LE ZONA

ANALYSE D’ORDONNANCE

M^me Z. vient chercher la fin de son traitement

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M^me Z., âgée de 67 ans.

Par quel médecin ?

D^r H., médecin généraliste, qui n’est pas le médecin traitant de M^me Z.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^me Z. est une cliente régulière qui vient tous les mois chercher son traitement pour l’arthrose et se plaint souvent de ses douleurs qui l’empêchent parfois de faire ce qu’elle veut. Elle rend visite dès qu’elle le peut à ses petits-enfants qui habitent en région bordelaise mais les trajets la fatiguent de plus en plus.

Quel était le motif de la consultation ?

Il y a quelques jours, alors qu’elle séjournait chez son fils, M^me Z. a été réveillée en pleine nuit par des douleurs à type de brûlures au niveau des côtes, et ayant constaté au matin une éruption, elle a consulté un médecin que lui a recommandé sa belle-fille.

Que lui a dit le médecin ?

• Le médecin a diagnostiqué un zona cutané. Il a expliqué à M^me Z. qu’il lui prescrivait un médicament antiviral et un antalgique pour les douleurs, ainsi qu’un antiseptique local à pulvériser sur ses boutons.

Vérification de l’historique de la patiente

En dehors de son traitement pour l’arthrose, M^me Z. ne suit pas de traitement au long cours. En lisant l’ordonnance, la pharmacienne constate qu’une autre pharmacie a bien délivré à M^me Z. une boîte de 42 comprimés de Zelitrex il y a trois jours. Une autre boîte est effectivement nécessaire pour pouvoir finir le traitement.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Zelitrex (valaciclovir) est un antiviral précurseur métabolique de l’aciclovir.

• Monoalgic LP 300 (tramadol) est un antalgique opioïde faible de palier 2. Il permet de soulager les douleurs aiguës du zona.

• Biseptine (chlorhexidine + chlorure de benzalkonium) est un antiseptique destiné à éviter la surinfection bactérienne des vésicules.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans, un traitement antiviral oral doit être instauré dans les 72 heures afin de limiter la survenue de douleurs postzostériennes.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• La posologie de Zelitrex prescrite ici (2 comprimés 5 fois par jour) n’est pas cohérente. En effet, dans l’indication d’un traitement précoce d’une infection à virus varicelle-zona (VZV) chez l’adulte immunocompétent, la posologie est de 1 000 mg (soit 2 cp) 3 fois par jour pendant 7 jours (réponse 1). Ce n’est que dans le cadre d’une prophylaxie des infections à Cytomégalovirus chez les transplantés que la posologie est portée à 4 comprimés 4 fois par jour. Une boîte de 42 comprimés est donc ici en théorie suffisante.

• Interrogée sur sa tolérance à ce traitement, M^me Z. confie souffrir de nausées. Par ailleurs, elle a l’impression que Zelitrex ne lui sert à rien puisqu’elle a eu de nouveaux boutons et ajoute que sa voisine a eu un zona il y a quelques années et que ça s’était passé tout seul. M^me Z. se demande s’il n’est pas préférable d’arrêter Zelitrex.

• L’objectif du traitement antiviral chez le sujet de plus de 50 ans est de prévenir la survenue de douleurs postzostériennes. Ces névralgies chroniques, invalidantes, pouvant persister plusieurs mois, sont favorisées par l’âge (prévalence en nette augmentation après 50 ans). La voisine de M^me Z. était probablement plus jeune. Il est donc essentiel pour M^me Z. de poursuivre son traitement à terme, mais la posologie doit être revue avec le prescripteur. D’autre part, M^me Z. impute ses nausées à Zelitrex, mais elles peuvent également être dues à Monoalgic. Il convient de les signaler aussi au médecin. Avant de téléphoner à ce dernier, la pharmacienne vérifie l’absence de contre-indications et d’interactions.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Non.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

En dehors de la posologie du valaciclovir, il n’y a pas d’autre problème sur l’ordonnance. Mais la demande de renouvellement du traitement antiarthrosique en pose un : il est préférable en effet d’éviter toute prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien chez les patients atteints de zona en raison d’un risque de complications infectieuses cutanées graves. Brexin (piroxicam) ne sera donc pas renouvelé cette fois-ci. En revanche, Chondrosulf (chondroïtine sulfate), antiarthrosique d’action lente, pourra être délivré sans problème.

Cette nouvelle prescription est conforme aux référentiels et la prescription de Dafalgan Codéiné n’est pas contre-indiquée (M^me Z. n’étant ni asthmatique ni insuffisante respiratoire). La pharmacienne explique donc à M^me Z. les modifications de son traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• M^me Z poursuivra son traitement antiviral en prenant 2 comprimés de Zelitrex, seulement 3 fois par jour, pendant encore 4 jours et en buvant régulièrement pour limiter les potentiels effets indésirables.

• Dafalgan Codéiné devra être pris systématiquement pendant 4 jours pour prévenir l’apparition des douleurs. Les prises doivent être espacées de préférence de 6 heures et au minimum de 4 heures. En cas de persistance des douleurs, M^me Z devra consulter son médecin traitant.

Appel au prescripteur

– Bonjour Docteur H., je suis la pharmacienne de M^me Z. Vous l’avez vue il y a 3 jours pour un zona. Elle est de retour chez elle et vient chercher à nouveau du Zelitrex car il lui en manque. Je vous appelle pour une confirmation de posologie, c’est bien 2 comprimés 5 fois par jour que vous souhaitiez prescrire ?

– Non, je me suis emmêlé les pinceaux avec Zovirax ! C’est 2 comprimés 3 fois par jour ! Donnez-lui le complément en lui disant bien de diminuer la posologie à 3 prises par jour !

– Entendu, je vais écrire la posologie sur la boîte. Mais elle veut arrêter son traitement car elle se plaint de nausées…

– De mémoire, elle n’a pas d’antécédents d’insuffisance rénale.

– Non, en effet.

– Alors, je pense que ses nausées sont dues à Monoalgic. On va essayer Dafalgan Codéiné. Je vous faxe une nouvelle ordonnance.

Que faire en cas d’oubli d’une prise ?

En cas d’oubli de prise de Zelitrex, le rattraper le plus tôt possible. Cependant, si M^me Z. constate l’oubli alors qu’il est presque l’heure de prendre la dose suivante, elle ne devra pas prendre la dose oubliée.

Comment juger l’efficacité du traitement ?

Plusieurs poussées éruptives sont possibles, même sous traitement. L’évolution attendue est la guérison complète des lésions cutanées (3 à 4 semaines). Dans le cas contraire, M^me Z. devra consulter son médecin traitant qui pourra envisager un avis dermatologique et instaurer un autre traitement antalgique si les douleurs persistent.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Outre des nausées et des vomissements, Zelitrex peut induire une confusion, de la somnolence ou de l’agitation. Ces effets neurologiques sont régressifs à la diminution des doses et peuvent être prévenus par une hydratation suffisante.

• Dafalgan Codéiné peut être à l’origine de constipation, nausées et somnolence. Il convient d’éviter toute utilisation prolongée à forte dose (risque de dépendance). Il faut également déconseiller impérativement à M^me Z. toute consommation d’alcool pendant la durée de son traitement antalgique et lui recommander d’être prudente si elle conduit.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• Des antinauséeux peuvent être conseillés après avoir vérifié que les nausées n’étaient pas dues à un surdosage.

• En cas de constipation sous Dafalgan codéiné, privilégier une alimentation riche en fibres, une bonne hydratation et éventuellement proposer des laxatifs osmotiques (lactulose, macrogol).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• Toute évolution anormale des lésions (apparition de pus, saignements, nouveaux territoires cutanés atteints…).

• En cas de suspicion de zona ophtalmique (douleurs ophtalmiques, troubles de la vision).

• En cas de persistance des douleurs malgré le traitement.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Attention ! Ne pas prendre d’aspirine ou d’ibuprofène en raison d’un risque de complications infectieuses cutanées graves et de syndrome de Reye.

• Conseiller un produit surgras sans savon pour la douche. Se sécher doucement (en tapotant sans frotter).

• Ne pas gratter les vésicules et ne pas appliquer de talc.

• Eviter l’exposition au soleil.

• Porter des vêtements amples et légers, privilégier les sous-vêtements en coton. Si besoin, les lésions peuvent être protégées du frottement par un pansement sec non adhérent (type Stérifix).

• L’application ponctuelle de compresses imbibées d’eau fraîches sur les vésicules, le repos, la détente peuvent contribuer à diminuer les douleurs.

• Il convient d’éviter tout contact avec des personnes fragiles non immunisées contre la varicelle. La transmission de la varicelle est possible par contact direct pendant une semaine après l’éruption vésiculaire.

PATHOLOGIE

Le zona en 6 questions

Survenant plus volontiers après 50 ans, le zona correspond à la réactivation du virus varicelle-zona (VZV) au sein d’un ganglion sensitif. Très souvent bénin, il peut être à l’origine de complications ou de douleurs persistantes, notamment chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• L’éruption peut être précédée de brûlures, de démangeaisons ou de picotements au niveau de la zone atteinte. Les douleurs peuvent être vives, de type « coup de poignard » ou « décharge électrique ». Il existe parfois des céphalées ou une sensation de malaise général.

• L’éruption survient au niveau du métamère concerné, c’est-à-dire dans le territoire cutané correspondant à la racine atteinte. Elle est unilatérale. On observe d’abord un placard rouge sur lequel s’installent en 24 heures des vésicules à liquide clair, groupées en bouquets, qui confluent quelquefois en bulles polycycliques. Au 5^e jour, le liquide des vésicules se trouble, les vésicules sèchent et deviennent croûteuses. Les croûtes tombent au 10^e jour, laissant place à une cicatrice dépigmentée. Les lésions peuvent déborder sur les métamères voisins. Il existe des formes érythémateuses pures (sans vésicules) et des formes croûteuses pures, le diagnostic étant alors facilité par la topographie métamérique et unilatérale des lésions. Les douleurs accompagnent généralement l’éruption, de même que des troubles de la sensibilité.

• L’éruption s’associe à une adénopathie dans le territoire intéressé et parfois à une fièvre modérée.

2 QUELLES SONT LES LOCALISATIONS ?

• Le zona intercostal ou dorsolombaire, en hémiceinture, est le plus fréquent (50 % des cas). Mais tous les territoires sensitifs cutanés peuvent être atteints.

• Le zona ophtalmique, qui traduit l’atteinte du nerf ophtalmique, branche du nerf trijumeau (V^e paire crânienne), survient plus volontiers chez le sujet âgé. Les lésions siègent classiquement au niveau du front, du cuir chevelu et de la paupière supérieure. La présence de lésions narinaires fait craindre la survenue de complications oculaires.

• Le zona du maxillaire inférieur (ou mandibulaire) est à l’origine de lésions siégeant au niveau temporal, celui du nerf maxillaire supérieur, se traduisant par une éruption cutanéomuqueuse unilatérale siégeant au niveau du palais, de la gencive, de la joue et de la lèvre supérieure.

• Le zona facial traduit l’atteinte de la branche sensitive du nerf facial (VII^e paire crânienne), dont le territoire cutané se situe au niveau de la zone de Ramsay-Hunt : tympan, conduit auditif externe, conque du pavillon de l’oreille. Il occasionne de vives otalgies et s’accompagne parfois d’une éruption sur les 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale, d’une paralysie faciale périphérique et de troubles de l’équilibre.

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Une immunodépression augmente le risque de zona : infection VIH, traitements immunosuppresseurs et chimiothérapie cytotoxique, cancers, corticothérapie au long cours, greffe ou transplantation. De même, le déclin de l’immunité cellulaire avec l’âge favorise l’émergence du zona chez les personnes âgées.

• Le diabète, le sexe féminin, des traumatismes physiques ou psychologiques sont également des facteurs de risque de zona.

• La transmission du zona d’une personne à une autre n’est pas possible puisqu’il s’agit d’une réactivation endogène du virus. Mais la transmission du VZV à un sujet n’ayant jamais été en contact avec le virus est possible à partir d’un contact direct avec les vésicules d’un patient atteint de zona : dans ce cas, un sujet non immunisé peut développer une varicelle. Il est donc préférable en cas de zona d’éviter le contact avec certains sujets (femme enceinte, nourrisson, sujet immunodéprimé) à risque de varicelle grave ou compliquée.

• L’existence d’une varicelle néonatale ou l’exposition du fœtus lors d’une varicelle chez une femme enceinte peut être responsable d’un zona dans les premières années de la vie.

• Il est à noter que les adultes ayant eu des contacts répétés avec de nombreux enfants, et par conséquent régulièrement exposés à des réinfections par le VZV, font moins de zona que ceux qui ont vécu seuls, ce qui permet d’évoquer le rôle protecteur de ces stimulations itératives par le VZV.

4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic de zona repose avant tout sur l’examen clinique. Celui-ci vise aussi à écarter certains diagnostics différentiels. En effet, un zona atypique peut parfois être confondu avec un Herpes simplex ou un eczéma et un zona facial avec un érysipèle.

• Il est rare de recourir à des examens biologiques.

• La sérologie (recherche d’anticorps) est parfois demandée pour connaître le statut immunitaire d’un sujet susceptible de contracter l’infection et dont on ignore les antécédents.

• Une sérologie VIH doit être proposée en présence d’un zona chez un adulte jeune.

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

Chez le sujet immunocompétent, l’évolution dure en moyenne 2 à 3 semaines, souvent par poussées successives, aboutissant à la guérison sans séquelles. Les douleurs disparaissent généralement en moins d’un mois. Au-delà d’un mois, on parle de douleurs postzostériennes.

6 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

• Les complications sont plus fréquentes chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés.

• Le zona ophtalmique peut se compliquer d’une kératite. Si celle-ci survient précocement, elle est souvent superficielle et régressive. Les formes tardives, en revanche, liées à l’anesthésie ou à l’hypoesthésie cornéenne, sont durables et favorisent l’apparition d’ulcérations, de néovaisseaux ou encore de cicatrices au niveau de la cornée, pouvant compromettre la transparence cornéenne et aboutir à une baisse importante de l’acuité visuelle. Les autres atteintes oculaires – atteinte des paupières (avec un risque de cicatrice rétractile), de la conjonctive, uvéite antérieure, atteinte de la rétine – peuvent, si elles sont sévères, aboutir à la perte fonctionnelle de l’œil. Les paralysies oculomotrices sont rares. Dans tous les cas, la présence d’une complication oculaire nécessite une consultation spécialisée en ophtalmologie.

• Les algies postzostériennes se définissent comme des douleurs persistant au-delà du 30^e jour après le début de l’éruption. Elles concernent plutôt le sujet âgé. Leur disparition est habituelle au cours des six premiers mois, mais il arrive qu’elles persistent de façon prolongée ; leur intensité peut altérer de façon importante la qualité de vie. L’existence de douleurs prééruptives, l’intensité des douleurs à la phase initiale et la gravité des lésions cutanées sont des facteurs prédictifs de la survenue de douleurs postzostériennes, de même que la présence d’un déficit neurologique.

• La surinfection bactérienne des lésions (favorisée par le grattage) se voit surtout au cours du zona ophtalmique ou en cas de corticothérapie au long cours.

• Le zona généralisé correspond à la présence de nombreuses vésicules (> 20) en dehors du métamère atteint. Cette forme concerne les sujets immunodéprimés, chez lesquels l’éruption peut être de type ulcéronécrotique. Il s’y associe parfois des lésions viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques, myocardiques, péricardiques) qui grèvent le pronostic (5 à 15 % de mortalité).

• La myélite et l’encéphalite sont exceptionnelles, de même que l’atteinte motrice (paralysie) dans le territoire du zona.

THERAPEUTIQUE

Comment traiter le zona ?

Dans tous les cas, le traitement du zona repose sur une prise en charge symptomatique. Le traitement antiviral, visant à prévenir les douleurs postzostériennes et les complications, n’est pas systématique et dépend de l’état immunitaire du patient. Le cas échéant, il doit débuter le plus tôt possible.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs de la prise en charge

• Le traitement a pour but principal la prévention des douleurs postzostériennes ou des complications (notamment en cas de zona ophtalmique), mais aussi la réduction de la durée des symptômes et de la contagiosité.

• La prise en charge repose sur un traitement symptomatique et, dans certains cas, sur l’utilisation d’antiviraux. Une antibiothérapie est recommandée en cas de surinfection cutanée.

Traitement symptomatique

• Il associe des soins locaux (douches quotidiennes avec une base lavante sans antiseptique et éventuellement application de solution aqueuse de chlorhexidine pour prévenir une surinfection) et, si besoin, un traitement antalgique des douleurs lors des phases aiguës.

• Les antalgiques utilisés en première intention sont des associations de palier II : paracétamol + codéine ou paracétamol + tramadol, car le paracétamol seul s’avère le plus souvent inefficace.

• L’association d’amitriptyline (à 25 mg/jour) aux antalgiques opiacés potentialiserait leur effet.

• En cas d’inefficacité des antalgiques de palier II, le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés.

• Les spécialités antipyrétiques ou antalgiques à base d’ibuprofène ou d’aspirine sont à proscrire (risques respectifs de complications cutanées graves et de syndrome de Reye).

• Le prurit peut être réduit par un anti-H₁ (hydroxyzine, dexchlorphéniramine…) qui permet de diminuer les lésions de grattage et de prévenir le risque de surinfection bactérienne.

• En revanche, l’utilisation de topiques antiprurigineux ou de talc est déconseillée (risque de surinfections graves avec le talc).

• La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë (risque d’aggravation) et n’a pas démontré son efficacité en prévention des douleurs postzostériennes.

Traitement antiviral

• Les traitements locaux antiviraux ne sont pas indiqués.

• Doivent recevoir un traitement antiviral général : les patients de plus de 50 ans, ceux de moins de 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs postzostériennes (gravité de l’éruption, intensité des douleurs de la phase éruptive, prodromes algiques survenus plusieurs jours avant l’éruption), ceux atteints de zona ophtalmique et les patients immunodéprimés en raison d’un risque d’atteinte polyviscérale. Dans les autres cas, un antiviral n’est pas nécessaire car le risque de complications est réduit.

• Le traitement antiviral est à débuter le plus tôt possible et au plus tard dans les 72 heures suivant le début de l’éruption.

Traitement antiviral chez l’immunocompétent

Il repose sur l’utilisation per os du famciclovir (500 mg 3 fois/jour) ou du valaciclovir (1 g 3 fois/j) pendant 7 jours. En cas de zona ophtalmique, afin de prévenir les complications oculaires, on peut aussi utiliser l’aciclovir (800 mg 5 fois/j).

Traitement antiviral chez l’immunodéprimé

Le virus varicelle zona étant moins sensible à l’aciclovir que l’Herpes simplex virus, l’aciclovir doit être utilisé par voie IV chez l’immunodéprimé (10 mg/kg toutes les 8 h pendant 7 à 10 j), en milieu hospitalier.

Traitement des douleurs postzostériennes

Traitement médicamenteux

• Les douleurs postzostériennes, non systématiques, sont des douleurs neuropathiques pouvant persister plusieurs mois après la guérison des lésions cutanées ; elles répondent mal aux antalgiques, même opiacés. Ainsi leur traitement fait appel aux antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine), pour renforcer le contrôle sérotoninergique de la douleur, ou aux antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine) pour palier une insuffisance gabaergique, qui pourrait expliquer une hyperexcitabilité neuronale.

Le clonazépam est également parfois utilisé hors AMM. Mais ces traitements exposent à de nombreux effets indésirables, en particulier chez les patients âgés.

• Les emplâtres à base de lidocaïne à 5 % (Versatis) sont une option lorsque les antidépresseurs ou antiépileptiques sont insuffisants, mal tolérés ou à éviter.

Traitement non médicamenteux

Certaines méthodes comme l’acupuncture, la cryothérapie ou la neurostimulation électrique transcutanée sont utilisées, mais elles n’ont pas fait l’objet d’évaluation dans le traitement des algies postzostériennes.

Cas particuliers

Zona de l’enfant

Le zona est très rare chez l’enfant. Sa symptomatologie est comparable à celle de l’adulte, mais l’éruption est limitée et les douleurs neuropathiques sont exceptionnelles. Ainsi un traitement antiviral n’est en général pas nécessaire, à l’exception des atteintes faciales.

Zona de la femme enceinte

• Contrairement à la varicelle, un zona maternel ne semble pas exposer le fœtus au risque d’infection congénitale, quel que soit le stade de la grossesse, car c’est une maladie sans virémie.

• Si nécessaire, selon les données du CRAT, l’utilisation de l’aciclovir ou du valaciclovir est possible pendant la grossesse, quel qu’en soit le terme.

• Il n’y a à ce jour pas suffisamment de données concernant l’utilisation du famciclovir chez la femme enceinte.

Zona surinfecté

• En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie orale active sur les streptocoques et/ou les staphylocoques est recommandée. L’amoxicilline (+/– acide clavulanique), les macrolides, la pristinamycine ou l’acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.

• En cas de surinfection peu sévère (< à 2 % de la surface cutanée), des antibiotiques locaux comme l’acide fusidique (Fucidine) ou la mupirocine (Mupiderm) peuvent être utilisés à raison de 2 à 3 applications par jour pendant 5 à 10 jours. En revanche, l’utilisation d’une antibiothérapie locale préventive n’est pas recommandée.

• De même, l’utilisation concomitante d’antiseptiques et d’une antibiothérapie (locale ou générale) n’est pas recommandée en raison d’un risque majoré de dermite irritative et d’allergie.

Zona ophtalmique

• Un examen ophtalmique est systématique si le zona intéresse l’aile du nez ou en cas d’œdème palpébral gênant l’ouverture de la paupière, de baisse de l’acuité visuelle, d’hyperhémie conjonctivale et chez l’immunodéprimé.

• Dans le cas de complications ophtalmiques, des collyres contenant des corticoïdes peuvent être utilisés.

• L’instillation de larmes artificielles peut améliorer le confort du patient.

• Certains ophtalmologistes préconisent l’application locale d’aciclovir pendant 5 jours (hors AMM). Mais cette pratique est controversée car elle ne semble pas apporter de bénéfice au traitement antiviral oral.

Zona résistant à l’aciclovir

Les formes de virus résistantes à l’aciclovir sont rares et s’observent majoritairement chez les patients immunodéprimés. Elles nécessitent une prise en charge hospitalière avec un traitement par foscarnet IV (40 mg/kg toutes les 12 heures).

TRAITEMENTS

Traitement antiviral

• Le traitement antiviral limite la multiplication du virus et permet aussi de limiter la survenue et la durée des douleurs postzostériennes.

• Les antiviraux utilisés sont des analogues nucléosidiques qui, après phosphorylation par une thymidine-kinase virale, s’incorporent frauduleusement à la chaîne d’ADN virale en cours de formation et inhibent la réplication du virus. En cas de résistance, le foscarnet (réservé à l’usage hospitalier) est utilisé hors AMM pour son action inhibitrice sur l’ADN-polymérase virale, enzyme impliquée dans la réplication des chaînes d’ADN.

Aciclovir (Zovirax)

• L’aciclovir peut être utilisé per os en prévention des complications oculaires du zona ophtalmique dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes, ou par voie IV chez l’immunodéprimé et chez l’immunocompétent en cas de zona considéré comme grave du fait de l’extension des lésions.

• La biodisponibilité orale est faible (10 % pour les comprimés et 20 % pour la solution buvable), justifiant une administration en 5 prises par jour.

• L’aciclovir étant éliminé majoritairement par voie rénale, sa posologie doit être adaptée à la fonction rénale.

• L’aciclovir peut être responsable de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) mais aussi d’atteintes hépatiques (élévation réversible des transaminases et/ou de la bilirubine) et de troubles neuropsychiques (céphalées, vertiges, voire confusion, hallucinations, myoclonies ou convulsions), plus susceptibles de se manifester chez les patients âgés ou insuffisants rénaux. D’exceptionnels troubles hématologiques et rénaux ont également été rapportés.

• Par voie IV, l’aciclovir peut de plus être à l’origine de réactions au point d’injection, voire d’exceptionnelles nécroses, notamment en cas de dilution insuffisante lors de la reconstitution.

Famciclovir (Oravir)

• Le famciclovir est indiqué dans la prévention des douleurs postzostériennes du sujet immunocompétent de plus de 50 ans et dans la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique. Le traitement doit débuter dans les 72 h suivant l’apparition des premières manifestations cutanées.

• Après administration orale, le famciclovir est transformé in vivo en penciclovir, molécule virustatique. La biodisponibilité du penciclovir, estimée à 77 %, est meilleure que celle de l’aciclovir, d’où son nombre de prises quotidiennes réduit à 3 par jour. Par ailleurs, il a été montré que le penciclovir était actif sur certaines souches résistantes à l’aciclovir.

• Le profil d’effets indésirables est semblable à celui de l’aciclovir.

Valaciclovir (Zelitrex)

• Le valaciclovir a les mêmes indications que le famciclovir et leur efficacité est similaire. Le valaciclovir doit aussi être administré dans les 72 heures suivant le début des manifestations cutanées.

• C’est une prodrogue de l’aciclovir. La biodisponibilité de l’aciclovir après administration orale de valaciclovir est de 54 %, ce qui permet une administration en 3 prises quotidiennes.

• Le valaciclovir expose au même type d’effets indésirables que l’aciclovir ou le famciclovir.

Traitement des douleurs postzostériennes

Antidépresseurs tricycliques

• L’amitriptyline, indiquée dans les douleurs neuropathiques de l’adulte, est le traitement de référence des algies rebelles. L’imipramine et la clomipramine ont également une AMM dans cette indication.

• Les antidépresseurs tricycliques sont principalement responsables d’effets indésirables atropiniques (sécheresse buccale, constipation, troubles visuels, rétention urinaire, états confusionnels) liés à leur effet anticholinergique, de somnolence (effet anti-H₁) et d’hypotension orthostatique (action adrénolytique). A doses élevées, ils peuvent également entraîner des troubles du rythme cardiaque du fait d’un allongement de l’espace QT.

Antiépileptiques

• La gabapentine est spécifiquement indiquée dans la névralgie postzostérienne de l’adulte. On peut aussi utiliser la carbamazépine ou la prégabaline, plus largement indiquées dans le traitement des douleurs neuropathiques.

• La gabapentine peut très fréquemment provoquer une somnolence et des étourdissements, surtout en début de traitement, et fréquemment induire des troubles digestifs, des vertiges et une leucopénie. Elle peut aussi être responsable d’hépatite, voire de pancréatite, justifiant l’arrêt du traitement.

• La carbamazépine peut être responsable de nausées et de vomissements, de vertiges et somnolence, mais aussi de leucopénie, imposant l’arrêt du traitement et justifiant une surveillance régulière de l’hémogramme. Elle peut aussi induire des hyponatrémies et, plus rarement, une arythmie et un bloc auriculoventriculaire. Chez la femme enceinte, des défauts de fermeture du tube neural sont observés dans 0,5 à 1 % des cas. Par ailleurs, la carbamazépine, inductrice enzymatique, est impliquée dans de nombreuses interactions. Elle diminue notamment l’efficacité des contraceptifs hormonaux.

• La prégabaline peut très fréquemment induire des étourdissements et une somnolence qui peuvent potentialiser le risque de chutes chez les patients âgés. Des troubles visuels (disparaissant le plus souvent malgré la poursuite du traitement), des vomissements et des troubles de l’érection sont également fréquemment rapportés.

Traitement local

• Versatis est un traitement local à base de lidocaïne qui ne nécessite pas de titration. Les emplâtres sont appliqués sur la zone douloureuse (après cicatrisation des vésicules) une fois par jour pendant 12 h au maximum. Il ne faut pas utiliser plus de 3 emplâtres en même temps et il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures entre 2 applications. L’efficacité du traitement est évaluée au bout de 2 à 4 semaines.

• Si, en 2008, la Commission de la transparence avait considéré que le service médical rendu (SMR) de Versatis était faible, elle a conclu, en octobre 2010, à un SMR important compte tenu de sa non-infériorité par rapport à la prégabaline et de sa meilleure tolérance (sont surtout rapportées des érythèmes locaux). Cependant, le nombre d’études cliniques établissant clairement l’efficacité de Versatis reste limité.

Perspectives d’avenir

Zostavax, vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona administré par voie SC, est indiqué dans la prévention du zona et des névralgies postzostériennes des sujets de plus de 50 ans. Mais la durée de protection n’est pas encore connue. Ce vaccin est en outre contre-indiqué chez les immunodéprimés. Il a obtenu une AMM européenne et française mais n’est à ce jour pas encore commercialisé en France ni recommandé par le CSHPF.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Jeanine, 84 ans, retraitée

« Il y a 8 mois, alors que je faisais une cure thermale, j’ai eu des maux de têtes terribles. Le médecin de la cure m’a dit que c’était juste des névralgies. Puis, la nuit suivante, c’est devenu épouvantable. Au matin, j’ai décidé de rentrer et je suis allée aux urgences. On m’a alors diagnostiqué un zona facial et ophtalmique et l’urgentiste m’a dit que j’étais arrivée un peu tard ! J’ai eu des douleurs atroces, qui me réveillaient même la nuit. J’avais l’impression qu’une bête me rongeait l’œil ! Les douleurs se sont bien calmées depuis que j’ai commencé l’acupuncture et l’application des patchs de Versatis sur le visage il y a un mois. Heureusement, je n’ai pas gardé de cicatrice et la rétine n’a pas été touchée, mais j’ai une membrane qui s’est formée sur l’œil. »

LE ZONA VU PAR LES PATIENTS

Impact physique

• L’éruption du zona est précédée habituellement pendant 2 à 3 jours de douleurs ou de paresthésies dans le territoire concerné et parfois de symptômes généraux (fièvre, céphalées, malaise).

• Chez la personne de plus de 60 ans, le zona provoque souvent des douleurs névralgiques qui persistent plusieurs mois.

• Les patients décrivent des douleurs à type de brûlure, striction, impression de froid douloureux, décharges électriques ou coup de poignard.

Impact sur la vie quotidienne

• Chez bon nombre de patients atteints de névralgies postzostériennes, un vent léger ou le contact d’un vêtement sur la peau peuvent causer une douleur intense.

• La douleur peut être insupportable et constituer une entrave aux activités quotidiennes et à la marche. Le sommeil s’en trouve perturbé.

Impact psychologique

• Les douleurs postzostériennes peuvent être source d’anxiété et même entraîner une perte de mobilité et d’autonomie, qui peut être à l’origine d’une dépression.

Impact professionnel

• Si les douleurs sont importantes ou si les lésions sont visibles et de ce fait handicapantes socialement, un arrêt de travail peut être justifié.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Contagion : il n’y a pas de risque de transmission d’un zona à une autre personne puisqu’il s’agit d’une réinfection endogène. En revanche, les vésicules contenant le virus peuvent être à l’origine d’une varicelle chez le sujet non immunisé. La transmission de la varicelle est possible par contact direct pendant une semaine après l’éruption vésiculaire. Il convient donc d’éviter tout contact avec des personnes fragiles non immunisées. Ne pas partager son linge de toilette si l’entourage n’est pas immunisé.

• Surveiller la cicatrisation : comme lors d’une varicelle, les vésicules vont évoluer en croûte. Afin d’éviter toute surinfection bactérienne, les soins locaux reposent sur une toilette régulière (à l’eau et avec un nettoyant surgras sans savon), un séchage des lésions sans frotter et sur l’hygiène rigoureuse des mains et des ongles. Le talc est à éviter. Ne pas gratter ni percer les vésicules.

• Plusieurs poussées éruptives sont possibles. Les soins doivent être poursuivis jusqu’à la cicatrisation complète des lésions. Chez un patient en bonne santé, un zona cutané évolue dans la majorité des cas favorablement, sans séquelle, si ce n’est parfois une cicatrice.

• Conseiller le repos pour aider l’organisme à lutter contre l’infection.

• Eviter toute exposition solaire des zones atteintes pour ne pas entretenir l’inflammation et pour éviter les hyperpigmentations.

• Soulager les douleurs : l’application de compresses fraîches et humides sur les vésicules peut permettre d’apaiser les douleurs. Porter des vêtements amples pour éviter les frottements et, si besoin, protéger les lésions par un pansement sec non adhérent.

• En cas de fortes douleurs, tout ce qui aide le corps à relaxer (lecture, musique, méditation…) peut avoir un effet apaisant.

• En cas de zona ophtalmique, l’application de larmes artificielles, de gels à base de polymères et de pansement oculaire peut atténuer l’inconfort des patients.

• Automédication : éviter toute prise d’AINS (risque de complications infectieuses cutanées graves), y compris d’aspirine (risque de syndrome de Reye).

A propos du traitement

Antiviraux

• Le traitement antiviral doit être débuté le plus rapidement possible, mais sa prescription n’est pas systématique.

• La guérison complète des lésions s’observe en 3 à 4 semaines.

• Le traitement antiviral est globalement bien toléré. Les effets indésirables se limitent en général à des nausées, vomissements, troubles digestifs, céphalées, fièvre ou vertiges. Néanmoins, il est important de conseiller au patient de bien s’hydrater régulièrement tout au long de la journée pour prévenir les effets indésirables néphrotoxiques et neurologiques.

Antalgiques opiacés

Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (constipations, nausées, vomissements) et neuropsychiques (somnolences, hallucinations). Il faut donc éviter de consommer de l’alcool pendant le traitement et les conducteurs et utilisateurs de machines doivent êtres prudents. Eviter l’utilisation prolongée (risque de pharmacodépendance et de syndrome de sevrage).

Antidépresseurs tricycliques

• Attention au risque de vertiges et d’hypotension orthostatique ! Recommander aux patients, âgés en particulier, de se lever prudemment.

• Sucer des glaçons, consommer des chewing-gums et des bonbons sans sucre, appliquer sur les gencives et le palais un substitut salivaire (de type Artisial, Bioxtra gel ou spray) pour diminuer la sécheresse buccale.

Pour prévenir la constipation, boire suffisamment d’eau et avoir une alimentation riche en fibres. Si besoin, privilégier les laxatifs osmotiques.

Antiépileptiques

• Déconseiller la consommation d’alcool et éviter la conduite automobile (risque de vertiges et de somnolence, avec la prégabaline notamment).

• Bien respecter le rythme des bilans biologiques sous carbamazépine.

Emplâtres à la lidocaïne

• 1 à 3 emplâtres peuvent être découpés à la taille requise pour être appliqués sur les zones douloureuses. Utilisés sur une peau saine après cicatrisation complète, ils doivent être gardés 12 h/j au maximum.

PRÉVENTION

On pourrait penser que, du fait de la possibilité de vaccination contre la varicelle, l’épidémiologie du zona soit modifiée. Des publications datant de 2005, confirmant la réduction du nombre de varicelles grâce au vaccin, montrent qu’il n’a pas été observé de modification du nombre de zonas. En revanche, des résultats observés dans le Massachusetts, aux Etats-Unis, montrent une augmentation de l’incidence du zona de 90 % entre 1999 et 2003, parallèlement à la baisse de 80 % de l’incidence de la varicelle, depuis la mise en place de la vaccination.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI. Mais il convient de donner des conseils d’administration à M^me V : les emplâtres sont à appliquer en même temps. Ils peuvent être découpés à la taille requise pour s’adapter à la zone douloureuse et doivent être gardés au maximum 12 heures par jour. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures avant l’application suivante.

ORDONNANCE 2 : OUI. Dans certains cas, le zona ophtalmique peut se compliquer d’une kératite immunologique ou d’une uvéite antérieure, nécessitant le recours aux corticoïdes locaux. L’objectif thérapeutique est alors d’atténuer la réaction immunitaire et inflammatoire délétère susceptible de provoquer des lésions des segments antérieurs et postérieurs de l’œil, menaçant la vision.

MÉMO-DÉLIVRANCE

Traitement de la phase éruptive

Le patient a-t-il bien compris les objectifs du traitement ?

• La prescription d’antiviraux (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) n’est pas systématique mais elle est nécessaire dans certains cas pour prévenir les complications et la survenue de douleurs postzostériennes (patients de plus de 50 ans, immunodéprimés, zona ophtalmique…). Elle doit être initiée le plus tôt possible.

• Les antiviraux peuvent être responsables de troubles digestifs, d’insuffisance rénale (surtout en cas de déshydratation) et de troubles neuropsychiques (notamment en cas d’altération de la fonction rénale). Leur posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine. Boire suffisamment pendant le traitement.

• Les douleurs de la phase éruptive sont soulagées par des antalgiques opiacés de palier 2, le paracétamol seul étant souvent inefficace. w Les antalgiques opiacés peuvent induire des nausées et une constipation, altérer la vigilance (prudence au volant !) et provoquer une pharmacodépendance.

• En cas de surinfection bactérienne, des antibiotiques sont prescrits par voie orale ou locale.

Quels conseils donner au patient ?

• Assurer une hygiène rigoureuse des mains et des ongles, ne pas gratter les vésicules ni appliquer de talc.

• L’application locale d’antiseptiques permet de prévenir la surinfection des lésions cutanées. A stopper en cas d’antibiothérapie.

• Eviter l’exposition au soleil.

• Eviter le contact avec des personnes fragiles (femmes en ceintes, jeunes enfants, immunodéprimés) non immunisées contre la varicelle.

• Attention ! Ne pas prendre d’aspirine ou d’AINS (risque de syndrome de Reye et de complications cutanées).

Traitement des douleurs postzostériennes

• Les douleurs postzostériennes sont des douleurs neuropathiques persistant plus de trente jours après le début de l’éruption.

• Localement, les emplâtres à base de lidocaïne permettent de soulager les douleurs et sont très bien tolérés.

• Par voie générale, les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) ou les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine) peuvent être utilisés.

• Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués avec les IMAO non sélectifs (risque de syndrome sérotoninergique).

• La carbamazépine est un inducteur enzymatique qui inactive de nombreux médicaments.

• Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer des effets atropiniques (d’où leur contre-indication en cas de risque de glaucome à angle fermé ou de troubles urétroprostatiques) et une hypotension orthostatique avec un risque de chutes, en particulier chez les patients âgés.

• Les antiépileptiques peuvent être responsables de somnolence (prudence au volant !) et la carbamazépine est hématotoxique (surveillance régulière de la NFS).

LE CAS : M^me Z., 67 ans, revient épuisée d’un séjour chez ses petits-enfants durant lequel elle a développé un zona au niveau des côtes. Elle vient chercher le complément de son ordonnance d’antiviral car la pharmacie qui lui a délivré initialement son traitement ne possédait qu’une seule boîte de 42 comprimés de Zelitrex.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

La posologie de Zelitrex 500 dans le traitement du zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans est :

1) 2 comprimés 3 fois par jour pendant 7 jours

2) 2 comprimés 5 fois par jour pendant 7 jours

3) 4 comprimés 4 fois par jour pendant 7 jours

SYNDROME DE REYE

Manifestations hépato-méningées (vomissements, troubles de la conscience ou du comportement), rares mais potentiellement létales. Elles sont susceptibles de survenir chez des patients infectés par le VZV et traités par de l’aspirine.

EN CHIFFRES

• Plus de 90 % des jeunes adultes sont immunisés contre le VZV en France. Le zona atteint 20 % de la population.

• Incidence annuelle estimée en 2010 : 269 833 cas.

• Incidence annuelle augmentant avec l’âge : 2,09/1 000 entre 40 et 49 ans, 5,93/1 000 de 50 à 59 ans, 7,31/1 000 de 60 à 69 ans, 9,37/1 000 de 70 à 79 ans, 10,67/1 000 de 80 à 89 ans et 14,76/1 000 au-delà de 90 ans (chiffres 2010).

• Survenue de douleurs postzostériennes dans 50 % des cas après 50ans et dans plus de 70 % des cas après 70 ans.

Physiopathologie

• Le virus varicelle-zona (VZV) est un virus à ADN de la famille des Herpesviridæ à laquelle appartiennent aussi, entre autres, les virus de l’herpès (Herpes simplex), de la mononucléose infectieuse (virus d’Epstein-Barr) et de la roséole (l’herpès virus humain de type 6). Tous ces virus ont en commun d’évoluer en 3 phases : primo-infection, période de latence, puis récurrences. Le contrôle de la réplication virale dépend de l’immunité cellulaire (lymphocytes T).

• La primo-infection par le VZV se traduit par la varicelle, au cours de laquelle le virus gagne les ganglions des racines nerveuses sensitives par voie neurogène et/ou hématogène, où il persiste à l’état latent durant toute la vie. En présence de certains facteurs de risque (voir question 3), le virus se met à se répliquer à l’intérieur d’un ganglion sensitif puis migre le long des fibres sensitives jusqu’à la peau, où se produit l’éruption vésiculeuse, dans le territoire concerné par la racine sensitive atteinte. La douleur et l’hyperesthésie s’expliquent par les phénomènes inflammatoires et hémorragiques présents au niveau du nerf sensitif et du ganglion.

ERYSIPÈLE

Infection cutanée aiguë à Streptococcus pyogenes.

KÉRATITE :

Inflammation de la cornée.

UVÉITE ANTÉRIEURE

Atteinte de l’iris et du corps ciliaire se traduisant par un œil rouge et douloureux.

CE QUI A CHANGÉ

DISPARU

• Di-Antalvic (paracétamol + dextropropoxyphène), antalgique de palier 2 utilisé, entre autres, dans le traitement des douleurs du zona en phase aiguë, n’est plus commercialisé depuis le 1^er mars 2011.

APPARU

• Versatis, spécialité anesthésique à base de lidocaïne en emplâtres à 5 %, est sortie de la réserve hospitalière et est remboursable à 65 % par la Sécurité sociale (Journal officiel du 2 février 2011).

NEURO-STIMULATION ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE

Technique consistant à utiliser un petit stimulateur électrique générant un courant de faible tension et des électrodes appliquées directement sur la peau. Son principe est basé sur deux hypothèses : la libération d’endorphines endogènes, consécutive à l’électro-stimulation, et le « passage contrôlé de la douleur » (la transmission des influx nerveux douloureux au cerveau serait bloquée par la stimulation de fibres nerveuses.

CRAT

Centre de référence sur les agents tératogènes.

Mécanisme d’action des antiviraux utilisés dans le traitement du zona

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications concernant le traitement médicamenteux des douleurs postzostériennes doivent être connues du pharmacien.

Antidépresseurs tricycliques : risque connu de glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.

Carbamazépine : bloc auriculoventriculaire, antécédent d’hypoplasie médullaire.

POINT DE VUE Docteur Michel Duroselle, dermatologue

« Lorsqu’il y a une atteinte du visage, un avis ophtalmologique est absolument indispensable »

Quand une consultation dermatologique s’avère-t-elle nécessaire en cas de zona ?

Lorsque les lésions ne sont pas très vésiculeuses, la consultation d’un généraliste est la plupart du temps suffisante pour poser le diagnostic et traiter le zona. Mais des situations plus graves, avec des lésions très importantes ou étendues, justifient une consultation dermatologique. C’est également le cas des localisations atypiques, au niveau des organes génitaux par exemple, qui peuvent faire hésiter un généraliste car l’éruption revêt alors un aspect particulier. Le dermatologue a plus l’habitude de ces lésions atypiques. En revanche, lorsque l’éruption concerne le visage, il faut orienter vers un ophtalmologiste, surtout en cas d’atteintes périoculaires, même en l’absence de gêne visuelle ou de rougeur. Il s’agit là d’un conseil important qu’un officinal doit savoir donner aux patients.

Les antiseptiques sont-ils toujours indispensables ?

A mon avis, leur prescription doit être systématique en cas de zona pour éviter les surinfections bactériennes. Si l’ordonnance ne comporte pas d’antiseptiques, il appartient au pharmacien d’en conseiller en plus du traitement prescrit. A ce niveau-là, le pharmacien a un rôle à jouer dans l’accompagnement du patient souffrant de zona. Il faut privilégier la chlorhexidine qui est un très bon antiseptique. Les dérivés iodés peuvent également être utilisés. Les colorants comme l’éosine, surtout sous forme aqueuse, sont asséchants mais ne sont pas véritablement antiseptiques.

CSHPF

Conseil supérieur d’hygiène publique de France.

QUESTION DE PATIENT « Ma grand-mère, qui est en maison de retraite, vient de faire un zona. Sera-t-elle mise en isolement ? »

Non, la survenue d’un zona chez une personne âgée en institution ne constitue pas une indication d’isolement. Cependant, les femmes enceintes, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées doivent éviter de lui rendre visite en ce moment s’ils ne sont pas immunisés contre la varicelle.

QUESTION DE PATIENTS « Peut-on faire plusieurs zonas ? »

Le zona ne survient généralement qu’une seule fois. Mais en cas d’immunodépression, il est possible d’avoir plusieurs zonas.

INTERNET

www.inpes.sante.fr

L’édition 2012 du « Guide des vaccinations » rappelle la clinique et l’épidémiologie du zona et présente les caractéristiques du vaccin Zostavax. Y figure aussi un intéressant paragraphe concernant les répercussions de la vaccination contre la varicelle sur l’incidence du zona, avec notamment la synthèse des résultats de l’étude menée dans le Massachusetts.