enfants de madame B sont enrhumés :

– J’aimerais bien qu’ils ne me transmettent pas leur rhume ! J’ai besoin d’être en forme pour travailler.

– Vous devriez obliger vos enfants à se laver les mains après s’être mouché. Vous aussi, lavez-vous les mains souvent et utilisez si besoin une solution hydroalcoolique en complément quand vous n’avez pas d’eau. Vous pouvez aussi utiliser un spray pour assainir l’air, sauf si vous avez un enfant de moins de six ans.

LE RHUME

• Le rhume est une infection virale (groupe des Rhinovirus) bénigne, aiguë, très fréquente et très contagieuse.

• L’incubation dure de 1 à 3 jours puis les symptômes apparaissent ?: écoulement nasal, éternuements, picotements des yeux, douleurs pharyngées avec parfois toux, céphalées et fièvre modérée (38°C).

• Les symptômes durent de 7 à 14 jours et l’évolution est la plupart du temps favorable en l’absence de traitement.

Eviter la contagion

• Le Rhinovirus peut survivre plusieurs heures à plusieurs jours sur les surfaces. Il reste contagieux même si la surface est sèche.

• La transmission se fait la plupart du temps par portage du virus de la main à la muqueuse nasale. Les mains sont en contact avec les virus présents sur les objets usuels (téléphone, ordinateur, sac à main, bureau…).

• Se laver les mains à l’eau et au savon avant et après les repas permet d’éliminer mécaniquement les virus.

• L’utilisation de solutions hydroalcooliques (composées de différents alcools et antiseptiques) peut être utile en l’absence d’eau.

• Ces solutions ne lavent pas et ne doivent pas être utilisées sur des mains sales (souillures).

• Elles sont adaptées à l’antisepsie de la peau saine et ne peuvent être utilisées en cas de lésion cutanée.

• L’avantage de ces solutions est leur effet virucide.

• Chez les jeunes enfants, leur utilisation est délicate car le produit est toxique et les mains ne doivent pas être portées à la bouche.

• Les solutions hydroalcooliques aromatisées exposent davantage les jeunes enfants à des intoxications par voie orale.

• Par ailleurs, la maison doit être aérée au moins une fois par jour pendant quelques minutes.

• La température des pièces ne doit pas être trop élevée (entre 18 et 20°C).

• Si besoin, l’air peut être humidifié grâce à un linge mouillé placé sur un radiateur ou à un humidificateur.

En cas de rhume

• Se couvrir la bouche lorsque l’on tousse et que l’on éternue.

• Se moucher régulièrement avec des mouchoirs à usage unique. Les jeter ensuite dans une poubelle avec couvercle juste après utilisation.

• Eviter le contact avec les nouveau-nés, leurs mères ainsi que les personnes immunodéprimées.

• Le port d’un masque antiprojection ou chirurgical protège l’entourage de la contamination.

• Les masques respiratoires FFP (filtering facepiece particles) sont destinés à être portés par l’entourage sain en prévention d’une contamination.

• Tous les masques sont à usage unique et doivent être changés toutes les 8 heures.

LE LAVAGE DU NEZ

• Le lavage nasal humidifie les mucosités et aide à décoller les sécrétions adhérentes. Il participe à l’élimination des allergènes et des micro-organismes fixés sur les muqueuses.

• Différent types de solutions peuvent être utilisés :

– le sérum physiologique est une solution stérile de chlorure de sodium isotonique à 9 ‰ ;

– l’eau de mer isotonique contient du NaCl à 35 ‰ dont on a réduit le taux afin d’en obtenir une concentration isotonique à 9 ‰. Elle contient naturellement de faibles concentrations de sulfates, de magnésium, de calcium et de potassium.

• Les solutions se présentent sous forme de sprays dont la force du jet est plus ou moins puissante selon qu’ils sont destinés aux nourrissons, aux enfants ou aux adultes.

• Elles sont parfois enrichies en minéraux et oligoéléments et s’utilisent alors en cures de 10 à 15 jours.

• Le cuivre a des propriétés anti-infectieuses, le soufre est stimulant immunitaire et le manganèse antiallergique.

• Les solutés hypertoniques sont à réserver au traitement du rhume du fait de leurs propriétés décongestionnantes.

PRODUITS COMPLÉMENTAIRES

Les films protecteurs

• Il existe des sprays à base de polyols (Humex Reflex Rhume Défense, Vicks Première Défense…) qui forment en se déposant un film sur la muqueuse nasale.

• Ces produits revendiquent une protection contre les micro-organismes en favorisant leur élimination. Ils sont indiqués à partir de l’âge de 12 ans.

La phytothérapie

• L’échinacée (Echinacea purpurea), l’éleuthérocoque (Eleutherococcus senticosus) et le ginseng (Panax Ginseng) sont des plantes dites immunostimulantes.

• Les préparations à base de ces plantes sont capables de stimuler in vitro les défenses immunitaires non spécifiques (phagocytose par les granulocytes, libération de cytokines, augmentation du nombre de lymphocytes, de la production d’IgM et d’interféron gamma).

• Les études n’ont pas permis de prouver l’existence d’une immunostimulation in vivo.

• Ces préparations sont proposées en cures de trois semaines par mois pendant les trois mois d’hiver sur la base de leur utilisation traditionnelle.

• Le ginseng et l’éleuthérocoque sont à éviter chez l’enfant de moins de 12 ans, la femme enceinte et les patients hypertendus.

La vitamine C

• Une méta-analyse datant de 2009 a conclu que la vitamine C (à la dose de 250 mg à 1 g par jour) réduit le risque de contracter un rhume chez les personnes exerçant une activité physique intense en étant exposé au froid.

• Dans la population générale, la vitamine C n’a pas montré d’intérêt dans la prévention du rhume.

Les probiotiques

• Ce sont des compléments alimentaires (Immunostim, Bion 3, Azinc Immunoboost…) préparés à base d’organismes microbiens vivants : levures et bactéries appartenant aux genres Lactobacillus et Bifidobacterium.

• Ils sont présentés comme ayant un effet stimulant de l’immunité. Cependant, aucun produit n’a obtenu d’allégation pharmaceutique dans la prévention du rhume en raison du trop faible nombre d’études.

Sprays assainissants

• En diffusion, les huiles essentielles peuvent être utilisées en prévention du rhume comme antiseptiques aériens (lavande, eucalyptus radié, niaouli).

• Les brûle-parfum sont à éviter car la chaleur dénature les huiles essentielles (préférer les diffuseurs électroniques).

• Il existe des sprays pulvérisateurs désinfectants de l’atmosphère contenant un mélange d’huiles essentielles.

• La diffusion d’huile essentielle doit être évitée dans les lieux où peuvent se trouver des enfants de moins de 6 ans.

TRAITEMENT DU RHUME

« Je n’arrive plus à respirer »

Madame R., enceinte de six mois :

– Je voudrais une boite de Dolirhume. J’ai le nez bouché et je n’arrive plus du tout à respirer.

– Dolirhume est contre-indiqué pendant la grossesse. Je vous conseille une désobstruction du nez à l’aide d’une solution de lavage nasal hypertonique à utiliser 2 à 3 fois par jour jusqu’à la fin de votre rhume.

TRAITEMENT CHEZ L’ENFANT

La prise en charge du rhume à la pharmacie peut s’effectuer après s’être assuré de l’absence de signes de gravité (voir encadré ci-dessous).

La désobstruction rhinopharyngée (DRP)

• La DRP est efficace pour tous les enfants et particulièrement ceux âgés de moins de trois ans qui ne sont pas encore autonomes pour se moucher eux-mêmes.

• Cette technique est utilisée plusieurs fois par jour en cas d’encombrement important.

Elle nécessite l’utilisation de solutions :

– sérum physiologique et eau de mer isotonique ;

– eau de mer hypertonique (NaCl > 20 ‰), qui permet une décongestion par effet osmotique (elle peut provoquer une sensation de picotements) ;

– d’autres solutions qui associent un fluidifiant (polysorbate 80), un antiseptique ou de l’hyaluronate de sodium à l’effet hydratant (gamme Prorhinel, Physiologica Septinasal…).

• Il existe des présentations pour nourrissons, enfants et adultes en fonction de la puissance du jet et de l’hypertonicité.

La DRP volumétrique

Surtout utilisée en traitement préventif, elle consiste à pencher la tête de l’enfant afin d’instiller la solution (ou une pression de spray) dans la narine supérieure. Les sécrétions s’écoulent alors dans la narine inférieure (voir schéma p. 2).

La DRP par aspiration

• Elle complète efficacement la DRP volumétrique pour les enfants de moins de 3 ans. Les sécrétions sont éliminées à l’aide d’un mouche-bébé à aspiration (Prorhinel, Physiodose…), électrique (Physiologica, Magnien…) ou d’une simple poire, moins efficace néanmoins.

• Penser à se laver les mains avant et après l’opération puis jeter l’embout nasal.

• En créant une ambiance apaisante pour l’enfant (jouet, distraction…), la DRP sera moins traumatisante.

Autres traitements associés

Gouttes nasales désinfectantes

• Elles contiennent des antiseptiques comme le bromure de céthexonium (Biocidan…), l’hexamidine (Désomédine), le chlorure de benzalkonium (Humex…), le bromure de benzododécinium (Rhinédrine) ou du thiophène carboxylate de sodium (Dolirhume Thiophènecarboxylate 2 %).

• Pouvant être utilisées chez les nourrissons, enfants et adultes (d’après les RCP), les gouttes nasales n’ont pas réellement montré leur efficacité sur le traitement du rhume et exposent à des irritations et allergies.

• Les gouttes nasales sont à utiliser avec précaution chez l’enfant en raison du risque de fausse route.

• Les produits contenant des dérivés terpéniques (Humex Rhume, Nécyrane, Rhinédrine, Euvanol…) sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de 30 mois et chez les enfants de moins de 15 ans ayant des antécédents de convulsions.

Les huiles essentielles

• Les pommades aux huiles essentielles antiseptiques des voies respiratoires (Vicks Vaporub, Puressentiel baume respiratoire…) ne doivent pas être appliquées chez l’enfant de moins de 6 ans ou en cas d’antécédents de convulsions.

• Toute fumigation avec des huiles essentielles est contre-indiquée chez les enfants de moins de 12 ans et ceux de moins de 15 ans ayant des antécédents de convulsions en raison de la présence de dérivés terpéniques.

Antipyrétiques

En cas de fièvre de plus de 38,5°C, donner un antipyrétique tel que le paracétamol (60 mg/kg/jour, soit 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures) ou de l’ibuprofène (20 à 30 mg/kg/j).

Autres

• En cas d’écoulement nasal, un antihistaminique H₁ (phéniramine à 10 mg) associé à un antipyrétique (paracétamol à 280 mg) et de la vitamine C dosée à 100 mg peut être proposé à partir de l’âge de 6 ans (Fervex enfant), mais la phéniramine expose à des risques de somnolence et d’effets anticholinergiques. Vérifier aussi que la dose de 280 mg de paracétamol est bien adaptée au poids de l’enfant.

• Les vasoconstricteurs locaux (sur liste I) ou per os sont tous contre-indiqués depuis fin 2011 chez l’enfant de moins de 15 ans.

TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE

Traitement local

• La DRP, grâce à des solutions lavantes à base d’eau de mer isotoniques ou hypertoniques plus ou moins enrichies en oligoéléments, constitue le traitement pour soulager l’encombrement nasal qui possède la meilleure balance bénéfice/risque.

• La solution hypertonique est indiquée en cas de congestion nasale, la solution isotonique en cas d’écoulement nasal.

• Les gouttes nasales désinfectantes sont les mêmes que pour les enfants. Elles ne soulagent pas les symptômes du rhume et leur rôle dans la prévention des surinfections bactériennes n’est pas établi.

• Les inhalations chaudes (Dolirhume aux huiles essentielles, Euvanol inhalation, Balsolène, Calyptol inhalant, Pérubore inhalation…) permettent de décongestionner les sinus, de stimuler et de drainer les sécrétions par un effet irritant des huiles essentielles. Elles ont également des propriétés antivirales et antibactériennes (HE de thym, lavande, eucalyptus, niaouli, girofle, romarin, serpolet…).

• Diluer une cuillère à café de solution (ou une capsule ou un comprimé) dans un inhalateur rempli d’eau très chaude mais non bouillante puis inhaler les vapeurs pendant une dizaine de minutes. A effectuer jusqu’à 3 fois par jour et si nécessaire pendant 5 jours.

• Il existe des inhalers (Humex Inhaler, Vicks Inhaler…) qui contiennent du camphre, du menthol et des huiles essentielles. La posologie est de 2 inspirations par narine et par prise au maximum 3 fois par jour.

• Les huiles essentielles peuvent être diffusées ou pulvérisée (avec un spray) dans l’air de la pièce ou déposées sur un mouchoir ou un oreiller.

Traitements systémiques

• Ils peuvent être utilisés en complément des traitements locaux.

• Ils ne sont actifs que sur l’intensité des symptômes et non sur la durée du rhume.

• En cas de rhinorrhée, le traitement symptomatique de choix est un antihistaminique.

• En cas de congestion nasale (nez bouché), un vasoconstricteur sera plus approprié.

• Les médicaments du rhume par voie orale exposent à de nombreux effets indésirables parfois disproportionnés par rapport aux bénéfices.

• En 2011, l’ANSM a recensé 15 cas graves d’effets indésirables cardiovasculaires ou neurologiques chez des patients ayant pris des spécialités renfermant un vasoconstricteur par voie orale ou nasale.

• Les produits sont à réserver aux patients sans pathologie chronique, déconseillés chez les patients âgés de plus de 65 ans et chez la femme enceinte.

Pseudo-éphédrine

• Alphasympathomimétique, la pseudo-éphédrine diminue la sensation de congestion nasale par diminution du gonflement de la muqueuse du nez. Son utilisation est limitée à 5 jours.

• Ses principaux effets indésirables sont : céphalées, tachycardies, palpitations, convulsions, poussées hypertensives, sueurs, insomnies, anxiété, sécheresse buccale, rétention urinaire.

• Ses principales contre-indications sont les antécédents d’AVC et de convulsions, les troubles urétroprostatiques, les enfants de moins de 15 ans et l’allaitement.

• La prise d’autres sympathomimétiques locaux (Aturgyl, Pernazène…), centraux (méthylphénidate, phényléphrine…) ou d’IMAO non sélectifs (Marsilid) est contre-indiquée avec la pseudo-éphédrine.

• Chez les sportifs, elle n’est pas considérée comme un produit dopant à doses thérapeutiques.

Antihistaminiques H₁ de première génération

• Avant la délivrance d’un antihistaminique, s’assurer que le patient n’a pas une profession pour laquelle une somnolence présente un danger.

• En conseil, la chlorphénamine, la phéniramine, la doxylamine et la triprolidine diminuent le volume des sécrétions nasales par leur effet anticholinergique. Ils agissent aussi sur les éternuements, la démangeaison nasale et les larmoiements.

• Leurs principaux effets indésirables sont la somnolence, l’hypotension orthostatique, les vertiges et les autres effets anticholinergiques (sécheresse des muqueuses, constipation, rétention urinaire…).

• Leurs principales contre-indications sont les troubles urétroprostatiques, l’utilisation chez l’enfant de moins de 6 ans.

• Les antihistaminiques de deuxième génération (cétirizine, loratadine…) ne sont pas efficaces dans le rhume non allergique car ils ne possèdent pas ou très peu d’effet anticholinergique.

Antipyrétiques

• Pour combattre la fièvre et/ou les maux de tête, on pourra utiliser le paracétamol (1 g par prise, 4 g par jour au maximum), l’ibuprofène (400 mg par prise, 1,2 g par jour au maximum) ou l’aspirine (4 g par jour en 3 prises), en fonction des contre-indications.

• Pour éviter tout risque de surdosage lié à l’automédication, rappeler au patient de ne pas prendre d’autres médicaments sans demander conseil.

MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES ET CONSEILS

• Utiliser des préparations locales apaisantes en cas d’assèchement et d’irritations dus aux mouchages fréquents (Stérimar crème apaisante, Homéoplasmine…). Homéoplasmine est néanmoins contre-indiqué chez l’enfant de moins de 30 mois en raison de la présence d’acide borique.

• Boire de l’eau régulièrement, surtout pour les enfants et les personnes âgées sensibles à la déshydratation, qui favorise l’irritation des muqueuses.

• Ne pas utiliser de climatiseurs déshumidifiant l’air et asséchant les muqueuses.

• Lors de l’utilisation de solutions de lavage, utiliser des embouts différents pour chaque membre de la famille.

• Dormir la tête surélevée (cela favorise le flux d’air dans les narines bouchées).

• Ne pas surchauffer et aérer régulièrement les pièces.

• Ne pas s’exposer à la fumée de tabac.

TOUX GRASSE

« Ce sirop me paraît très efficace »

Julien a choisi un sirop codéiné en libre accès :

– Je suis enrhumé et je n’arrête pas de tousser, avec des glaires ! J’ai vu une pub pour ce sirop à la télé, il paraît qu’il stoppe bien la toux.

– Il faut respecter une toux grasse, c’est un moyen de défense de votre organisme. Je vous propose plutôt de prendre un expectorant qui favorisera l’élimination des mucosités. Pensez aussi à bien vous hydrater.

GÉNÉRALITÉS

La toux

• La toux est un symptôme respiratoire peu spécifique déclenché par une irritation des zones tussigènes au niveau des voies aériennes (muqueuses pharyngée, trachéale ou bronchique). Elle peut aussi être d’origine psychogène (tic, stress).

• La toux est un acte réflexe ou volontaire de défense en réponse à une irritation.

• Le centre nerveux de la toux se situe dans la partie dorsolatérale du bulbe rachidien, au niveau de la jonction entre le cerveau et la moelle épinière.

Mécanisme physiopathologique

• Les sécrétions bronchiques sont constituées d’une phase aqueuse (phase sol), dans laquelle baignent les cils bronchiques, et d’une phase viscoélastique superficielle (phase gel) qui forme un film muqueux tapissant l’arbre trachéobronchique. Constitué de mucines (glycoprotéines), le mucus entraîne vers l’extérieur les micro-organismes et particules grâce au mouvement permanent des cils vibratiles. Lors d’une agression des voies aériennes, on observe une augmentation de la sécrétion de mucus dont l’excès est éliminé par la toux.

• La toux est grasse lorsqu’il y a présence de sécrétions muqueuses sur le trajet du flux d’air expiré.

• Elle est dite « productive » lorsque ces sécrétions sont éliminées des bronches, crachées ou avalées par le patient.

PRISE EN CHARGE

Schéma thérapeutique

L’objectif du conseil officinal est de faciliter l’expectoration en diminuant la viscosité du mucus.

Les expectorants

• Selon l’action recherchée, plusieurs types d’expectorants sont disponibles :

– un mucolytique « vrai » : la N-acétylcystéine, dérivée de l’acide aminé cystéine, est caractérisée par la présence d’un groupe thiol qui a la propriété de réduire les ponts disulfure intra- et intermoléculaires des glycoprotéines du mucus de la phase gel. La viscosité et l’élasticité des sécrétions bronchiques sont diminuées, l’expectoration est facilitée ;

– un mucorégulateur : la carbocistéine a des propriétés mucolytiques mais elle stimule également la formation de sialomucines qui inhibent certains facteurs inflammatoires et spasmogènes (kinines) et qui, associées aux immunoglobulines A, rétablissent la viscosité et l’élasticité du mucus ;

– un mucocinétique : l’ambroxol stimule la sécrétion bronchique par action sur les cellules sécrétrices, favorisant ainsi la production d’un mucus plus mobilisable. Il augmente l’activité ciliaire ;

– les fluidifiants : la guaïfénésine, le sulfogaïacol ou la terpine agissent sur la phase « sol », phase aqueuse profonde du mucus. L’eau est attirée par effet osmotique à la surface du revêtement ciliaire, les mucosités mieux hydratées sont plus facilement expectorées.

• En cas d’intolérance digestive (gastralgie, nausée, diarrhée), il est conseillé de diviser les doses de moitié. La prudence est recommandée chez les personnes atteintes d’ulcère gastro-intestinal.

• Ces spécialités existent sous différentes formes, avec ou sans sucre, en sirop (Rhinathiol, Bronchokod…), en sachets de granulés à dissoudre dans de l’eau (Mucomyst, Fluimucil…) permettant une meilleure gestion des doses, en comprimés effervescents ou à sucer (Humex Expectorant, Codotussyl Expectorant…), plus faciles à utiliser en ambulatoire.

• Chez l’enfant de moins de 2 ans, les spécialités expectorantes sont contre-indiquées depuis avril 2010 en raison du risque de majoration de l’encombrement bronchique.

Autres traitements

• Homéopathie : quelle que soit la toux, Stodal granules est une alternative chez les nourrissons ou les femmes enceintes. Le sirop, contenant de l’éthanol, est en revanche à éviter chez les nourrissons et les femmes enceintes.

• Phytothérapie : la réglisse a des propriétés expectorantes et mucolytiques. Sa saveur douce édulcore les tisanes ; elle est déconseillée en cas d’hypertension et d’hypokaliémie.

• Aromathérapie : pour les adultes et les enfants de plus de 6 ans, utiliser les propriétés mucolytiques de l’HE d’Eucalyptus globulus avec quelques gouttes dans un bain ou une à deux gouttes trois fois par jour sur un comprimé neutre.

Précautions d’emploi

• Ne pas prendre le mucolytique avant le coucher afin d’éviter une accumulation des sécrétions bronchiques : un délai de 4 heures est conseillé entre la dernière prise et le coucher.

• Prendre le mucolytique juste avant ou après un repas afin de protéger le mucus de l’estomac.

• Ne pas associer un expectorant et un antitussif.

• Le traitement mucolytique ne doit pas dépasser 8 à 10 jours. Si la toux persiste au-delà, une consultation est nécessaire.

CONSEILS

Règles hygiénodiététiques

• En cas de toux, le premier geste est de supprimer le tabac et d’éviter sa fumée, fortement irritante pour les bronches.

• L’humidification de l’atmosphère favorise l’activité ciliaire bronchique.

• Dormir la tête légèrement surélevée afin de faciliter l’expectoration.

• Une bonne hydratation (thé léger, tisanes…) est également conseillée.

Chez l’enfant de moins de deux ans

Le conseil est limité aux recommandations hygiénodiététiques :

– améliorer son confort avec une hygiène nasale régulière (lavages du nez au sérum physiologique, utilisation de mouche-bébé, en particulier avant les repas et au coucher) ;

– lui donner à boire souvent ;

– maintenir une atmosphère fraîche (19-20°) dans sa chambre ;

– bien se laver les mains avant de lui prodiguer les soins.

Les limites du conseil

• On orientera vers une consultation :

– si la toux persiste plus de trois semaines ;

– en cas d’expectoration purulente ;

– en cas de fièvre, céphalées, vomissements, altération de l’état général ;

– en cas de pathologie respiratoire (asthme, BPCO…), d’insuffisance cardiaque ou d’immunodépression ;

– s’il s’agit d’un nourrisson de moins de trois mois.

• En l’absence de données suffisantes, il est préférable de ne pas utiliser les expectorants au cours de la grossesse.

TOUX SÈCHE AIGUË

« Je suis épuisé par ces quintes de toux et ma femme rentre de la maternité ! »

Pierre tousse depuis plus d’une semaine :

– Ces quintes de toux sèche ne passent pas. Pourtant je prends du sirop contre la toux sèche.

– Vous toussez depuis longtemps ?

– Depuis plus d’une semaine. J’aimerais bien aller mieux car ma femme vient d’accoucher et elle rentre demain à la maison.

– Vous devriez consulter votre médecin. Une toux intense peut-être signe de coqueluche. Vous pourriez transmettre cette maladie très grave chez le nourrisson à votre bébé.

LE SYMPTÔME

Caractéristiques

• La toux sèche est non productive (absence de sécrétion), irritative et gênante.

• La toux sèche aiguë est le plus souvent secondaire à une infection ORL (rhinite virale, rhinopharyngite de l’enfant), une laryngite, une bronchite ou un début de bronchiolite, elle dure moins de 3 semaines.

• Lorsqu’elle dure entre 3 et 6 semaines, la toux est dite subaiguë. Elle est alors le plus souvent d’origine post-infectieuse.

• Au-delà de 6 semaines, la toux est chronique. Les causes les plus fréquentes sont les rhino-sinusites chroniques, l’asthme, le reflux gastro-sophagien et certains médicaments comme les IEC ou les bêta-bloquants.

Facteurs favorisants

La toux sèche est favorisée ou aggravée par des facteurs environnementaux tels qu’une atmosphère tabagique, des variations brusques de température, une exposition à des allergènes, un effort…

SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE

• Le facteur déclenchant doit être recherché et éliminé si possible : tabagisme, traitement médicamenteux, allergène dans un condiv professionnel… Une toux sèche d’apparition brutale évoque une fausse route.

• Rechercher, traiter les éventuels symptômes associés et rappeler les règles d’hygiène de base.

• Depuis mars 2011, tous les antitussifs sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de deux ans.

Le choix de l’antitussif

• Les antitussifs sont tous contre-indiqués chez les enfants de moins de deux ans depuis mars 2011 en raison des effets secondaires graves observés (detresse respiratoire).

• Ce sont des traitements symptomatiques indiqués sur une période maximale de 5 jours.

Les opiacés

• Les opiacés sont indiqués à partir de 6 ans.

• Les antitussifs opiacés agissent en déprimant le centre de la toux. Ils contiennent de la codéine, de l’éthylmorphine également appelée codéthyline, du dextrométhorphane ou de la noscapine. La pholcodine est à éviter car elle est suspectée d’augmenter le risque de choc anaphylactique aux curares en cours d’anesthésie. Elle est inscrite sur liste I depuis avril 2011.

• Ils ont un effet dépresseur respiratoire, moins marqué pour le dextrométhorphane et la noscapine qui sont dépourvus de risques de dépendance aux doses thérapeutiques. Les principaux effets indésirables des opiacés sont la constipation, la somnolence, les vertiges, les nausées, les vomissements. Les doses sont à diviser par 2 chez la personne âgée et chez l’insuffisant rénal.

• Les spécialités à base de codéine ou de dextrométhorphane, sans autre principe actif associé, peuvent être utilisées en cas de nécessité, de façon ponctuelle et après avis médical chez la femme enceinte.

Les antihistaminiques

• Les antitussifs antihistaminiques sont l’oxomémazine et la prométhazine. Ils s’opposent aux effets de l’histamine par antagonisme compétitif. Leur action antitussive est modeste et ils sont caractérisés par un effet sédatif marqué aux doses usuelles.

• L’oxomémazine est indiqué à partir de 24 mois et la prométhazine à partir de 30 mois.

• Leurs principaux effets indésirables sont en relation avec leurs propriétés anticholinergiques (sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation…). En l’absence de données suffisantes pour évaluer un éventuel effet fœtotoxique ou malformatif, ils sont à éviter au cours du premier trimestre de la grossesse, utilisables de façon ponctuelle par la suite.

Autres antitussifs

• La pentoxyvérine a une action centrale sans effet dépresseur sur les centres respiratoires aux doses thérapeutiques. Elle est indiqué à partir de 20 kg.

• La pentoxyvérine possède aussi une action spasmolytique et anesthésique locale. Ses principaux effets indésirables sont des réactions d’allergie cutanée et des réactions de type atropinique (sécheresse buccale, constipation…). Elle est déconseillée pendant toute la durée de la grossesse.

• L’hélicidine contient un extrait polysaccharidique d’Helix pomatia (escargot de Bourgogne) qui aurait une activité broncho-relaxante. Le mécanisme de son activité antitussive reste peu connu. Elle n’est pas conseillée pendant la grossesse.

Alternatives thérapeutiques

• En homéopathie, le sirop Drosétux ou des granules de Drosera composé sont une alternative pour les nourrissons et les femmes enceintes ou allaitantes.

• Les plantes pectorales sont utilisées traditionnellement en cas de toux (affection bronchique).

Précautions d’emploi

• Ne pas associer antitussif et expectorant : c’est un antagonisme pharmacologique.

• Éviter les sirops contenant de l’alcool (anciens alcooliques, femme enceinte, enfant…) et l’association d’autres médicaments sédatifs avec les antitussifs à action centrale ou antihistaminique en raison d’une baisse de la vigilance. Prévenir du risque de somnolence en cas de conduite de machine ou de véhicule.

• Chez l’asthmatique ou l’insuffisant respiratoire, il est préférable d’orienter systématiquement le patient vers une consultation.

Les conseils

• Assainir l’environnement en évitant le tabagisme passif ou une exposition à des allergènes, à la poussière, en humidifiant l’air afin de favoriser l’activité ciliaire bronchique.

• Respecter certaines règles hygiénodiététiques : cesser de fumer, boire 1,5 litre d’eau par jour, alterner avec des boissons chaudes.

• En cas de toux nocturne, surélever la tête avec un oreiller.

MAUX DE GORGE

« J’ai très mal en avalant ma salive »

Hélène vient chercher une solution nasale de lavage pour son rhume :

– J’espère que cela ne va pas évoluer en angine : je me suis réveillée ce matin avec la gorge sèche et douloureuse. J’ai même du mal à déglutir ! Et pourtant je n’ai pas de fièvre…

– La rhinite peut s’accompagner d’une inflammation du pharynx, bien souvent bénigne. Je vous conseille du paracétamol et des pastilles à sucer pour calmer la douleur. Pensez à vous hydrater et à humidifier l’atmosphère de votre chambre.

LE SYMPTÔME

Le mal de gorge est un symptôme qui reflète une irritation ou une inflammation des parois du pharynx, des amygdales ou du larynx. Ses causes sont nombreuses.

L’angine

• L’angine, également appelée pharyngoamygdalite, désigne une inflammation des amygdales et du pharynx. Très fréquente, elle concerne près de 10 millions de personnes chaque année en France. Elle touche aussi bien l’enfant, mais reste rare chez le nourrisson de moins de 18 mois.

• D’origine infectieuse, elle est virale dans 70 à 90 % des cas (Coxsackies, Adénovirus, virus influenzæ et para-influenzæ, Rhinovirus…).

• Le streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA) est le principal agent responsable de l’angine bactérienne, avec un pic d’incidence entre 5 et 15 ans. Il peut être à l’origine de complications dont le rhumatisme articulaire aigu qui justifie une antibiothérapie.

• La contamination se fait principalement par les voies aériennes lors de toux, d’éternuements ou par des objets contaminés par des projections nasales ou pharyngées.

• Les signes de l’angine aiguë associent une douleur à la déglutition (odynophagie), des modifications de l’aspect de l’oropharynx et une fièvre plus ou moins modérée. D’autres symptômes peuvent être présents : écoulement nasal, enrouement, toux…

• Le test de confirmation bactériologique (culture ou test de diagnostic rapide) permet de diagnostiquer les infections à SGA avec une spécificité de 95 %. S’il est positif, un traitement antibiotique est instauré : amoxicilline orale pendant 6 jours, céphalosporines de 2^e et 3^e générations ou macrolides en cas de contre-indication aux bêtalactamines.

• En l’absence de cause bactérienne, l’évolution est favorable en quelques jours ; le traitement est essentiellement symptomatique et associé à des règles hygiénodiététiques.

La laryngite

• La laryngite est une inflammation de la muqueuse du larynx. D’origine virale (rhume, grippe) ou bactérienne (bronchite, pneumonie, rougeole), elle se caractérise par une dysphonie allant du simple enrouement à l’extinction de voix. Elle peut s’accompagner de fièvre ou de toux rauque.

• Certains facteurs sont prédisposants : tabac, alcool, poussières, humidité, sollicitation vocale excessive, reflux gastro-œsophagien, utilisation de corticostéroïdes inhalés.

• La laryngite aiguë évolue favorablement en moins d’une semaine, avec un traitement symptomatique associé à des règles hygiénodiététiques.

• Chez l’enfant ou le nourrisson, une dyspnée laryngée accompagnée de fièvre évoque une laryngite et nécessite une consultation médicale.

• Les laryngites bactériennes sont une urgence médicale. Leur incidence a fortement diminué avec la généralisation de la vaccination contre Hæmophilus influenzæ.

Autres causes

• Les allergies, l’ingestion ou l’inhalation de substances irritantes peuvent être à l’origine de maux de gorge.

• La sécheresse de la bouche favorise l’apparition d’un mal de gorge en cas d’obstruction nasale.

AU COMPTOIR

Lorsque le patient est très âgé, immunodéprimé ou atteint d’une pathologie intercurrente, une consultation est recommandée quels que soient les autres symptômes associés.

L’offre de soins

• Dans tous les maux de gorge, qu’ils soient d’origine virale, bactérienne ou consécutifs à une irritation, le traitement symptomatique reste le même, en complément ou non d’un traitement antibiotique prescrit par le médecin.

• Il faut soulager la douleur et agir éventuellement sur la fièvre par du paracétamol de préférence.

• L’alpha-amylase (Maxilase, Mégamylase), une enzyme à visée anti-inflammatoire, est proposée pour réduire l’inflammation.

• Le flurbiprofène en pastille à sucer (Strefen) expose à un risque de banalisation et de surdosage en AINS. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte.

• L’énoxolone (Vocadys, Hexalyse…) est un anti-inflammatoire extrait de la réglisse qui peut être utilisé à partir de 6 ans.

• Les collutoires ou les pastilles à sucer associent souvent un antiseptique (chlorhexidine, amylmétacrésol, hexamidine…) et éventuellement un anesthésique local afin de soulager la douleur (tétracaïne, lidocaïne…). Ces spécialités (Drill, Strepsils, Codotussyl, Colludol…) sont déconseillées ou contre-indiquées chez l’enfant de moins de 12 ans en raison du risque de fausse-route. Leur utilisation pendant la grossesse et l’allaitement est déconseillée.

• Les spécialités contenant un anesthésique ne doivent pas être utilisées juste avant un repas (il y a un risque de fausse-route dû à une perte de sensibilité).

En complément

• Certaines spécialités contenant des actifs adoucissants sont spécifiquement indiquées contre l’enrouement : pastilles à base d’érysimum (Drill Enrouement, Euphon…), tisanes en comprimés à base d’extraits de plante (pastilles bio Propolis-Eucalyptus)…

Mesures hygiénodiététiques

• L’air ambiant est maintenu humide et frais, entre 18 et 20°C.

• Les atmosphères tabagiques ou toute exposition à des agents irritants ou allergisants seront évitées si possible ainsi que la climatisation.

• L’assèchement des muqueuses augmentant la sensation d’irritation et de brûlure, il est conseillé de boire beaucoup et de sucer des confiseries à base de miel ou sans sucre et à base de plantes adoucissantes (la production de salive a des propriétés lubrifiantes et apaisantes et contribue à évincer les micro-organismes).

• Privilégier une alimentation liquide ou semi-liquide et éviter les aliments trop acides ou trop salés et les huiles essentielles qui irritent la gorge.

• En cas de laryngite aiguë, éviter de parler et se couvrir le cou : la chaleur exerce un effet antalgique local.

L’INTERVIEW P^r Boris Melloni CHEF DE SERVICE DE PNEUMOLOGIE, CHU DE LIMOGES

« Une toux chronique peut signer une coqueluche »

Le Moniteur : Quels sont les signes qui doivent alerter le pharmacien face à une plainte de toux ?

Boris Melloni : La toux postinfectieuse est bénigne. Elle dure plusieurs jours mais ne nécessite pas de traitement. En revanche, il faut se méfier de toute modification de la toux chez le fumeur (risque de cancer). La recrudescence ces dernières années de la coqueluche doit également conduire à être vigilant face à une toux intense chez un adulte en contact avec un jeune enfant. La reconnaissance de la toux de coqueluche n’est pas aisée.

La délivrance conjointe d’un expectorant et d’un antitussif vous semble-t-elle raisonnable ?

Un antitussif peut être donné face à une toux sèche gênante et invalidante, pour le patient ou son entourage. Il faut bien informer le patient lors de la délivrance d’un antitussif que celui-ci doit être arrêté dès que la toux devient productive et remplacé par un sirop expectorant. Il n’est donc pas aberrant de proposer les deux classes de médicaments à un patient atteint de toux sèche si on s’assure qu’il a bien compris quand les utiliser. Mais il ne faut pas utiliser les deux produits alternativement au cours de la même journée.

En pratique, existe-t-il une différence entre la carbocistéine et l’acétylcystéine ?

S’il fallait en conseiller un, la carbocistéine me semble plus intéressante que l’acétylcystéine. Des études ont montré son intérêt dans la BPCO avec une composante anti-inflammatoire qui n’est pas observée pour l’acétylcystéine. De plus elle inhibe in vitro l’adhérence des pathogènes impliqués dans les infections respiratoires. Les autres fluidifiants semblent moins efficaces.

Que pensez-vous de l’interdiction des expectorants chez les enfants de moins de deux ans ?

Les recommandations font suite à la mise en évidence d’effets indésirables préjudiciables. L’éviction du tabac dans l’environnement et la désobstruction rhinopharyngée sont souvent efficaces et suffisantes. L’homéopathie peut rassurer les parents qui demandent un traitement.

Bibliographie complète des « ? Cahiers Formation ? » sur WK-Pharma.fr/onglet Formation

Chaque Cahier « Le Moniteur Formation » est systématiquement relu avant parution par un membre du comité scientifique du « Moniteur des pharmacies »

Comité scientifique : Jean-Luc Audhoui, pharmacien d’officine (Versailles) et membre de l’Académie nationale de pharmacie ; Mireille Becchio, médecin généraliste (Villejuif), professeur associé (Paris-XI); Olivier Catala, pharmacien d’officine (Amplepuis), professeur associé (Lyon); Geneviève Chamba, professeur de pharmacologie (Lyon); Noëlle Davoust, pharmacienne d’officine (Rennes), professeur associé (Rennes); Jeanne Elie, pharmacienne d’officine (Bordeaux); Jean-Marie Gazengel, doyen de la faculté de pharmacie de Caen, secrétaire général du Collège français des pharmaciens et conseillers maîtres de stage ; Arnaud Lecerf, pharmacien responsable de dispensation d’oxygène médical ; Robert Pujol, président de l’Association pour la formation continue des pharmaciens de Midi-Pyrénées ; Denis Richard, pharmacien hospitalier, enseignant universitaire (Poitiers); Claire Sevin, pharmacienne d’officine (Clamart); Vivien Veyrat, pharmacien d’officine (Gargenville), professeur associé (Paris-XI); Patrick Wierre, pharmacien d’officine (Jeumont).

INFOS CLÉS

• L’angine est dans 70 à 90 % des cas d’origine virale.

• Le traitement des maux de gorge est essentiellement symptomatique.

• La laryngite chez l’enfant nécessite un avis médical.

Le test de diagnostic rapide

• Il permet de déceler une angine bactérienne à streptocoque du groupe A. Il est gratuitement fourni par les caisses d’assurance maladie au médecin.

• Il est recommandé chez les enfants à partir de 3 ans.

• Pour les adultes, le médecin juge de son utilité après examen et réalisation d’un score clinique.

• Il s’effectue en 5 à 10 minutes, avec un prélèvement par écouvillon en 2 points de la zone infectée.

• Si le test est positif, une antibiothérapie est instaurée sans contrôle bactériologique. S’il est négatif, l’angine est virale dans la plupart des cas et un traitement symptomatique est proposé.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Thomas se plaint d’une déglutition douloureuse et il a une température de 38,5° C depuis la veille :

– Il me reste quelques comprimés de l’antibiotique que m’avait prescrit le médecin pour les mêmes symptômes cet hiver. Ça me permettra de commencer le traitement tout de suite avant de consulter.

– Le collutoire, les pastilles ainsi que du paracétamol pour la fièvre suffiront en attendant votre rendez-vous chez le médecin. Il n’est pas certain que votre mal de gorge soit une angine bactérienne.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Oui, car 7 à 9 cas d’angine sur 10 sont d’origine virale. La prise systématique d’antibiotique en cas de maux de gorge favorise le développement de résistances à ces antibiotiques.