« LES HONORAIRES ACCROISSENT LES DISPARITÉS DE REVENU ET DE RENTABILITÉ »

LE MONITEUR DES PHARMACIES : Certains pays européens ont adopté un système de rémunération à la boîte, d’autres des honoraires fixes pour une prestation déterminée. Quelles sont les différences fondamentales entre ces deux modes de rétribution de la délivrance pharmaceutique, et avec quelles conséquences économiques pour l’officine ?

HÉLÈNE CHARRONDIÈRE : Les deux systèmes relèvent de deux approches différentes de la prestation du pharmacien d’officine. Le premier rémunère un acte de dispensation strict, le second valorise un service, rattaché ou pas à un acte de dispensation. Leurs conséquences économiques sont de fait différentes. Le système de rémunération à la boîte est très sensible aux mesures de régulation des dépenses pharmaceutiques par les volumes (maîtrise médicalisée à la française, encadrement des prescriptions et de l’activité des médecins, déremboursements…). Les honoraires fixes rémunérant une prestation de service ont comme conséquence d’accroître les disparités de revenus et de rentabilité entre les officines, dans la mesure où il s’agit d’un mode de rémunération assez « clivant », toutes les officines ne pouvant ou ne souhaitant pas développer ces services. Ces deux approches ne sont toutefois pas exclusives l’une de l’autre, comme le montrent les systèmes belge et français, ou le système néerlandais dans lequel la rémunération des services est comprise dans les honoraires de dispensation. Leurs conséquences économiques respectives sont donc difficiles à évaluer.

Observez-vous une corrélation entre l’organisation du système de santé (libéral, étatisé…) d’un pays et sa mise en œuvre d’une rémunération en honoraires du pharmacien ?

Non, cette corrélation n’existe pas. Les modes de rémunération des pharmaciens demeurent très disparates en Europe et ne sont pas liés à l’organisation plus ou moins libérale des systèmes de santé. Les modes de rémunération mixtes prédominent, associant forfait à la boîte et marge en pourcentage du prix d’achat du médicament, auquel se rajoutent parfois des honoraires rémunérant des services (suivi des médications, entretiens pharmaceutiques, actions de dépistage et de prévention…). On observe en revanche que depuis le début des années 2000, un nombre croissant de pays dits « libéraux » mettent en place ces honoraires, en contrepartie de nouvelles missions données aux pharmaciens (l’Allemagne, la Suisse, la Belgique par exemple). Mais même la question est à l’ordre du jour en Espagne, caractérisée par une organisation de l’officine très « administrée ». La profession officinale, qui est confrontée à une baisse importante de ses marges depuis le début de la crise économique, réclame elle aussi une évolution de sa rémunération vers l’introduction de nouveaux services rémunérés.

Quelles sont les conditions nécessaires pour assurer la viabilité d’un système de rémunération en honoraires et la pérennité du réseau de pharmacies ?

Il convient de distinguer les honoraires du type forfait de dispensation (rémunération de l’acte de dispensation) des honoraires rémunérant un service de type entretien pharmaceutique, gestion du dossier pharmaceutique, acte de dépistage… Concernant ce second type d’honoraires, dont la tarification est établie à partir d’une nomenclature d’actes, sa viabilité est liée à la façon dont est élaborée cette nomenclature. Elle dépend de l’évaluation correcte du contenu et de la technicité du service rémunéré, de sa durée, des compétences requises, des coûts annexes éventuels (équipements en dispositifs médicaux et matériels par exemple)… Et de la révision périodique de cette nomenclature pour tenir compte des augmentations inévitables de coûts, voire de l’évolution du contenu et de la nature du service. Cette gestion relève effectivement d’instances arbitrales entre caisses et représentants de la profession.