LES MAUX GYNÉCOLOGIQUES - Le Moniteur des Pharmacies n° 2939 du 23/06/2012 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2939 du 23/06/2012
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

HYGIÉNE INTIME

« Dois-je utiliser un produit spécifique ? »

Une patiente d’une trentaine d’années :

– Je voudrais un autre flacon du produit que vous m’avez conseillé le mois dernier.

– Oui, je me souviens, je vous avais donné Hydralin Gyn et des ovules d’éconazole. Vous avez à nouveau une mycose ?

– Non, mais ce soin me convient et je l’utilise tous les jours depuis le traitement de ma mycose.

– Ce n’est pas un produit à utiliser au quotidien car il n’est adapté que lors d’une mycose vaginale. Il existe en revanche des produits destinés à l’hygiène intime quotidienne.

CHEZ LA FEMME ADULTE

L’utilisation de produits d’hygiène intime nécessite de respecter l’équilibre physiologique de l’appareil génital féminin, et notamment de sa flore, de son pH et de son hydratation.

Structure de la flore

• Sous l’influence des estrogènes, dont la sécrétion débute à la puberté, le vagin est colonisé par une flore composée de lactobacilles (flore de Döderlein) et de bactéries anaérobies.

• Les lactobacilles ont un rôle de défense contre les infections par divers procédés :

– hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique qui inhibe la prolifération de la plupart des germes pathogènes en maintenant un pH acide inférieur à 5. Ce dernier est défavorable au développement de la plupart des germes commensaux issus du milieu vaginal ;

– production de peroxyde d’hydrogène toxique pour certaines bactéries ;

– sécrétion de bactériocines, peptides antibactériens de structure protéique et de taille généralement comprise entre 2 et 10 kDa. Ces toxines inhibent de nombreux pathogènes ;

– formation d’un film protecteur par fixation des lactobacilles sur des récepteurs des cellules endothéliales ;

– certains lactobacilles auraient la propriété de sécréter des substances aux actions antifongiques et antivirales ;

– les lactobacilles adhèrent à la fibronectine, une protéine favorisant la fixation de micro-organismes aux cellules vaginales. Cela limite la capacité pathogène d’autres micro-organismes.

Choix du produit

• Avant de conseiller un produit, il faut s’assurer qu’il n’existe pas d’infection vaginale. Les produits appropriés à un usage quotidien ne doivent pas être confondus avec les produits spécifiques d’un épisode infectieux, lesquels sont déconseillés au long cours.

• Les deux questions suivantes permettent de s’en assurer :

– « Avez-vous des douleurs, des rougeurs ou encore des démangeaisons ? »

– « Avez-vous des pertes anormales ? »

Si la réponse est « oui » à l’une des questions, la patiente doit être orientée vers un produit spécifique ou une consultation médicale (voir « Mycoses vaginales » p. 8).

• Les qualités d’un produit d’utilisation journalière sont :

– le respect du pH vulvaire (5 pour la femme adulte, proche de 7 chez la petite fille et la femme ménopausée). Un produit à pH neutre suffit la plupart du temps pour des femmes peu sensibles aux mycoses car, la toilette étant externe, elle ne déséquilibre pas le pH vaginal ;

– le respect du film hydrolipidique au niveau de la vulve (les produits trop décapants comme les savons sont à éviter) ;

– l’absence de colorants, de parfum ou de conservateurs irritants.

• Les produits trop acides peuvent favoriser le développement des levures du germe Candida, responsable de la majorité des infections vaginales.

• Il existe un choix varié de formes galéniques :

– les pains dermatologiques sans savon, à réserver à un usage personnel ;

– les gels et les émulsions ;

– les mousses lavantes sont particulièrement appréciées par les muqueuses fragiles, en particulier chez les femmes ménopausées. Les actifs émulsionnés par de l’air sont moins irritants.

• Différents actifs hydratants ou apaisants peuvent être ajoutés (voir tableau ci-dessus).

• Les produits de la gamme Saforelle, à pH alcalin compris entre 8 et 9, éloigné du pH physiologique, se présentent comme des produits à usage quotidien mais peuvent être utilisés en cas d’irritation ou d’infection.

CONSEILS ASSOCIÉS

Fréquence d’utilisation

• Le manque d’hygiène tout comme l’excès d’hygiène peuvent déséquilibrer l’écosystème vulvovaginal et entraîner des infections. L’eau calcaire ainsi que les savonnages répétitifs ou un rinçage insuffisant peuvent altérer le film hydrolipidique au niveau de la vulve. Rincer soigneusement, en particulier si l’eau est faiblement minéralisée, comme c’est le cas en Bretagne, en Auvergne ou dans le Limousin.

• Il est donc recommandé de pratiquer une seule toilette quotidienne, ou plus uniquement en cas de transpiration excessive.

• A certaines périodes, il pourra être nécessaire de pratiquer une hygiène plus soutenue :

– pendant les règles, changer régulièrement les serviettes ou tampons hygiéniques en associant une toilette plus minutieuse ;

– après l’accouchement, car les différents traumatismes, les irritations et la chute du taux d’hormones déséquilibrent la flore vaginale et peuvent provoquer des infections.

Prévenir le risque d’infection

A faire

• Porter des sous-vêtements en coton pouvant se laver à 60° et éviter ceux pouvant favoriser les frottements (strings…).

• Changer de sous-vêtements tous les jours.

• Se sécher soigneusement avec un linge propre.

A ne pas faire

• Porter de façon prolongée des vêtements trop serrés ou des collants favorisant les irritations.

• Pratiquer des douches vaginales.

• Utiliser trop fréquemment des bains moussants et/ou additionnés d’huiles essentielles pouvant irriter la muqueuse vaginale.

• Utiliser des déodorants intimes, agressifs et pouvant entraîner démangeaisons, rougeurs et allergies.

• Utiliser au quotidien des solutions nettoyantes antiseptiques (Septivon, Cytéal ou Solubacter…) pouvant détruire la flore locale.

• Garder longtemps un maillot de bain humide.

En cas d’antibiothérapie

Conseiller l’utilisation de probiotiques en comprimés ou en tampons (Mycoress, Florgynal tampons probiotiques…) pour restaurer la flore vaginale.

CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE

Structure de la flore

• L’imprégnation en estrogènes diminue.

w Le pH vaginal devient neutre et la flore vaginale s’appauvrit.

• La peau de la vulve devient plus fragile et plus sèche, la muqueuse s’amincit (on parle alors d’atrophie vaginale). Le risque d’irritations devient par conséquent plus important.

Le choix du produit

• Des produits spécifiques pour l’hygiène intime et la sécheresse vaginale peuvent être proposés.

• L’utilisation d’estrogènes en intravaginal peut être envisagée par le gynécologue afin d’améliorer la trophicité locale.

CHEZ LA PETITE FILLE

Structure de la flore

• Il n’existe pas de flore vaginale à la naissance.

• La flore vaginale est pauvre durant l’enfance en raison de l’absence de sécrétion estrogène et de lactobacilles.

• La vulve est également plus fragile et plus sensible aux irritations.

• Tout comme chez la femme ménopausée, le pH vaginal est voisin de 7.

Le choix du produit

• Il n’est pas nécessaire d’utiliser un produit d’hygiène intime chez la petite fille. La vulve peut être nettoyée avec le gel nettoyant corporel.

• Certains produits sont spécifiquement destinés aux petites filles. Ils ne doivent être utilisés que sur les conseils d’un médecin.

• En cas de prurit vulvaire, il faut absolument consulter.

SÉCHERESSE VAGINALE

« Des douleurs vaginales lors des rapports »

Madame V., 55 ans :

– Depuis quelques mois je ressens une gêne lors des rapports intimes.

– Est-ce douloureux ?

– Oui, cela me complexe et rend la vie sexuelle avec mon mari difficile.

– Lors de changements hormonaux, une sécheresse vaginale s’installe. Un peu de gel lubrifiant avant les rapports permettra une meilleure lubrification locale.

La sécheresse vaginale est la conséquence d’un trouble de l’hydratation naturelle du vagin.

PHYSIOLOGIE

• La surface interne du vagin est tapissée d’une muqueuse et plusieurs glandes assurent la sécrétion de substances lubrifiantes.

• Au niveau du col utérin, des glandes sécrètent un mucus légèrement visqueux. Ce liquide s’écoule le long de la paroi du vagin, entraînant avec lui les éventuels germes présents ainsi que les cellules mortes.

• Au niveau de la vulve, les glandes de Bartholin sécrètent en permanence un liquide filant et incolore et contribuent à l’hydratation de l’orifice du vagin et des petites lèvres.

• La perturbation de l’équilibre naturel d’humidification vaginale provoque une déshydratation de la muqueuse vaginale à l’origine de démangeaisons, douleurs et irritations.

ÉTIOLOGIE

Origine hormonale

• Les sécrétions de substances lubrifiantes varient en fonction de l’activité sexuelle et du cycle menstruel. Toute perturbation de la sécrétion hormonale peut avoir une conséquence sur l’activité des glandes et provoquer une sécheresse vaginale : ménopause, grossesse, allaitement.

• L’importante diminution de production d’estrogènes lors de la ménopause rend la muqueuse vaginale plus fine et inflammatoire (vaginite atrophique). La flore bactérienne se modifie, la sécheresse vaginale s’installe et une dyspareunie apparaît. Ce trouble peut être à l’origine de gênes sexuelles.

Autres causes

• D’autres facteurs entrent également en jeu :

– un déséquilibre de la flore vaginale (hygiène excessive, produit de toilette inadapté, infection vaginale…) ;

– certains médicaments (antidépresseurs tricycliques, isotrétinoïne, anticholinergiques, pilule contraceptive…) ;

– des facteurs psychologiques : stress, dépression, fatigue ;

– le tabac et l’alcool.

PRISE EN CHARGE

Hygiène intime

• Un savon liquide « spécial sécheresse intime » apporte plus de confort qu’une solution d’hygiène intime classique.

• Les produits se différencient selon l’agent hydratant utilisé : extrait de camélia (Hydralin Soyeux), extrait d’olivier (soin de toilette intime spécial sécheresse Rogé Cavaillès), extrait d’avoine (Saugella Hydraserum).

Lubrifiants

• Les lubrifiants facilitent les rapports sexuels en restaurant l’humidification vaginale. Formulés à base d’eau, ils sont compatibles avec tous les préservatifs.

• Certains produits peuvent contenir des parabens, lesquels pénètrent facilement à travers les muqueuses (voir encadré ci-contre).

Lubrifiants classiques

De composition variable selon les marques, ils s’appliquent juste avant le rapport sexuel car leur action est immédiate mais limitée dans le temps (Taïdo gel, Try gel, Sensilube, Prémicia, Monasens…).

Lubrifiants hydratants

• Ces gels, de par leur formulation riche en acide hyaluronique, revendiquent des propriétés hydratantes.

• Leur action lubrifiante est prolongée dans le temps. Ils ne nécessitent qu’une seule application par jour.

• Bartoline simple, Manix Voile de douceur et Sensital contiennent de l’Aloe vera.

• Sérélys gel vaginal et Monolub sont présentés en monodoses, un format plus hygiénique.

Lubrifiants longue durée

• Indiqués pour combattre la sécheresse chronique, notamment lors de la ménopause, ils s’utilisent deux à trois fois par semaine (voir tableau ci-dessus).

• La présentation unidose est plus hygiénique.

Gamme « plaisir et jeu »

• Ces lubrifiants sont plutôt destinés à faciliter les rapports sexuels, tout en apportant une sensation de chaleur ou de fraîcheur (Durex Play Hot, Manix Voile de chaleur, Durex Play Effet frissons…).

• La composition des produits n’étant pas toujours précisée, attention à l’irritation que peuvent provoquer certains composants !

Lubrifiant spécial ménopause

• Phyto Soya gel vaginal est réservé à la femme ménopausée.

• La présence d’isoflavones de soja vise à combattre la sécheresse de la muqueuse vaginale. Elles ont un effet estrogène faible mais à prendre en compte notamment en cas de tumeur estrogénodépendante.

Conseils

• Pour éviter les dyspareunies, l’utilisation d’un gel lubrifiant avant chaque rapport est indispensable.

• Afin d’améliorer la lubrification naturelle, il est recommandé de prolonger les préliminaires.

• Ces gels se rincent facilement à l’eau après utilisation.

Compléments alimentaires

• Non hormonaux, ces traitements revendiquent une action hydratante et lubrifiante par voie générale.

• Riches en huile de poisson, huile de bourrache ou vitamine E, ils s’utilisent en cure de 3 mois au minimum (Donalis Confort des muqueuses, Ménophytéa Hydratation intime…)

Traitements hormonaux locaux

• Quand le gel lubrifiant n’est pas suffisant pour combattre les désagréments vulvovaginaux de la ménopause, l’utilisation d’estrogènes par voie vaginale est souvent suffisante, sans avoir recours au traitement hormonal substitutif.

• Les estrogènes utilisés sont l’estriol seul (Gydrelle, Physiogine, Trophicrème) ou associé à la progestérone et à des Lactobacillus (Florgynal, Trophigil), ainsi que le promestriène seul (Colpotrophine) ou associé à un antiseptique (Colposeptine). Ils sont tous sur ordonnance.

• Pour une utilisation locale, ils existent sous forme de crème, d’ovule, de capsule et de comprimé gynécologique.

• A raison de une dose par jour pendant une à deux semaines, puis de une dose tous les 2 ou 3 jours selon les symptômes, ce traitement vise à obtenir un effet principalement local.

• Contrairement au promestriène qui est faiblement absorbé par voie vaginale, l’estriol passe rapidement dans la circulation sanguine. En cas d’utilisation prolongée, il convient d’appliquer les précautions d’emploi des estrogènes administrés par voie générale (contre-indication en cas de maladie thromboembolique et de tumeur estrogénodépendante).

MYCOSES VAGINALES

« J’ai des démangeaisons et des pertes blanches »

Mademoiselle J., 20 ans :

– Je pense que j’ai une mycose. Pourriez-vous me conseiller quelque chose. J’ai des pertes blanches et cela me démange vraiment !

– Avez-vous pris des antibiotiques récemment ?

– Oui, mon dentiste m’a prescrit de l’amoxicilline la semaine dernière.

– Ce médicament a pu déséquilibrer votre flore vaginale. Voici un traitement adapté : ovules et crème antimycosiques. Je vous conseille également une hygiène locale matin et soir pendant deux semaines avec un produit à pH alcalin comme celui-ci.

CARACTÉRISTIQUES DES MYCOSES

Définition

• La mycose vaginale correspond à une infection symptomatique vaginale et/ou vulvaire provoquée par une prolifération de levures saprophytes, le plus souvent Candida albicans (80 à 90 % des cas).

• Les autres agents en cause sont surtout Candida glabrata et Candida tropicalis.

• 15 à 20 % des femmes sont porteuses naturelles de Candida albicans de façon asymptomatique.

• Les mycoses vaginales ne sont pas des infections sexuellement transmissibles.

Signes cliniques

• Le prurit vulvaire associé à des leucorrhées blanchâtres, épaisses et grumeleuses (aspect de lait caillé), sans odeur désagréable.

• Les autres symptômes sont un érythème vulvovaginal, un œdème, une sensation de brûlure, une dyspareunie et une dysurie.

• On n’observe ni fièvre ni douleurs pelviennes, ce qui exclut une infection génitale haute.

Physiopathologie

• Alors que la forme levure du genre Candida est saprophyte, la forme filamenteuse, qui se développe en cas de rupture de l’équilibre du milieu vaginal, est capable de coloniser la muqueuse vaginale et devient pathogène.

• Les estrogènes contribueraient à la colonisation du vagin par les levures et à leur croissance.

• C’est la libération de candidine (polyacétate, antifongique de défense), allergisante, qui expliquerait en partie les signes cliniques.

• Un condiv évoquant la mycose est recherché à l’interrogatoire.

ÉTIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS

Etiologie

Le passage à la pathogénicité de la forme levure à la forme filamenteuse dépend de facteurs endogènes et exogènes.

Facteurs endogènes

• Age : les mycoses affectent surtout les femmes jeunes en période d’activité sexuelle.

• Modifications hormonales : elles perturbent l’équilibre de la flore vaginale et favorisent les mycoses. Les états physiologiques tels que la grossesse, la période prémenstruelle et la ménopause favorisent l’apparition des mycoses vaginales.

• Certaines maladies : diabète (hyperglycémie et glucose dans les sécrétions vaginales favorisent le développement du Candida) et hyperthyroïdie.

• Terrain immunodéprimé : infection par le VIH, cancer sous chimiothérapie, utilisation de corticoïdes au long cours.

• Facteurs génétiques.

• pH vaginal : un pH très acide favorise le développement de mycoses au détriment des lactobacilles.

Facteurs exogènes

• L’antibiothérapie à large spectre (surtout bêtalactamines et tétracyclines) élimine la flore vaginale protectrice qui empêche en temps normal le développement des levures.

• Le savon, les sous-vêtements synthétiques, les vêtements trop serrés, l’hygiène intime excessive ou insuffisante et/ou l’utilisation de produits non adaptés comme les antiseptiques sont autant d’agressions qui déstabilisent la flore naturelle.

• Les rapports sexuels multiples exposent à un risque accru de mycoses.

TRAITEMENT

Traitement médicamenteux

Il a pour objectif de soulager les symptômes et d’éviter les récidives.

• Les antifongiques locaux imidazolés : ils se présentent sous forme d’ovules à libération immédiate ou prolongée, de comprimés gynécologiques ou de capsules vaginales.

• Le traitement est de un ovule à libération immédiate par jour le soir au coucher pendant 3 jours ou de un seul ovule à libération prolongée (monodose). Il peut être conseillé par le pharmacien.

• Cette forme intravaginale est souvent associée à des applications biquotidiennes d’une crème antifongique au niveau vulvaire si cette zone est atteinte.

• Le traitement est renouvelé au bout de quelques jours en cas de mycose récidivante. Ces deux types de traitement s’avéreraient aussi efficaces l’un que l’autre.

• Un traitement par voie orale est également possible par fluconazole (Beagyne) à la posologie de 150 mg en prise unique (uniquement sur prescription médicale).

• Il n’est pas nécessaire de traiter le partenaire s’il est asymptomatique.

Traitements non médicamenteux

Produits d’hygiène

• Eviter l’utilisation de produits à pH acide car ils favorisent le développement des Candida.

• Les solutions nettoyantes proposées ont un pH proche de 8 (Hydralin Gyn, Saforelle, Mycolea Rogé Cavaillès, Saugella antiseptique naturel, Feminic 8…).

• Elles sont utilisées matin et soir pendant 15 jours.

• Le séchage doit être soigneux.

Bains

• Afin de soulager les démangeaisons, effectuer des bains tièdes à base de bicarbonate de sodium (1 cuillère à soupe dans 1/2 litre d’eau tiède).

• Ne pas pratiquer de douche vaginale.

Traitement apaisant

• La pulvérisation d’eau thermale ou l’application de compresses imprégnées peuvent soulager les irritations.

• De nombreuses crèmes apaisantes peuvent être conseillées en complément des traitements précédents (crème apaisante Saforelle, Saugella gel antiseptique naturel, Aginax, Erygine, Gynoglycine…).

Conseils associés

• Ne pas interrompre le traitement pendant les règles et éviter d’utiliser des tampons.

• Les rapports sexuels sont possible pendant le traitement. Si une contraception mécanique est utilisée, les préservatifs sans latex sont conseillés car les excipients des crèmes et ovules peuvent altérer le latex.

• Le traitement du partenaire est nécessaire s’il présente des signes cliniques.

• Informer la patiente des effets indésirables associés aux traitements intravaginaux : prurit, irritations, brûlures.

CAS PARTICULIERS NÉCESSITANT UNE CONSULTATION

Les mycoses récidivantes

Condiv

• On parle de candidose récidivante à partir de quatre épisodes infectieux par an.

• Les imidazolés seraient moins efficaces sur Candida glabrata, plus fréquemment retrouvé chez les femmes présentant des candidoses récidivantes.

Traitement

• Un prélèvement vaginal peut être effectué afin d’identifier la levure en cause.

• Le fluconazole (Beagyne) per os peut être prescrit sur plusieurs semaines et éventuellement associé à des traitements locaux, des prébiotiques et/ou des probiotiques (voir encadré ci-dessus) pouvant restaurer la flore vaginale.

Conseils

• Prendre plutôt des douches en cas de transpiration excessive (fortes chaleurs, sport…). Bien se sécher avec un linge propre.

• Préférer les sous-vêtements en coton.

• Eviter le port de vêtements trop serrés.

• La mycose est favorisée par la macération et l’humidité : éviter la piscine, les lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.).

Terrains spécifiques

Femmes enceintes

• La présence de leucorrhées abondantes est normale chez la femme enceinte et les mycoses sont très fréquentes en raison du déséquilibre hormonal dû à la grossesse.

• Une consultation est nécessaire.

• Les traitements locaux seront préférés en raison de leur faible résorption systémique.

Jeunes filles prépubères

• Une vulvovaginite chez l’enfant est rare. Elle peut être due à des germes banals issus du tractus digestif (Candida, bactéries) suite à une mauvaise hygiène, une oxyurose ou à la présence un corps étranger intravaginal.

• La découverte de germes tels que Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhœæ ou des mycoplasmes doit faire penser à abus sexuel.

• En cas d’infection, un antimycosique et antibactérien tel que Polygynax Virgo est adapté aux petites filles et adolescentes (capsule vaginale contenant une suspension de nystatine, Polymyxine B et Néomycine à instiller dans le vagin).

• Il est utile de rappeler les règles d’hygiène basique et d’apprendre aux petites filles à s’essuyer d’avant en arrière après chaque selle afin d’éviter la contamination du vagin par des germes issus du tractus digestif.

Autres cas

En cas de douleurs pelviennes ou de fièvre, il y a lieu de suspecter une infection génitale haute et il faut impérativement consulter un médecin.

DOULEURS PELVIENNES

« Ma fille souffre beaucoup pendant ses règles »

Madame D., mère de Joy, 13 ans :

– Ma fille, réglée depuis quelques mois, se plaint de douleurs dans le bas-ventre depuis deux cycles seulement. Je lui ai donné du paracétamol et Spasfon mais elle n’est pas totalement soulagée.

– Les règles douloureuses sont très fréquentes chez les jeunes filles nouvellement réglées. Les douleurs sont-elles ressenties pendant toute la durée des menstruations ? Sont-elles d’intensité croissante ?

– Non, elle souffre seulement pendant les deux premiers jours.

– Je lui conseille cet anti-inflammatoire à prendre dès les premières douleurs, à raison de un comprimé trois fois par jour pendant 2 ou 3 jours, au milieu des repas. Si cela ne suffit pas, n’hésitez pas à consulter.

LES RÈGLES DOULOUREUSES

Evènement banal rythmant la vie des femmes, l’arrivée des règles peut parfois être considérée comme une épreuve redoutée.

Les dysménorrhées

• Elles se manifestent à chaque cycle par des douleurs au niveau du bas du ventre, à type de crampe ou de colique.

• Une femme sur deux a déjà souffert de règles douloureuses et jusqu’à 20 % des femmes ont des douleurs telles qu’elles perturbent leur activité quotidienne.

• Egalement appelée dysménorrhées fonctionnelles, les règles douloureuses se caractérisent par l’absence d’atteinte organique. Elles apparaissent généralement pour la première fois pendant l’adolescence et débutent typiquement entre six mois et trois ans après les premières règles. Elles tendent à s’atténuer avec l’âge et après la grossesse.

• Les patientes ont des douleurs pendant les premiers jours du cycle menstruel se manifestant par des crampes abdominales ou une lombalgie, parfois accompagnées de céphalées, diarrhée ou constipation, nausées, vomissements. Elles irradient habituellement vers les faces internes des cuisses. La douleur atteint son intensité maximale après 24 heures et régresse habituellement au bout de deux jours.

Facteurs de risque

• Hérédité, puberté précoce et nulliparité sont souvent liées à l’apparition de règles douloureuses.

• D’autres facteurs sont également incriminés : stress, obésité, alcool, tabac et manque d’activité physique.

Etiologie

• Les douleurs sont provoquées par une augmentation de l’activité des prostaglandines dans l’endomètre. Libérées par les cellules endométriales qui se détachent pendant la menstruation, elles stimulent le myomètre. Celui-ci se contracte alors plus fréquemment, engendrant des douleurs spastiques.

• Les vaisseaux sanguins de l’utérus se retrouvent comprimés et entraînent une douleur ischémique.

Prise en charge

Traitement symptomatique

• Conseillé en première intention, le paracétamol est parfois insuffisant pour soulager les règles douloureuses.

• Les AINS constituent alors le traitement le plus souvent prescrit. Pour une meilleure efficacité, ils doivent êtres pris le plus tôt possible, et même un à deux jours avant la date prévue des règles. Utilisés sur une courte période (2 à 3 jours) et administrés au milieu d’un repas, ils sont bien supportés. Au comptoir, l’ibuprofène peut être conseillé chez la jeune fille de plus de 30 kg (30 mg/kg/jour) sans dépasser 400 mg 3 fois par jour. D’autres AINS sur prescription (Antadys, Ponstyl) présentent une balance bénéfice/risque moins favorable.

• Moins puissante que les AINS, l’aspirine est déconseillée en raison de son effet antiagrégant plaquettaire qui accentue les saignements.

• Afin de soulager les douleurs spastiques, le phloroglucinol peut être utilisé en association avec les anti-inflammatoires.

Traitement hormonal

• Si la douleur persiste et perturbe l’activité habituelle, l’inhibition de l’ovulation par des estroprogestatifs faiblement dosés est souhaitable. En plus d’empêcher l’ovulation, ils diminuent l’importance des règles et réduisent les taux de prostaglandines dans les écoulements menstruels. Il faut privilégier les pilules minidosées contenant de 20 à 35 µg d’éthinylestradiol.

• Les douleurs sont généralement diminuées voire complètement soulagées en cas de prise en continue de l’estroprogestatif (pas d’interruption de plaquette).

• La prescription d’un progestatif seul, en deuxième partie de cycle, peut être envisagée lorsqu’une contraception n’est pas utile.

• Grâce à son action progestative, le gattilier (gélule ou extrait fluide) a une action bénéfique sur les troubles prémenstruels. Son effet est ressenti après un a trois cycles de traitement.

Conseils

Sur les médicaments

• Pour obtenir une action plus rapide, préférer les formes adaptées :

– effervescentes : concentration sérique maximale atteinte en 22 minutes (au lieu de 90 minutes pour les comprimés enrobés) ;

– « flash » : le lysinate d’ibuprofène (Nurofenflash) est plus soluble dans l’eau que l’ibuprofène, permettant une absorption plus rapide (concentration sérique maximale obtenue en 35 minutes). Spedifen associe l’ibuprofène à l’arginine qui favorise son absorption au niveau de la muqueuse digestive (concentration sérique maximale atteinte en 30 minutes).

• La forme lyoc peut être pratique à l’extérieur, pour une absorption sans eau (concentration sérique maximale obtenue en 112 minutes).

• En dernier recours, il est possible d’associer un AINS et un estroprogestatif.

Règles hygiénodiététiques

• Réduire les facteurs de risque : arrêt du tabac et de l’alcool, limiter le stress.

• Conseiller une activité physique peu intense mais régulière.

• La chaleur, myorelaxante, pouvant améliorer la douleur, proposer une bouillotte ou un coussin chauffant (Nexcare ColdHot…)

Quand consulter ?

– en cas de douleurs limitant les activités quotidiennes (absence scolaire) ;

– en cas d’inefficacité des traitements de première intention ;

– en cas de douleurs en dehors des règles ou d’absence de règles ;

– s’il y a d’autres symptômes associés (leucorrhée, fièvre, nausées, vomissements…).

LES URGENCES

La grossesse extra-utérine

L’œuf s’implante et se développe en dehors de la cavité utérine : on parle de grossesse extra-utérine ou ectopique (voir schéma ci-dessous). Il faut absolument y penser en cas de douleurs pelviennes.

Facteurs de risque

• La probabilité de grossesse extra-utérine croît avec les antécédents de pathologies tubaires (souvent inconnus), d’adhérences ou d’infections pelviennes (Chlamydia) et l’assistance médicale à la procréation.

• D’autres facteurs de risque sont également en cause : le tabac, par son action négative sur la mobilité ciliaire et l’âge (risque multiplié par 5 après 40 ans).

Symptômes

• Aménorrhée : elles sont fréquemment de 5 à 7 semaines lorsque la patiente consulte.

• Métrorragies : des saignements anormaux, moins abondants que des règles, noirâtres, surviennent depuis 2 à 3 jours.

• Douleurs pelviennes : elles sont d’intensité variable, de survenue brutale, latéralisées avec irradiation sacrée.

Urgence médicale

• Devant ces symptômes, la consultation médicale s’impose. Le dosage des bêta-HCG confirme la grossesse alors que l’échographie révèle un utérus « vide », signe de grossesse extra-utérine.

• Une consultation en urgence est obligatoire car la fertilité et le pronostic vital sont en jeu.

La torsion d’annexe

• Il s’agit d’un repliement de la trompe et/ou de l’ovaire sur eux-mêmes, la plupart du temps dû à un kyste ovarien.

• Elle survient le plus souvent chez la femme jeune et se manifeste par une douleur brutale, vive, unilatérale, associée a des nausées et vomissements.

• C’est une urgence chirurgicale car l’ovaire risque de se nécroser.

L’appendicite

• L’appendice est un diverticule naturel qui prolonge le cœcum, partie débutante du gros intestin.

• L’inflammation aiguë de l’appendice se caractérise par une douleur de la fosse iliaque droite, de la fièvre (38 °C) et des troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation).

• L’intervention chirurgicale doit être effectuée le plus tôt possible pour éviter la perforation et la péritonite généralisée ou diffuse.

La salpingite aiguë

• Elle résulte de la contamination de l’appareil génital interne par des germes venant du vagin et du col de l’utérus.

• Les germes en cause peuvent résulter d’une IST (Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ) ou d’une infection nosocomiale (Pseudomonas, staphylocoques résistants à la méticilline), ou appartenir à la flore commensale du vagin (Escherichia coli, streptocoques…).

• Elle se traduit par trois grands symptômes :

– des douleurs pelviennes, croissantes depuis quelques jours, devenant permanentes ;

– de la fièvre (38-39 °C) ;

– des leucorrhées, voire de petites métrorragies.

• L’interrogatoire recherche un changement de partenaire, des rapports sexuels non protégés, une contraception par stérilet.

• Le traitement associe repos, analgésie et antibiothérapie.

La colique néphrétique

• Elle survient lors de l’obstruction d’une voie excrétrice urinaire haute, le plus souvent liée à un calcul (lithiase). En amont de l’obstruction, la voie urinaire est mise en tension brutale, engendrant une douleur unilatérale, d’apparition brutale, très vite intense. Elle irradie dans l’abdomen et souvent vers l’aine. Elle peut être accompagnée de nausées, vomissements, constipation ou hématurie.

• L’objectif immédiat du traitement est de soulager la douleur : paracétamol 1 000 mg par prise ou AINS (attention aux effets indésirables des AINS !). L’application de chaleur (bouillotte à 42 °C) apporte également un soulagement dans la zone concernée.

• En cas de fièvre, d’altération de l’état général, de diurèse très faible ou nulle, on parle de colique néphrétique compliquée. Elle justifie en urgence des traitements spécifiques à l’hôpital.

L’INTERVIEW Dr Réjane Bouquin PRATICIEN HOSPITALIER, GYNECOLOGUE-OBSTÉTRICIENNE AU CHU DE NANTES

« Tout saignement en dehors des règles est un signe d’alerte »

Le Moniteur : Les probiotiques ont-ils un intérêt dans la prévention des infections vaginales ?

Réjane Bouquin : Les probiotiques, largement prescrits, sont à mon avis très intéressants dans le cadre d’un traitement antibiotique pour une vaginose bactérienne à Gardnerella vaginalis par exemple (avec Secnol ou Flagyl). Les tampons probiotiques comme Florgynal sont à conseiller dans ce cas-là, mais pas en dehors des périodes de règles. La forme orale peut être intéressante pour les probiotiques étant donné que la flore vaginale est le reflet de la flore digestive.

Un saignement en dehors des règles est-il inquiétant ?

Tout saignement en dehors des règles est un signe d’alerte et doit orienter vers une consultation. Le plus grave à envisager est la grossesse extra-utérine. Un dosage des bêta-HCG permettra d’éliminer cette urgence vitale. Les autres causes de saignement peuvent être un polype, un kyste ovarien, une salpingite ou un saignement fonctionnel.

Les estrogènes peuvent-ils limiter les infections vaginales en stimulant la flore de Döderlein ?

Les estrogènes n’ont pas d’influence sur les infections vaginales à répétition. L’utilisation d’un estrogène seul, ponctuellement et par voie locale, peut être envisagée pour réduire la fréquence des infections vaginales, sauf chez celles traitées par des progestatifs au long cours.

Peut-on proposer du paracétamol en première intention au lieu d’un AINS en cas de règles douloureuses ?

Bien sûr. Il faut aussi rappeler aux jeunes filles la posologie et la dose maximale, pas toujours connues, et ne pas sous-estimer les risques des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Conseillez-vous l’utilisation du savon de Marseille pour la toilette intime ?

Certaines femmes l’utilisent et n’ont pas de problème. Le savon de Marseille est malgré tout détergent, irritant et agressif pour les muqueuses. Il faut surtout insister sur le fait qu’une seule toilette quotidienne suffit.

L’essentiel à retenir

Demande d’un produit de toilette intimeFRANCK L’HERMITTE

INFOS CLÉS

• L’hygiène intime doit respecter l’écosystème vaginal à tout âge, ce dernier offrant une protection contre le développement des germes pathogènes.

• Au quotidien, il faut utiliser des produits lavants au pH compris entre 5 et 7.

• La toilette est externe uniquement et la douche vaginale est à déconseiller.

Les syndets

• Ces détergents synthétiques, encore appelés « savons sans savon », sont insensibles à la dureté de l’eau (teneur en minéraux). Contrairement aux savons, ils n’entraînent pas de tiraillements, ne modifient pas le pH de la peau et respectent le film hydrolipidique.

• Ils nécessitent un rinçage soigneux car leur mousse est plus difficile à éliminer que celle des savons.

• Les syndets solides se délitent facilement dans l’eau et doivent donc être obligatoirement posés sur un porte-savon.

Les spermicides

• Les spermicides ont une action antiseptique et spermicide. Ils ne protègent pas des infections sexuellement transmissibles.

• Ils existent sous forme de gels, crèmes, ovules ou tampons (Pharmatex, Alpagelle…).

• Les spermicides utilisés de façon répétée pourraient entraîner des irritations de la muqueuse vaginale et des infections (mycoses ou vaginoses). Ils peuvent également accroître le risque d’infection des voies urinaires.

• Il est de plus déconseillé de réaliser une toilette intime à l’aide d’un produit d’hygiène avant ou après le rapport car l’eau savonneuse détruit le principe actif (ammonium quaternaire).

• Seule une toilette externe à l’eau pure est possible immédiatement avant ou après le rapport.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame J. achète régulièrement Hydralin Apaisa :

– Mon mari peut-il utiliser mon gel à usage gynécologique pour sa toilette intime ?

– Oui, sans problème.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Oui et non. Aucun produit spécifique n’est conseillé pour l’hygiène intime chez l’homme. Saugella Homme, aux propriétés antiseptiques, peut être proposé en cas d’infection.

DYSPAREUNIE

Douleur chez la femme au cours d’un rapport sexuel.

Les parabens

• Ce sont des conservateurs très efficaces utilisés dans de nombreux produits.

• Nommés paraoxybenzoate de méthyl/éthyl/propyl ou butyl dans la composition des produits, ils ont une activité estrogène faible et variable selon leur type. Les parabens sont suspectés d’être perturbateurs endocriniens. En 2004, une étude britannique a évoqué leur lien avec des cas de cancer du sein.

• Méthylparaben et éthylparaben semblent moins toxiques que les autres.

• Le 3 mai 2011, une loi stipulant que « la fabrication, l’importation, la vente ou l’offre de produits contenant des phtalates, des parabènes ou des alkylphénols sont interdites » a été votée par les députés mais elle n’a pas encore été examinée au Sénat.

INFOS CLÉS

• La sécheresse vaginale peut survenir à tout âge, lors d’un changement hormonal, et provoquer des dyspareunies.

• L’utilisation d’un gel lubrifiant aqueux avant les rapports permet d’éviter ces douleurs.

• Très fréquente chez la femme ménopausée, cette sécheresse peut être traitée par l’application locale d’estrogènes sur ordonnance.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Un jeune homme se présente au comptoir avec une boîte de préservatifs :

– Bonjour, je souhaiterais également un tube de vaseline.

– Vous n’avez peut-être pas vu nos gels lubrifiants. Je vais vous les présenter.

– Ce n’est pas la peine, la vaseline c’est moins cher !

– Très bien, je vais la chercher.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non. La vaseline ne doit pas être utilisée comme lubrifiant. Tout corps gras fragilise la structure des préservatifs en latex et peut entraîner sa rupture. Le pharmacien aurait dû le dire au jeune homme et lui parler des conséquences (IST, grossesse). De plus, en adhérant à la muqueuse vaginale, la vaseline la fragilise.

DYSPAREUNIE

Douleur chez la femme au cours d’un rapport sexuel.

DYSURIE

Difficulté à la miction.

INFOS CLÉS

• La mycose vaginale se caractérise par un prurit et des leucorrhées blanches en aspect de lait caillé sans odeur particulière.

• Le traitement comprend des antifongiques imidazolés par voie vaginale associés éventuellement à une crème en cas d’infection vulvaire.

Prébiotiques et probiotiques

• Les prébiotiques sont des composés nutritifs pour les lactobacilles destinés à favoriser leur développement tout en réduisant celui des germes anaérobies pouvant être source d’infections.

• Les probiotiques contiennent un mélange de lactobacilles permettant de rétablir la flore naturelle vaginale lorsque son équilibre a été rompu au cours d’une infection ou lors de la prise d’antibiotique.

• Pour restaurer une flore vaginale appauvrie par l’utilisation d’antibiotique ou en prévention des récidives après une infection vaginale traitée, prébiotiques et probiotiques peuvent être utilisés ensemble : par exemple, Bactigyn gélules vaginales (acide citrique, acide hyaluronique et maltodextrines + lactobacilles), Mycoress (acide hyaluronique et maltodextrines + lactobacilles).

• Des tampons imprégnés de probiotiques tel Florgynal peuvent être utilisés pendant les règles pour éviter les infections.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame L., 34 ans, se plaint de leucorrhées blanc grisâtre très malodorantes associées à des démangeaisons :

– Je pense que c’est une mycose.? Pouvez-vous me donner un traitement ?

– Effectivement, les symptômes que vous décrivez font penser à une mycose. Voici un traitement adapté : il s’agit d’un ovule gynécologique à libération prolongée contenant un antifongique.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non ! Des leucorrhées blanc grisâtre à odeur désagréable ne sont pas caractéristiques d’une mycose mais résultent le plus souvent d’une vaginose bactérienne à Gardnerella vaginalis (suite à un déséquilibre de la flore vaginale normale). Le pharmacien aurait dû orienter Madame L. vers une consultation médicale car le traitement relève d’une prescription.

INFOS CLÉS

• Les règles douloureuses surviennent chez la jeune fille récemment réglée lors des 2-3 premiers jours d’écoulement menstruel.

• Elles sont souvent soulagées par un AINS (2 à 3 fois par jour) Préférer les formes effervescentes ou « flash ».

• Ne pas passer à côté d’une grossesse extra-utérine (retard de règles et douleurs pelviennes) qui est une urgence médicale.

Les douleurs de l’ovulation

• Les douleurs intermenstruelles, fréquentes, apparaissent en milieu de cycle au moment de l’ovulation. Elles sont provoquées par la rupture du follicule et l’irritation du péritoine par le liquide et/ou le sang provenant du follicule rompu. D’intensité légère à sévère, ces douleurs disparaissent spontanément. Elles peuvent s’accompagner de pertes de glaires parfois sanglantes.

• En conseil, privilégier le paracétamol ou l’ibuprofène.

L’endométriose

• Pathologie chronique, l’endométriose se caractérise par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Au cours du cycle menstruel, ce tissu va subir l’influence des hormones secrétées par l’ovaire, entraînant des symptômes tels que douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhée secondaire (douleurs en fin de règles) et dyspareunies (douleurs profondes pendant les rapports sexuels).

• Elle touche 10 à 15 % des femmes réglées de 25 à 44 ans et se retrouve dans 25 à 50 % des cas de stérilité.

• On distingue 2 types d’endométriose :

– externe, qui siège au niveau du péritoine, des trompes ou des ovaires (plus rarement au niveau digestif ou urinaire) ;

– interne ou adénomyose : le tissu se développe dans le muscle utérin.

• La prise en charge repose sur les traitements hormonaux et la chirurgie qui sont indiqués au cas par cas, selon l’âge de la patiente, le désir de grossesse et la sévérité des symptômes.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame I., 32 ans, souffre de douleurs intenses dans le bas-ventre depuis 2 jours :

– Je voudrais du Nurofen. Je pense que mes règles arrivent enfin.

– Quelle est la durée de votre retard de règles ?

– Juste de quelques jours mais je ne suis pas enceinte, je porte un stérilet.

– S’il s’agit d’un stérilet au cuivre, le risque de grossesse extra-utérine n’est pas nul. Devant vos douleurs et votre retard de règles, je vous conseille de consulter rapidement.

Qu’en pensez-vous ?

Le pharmacien a bien répondu. Un dispositif intra-utérin au cuivre empêche la nidation de l’œuf dans l’endomètre par une réaction inflammatoire mais pas à l’extérieur de l’endomètre. Douleurs pelviennes et retard de règles doit immédiatement faire penser à une grossesse extra-utérine et impose une consultation rapide.

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